Mejoría del dolor articular en un cuadro depresivo concomitante

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NOTAS CLÍNICAS
Mejoría del dolor articular
en un cuadro depresivo concomitante
tratado con duloxetina
José Diego Yllanes Vizcay, Adrián Cano Prous y Gloria Sarria Quiroga
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Los pacientes con trastornos depresivos
frecuentemente manifiestan quejas somáticas como,
por ejemplo, dolor. La mejoría en la percepción del
dolor que se produce en pacientes con síntomas
depresivos tratados con antidepresivos puede deberse
a una mejoría en la depresión. Varias publicaciones
indican que la actividad antinociceptiva de los
antidepresivos es independiente de la mejoría del
estado de ánimo y que está en relación con el efecto
de estos fármacos en vías noradrenérgicas y
serotoninérgicas ascendentes y descendentes.
En modelos animales, sustancias que inhiben
selectivamente la recaptación de noradrenalina
disminuyen la percepción del dolor; compuestos que
inhiben de manera selectiva la recaptación de
serotonina no tienen ese efecto pero potencian el
efecto antinociceptivo de las que inhiben la
recaptación de noradrenalina.
Disminuyendo la percepción del dolor se
contribuye a mejorar los síntomas depresivos que
pudieran coexistir. Una mejoría en los síntomas
depresivos que pudieran magnificar la percepción del
dolor contribuiría a disminuir esta última; el efecto
de algunos fármacos en el sistema límbico puede
conducir a mejorar tanto la percepción del dolor
como el estado de ánimo.
Duloxetina posee acción dual como inhibidor de la
recaptación de serotonina y noradrenalina.
Investigaciones recientes señalan que no es posible
discernir entre el efecto analgésico y antidepresivo de
duloxetina. Otros estudios evidencian que el efecto de
duloxetina en la percepción del dolor es
independiente del efecto antidepresivo. La evolución
Correspondencia: Dr. J.D. Yllanes Vizcay.
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica
Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Avda. de Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: [email protected]
del caso presentado parece apoyar la hipótesis de que
duloxetina contribuye de manera independiente a la
mejoría de ambos tipos de síntomas.
Palabras clave:
Dolor. Depresión. Duloxetina.
.
Improvement in joint pain in concomitant
depression treated with duloxetine
Patients with depressive disorders commonly
report somatic complaints, such as pain. The
improvement in pain perception produced in patients
with somatic symptoms of depression under
treatment with antidepressants may be related to
recovery from depression. Several publications
suggest that the antinociceptive activity of
antidepressants is independent from mood
improvement and is related to the effect of these
drugs on the ascending and descending
noradrenergic and serotoninergic pathways.
In animal samples, selective noradrenaline
reuptake inhibitors decrease pain perception;
selective serotonin reuptake inhibitors do not have
such an effect but they do potentiate the
antinociceptive effect of noradrenaline inhibitors.
Decreasing pain perception helps to improve the
depressive symptoms that may coexist. Improvement
in the depressive symptoms that could magnify pain
perception would help to reduce this perception. The
effect of some drugs on the limbic system could
produce improvements in both pain perception and
mood state.
Duloxetine has a dual action both as a serotonin
and as a noradrenaline reuptake inhibitor. While
some recent research shows that the analgesic effects
cannot be distinguished from the antidepressant
effects of this drug, other investigations show that the
effect of duloxetine on pain perception is independent
from the antidepressive effect. The clinical course of
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Yllanes Vizcay JD et al. Mejoría del dolor articular en un cuadro depresivo concomitante tratado con duloxetina
the case presented herein seems to support the
hypothesis that duloxetine contributes independently
to improvement of both somatic and pain symptoms.
Key words:
Pain. Depression. Duloxetine.
INTRODUCCIÓN
Hasta el 70% de los pacientes que sufren un trastorno
depresivo manifiestan quejas somáticas, y éstas están
incluidas en los criterios diagnósticos para los trastornos depresivos (DSM-IV 296.2x), que contemplan síntomas emocionales y físicos1-4. En las últimas décadas
han aparecido diversos fármacos antidepresivos, que
mediante la inhibición de la recaptación de serotonina
(ISRS), noradrenalina (ISRN), o ambos, se sabe que
alivian el dolor5. La mejoría en el dolor que se produce
en pacientes afectos de un trastorno depresivo tratados
con antidepresivos puede ser fruto de una mejoría en la
depresión, con la subsiguiente mejoría en la percepción
del dolor. No obstante, desde hace varios años, se publican trabajos en los que se señala que la actividad antinociceptiva de los antidepresivos es independiente de
la posible mejoría del estado de ánimo, de modo que el
alivio del dolor pudiera ser un efecto directo de éste6.
Parece que la acción antinociceptiva se relaciona con su
efecto en vías noradrenérgicas y serotoninérgicas ascendentes y descendentes7-11.
Duloxetina posee acción dual como inhibidor potente
de la recaptación de serotonina y noradrenalina, predominando el efecto en serotonina, similar al de los ISRS,
mientras que la potencia inhibitoria de la recaptación de
noradrenalina es similar a desipramina. Aunque domina
el primer mecanismo, ambas acciones son bastante equilibradas, y presenta menos efectos secundarios que otros
inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, ya que inhibe la recaptación de este último
neurotransmisor a dosis menores12.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 39 años de edad, natural y residente en una
gran ciudad. Es enfermera, aunque actualmente se dedica al cuidado de sus 3 hijos. Consulta por un cuadro psicopatológico de 3 meses de evolución, caracterizado por
tristeza, astenia, apatía, hipersensibilidad y labilidad
emocional, disminución de la capacidad de concentración, fallos de memoria, rumiación y aceleración del
pensamiento, ansiedad psíquica y física intensa, insomnio general, hiperfagia ansiosa con aumento de 7 kg de
peso en el último año, disminución de libido y empeora24
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miento vespertino de los síntomas, relacionado con
acontecimientos vitales estresantes (cuidado de su cuñado enfermo, una enfermedad grave de su madre a la que
no pudo atender como hubiera deseado y una enfermedad orgánica propia).
Hace 6 años, tras la suspensión de la lactancia materna de su primer hijo, inició un cuadro clínico caracterizado por dolor intenso y rigidez matutina en las articulaciones metacarpofalángicas, metacarpianas, metatarsofalángicas, metatarsianas e interfalángicas de manos y
pies, que ha empeorado progresivamente hasta la actualidad. Fue diagnosticada de artritis reumatoide con factor reumatoide negativo. Nunca ha presentado fiebre,
inflamación articular ni pérdida de fuerza en extremidades. No presenta deformidad en las citadas localizaciones. Ha seguido múltiples pautas de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticoides sin
mejoría de sus síntomas. Refiere que el dolor articular
(no la rigidez) empeora con la actividad, y llega a impedirle tocar el piano y tener un sueño reparador. Califica
el dolor con una intensidad de 9,5/10 en escala visual
(VAS) en el momento de la consulta.
Entre sus antecedentes personales destaca que a los 25
años de edad fue víctima de una violación que produjo
un trastorno por estrés postraumático (DSM-IV 309.81);
por este motivo siguió tratamiento psicoterapéutico, a lo
que en ausencia de remisión sintomática, se asoció 20
mg/día de fluoxetina, lo que contribuyó a la remisión
completa de los síntomas. No refiere hábitos tóxicos ni
otros antecedentes personales ni familiares de interés.
Tras la valoración inicial en consulta, fue diagnosticada de trastorno de adaptación, reacción mixta de ansiedad y depresión (DSM-IV 309.28), con puntuaciones en
las escalas de Hamilton para la Depresión (HAM-D) y
para la Ansiedad (HARS) de 19 y 14 puntos, respectivamente, e inició tratamiento con duloxetina (60 mg/día)
en monodosis con el desayuno, bromazepam (4,5
mg/día) y lormetazepam (1 mg/día). Durante los primeros 2 días la paciente refirió somnolencia diurna, hiporexia, náuseas y sensación de tensión muscular cervical
como únicos cambios en su estado. A partir del tercer
día de tratamiento, la paciente experimentó una disminución del dolor articular que califica con un VAS de
6/10. Desde el cuarto al sexto día, la sensación dolorosa
siguió disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la
calificación de “molestia”, con una calificación de 3/10
en VAS, que en adelante se mantuvo estable. Los efectos adversos cedieron paulatinamente. Tres semanas
después del inicio del tratamiento, la paciente precisó un
aumento de la dosis de duloxetina hasta 120 mg/día ante
la escasa respuesta del cuadro afectivo (HAM-D, 17
puntos y HARS, 14 puntos). Dos meses más tarde se
apreció una disminución de la sintomatología de tipo
depresivo, aunque seguía presentando síntomas de an-
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siedad (HAM-D, 10 puntos; HARS, 11 puntos). A los 4
meses del inicio del tratamiento, se observa una recuperación completa del cuadro ansioso-depresivo (HAM-D,
5 puntos; HARS, 4 puntos), por lo que se suspendió el
tratamiento con bromazepam.
DISCUSIÓN
Estudios de investigación con animales demuestran
que sustancias que inhiben de manera selectiva la recaptación de serotonina no disminuyen la percepción de dolor comparadas con placebo, pero fármacos que inhiben
selectivamente la recaptación de noradrenalina sí lo hacen2; los fármacos que inhiben conjuntamente la recaptación de serotonina y noradrenalina también disminuyen la nocicepción en modelos animales; se produce un
efecto sinérgico entre ambos mecanismos, de modo que
el efecto antinociceptivo de este tipo de compuestos es
mayor que una dosis idéntica y aislada de un inhibidor
de recaptación de noradrenalina2,3,11.
Estudios similares han llegado a establecer una escala que gradúa la medida en que distintos fármacos antidepresivos contribuyen al alivio del dolor en animales
y en personas con depresión y dolor independientes13,14. Estas investigaciones demuestran que los fármacos con acción dual sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina poseen similar eficacia en el alivio del dolor que los antidepresivos tricíclicos (ATC) y
superior a los ISRN, que a su vez son más eficaces que
los ISRS15. Estudios en personas con depresión y dolor
primario han demostrado que duloxetina es más eficaz
en el tratamiento del dolor que los ATC, que a su vez
son más eficaces que venlafaxina y milnacipram que
son superiores al resto de los ISRN, y éstos a los
ISRS10,13.
Es razonable pensar que las vías neuroanatómicas que
controlan la percepción del dolor y el estado de ánimo
estén relacionadas2. Es evidente que una disminución en
la percepción del dolor contribuye a mejorar los síntomas depresivos que pudieran coexistir, y este efecto está
relacionado con dos mecanismos: en primer lugar, la potenciación de vías descendentes serotoninérgicas y noradrenérgicas inhibitorias del dolor, con la consecuente reducción en la formación de neurotransmisores nociceptores, como la sustancia P y el glutamato, y en segundo
lugar, la potenciación de opioides del sistema nervioso
central13. De manera análoga, una mejoría en los síntomas depresivos que pudieran magnificar la percepción
del dolor contribuiría a disminuir esta última; el efecto
de algunos fármacos en el sistema límbico puede conducir a la reducción conjunta de niveles de ansiedad, depresión y de la nocicepción, que está exacerbada en estados ansioso-depresivos13.
En relación con el caso presentado, si la mejoría de
los síntomas dolorosos fuera solamente secundaria a la
mejoría de la sintomatología depresiva, esta última se
habría producido antes que la disminución de los síntomas articulares. La evolución de nuestra paciente, con
mejoría de sus artralgias a los 3 días del inicio de duloxetina (coincidiendo con el momento en que se alcanzan concentraciones plasmáticas estables del compuesto12,16) y comienzo del alivio de los síntomas depresivos semanas más tarde, parece indicar que la mejoría
de ambos tipos de síntomas fue independiente, aunque
pudiera estar mediada por mecanismos fisiopatológicos
relacionados. Estas afirmaciones son coherentes con
datos obtenidos por Tanikawa14 en estudios con milnacipram, en los que se observó mejoría del dolor de causa puramente ortopédica, y también con otros en los
que se observa una mejoría de síntomas dolorosos previa a los depresivos en pacientes con depresión y dolor
concomitante17.
Investigaciones recientes señalan que no es posible
discernir entre el efecto analgésico y antidepresivo de
duloxetina13. Otros estudios realizados en pacientes con
dolor por neuropatía diabética y sin diagnóstico concomitante de depresión evidencian que el efecto de duloxetina en la percepción del dolor es independiente de su
efecto en la depresión3,8,18,19. La evolución de la paciente de nuestro caso apoya la afirmación establecida de
que duloxetina posee ambos efectos y que son independientes en su respuesta al fármaco.
Quedan por definir con precisión las vías exactas que
gobiernan el dolor y el estado de ánimo, pero es posible
que compartan estructuras neuroanatómicas. Se postula
que una hipofunción serotoninérgica y noradrenérgica
en vías ascendentes desde núcleos troncodiencefálicos
causen síntomas de carácter depresivo y que una hipofunción noradrenérgica y serotoninérgica en vías descendentes desde esos mismos núcleos hacia la médula
espinal contribuyan a aumentar la percepción del dolor2.
El caso que se presenta destaca la independencia de
ambos efectos en un mismo paciente, conjugando la reducción de síntomas dolorosos independientes de síntomas afectivos y la mejoría de un cuadro depresivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.a ed.
(DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association;
1994.
2. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Hudson J, Iyengar S, Demitrack MA. Effects of Duloxetine on painful physical symptoms associated with depression. Psychosomatics. 2004;45:1.
3. Mallinckrodt CH, Goldstein DJ, Detke MJ, Lu Y, Watkin JG,
Tran PV. Duloxetine: a new treatment for the emotional and
physical symptoms of depression. J Clin Psychiatry.
2003;5:19-28.
4. Fava M, Mallinckrodt CH, Detke MJ, Watkin JG, Wohlreich
MM. The effect of Duloxetine on painful physical symptoms in
Psiq Biol. 2008;15(1):23-6
25
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Yllanes Vizcay JD et al. Mejoría del dolor articular en un cuadro depresivo concomitante tratado con duloxetina
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
26
depressed patients: do improvements in these symptoms result
in higher remission rates? J Clin Psychiatry. 2004;65:521-30.
Briley M. New hope in the treatment of painful symptoms in
depression. Curr Opin Investig Drugs. 2003;4:42-5.
Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R.
Effects of desipramine, amitriptiline and fluoxetine on pain in
diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1992;326:1250-6.
Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants
in different chronic pain syndromes. Hum Psychopharmacol
Clin Exp. 2004;19:S21-5.
Fields HL, Heinricher MM, Mason P. Neurotransmitters in
nociceptive modulatory circuits. Annu Rev Neurosci. 1991;
14:219-45.
Jones CK, Peters SC, Shannon HE. Efficacy of Duloxetine, a
potent and balanced serotonergic and noradrenergic reuptake
inhibitor, in inflammatory and acute pain models in rodents.
JPET. 2005;312:726-32.
Iyengar S, Webster AA, Hemrik-Luecke SK, Yu Xu, Simmons RM. Efficacy of Duloxetine, a potent and balanced serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor in persistent pain
models in rats. JPET. 2004;311:576-84.
Mochizuki D. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors
in animal models of pain. Hum Psychofarmacol Clin Exp.
2004;19:S15-9.
Psiq Biol. 2008;15(1):23-6
12. Sharma A, Goldberg MJ, Cerimele BJ. Pharmacokinetics and
safety of Duloxetine, a dual-serotonin and norepinephine
reuptake inhibitor. J Clin Pharmacol. 2000;40:161-7.
13. Leo RJ, Barkin RL. Antidepressant use in chronic pain management: is there evidence of a role for Duloxetine? J Clin Psychiatry. 2003;5:118-23.
14. Tanikawa H. Efficacy of milnacipram in patients with chronic
orthopaedic pain including degenerative spondylosis and osteoarthritis. Int J Psychiatry Clin Pract. 2002;6:255.
15. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med. 2000;32:305-16.
16. Lee SI, Keltner NL. Serotonin and norepinephrine reuptake
inhibitors (SNRIs): Venlafaxine and Duloxetine. Perspectives
in Psychiatric Care. 2006;42(2).
17. Wohlreich MM, Watkin JG. The role of Duloxetine in the treatment of depression and associated painful physical symptoms. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2003;5(6).
18. Bauer M, Möller HJ, Schneider E. Duloxetine: a new selective
and dual-acting antidepressant. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2006;7:421-7.
19. Brannan SK, Mallinckrodt CH, Brown EB. Duloxetine 60 mg
once-daily in the treatment of painful physical symptoms in
patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res.
2005;39:43-53.