Ensayo: Propuesta e influencia de Walter Riso en la Psicoterapia

Instituto Cognitivo Conductual de Salud Mental de México
Ensayo:
Propuesta e influencia de Walter Riso en
la Psicoterapia Cognitivo Conductual.
Mtro. Nicolás Alejandro Hernández-Lira
Invierno 2013.
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Introducción.
Algunos autores como Moreno (2012), y Hayes (2004), sitúan la primera
generación de terapias de la conducta en la década de los 50´s. Consideran que
fue por la necesidad de un contrapeso a los planteamientos del psicoanálisis y su
predominancia en el ámbito de la psicología, además de la falta de cientificidad;
por lo que se propone una terapia psicológica sustentada en el método científico
(medible, repetible y aplicable). Esta se basaba en dos paradigmas básicos “el
condicionamiento clásico o Plavoviano y el condicionamiento operante Skinneriano
y una experimentación continua que se basaba en pruebas que iban más allá de la
mera comprobación a través de los mismos constructos abstractos e hipotéticos
(Mañas, 2007), lo que permitió realizar inferencias de tratamiento para la
población, o sea; su aplicación más generalizada.
Se utilizó la conducta como comprobación del cambio, intentando influir en
esta a partir del estímulo, que según entonces se creía que por si solo
determinaba la primera, intentando implementar así que la principal característica
de la cuestión clínica fuera la cientificidad (Pérez – Álvarez, 2012), pues solo se
tomaron en cuenta todas aquellas investigaciones en las cuales sus datos
demostrarán que los resultados se podían generalizar a más poblaciones y que
cumplían con un riguroso método científico.
Sin embargo, el conductismo cayó en un radicalismo que no le permitió
darse cuenta de que había trastornos que no estaba abordando y que por lo cual
no solucionaba, junto a esto, se unió el poco estudio o explicación que le daban al
lenguaje más allá de la simple comunicación y su influencia en la cognición y por
ende en la respuesta (Garnica y Hernández, 2006).
Surge entonces lo que Hayes (2004), llamó “Segunda Ola” o “Segunda
Generación de Terapias”, siendo una de las características principales de estos
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nuevos planteamientos el tomar en cuenta la cognición como proceso, causa y
explicación de problemas psicopatológicos. Las terapias que compartían estos
procesos se les llama: “Terapias Cognitivo Conductuales”
De ahí que el principal objetivo de intervención (aunque no el único), fue la
forma de pensar del individuo, la forma en como estructura la información y se
retoma la analogía de la computadora como procesador de información; pero en el
ser humano como un procesador activo (que puede modificar la información
obteniendo posiblemente una conclusión muy diferente a lo original).
Así las técnicas en estas tienen como objetivo la modificación de los
pensamientos, emociones y conductas (Moreno, 2012).
En sus orígenes el planteamiento fue: si la causa principal de las conductas
o la emoción es el pensamiento, entonces este se tiene que cambiar para que
cambie el resto. En la actualidad se reconoce la interdependencia y la influencia
entre ellos para generarse mutuamente, pero se utiliza principalmente la cognición
para influir en los otros dos.
Se intenta pues que el paciente vaya flexibilizando su forma de pensar, de
manera que se vaya adaptando o adecuándolo para cumplir sus metas a lo largo
de su vida. Se intenta crear en el paciente un pensamiento de autocrítica y
autoinvestigación de su pensamiento para que sea aplicada por el paciente a lo
largo de su vida y esto le ayude a encontrar las soluciones a distintos problemas.
Dentro de las terapias cognitivas y conductuales que comparte estos
principios se encuentran principalmente la “Terapia Racional Emotiva Conductual”
de Ellis (1999), y la Terapia Cognitiva de Beck (2005), entre otras (Ver tabla 1).
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Walter Riso (2006), retoma principalmente los planteamientos de Aarón
Beck (2010), y la Terapia Cognitiva (que es como le llama a su planteamiento),
para comentar y aportar cuestiones teórico – metodológicas, empezando por
plantear 7 principios de la Terapia Cognitiva, basándose en Beck (2000):
Principio 1: conceptualiza de manera cognitiva (pensamientos o estructuración de
pensamientos), al paciente y sus problemas, o sea: se interesa sobre la forma en
cómo el paciente retoma unos estímulos y otros los deja, cómo los procesa, por
qué los procesa de esa manera y cómo llega a conclusiones, pero sobre todo
cómo puede pensar diferente para obtener resultados distintos, por lo que la
intervención irá dirigida en ese sentido.
Principio 2: Se enfatiza continuamente en todas las sesiones una participación
activa del paciente en todo el proceso psicoterapéutico de manera que se logre
diseñar el procedimiento más adecuado para cada paciente a partir de su
involucramiento en el diseño del mismo, aclarándose desde un inicio que la
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solución no se encuentra solamente en manos del terapeuta, más aún, los dos
tienen que encontrarla o construirla, y que el continuo análisis de la forma de
pensar del propio paciente, así como que la realización de los ejercicios (tareas),
sea la forma de participación del sujeto buscando su propio bienestar.
Principio 3: Se plantean objetivos muy concretos, específicos y medibles, lo cual
ayuda al terapeuta y paciente a trazar un plan que permite tener señales continuas
de avance a través del cumplimiento de las metas que se hayan planteado desde
el inicio y que lógicamente se pueden ir modificando conforme avanza el
tratamiento.
Principio 4: La terapia Cognitivo-Conductual educa al paciente en todo lo que
implica el planteamiento: esto es, el paciente termina siendo su propio terapeuta
experto en la aplicación del enfoque en su propia vida, por lo que no solamente se
le enseña al paciente sobre su propio padecimiento sino también bases, técnicas y
procedimientos de la terapia, inclusive se plantea que el paciente debe de tomar la
conducción de su propio proceso en las sesiones finales sólo con la guía del
terapeuta, lo que le permitirá aplicar estos conocimientos en problemas futuros.
Principio 5: Se pone principalmente atención al presente de la persona, su forma
de pensar, sentir y actuar sobre cierto acontecimiento sin descuidar la importancia
del pasado pero sin ser determinado por él, más bien cómo forma de entender
cómo se ha desarrollado el pensamiento del paciente a través de los años y
porque no ha cambiado o cuando ha logrado cumplir objetivos y cómo lo ha
hecho.
Principio 6: Todas las sesiones son estructuradas pero flexibles, dependiendo de
las necesidades del paciente (no se improvisa), el tiempo se aprovecha al máximo
para la resolución de los problemas del paciente, no se deja solamente que el
paciente hable sino se interviene sobre preguntas y cuestionamientos intentando
provocar la reflexión y el análisis.
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Principio 7: Se utilizan varias técnicas cognitivas y conductuales para cambiar (o
hacerla más adaptativa), la forma de pensar, de actuar y sentir del paciente,
inclusive se pueden utilizar técnicas de otros planteamientos teóricos si se
rescatan los principios fundamentales epistemológicos del origen de la
psicopatología en cada uno de ellas, o sea; si se retoma en las técnicas el
procesamiento de información del individuo (Riso, 2006 y Beck, 2000).
Aquí me permito agregar un principio.
Principio 8: En la intervención clínica el terapeuta cognitivo tiene la mentalidad de
investigador, plantea hipótesis y las comprueba constantemente con cuestiones
medibles y observables no solamente por él o por el mismo marco teórico que
utiliza sino que también por el paciente y más allá de la misma confirmación que le
da el primero, y así a lo largo de todo el proceso psicoterapéutico.
Estos principios se aplican a las llamadas terapias cognitivo-conductuales y
serán flexibles (respetando los principios teóricos-epistemológicos), dependiendo
de la capacidad cognitiva del paciente, el contexto de las dificultades, motivación
para la terapia, preferencias, etc; lo cual se irá regulando conforme vaya
avanzando el proceso de psicoterapia, buscando la modificación cognitiva en la
forma en cómo el individuo procesa su información.
Beck (2010), plantea que los trastornos psicológicos provienen de una
manera errónea de estructurar la información (pensar, interpretar, etc); aunque no
exclusivamente por estos, o sea; no se descarta la cuestión biológica y la
influencia del ambiente y la interacción de las emociones.
Estos pensamientos se van convirtiendo en formas estereotipadas y rígidas
de interpretar la vida, se vuelven actitudes ya preestablecidas ante la mayoría de
los acontecimientos que tendemos a interpretar de forma parecida. Con el tiempo
estos patrones se van haciendo estables y rígidos. A estos les llamó “Esquemas”
(Beck, 2010), y son relativamente estables con el tiempo (si no se someten a
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análisis u ocurre un acontecimiento emocionalmente más fuerte del que se está
preparado), los cuales constituyen la base de las interpretaciones de un conjunto
de situaciones que son interpretadas por el individuo como parecidas en algunos
aspectos. Estos esquemas van a determinar como un individuo estructura distintas
experiencias de su vida.
También menciona los llamados “pensamientos automáticos” (Beck, 2010),
que es el primer pensamiento que surge de manera automática en una situación
específica, estos se originan en las “creencias intermedias” (actitudes o formas de
pensar, menos generales), que a su vez se originan en los esquemas.
Hasta ahora hemos ido de lo general a lo particular en el planteamiento de
Beck, comentando de su propuesta lo que es más notorio que retoma Riso en su
planteamiento y análisis de la Terapia Cognitiva; por lo que se empezará a
plantear la propuesta de este último.
Propuesta de Walter Riso.
Riso (2006), retoma varios aspectos de la Terapia Cognitiva de Beck
(2005), pues está de acuerdo en cuanto a que hay eventos ambientales que van
influyendo o son interpretados a partir de un esquema (constructos personales
relacionados a lo que pienso de mí, los demás y mi futuro), este organiza y guía la
información que va entrando y saliendo en la interacción con el medio utilizando
ciertos procesos cognitivos (atención, percepción, memoria, análisis inferencial,
etc); obteniendo productos de forma cognitiva, emocional o conductual; estos
últimos interactúan entre si y junto con el ambiente retroalimentan manteniendo o
cambiando el esquema (cuadro 2).
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Riso retomando lo anterior, plantea una metodología de intervención clínica,
intentando integrar de una manera un poco más práctica lo relacionado al
procesamiento de información e intentando formular un esquema general de
intervención en distintos niveles, con lo cual se va avanzando en el proceso
psicoterapéutico.
A este planteamiento le llama: “Conceptualización Clínica Cognitiva
Multinivel” (Riso, 2006), la cual la conforman tres niveles de estructuración
psicológica donde se entremezclan sus productos (síntomas, pensamientos,
creencias, emociones, etc.), pero sin perder el orden descendente:
Nivel I: sintomático / explicativo
Nivel II: explicativo / preventivo.
Nivel III: explicativo / promocional.
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El cuadro muestra la integración de los distintos niveles y como se van
entrelazando entre ellos y sus aspectos intracognitivos (respuestas cognitivas,
esquema nuclear y esquemas de segundo orden).
El terapeuta cognitivo al realizar sus hipótesis va explorando y moviendose
al igual que retomando aspectos de los tres niveles simultáneamente, centrándose
en uno o en otro dependiendo de varios factores: la demanda del paciente, el
momento psicoterapéutico, la urgencia de los síntomas, el contexto en el que se
van desarrollando los síntomas, entre otros. La idea es integrar en su momento
todos los niveles para que el terapeuta y el paciente puedan darse cuenta del
origen de la psicopatología y modificarla.
En el primer nivel se intenta conocer y establecer las relaciones interactivo /
funcionales que las respuestas cognitivas, emocionales o conductuales tienen con
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el ambiente, al mismo tiempo que se intenta descubrir la interacción entre ellas,
haciendo énfasis en los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas.
El objetivo de este nivel no solamente es empezar a conocer el
procedimiento de como el paciente estructura la información sino también detener
los síntomas que pueden estar afectando la calidad de vida del sujeto a través de
las primeras intervenciones (técnicas y procedimientos).
En este momento los dos, tanto terapeuta como paciente se centran en el
aquí y en el ahora y en las demandas específicas del paciente.
Riso (1996), nombra esta parte como la “conceptualización del caso
clínico”, que aún será muy distinta para el paciente y el terapeuta, pues solo uno
de ellos conoce la teoría, mientras que el otro conoce la problemática en la
vivencia.
El terapeuta en esta fase empieza a realizar inferencias sobre la descripción
de la problemática del paciente a nivel cognitivo, empieza a darse una idea de
cómo están formadas las estructuras subyacentes y a planear una primera
intervención más allá de las primeras técnicas aplicadas que solo llevan el objetivo
de detener síntoma, no de cambiar estructuras.
Todo esto permite al terapeuta realizar una planeación y una idea sobre que
más buscar, para como menciona Beck (2000), preparar una intervención
estructurada y planeada.
El paciente en este nivel, obtiene un primer acercamiento al enfoque, al
procedimiento de intervención y a un refuerzo en cuanto a su tratamiento, aún sin
conocer del todo los procedimientos psicoterapéuticos. Así también empieza con
los principios de la metacognición sobre su pensamiento, empieza a crear una
lógica sobre lo que le acontece, un modo distinto de observar la misma
problemática.
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En si el nivel I es un corte transversal del sistema informacional donde los
esquemas, las creencias y los pensamientos automáticos son detenidos y
observados para conocer la interacción entre ellos y empezar a hacer hipótesis y a
buscar respuestas (Riso, 1996).
En el segundo nivel ya se empieza un análisis más profundo, ya se
interviene desde una perspectiva cognitivo / informacional, es decir; se pasa de la
descripción a la explicación, ya no se responde al “como”, sino al “porque”.
El terapeuta en este nivel busca el origen de los resultados cognitivos, la
relación que se da entre ellas, su dinámica a partir del planteamiento del
procesamiento de la información y que lo está determinando muy en el interior.
En este nivel se ve más lo clínico, o sea; la dinámica que explica la
psicopatología que se puede observar en el nivel I, se puede comparar a lo que
Beck (2000), llama creencias intermedias, esquemas o estrategias conductuales
compensatorias.
En el nivel I el paciente puede darse cuenta de sus síntomas, pero en el
nivel II (que es parte del origen de las mismos), no es tan fácil que el paciente sea
consciente de ello, pues no ha realizado un ejercicio de introspección sobre la
forma en cómo ha estructurado erróneamente la información, o si lo ha hecho no
lo ha logrado a profundidad para que se mantenga algún cambio.
Aquí puede observarse y el paciente tiene que descubrir cómo ha
conservado sus esquemas mal adaptativos y que estrategias evitativas /
compensatorias ha utilizado y que evento estresante ha venido a romper el
equilibrio o el control de los efectos indeseables (Riso, 1996).
Las preguntas que se hace el terapeuta en este nivel se relacionan a los
mecanismos de procesamiento de información que están detrás de los
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pensamientos automáticos y de las distorsiones cognitivas, o sea; los
responsables del padecimiento, intentando descubrir los significados personales
del individuo en relación a cierto acontecimiento (interno o externo), pues es con
este material con el que se va a trabajar:
“el contenido del pensamiento refleja el valor esencial del esquema nuclear,
lo hace asequible y lo traduce”. Riso (2006), pag 89.
Una forma de acezar al pensamiento es buscar una conclusión común de
los pensamientos de la persona y que es cotidiano en ellos. Esto permitirá
empezar a adentrarse en la estructura del pensamiento del paciente.
De igual manera se debe de provocar que sobresalga el contenido del
esquema durante la sesión para poder analizar y trabajar con ello y su origen, con
su relación con el problema base y con lo que debe de cambiar en él (Hernández y
Sánchez, 2007).
El sujeto intentará mantener en equilibrio entre el nivel I y II, tratando de ser
adaptativo entre las demandas del medio y las metas del sujeto.
El problema se presenta cuando el paciente desea cambiar el esquema no
funcional pero utilizando estrategias del mismo esquema o con la rigidez de este,
lo que solo lleva a perpetuar el problema.
Otra características que lleva a perpetuar el esquema es que la cuestión
desadaptativa de este no se activa toda de una sola vez, sino que lo hace de
forma gradual, dependiendo de los estímulos y de la interpretación de estos, de
manera que puede mantenerse por muchos años con poco grado de
desadaptación, lo que a su vez da al sujeto una percepción de tener controlado el
síntoma o el malestar:
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“el quilibrio patológico explica porque algunos pacientes buscan el alivio y
no la cura”. Riso (2006). Pag 206.
Al empezar a analizar dichos esquemas, es como si se empezara a “tomar
al tigre por la cola”, hasta que se ha aprendido como “soltarlo” y “enfrentarlo”, por
lo que algunos pacientes prefieren ejecutar ese refrán: “más vale malo por
conocido que bueno por conocer”, el cual significa que no se desea experimentar
algo nuevo aunque puede ser mejor por la probabilidad que existe de que no les
guste el resultado, por lo que se quedan en una cómoda incomodidad.
Un aspecto muy importante dentro de la propuesta de Riso (2006), es el
concepto de “Esquemas de segundo orden”, que tiene relación con el nivel III.
Para él son un punto de encuentro entre lo cognitivo y lo cultural, donde se
intenta mantener un equilibrio entre lo individual y lo grupal; entre las demandas
sociales y los valores y necesidades del sujeto como persona.
En sí es como el sujeto puede tener sus propios esquemas que le ayudan a
interpretar las cuestiones sociales (sus puntos de vista sobre la política, la religión,
roles sociales, educación, etc.), y esto influye en la calidad de vida del sujeto.
Para Riso (1996), estos esquemas de segundo orden son estructuras que
conforman la visión del mundo social del paciente y está formado por
representaciones sociales y cognitivas y cuyo origen o desarrollo no está
precisamente ligado a los esquemas nucleares, sino más bien a las creencias del
grupo social de origen. Es tarea del terapeuta detectar, estudiar y analizar estos
aspectos nucleares para conocer su influencia en la psicopatología principal que
nos presenta el paciente.
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Un resumen de la propuesta de Riso, podría ser que la conceptualización
de un caso clínico desde la “Conceptualización clínica cognitiva multinivel”, es
conocer, analizar y explicar cada nivel para integrarlo en un todo y sacar a la luz
(con todo lo que esto implica en terapia cognitivo conductual), los aspectos
descriptivos, explicativos, preventivos y de promoción relacionados a la
psicopatología del paciente, para que en base a estos, sean tomadas las
decisiones de rumbo de la terapia, adecuándola a las necesidades del paciente en
cada nivel (Riso, 2009).
Influencia en otros autores y propuestas.
Emiro (2007), retoma parte del postulado de Riso (2009), en lo referente al
esquema de 20 orden para ejemplificar y apoyar su tesis principal cuando lo cita
sobre cómo estos podrían mejorar la explicación epistemológica de ls
psicopatología al conocer su influencia en el origen de esta y por ende la
posibilidad de desarrollar un tratamiento distinto y adecuarlo a las necesidades del
paciente.
También defiende la idea de que es necesario determinar la ontología de ls
procesos mentales, lo que la propuesta de Riso propone en cuanto a contemplar
la mezcla entre lo social y lo personal para el desarrollo y permanencia de la
psicopatología.
Emiro (2007), propone y defiende el estudio profundo del origen de lo
psicopatológico más allá de la estructuración de la información y sus procesos y
de lo cultural en cuanto a la deformación individual y su utilización para dar
respuesta a las mismas cuestiones sociales y el proceder del terapeuta que
metodológicamente no puede esperar que solo con las cuestiones individuales en
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lo clínico se logren explicaciones globales de los orígenes y los pensamientos del
individuo.
Propone también que a través de una conceptualización clínica a distintos
niveles como lo propone Riso, se logrará un análisis meticuloso sobre aspectos
teóricos de la psicopatología desde lo epistemológico y ontológico.
Muñeton (2011), retoma a Emiro cuando propone en sus tratamientos que
los distintos esquemas ayudan a determinar qué información es importante para
las metas y cual puede esperar o definitivamente ignorarse.
Siguiere al igual que Riso estructurar el aspecto clínico etapa por etapa e ir
convalidando el tratamiento en cada una y regresar cuantas veces sea necesario
para el paciente y a su vez confirmando con la información cada vez obtenida,
proponiendo al final una estructura de sesiones basada en Riso en donde se van
describiendo nivel por nivel retomando la información de cada una a la vez que se
avanza en el tratamiento.
Caballo (2008), retoma a Riso al proponer la forma en cómo opera un
esquema en un individuo:
Rendición al esquema
Maniobras cognitivas y
conductuales que refuerzan
y hacen vigente al
esquema.
Con Distorsiones Cognitivas
la persona interpreta y filtra
la información que a su vez
reafirma el esquema.
Evitación del esquema
Cuando se activa el
esquema o la parte del
esquema disfuncional se
experimentan emociones
desagradables , por lo que
se desarrollan estrategias
para evitar su activación
Compensación del
esquema
El individuo adopta estilos
cognitivos y conductuales
que son opuestos al
esquema para intentar
“engañarlo”, aunque tarde o
temprano “sale a la luz” las
consecuencias de su
contenido.
Esto le permite proponer que los esquemas de segundo orden deben de ser
contemplados para planificar el tratamiento.
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Caballo termina proponiendo tratamientos para la depresión, ansiedad y
trastornos de la alimentación retomando y dándole importancia a los esquemas de
segundo orden al trabajar junto con el paciente el origen y significado de sus
interpretaciones de cuestiones sociales relacionadas al trastorno principal.
Con esto menciona se podrá evitar que el terapeuta encuentre
obstrucciones en las cuestión de las interpretaciones sociales y en el medio que
no permitan llevar a cabo las actividades dejadas por el terapeuta y por ende el
poco desarrollo del tratamiento y obtención de metas.
Hernández y Sánchez (2007), también retoman a Caballo (2008) y Riso
(1996), cuando proponen tomar en cuenta la estructuración del tratamiento en
multiniveles y contemplar los esquemas de segundo orden para evitar las
“ganancias secundarias” a nivel social que podrían estar presentes durante el
tratamiento de distintos trastornos mentales.
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Conclusiones
La propuesta de Riso ha influido en la planeación teórica y metodológica no
solamente a nivel individual dentro de lo clínico sino que también a nivel social y
su implicación en la cuestión de la planeación en el tratamiento.
Los anteriores autores solo fueron una muestra de lo que se retoma de Riso
para proponer formas de tratamiento más estructuradas y con cuestión social
individual tomada en cuenta para alcanzar las metas del individuo.
La cuestión del esquema de segundo orden como se pudo observar vino a
dar estructura y explicación a algo que se venía contemplando en cuestiones
clínicas: la influencia de lo social y su estructuración particular en cada sujeto y a
su vez su influencia en el origen, desarrollo y mantenimiento de la psicopatología y
los problemas de resolución que esta tenía.
Así mismo la explicación de su propuesta clínica multinivel permite tener
mayor estructura y cuidado en cada uno de los aspectos del origen y cambio del
pensamiento, de manera que al sugerir contrastar cada una de las etapas con las
anteriores se van encontrando y dando explicación a cada forma de estructurar el
pensamiento en el individuo (Zuluaga, 2003 y Pérez, 2012).
Sin embargo, también representa un mayor grado de dificultad al tener más
variables que estructurar o contemplar dentro del tratamiento o la planeación, por
lo que considero que es tarea u obligación del terapeuta detenerse en la
verificación metodológica del tratamiento, así como en la explicación del origen de
los síntomas y la psicopatología más allá de la mera descripción de hechos,
aunque lo anterior implique más tiempo y mayor esfuerzo cognitivo.
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