tratamiento del granuloma inguinal con estreptomicina

Al\'ALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
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índice de absorción de 1: 1, o sea que prácticamente se absorbió el 100 por 10n
de la dosis oral. Se encontró por otra parte, que Dara lograr rl mismo efecto en
la misma persona se requieren 40 unidades de lanatósido C, 20 unidades de digital y sólo 4 unidades de digitoxinu. Como la digitoxina se absorbe por completo, se deduce que únicamente se absorhe el 20 por 100 de la substancia activu
de la digital y ellO por 100 de la substancia activa del lanutÓsido. Se intentó
una comparación entre la digital y la digitoxina; los pucientes con fibrilación
auricular fueron medicados con 1,2 mg. de digitoxina tomado en una sola vez;
se trazó lu curva que indicaba cómo se proseguía la desaparición del síntoma;
ttsí que hubo pasado el efecto, los mismos pacientes recibieron dosis de 1,2 gm.
de digital, también de una vez; las dos curvas' aparecieron idénticas, lo que demostró que las dos suhstancias ohran de igual manera si se ahsorben por la
haca. La diferencia consiste en su potencia; la digitoxina es aproximadamente
mil veces más potente que la hoja de digital de la farmacopea.
A causa de Ia gran poteneia de la digitoxilHl es recomendable empllear la
dosis completa de esta substancia en un tiempo, a los pacientes con insuficienci a
,eardíaca que no han sido medicados recientemente con digital ; con este método
se obtienen resultados completos entre las 6 y las 12 horas, en yez dr tener que
esperar por lo menos 36 horas en el caso de elegir el procedimiento de las dosis
fraccionadas de hoja de digital. La hoja de digital no puede ser empleada en
dosis totales a causa de que su contenido en glucósidos no absorbibles provoc.l
el vómito en el 20 por 100 de los pacientes.
Las dosis de sostenimiento suelen ser de 0,2 mg. diarios de digitoxilla. aunque en algunos, menos tolerantes, debe reducirse a 0,1 mg.
El empleo de, la digitoxina ha simplificado en gran manera 'el problema de
la digitalización. En general, esta substancia es la de elección para la medicación digitálica por vía oral, tanto en los momentos de medicación plena como
para las dosis de sostenimiento. Hay razones para creer que la hoja de digital o
la tintura de la misma pronto serán un recuerdo histórico, por haber cedido su
lugar a la digitoxina.
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TRATAMIENTO DEL GRANULOMA INGUINAL CON
ESTREPTOMICINA •
Dres. HAROLD L. HIRSH y S. ROSS TAGGAHT
Washingtan, D. C.
E
grulluloma inguinal es una enfermedad venérea de etiología desconocida.
Los frotis de las lesiones y las biopsias han puesto de manifiesto unos
cuerpos especificas descritos originalmente por DONOVAN, encontrados en
el interior de los monocitos, aunque no se ha podido determinar el papel patogénico de este organismo. En fecha reciente se han publicado ciertos experimentos, de acuerdo con los cuales se ha conseguido el cultivo de los cuerpos de
Donovan en el embrión de pollo.
El tratamiento del .granuloma inguinal ha sido hasta ahora mUy poco satis•
L
«Amer. J. af Syphislis> Marzo 1948.
Abril I949
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
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factorio; los compuestos de antimonio como el tártaro emético y la fuadina, la
irradiación y la cirugía se han empleado solos o en combinación, generalmente
con mejorías pasajeras e incluso con agravaciones durante el curso del tratamiento.
Hace algunos meses tuvimos conocimiento de que GREENBLATT y sus colaboradores habían tratado con resultados venturosos a 23 pacientes con 0,3 a 1 gm.
de estreptomicina al día, dividida en dosis para que se administrara regularmente cada 4 honls. La cantidad total del antibiótico llegó a la cantidad de 3,3
hasta 46 gm., inyectados durante períodos entre 6 y 46 días. Apoyados en este
antecedente decidimos emprender un estudio a base del tratamiento con estreptomicina del granuloma inguinal.
Plan de estudio
,.
Hasta el momento actual hemos tratado un conjunto de 21 pacientes, ninguno
de los cuales fué seleccionado. La administración de la estreptomicina se inició
así que fué conocido el diagnóstico, a base de la comprobación de los cuerpos
de Donovan teñidos con el colorante de Wrigbt y con la ratificación por med'io
de los ,cortes histológicos. Todos los enfermos pertenecian a la raza negra, dividido~ en 11 bombres y 10 mujeres, de, edad variable entre los 19 y los 48 años.
Las lesiones eran muy distintas en apariencia. Siete de los hombres presentaban úlceras únicas o múltiples en el glande, el prepucio o el cuerpo peniano;
en otros tres pacientes masculinos las lesio'nes se implantaban en el pubis, el
escroto o el muslo; otro bombre acusaba una masa granulomatosa en la proximid,ad de! ano. "Respecto a las mujer6s, 8 presentaban lesiones más o menos extensas de la región pélvica; otra sufría una úlcera del labio menor y la restante
tenía nódulos granulomatosos múltiples en las nalgas y el periné. En 14 de los
pacientes la enfermedad había seguido una evolución de 1 a 8 meses, en tan.to
que los 7 restantes habían padecido lesiones que se extendían en un curso de 14
meses ba'sta los 12 años.
Como se disponía de poca cantidad de medicamento se empezó con d.osis
diarias de 1 gm. de estreptomicina para todos los enfermos.
Resultados
-.
El tratamiento pudo completarse en todos los pacientes. Las dosis totales
varinron entre 5 y 47 gm. En todos los sujetos tratados se obtuvo la decisiva curación de las úlceras antes de que se interrumpiera el tratamiento. Las masas
granulomatosas disminuyeron de tal modo, que quedaron reducidas por lo menos
a la mitad del tamaño que se babía' comprobado antes de CiOmenzar el tr¡;'tamiento. El período de observaciÓn consecutivo se ba prolongado basta las 14
semanas, sin evidencia de recaída o recurrencia, en tanto que las masas granulom:!tosas ban continuado decreciendo .
.Se notaron ciertas características durante el tratamiento de los enfermos
con lesiones extensas. Después de las primeras 48 boras de la primera inyección,
la lesión resultó indolora. El aspecto pasó de un color rojo, vivo e irritado, a una
tonalidad púrpura o rojo apagada. El tratamiento con estreptomicina no se interrumpió, en tanto que las lesiones no se ballaron cubiertas de piel, la cual
tenía aspecto espigmentado.
El tiempo necesarío para lograr la curación se registró como directamente
proporcional, a la extensión de las lesiones; aquellas de aspecto húmedo o las
situadas en oposición entre sí, tardaron más tiempo en curar. Los cuerpos de
Donovan desaparecieron en todas las muestras biópsicas entre la primera y la
segunda semanas del tratamiento.
Sólo un paciente aquejó reacción tóxica a la estreptomicina, caracterizad'a
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por cefalalgia, mareo y zumbidos de oído una semana después de las primeras
inyecciones del antibiótico. Estos síntomas persistieron durante unos pocos días
y desaparecieron espontáneamente sin interrumpir, ni siquiera variar las dosis
del medicamento.
Tres pacientes presentaban afecciones concomitantes. Uno de ellos sufría
sífilis secundaria, la cual fué tratada con penicilina. En otro se exploraron numerosas fístulas rectocutáneas, las cuales desaguaban cerca de la implantación
del gra-nuloma; después de la curación de la enfermedad venérea se trataron las
fístulas por medios quirúrgicos con buen resultado. El examen del tercer enfermo reveló la presencia de un carcinoma de células escamosas, en el mismo lugar
de implantación del granuloma; este enfermo respondió fulminantemente a la
estreptomicina a los 10 días de iniciado el tratamiento; desde dicho momento
las lesiones quedaron estacionadas, lo que incitó al descubrimiento de la lesión
maligna. En la actualidad se le tnlta con métodos quirúrgicos y radioterápicos
combinados.
Comentario
El juicio del tratamiento del granuloma inguinal por medio de la estreptomicina todavía es precoz, puesto que el número de pacientes atendidos con
ella es demasiado reducido. De todos modos, nunca se habían obtenido resultados
tan favorables con cualquier otro recurso terapéutico.
Se presentan algunos problemas respecto a la dosis del medicamento y a la
duración del tratumiento. Como hemos dicho, todos nuestros pacientes recibieron una dosis uniforme de 1 gm. de estreptomicina al día. KUPPERMANN empleó
dosis de 0.3 gm. diarios en algunos de sus pacientes, pero ha reconocido que
un cierto número de ellos sufrieron recaídas. Es evidente que las dosis reducidas
son más indicadas, desde el punto de vista de evitar las reaccIones tóxicas. Por
otra parte, RAKE y DUNHAM han determinado la sensibilidad- del «Donovania'
granulomatis» a la estreptomicina en los embriones de pollo, la cual ha sido fijada
en 6.2 microgramos por c. c .. Como en nuestros experimentos encontramos que
la concentración de estreptomicina en la sangre oscilaba entre los 5 y los 10 microgramos por centímetro cúbico a la cuarta hora,en los pacientes que recibían
1 gm. diario dividido en inyecciones cada 4 horas, no parece recomendable reducir las dosis a menos de esta cantidad.
En nuestros casos no observamos ninguno cuyos microorganismos se convirtieran en resistentes a la estreptomicina .
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