Protocolo de versión cefálica externa

Versión cefálica externa
VERSIÓN CEFÁLICA
EXTERNA
HOSPITAL DE BASURTO
MARZO 2010
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Versión cefálica externa
INTRODUCCIÓN
La versión cefálica externa es una maniobra obstétrica que tiene como objetivo
la rotación del feto desde la presentación de nalgas a la cefálica.
Es una técnica segura, con una tasa media de éxitos de alrededor del 65%. Esto
implica una reducción de la tasa de cesáreas por presentación de nalgas.
Cualquier reducción en la tasa de cesáreas primarias tiene un efecto aditivo en
la tasa general de cesáreas, debido al descenso del número de mujeres
expuestas a una cesárea de repetición.
La versión externa se realizará a partir de la semana 37. La razón principal
es evitar la prematuridad asociada a la extracción fetal debida a
complicaciones en la versión.
CONDICIONES
1. Gestante de 37 semanas con feto en presentación podálica que acepta la
realización de la versión externa tras información del obstetra.
2. Ausencia de contraindicaciones.
3. Bienestar fetal comprobado.
4. Disponibilidad de un ecógrafo, que servirá de ayuda durante la versión.
5. Disponibilidad de un quirófano libre, ante la eventual necesidad de
realizar una cesárea urgente.
6. Gestante situada en decúbito supino y ligero trendelenburg, con la vejiga
vacía.
7. Administración tocolítica intravenosa.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Placenta previa
Desprendimiento de placenta
Oligoamnios
Compromiso fetal
Muerte fetal
Malformaciones graves
Gestación múltiple
Sensibilización Rh
Anomalías uterinas
Trastornos de la coagulación
Relativas
Trastornos hipertensivos del embarazo
Crecimiento intrauterino retardado
Cardiopatía materna
Placenta inserta en cara anterior
Trabajo de parto iniciado
Cicatriz uterina previa
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TÉCNICA
La versión externa no puede realizarse contra la voluntad de la gestante ni si
hace fuerza, por lo que se le deberá informar que es muy importante que esté
relajada aunque el procedimiento le produzca molestias.
La versión se realizará por uno o dos obstetras con experiencia en este
procedimiento.
De entrada se impregnará el abdomen materno de gel de ultrasonidos con la
finalidad de disminuir la fricción y la posibilidad de una maniobra
excesivamente vigorosa.
El objetivo inicial es el desplazamiento de las nalgas del estrecho superior en la
dirección adecuada. Para ello, en ocasiones, será necesaria la colaboración de un
ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación.
Posteriormente, al mismo tiempo que con una mano se desplaza las nalgas
hacia un lado, con la otra se intenta desplazar la cabeza hacia el otro lado,
guiándola suavemente hacia la pelvis mientras las nalgas son desplazadas hacia
arriba.
Nunca se intentará bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre, ni se
realizarán maniobras bruscas sino presión sostenida y moderada.
Hay 2 formas de efectuar la maniobra: el enrollamiento hacia delante (figura 1)
y el desplazamiento inverso (figura 2). La mayoría de los obstetras comienzan
por la primera maniobra y si no es satisfactoria, en ocasiones, llevan a cabo un
segundo intento empleando la otra.
Figura 1
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Versión cefálica externa
Figura 2
Durante la versión se monitorizará la FCF mediante ultrasonidos durante y
después de un intento de versión externa. La aparición de bradicardias fetales
durante el procedimiento es bastante frecuente y suelen desaparecer al ceder las
maniobras. En ocasiones estas bradicardias pueden ser indicación de una
cesárea urgente (0,5%).
El intento de versión se deberá interrumpir si se produce una bradicardia
mantenida, aparecen molestias maternas importantes o si resulta fallida tras 3
intentos de versión.
COMPLICACIONES
La versión externa es una técnica segura con un riesgo mínimo para la madre y
el feto. Los efectos adversos maternos y fetales son raros, pero se han descrito:
hemorragias, rotura de membranas, circulares de cordón, desprendimiento de
placenta, transfusión feto-materna, inicio del parto y excepcionalmente rotura
uterina o muerte fetal.
Está descrito en la Bibliografía una tasa de cesárea intraparto, en las gestantes
con feto en cefálica versionado, alrededor del 27%. Se desconoce el por qué de
este aumento y no es seguro que sea debido a la propia versión externa.
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PROCEDIMIENTO
1. La versión se programará desde Consultas Externas de Obstetricia en la
semana 36 de gestación, para realizarla a partir de la semana 37.
2. La paciente acudirá al Área de Partos del Hospital de Basurto en ayunas
y a primera hora de la mañana, previo ingreso desde Urgencias.
3. En el Área de Partos (sala de dilatación) se practicará una ecografía en la
que se confirmará la presentación y se realizará una valoración del
volumen de líquido amniótico así como de la localización placentaria.
4. A continuación se realizará un CTG, tras el cual se procederá al
vaciamiento vesical (micción espontánea).
5. Se administrará un agente tocolítico (ritodrine o atosiban):
- Ritodrine 200 µg/min IV 30 minutos antes de comenzar,
manteniéndolo mientras dure el procedimiento (2 ampollas de
Prepar en 500 ml de suero glucosado a un ritmo de perfusión de
60 ml/hora).
- Atosiban en inyección IV de 0,9 ml en bolo (7,5 mg/ml de
Tractocile) durante un minuto, inmediatamente antes de
comenzar las maniobras.
6. La técnica se realizará en la sala de dilatación, siempre que se disponga
de dicha habitación para uso individual, sino la paciente será trasladada
a un paritorio.
7. Durante las maniobras se registrará la FCF cada 30 segundos mediante
ecografía.
8. Se practicarán un máximo de 3 intentos, pudiéndose repetir a la semana
en caso de fracaso.
9. Tras el procedimiento, tanto si ha tenido éxito como si no, la paciente
permanecerá en observación en la sala de dilatación una hora, durante la
cual se le realizará un CTG de 30-45 minutos. En este tiempo se prestará
especial atención a la aparición de dolor abdominal o de hemorragia.
10. A las pacientes Rh negativo se les administrará gammaglobulina anti D.
11. Si el CTG es normal y no hay pérdidas hemáticas ni dolor, la paciente
será dada de alta. Se recomendará 24 horas de reposo relativo.
ACTUACIÓN ANESTÉSICA DURANTE LA
VERSIÓN
El anestesista de guardia de partos, será el encargado de proporcionar la
analgesia para el procedimiento de la versión cefálica externa que se realizará
en el Área de Partos; siempre que la prioridad de la atención a la urgencia se lo
permita.
Las destinatarias de esta analgesia serán gestantes de 37 semanas con feto en
presentación podálica que cumplan los criterios obstétricos valorados por el
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Servicio de Ginecología y Obstetricia, y que acepten la analgesia IV para la
realización de la versión externa. Se pedirá un consentimiento informado
“standard” para la anestesia.
Se valorarán las posibles contraindicaciones anestésicas.
PROCEDIMIENTO
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Previo al inicio de las maniobras, se procederá a monitorizar a la
paciente con el monitor de traslados de quirófano de partos (ECG, TA,
SpO2).
En la habitación deberá haber un Ambú con bolsa reservorio, así como
una mascarilla facial del número adecuado.
Se pondrá a la paciente 1g de paracetamol IV aproximadamente 30
minutos antes del procedimiento.
Se comprobará la disponibilidad de un quirófano libre, ante la eventual
necesidad de realizar una cesárea urgente.
Se iniciará una perfusión de Remifentanilo a 0,05 microg/kg/min.,
aproximadamente 5 minutos antes de comenzar el procedimiento.
Se pondrán a la paciente O2 por gafas nasales a 3 litros/min. durante
todo el tiempo que se infunda Remifentanilo.
Inmediatamente, previo al inicio del procedimiento, se aumentará la
perfusión a 0,1 microg/kg/min. (dosificado a peso ideal). Se mantendrá
esta dosificación si la paciente no refiere dolor, aunque la maniobra no
haya tenido éxito.
Si el primer intento de versión es doloroso, para el segundo intento de
versión, se incrementará la perfusión titulando la dosis a 0,15
microg/kg/min. (dosificado a peso ideal).
Si este segundo intento también es doloroso, para el tercer intento de
versión, se incrementará la perfusión titulando la dosis a 0,2
microg/kg/min. (dosificado a peso ideal).
La paciente permanecerá monitorizada el tiempo necesario para
comprobar la estabilidad hemodinámica y respiratoria sin necesidad de
O2, antes de proceder al alta.
El anestesista deberá estar presente mientras la perfusión de
remifentanilo se esté infundiendo.
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Versión cefálica externa
Bilbao, 29 de marzo 2010.
Firmado:
Dra. Valladolid
Médico Adjunto Ginecología
Dr. Grijalba
Médico Adjunto Anestesia
Dr. López Valverde
Jefe de Servicio de Ginecología
Dra. Fraca
Jefa de sección de Obstetricia
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