Protocolo diagnóstico del asma

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del asma
M. Rodríguez-Rodríguez, D. Antolín-Amérigo, J. Barbarroja-Escudero y M.J. Sánchez-González
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Asma alérgica
En la actualidad, se considera que el asma no es propiamente una enfermedad sino un síndrome
con manifestaciones clínicas similares. Dado que la sintomatología es común a otras entidades, es
imprescindible la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales que pongan de manifiesto un patrón espirométrico obstructivo reversible, o la existencia de hiperreactividad bronquial.
Cuando los resultados de las pruebas funcionales no sean concluyentes se valorará el componente inflamatorio mediante la cuantificación del óxido nítrico exhalado o incluso mediante la respuesta terapéutica a corticosteroides. En el diagnóstico del asma alérgica la pieza clave es la anamnesis dirigida confirmada por las pruebas cutáneas (prick-test), quedando la determinación de IgE
específica como método diagnóstico de segunda línea y utilizándose de manera excepcional la
prueba de provocación bronquial alérgeno-específica.
- Diagnóstico
- Hiperreactividad bronquial
- Óxido nítrico exhalado
- Prick-test
- Provocación bronquial
específica
Keywords:
Abstract
- Allergic asthma
Guidelines in asthma diagnosis
- Diagnosis
- Bronchial hyperreactivity
- Exhaled nitric oxide
- Prick-test
- Specific bronchial challenge
Nowadays asthma shall be considered not a disease but a syndrome which encompasses similar
clinical manifestations. Due to the similitude of its symptoms which may resemble other entities, it
is mandatory a diagnostic confirmation, fulfilled by functional lung tests showing either a reversible
obstructive pattern or bronchial hyperreactivity. When the results of the functional tests are not
conclusive, the inflammatory component shall be assessed by means of the evaluation of the
fractional exhaled nitric oxide o even by using the corticosteroid therapeutic response. As regards
the diagnosis of allergic asthma, the key role relies on directed anamnesis confirmed by skin prick
testing, so as to leave as a second line-diagnostic tool the assessment of the specific
Immunoglobulin E, and performing the allergen-specific bronchial challenge exceptionally.
Introducción
El asma no es propiamente una enfermedad, sino un síndrome que incluye diferentes fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente
diferentes, lo que supone una dificultad a la hora de alcanzar
una definición precisa que no sea meramente descriptiva.
En la actualidad, se considera como definición más adecuada la que, englobando características clínicas y fisiopatológicas, permite describirla como “una enfermedad inflama­
toria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo
aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente”1.
Diagnóstico
De esta definición se desprende que las características a valorar para obtener el diagnóstico son de tres tipos: clínicas,
funcionales e inflamatorias2.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
Clínica
Los síntomas establecerán un diagnóstico de sospecha.
Funcional
La espirometría con prueba broncodilatadora confirmará ese
diagnóstico. En caso de que los resultados no sean concluyentes, se cuantificará la variabilidad del flujo espiratorio
forzado y/o se realizará la prueba de broncoconstricción.
Inflamatoria
Si no se constatara alteración funcional, se valoraría la existencia de inflamación mediante la determinación de óxido
nítrico exhalado y/o la respuesta al tratamiento con glucocorticoides como confirmación diagnóstica.
Diagnóstico clínico
Síntomas
El diagnóstico del asma es básicamente clínico. Las manifestaciones clínicas consideradas son: tos, sibilancias, opresión torácica y disnea. Estas manifestaciones pueden aparecer de forma continua o intermitente, presentándose de manera
coincidente todos los síntomas en un mismo paciente o sólo
alguno de ellos, pudiendo variar el tipo y la forma de presentación a lo largo del tiempo.
Aunque los síntomas puedan ser comunes a otras patologías respiratorias, algunas características tales como el
pre­dominio nocturno o de madrugada y su relación con el ejer­
cicio físico o la exposición a irritantes, incrementan la probabilidad de un diagnóstico de asma.
Exploración física
La exploración física dependerá de la gravedad y del grado
de control del asma. Cuando se trate de asma intermitente,
leve o bien controlada, habitualmente será anodina, mientras
que en el asma persistente moderada y grave la presencia de
sibilancias, difusas, bilaterales polifónicas y particularmente
espiratorias constituyen un signo cardinal del asma. En este
último grado puede asociarse a signos de hiperinsuflación
pulmonar, con o sin sibilancias. En las exacerbaciones agudas, puede haber además cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, tórax insuflado, uso de músculos torácicos accesorios y retracción intercostal.
La presencia de asimetría en los ruidos respiratorios debe
hacer sospechar otras patologías.
Exploración funcional
Conviene utilizar exploraciones complementarias objetivas
que garanticen el diagnóstico clínico (fig. 1). Las principales
alteraciones funcionales son la obstrucción al flujo aéreo, la
reversibilidad y la variabilidad de la obstrucción, junto con
la hiperrespuesta bronquial3.
Espirometría con prueba broncodilatadora
En la evaluación inicial del asma, la espirometría es la prueba de elección para poner de manifiesto las alteraciones funcionales (nivel de evidencia C, grado de recomendación 2).
Suele ser suficiente para ofrecer información sobre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), la
capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio máximo
(FEM). En el asma sintomática, el FEV1 suele estar reducido (menos del 80% del previsto para la edad y el sexo),
mientras que la CVF se mantiene relativamente normal.
Este patrón espirométrico disminuye el índice FEV1/CVF;
considerándose una cifra inferior a 0,7 como indicativa de
obstrucción, aunque ambos valores pueden ser normales si
la medición se efectúa en un período de intercrisis del broncoespasmo.
Estas mediciones deben efectuarse antes y después de un
broncodilatador de acción rápida, salbutamol con un inhalador de dosis medida (MDI) usando espaciador. El aumento del 12% del FEV1 o de la CVF, que representa por lo
menos 200 ml de volumen, constituye una respuesta broncodilatadora significativa que confirma el diagnóstico clínico
de asma.
Variabilidad del flujo espiratorio máximo
Cuando los valores de la espirometría se encuentran en límites de referencia y la respuesta broncodilatadora es negativa,
la variabilidad del FEM resulta un criterio diagnóstico funcional.
El FEM es el índice (volumen/tiempo) que expresa el
mayor flujo que se alcanza al realizar una maniobra de
espiración forzada (utilizando un medidor de pico-flujo). La
variabilidad diurna del FEM, en pacientes que no han reci­
bido tratamiento, especialmente en mediciones secuenciales
por un lapso de 2 semanas, es un muy buen indicador del
asma y su gravedad. El cálculo de la variabilidad se hace midiendo el FEM al levantarse por la mañana (generalmente el
valor más bajo), y por la tarde (19 a 21 horas; el valor más
alto), calculándose los índices de variabilidad diurna, siendo
la fórmula más empleada para ello: FEM máximo - FEM
mínimo × 100/FEM.
Se considera variabilidad diurna significativa cuando el
índice es igual o superior al 20% en al menos 3 días de la
semana por 2 semanas consecutivas, siendo esta variabilidad
altamente sugerente de asma4.
Prueba de broncoconstricción
La presencia de hiperrespuesta de las vías respiratorias puede
determinarse con una prueba de broncoprovocación con
agentes directos: metacolina (la más utilizada) o histamina o
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Síntomas asmáticos
Espirometría con prueba broncodilatadora
En margen de referencia
Rel FEV1/FVC > 0,7
Respuesta broncodilatadora
negativa
∆ FEV1 < 12%
Patrón obstructivo
Rel FEV1/FVC < 0,7
Respuesta broncodilatadora
positiva
∆ FEV1 ≥ 12% y 200 ml
Variabilidad domiciliaria
del flujo espiratorio
máximo (FEM)
Respuesta broncodilatadora
positiva*
∆ FEV1 ≥ 12% y 200 ml
≥ 20%
Respuesta broncodilatadora
negativa
∆ FEV1 < 12%
Óxido nítrico (FENO)
< 20%
y/o
Óxido nítrico
(FENO)
y/o
Prueva de
broncoconstricción
≥ 30 ppb**
< 30%
Positiva
ASMA
(Se confirmará el diagnóstico cuando
además se constate una buena
respuesta al tratamiento.
En caso contrario, reevaluar)
Negativa
≥ 30 ppb
< 30 ppb
Glucocorticoides vo
(prednisona 40 mg/día)
14-21 días*** y repetir
espirometría
Normalización
del patrón
Reevaluación
Persistencia del
patrón obstructivo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo para el diagnóstico del asma.
FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. *Reevaluar. **En los casos en los que la prueba broncodilatadora sea negativa debe considerarse el
diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa pueden utilizarse corticoides inhalados en dosis muy altas.
Tomada de la Guía Española para el Manejo del Asma1.
con agentes indirectos como manitol, adenosina, ejercicio o
inhalación de aire frío5.
En los pacientes con asma, el músculo liso respiratorio es
más sensible a metacolina que en los pacientes sanos y, por
tanto, se contrae con concentraciones más bajas de esta medicación. Los resultados de esta prueba suelen expresarse
como una concentración provocativa de metacolina que produce un descenso del 20% en el FEV1 (conocido como
PC20). Una PC20 de metacolina inferior a 8 mg/dl tiene una
sensibilidad del 100%, una especificidad del 93% y un valor
predictivo negativo del 100%, pero un valor predictivo positivo de sólo el 29% de asma. La alta sensibilidad asociada con
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la provocación con metacolina indica que, prácticamente,
todos los pacientes con asma tendrán una respuesta positiva
al estímulo. Sin embargo, la baja especificidad y los bajos
valores predictivos positivos muestran que una prueba positiva no necesariamente indica un diagnóstico de asma. Una
PC20 de entre 2 y 8 mg/dl se considera asma leve, aunque
otros trastornos con resultados falsos positivos pueden dar
esta hiperreactividad intermedia tales como EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, rinitis alérgica, infecciones víricas e incluso tabaquismo.
Basándose en el alto valor predictivo negativo de la prueba de provocación con metacolina, es clínicamente más útil
como herramienta para excluir el diagnóstico de asma. Con
una prueba negativa, prácticamente se puede asegurar que el
paciente no padece asma.
Cuantificación de la inflamación
Debido a que el asma se caracteriza por un importante
componente inflamatorio de las vías respiratorias que refleja la actividad de la enfermedad y el objetivo terapéutico, se
han dedicado esfuerzos a medir el grado de inflamación
bronquial. Un método para ello es la determinación del
óxido nítrico exhalado, un producto del proceso inflama­
torio6.
Óxido nítrico exhalado
La fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se ha propuesto como herramienta diagnóstica para el asma, basándose en
correlaciones significativas entre la hiperrespuesta de las vías
respiratorias en pacientes nunca tratados con glucocorticoides. En pacientes que no reciben tratamiento con glucocorticoides, valores iguales o superiores a 30 ppb (partes por billón) se consideran positivos, los inferiores a 20 ppb negativos
y los comprendidos entre 20 y 30 ppb de resultado dudoso.
Sin embargo, tras iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados, la correlación no siempre persiste, porque el
FeNO es reducido rápidamente por los glucocorticoides inhalados. Además, los niveles basales de óxido nítrico exhalado
pueden variar significativamente con la edad, el sexo, las infecciones víricas, el tabaquismo, la rinitis alérgica y los polimorfismos genéticos en los genes de la óxido nítrico sintetasa.
Esta prueba, además de servir para una primera etapa
diagnóstica, es útil también para el seguimiento del tratamiento y la confirmación diagnóstica, de tal manera que si
permaneciera elevada tras realizar un tratamiento con dosis
elevada de glucocorticoides inhalados aconsejaría una reevaluación diagnóstica.
La determinación de FeNO es especialmente útil en el
diagnóstico y seguimiento del asma infantil.
Prueba terapéutica con glucocorticoides
Cuando exista un patrón obstructivo en la espirometría con
una respuesta broncodilatadora negativa y un FeNO inferior
a 30 ppb, se realizará una prueba terapéutica que consistirá
en la administración por vía oral de prednisona en dosis de
40 mg/día durante 2 o 3 semanas o fluticasona inhalada (o
equivalente) en dosis de 1.500 a 2.000 μg/día durante 2 a 8
semanas, para reevaluar la función respiratoria.
Si en la nueva espirometría se ha normalizado el patrón
obstructivo, se confirmará el diagnóstico de asma, requiriendo por el contrario reevaluación diagnóstica si persistiera la
obstrucción.
Diagnóstico del asma en niños
Menores de 3 años
Se considera como de alta sospecha diagnóstica la existencia
de 3 episodios de sibilancias, de al menos 1 día de duración,
y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al
tratamiento broncodilatador. Esta sospecha podría ser confirmada, si se dispusiese de laboratorio especializado, con la
técnica de compresión rápida toracoabdominal.
Entre 3 y 6 años
En niños colaboradores se puede confirmar la sospecha clínica realizando espirometría forzada con valores de referencia adecuados a la edad y acortando, si fuera preciso, a la
mitad el tiempo de espiración forzada para obtener el FEV0,5.
Otras pruebas que pueden ser útiles, si se dispone del
laboratorio y personal adecuado, son la oscilometría forzada
de impulsos (IOS), la medida de las resistencias por oclusión
(Rint), el análisis de la curva flujo-volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografía.
Mayores de 6 años
Se planteará el mismo algoritmo diagnóstico que en los adultos, con algunas consideraciones para las pruebas funcionales
respiratorias:
La relación FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que FEV1.
Se considera respuesta broncodilatadora positiva al incremento del FEV1 igual o mayor al 12%, aunque sea inferior a 200 ml.
En niños obstruidos con broncodilatación negativa, puede considerarse la respuesta terapéutica a corticoides, administrando prednisona 1 mg/kg peso/día durante 2 semanas.
Diagnóstico del asma alérgica
Historia clínica
Es la herramienta fundamental para el diagnóstico alergológico del asma (fig. 2). Permite identificar factores de riesgo (familiares y/o personales) y establecer la sospecha entre
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Historia clínica alergológica detallada
POSITIVA
NEGATIVA
Se descarta asma alérgica
Prueba cutánea (prick)
NEGATIVA/DUDOSA
En relación con la historia
clínica
POSITIVA
Se confirma asma alérgica
IgE específica
POSITIVA
Se confirma asma alérgica
NEGATIVA
Se descarta asma alérgica
DUDOSA
En relación con la historia clínica
Valoración de la relación
beneficio/riesgo
*Provocación bronquial específica
NEGATIVA
Se descarta asma alérgica
POSITIVA
Se confirma asma alérgica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico del asma alérgica.
*La prueba de provocación bronquial específica es imprescindible para el diagnóstico del asma ocupacional.
la exposición a un alérgeno o alérgenos y la presencia de sín­
tomas.
La sospecha de alergia debe confirmarse mediante pruebas objetivas que comprueben la sensibilización frente al
alérgeno sospechado, a través de la demostración de anticuerpos IgE específicos.
se puede realizar a cualquier edad, mostrando una buena correlación con otras pruebas diagnósticas “in vitro” o de provocación.
Pruebas cutáneas
Se realiza la determinación para alérgenos individuales. Tiene la misma significación clínica que el prick-test pero con
menor sensibilidad, aunque con mayor especificidad. La especificidad puede incluso incrementarse si se utilizan recombinantes de fracciones del alérgeno, aunque su elevado coste
hace que esta técnica sólo esté indicada en determinados
Detectan IgE in vivo. Se utiliza de forma habitual el pricktest8. Es la técnica de elección por ser sencilla, segura, de bajo
coste, rápida y con elevada sensibilidad y especificidad, que
Pruebas que detectan IgE específica “in vitro”
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supuestos. En cualquier caso, una prueba positiva no es por
sí misma diagnóstica de enfermedad alérgica, indicando sólo
sensibilización al alérgeno.
Pruebas de provocación inhalatoria específica
Cuando se presente discordancia entre la historia clínica y
las pruebas, o exista una sensibilización de difícil valoración
clínica, puede ser necesario realizar una prueba de provocación inhalatoria con el alérgeno sospechoso. Esta prueba
está limitada en la práctica habitual por el elevado riesgo,
que aconseja una observación prolongada del paciente por
posible reacción tardía, considerándose únicamente como
imprescindible para obtener el diagnóstico de asma ocupacional.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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