Anestesia epidural caudal

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Anestesia epidural caudal
Dondee Almazan, MD * Calvin Kuan, MD
La mancha
mongólica
no es una
contraindicación
para el bloqueo
caudal.
La inyección
epidural caudal es
un procedimiento
ESTÉRIL. La
técnica aséptica
apropiada debe
ser empleada.
1. Indicaciones
a) Analgesia sola (por ej., injerto de piel)
b) Complemento a la anestesia general (por ej., cirugía abdominal)
c) Anestesia quirúrgica (por ej., hipospadia, reparación de hernia)
d) Analgesia postoperatoria (por ej., casos ortopédicos de extremidades inferiores)
e) Tratamiento del dolor crónico (por ej., CRPS)
2. Contraindicaciones (Tabla 125-1)
3. Riesgos y complicaciones
a) Riesgos: no existen procedimientos sin riesgos. Sin embargo, años de experiencia
y datos publicados han mostrado que la colocación de la caudal en niños
anestesiados es segura cuando es realizada por anestesiólogos experimentados
(1).
b) Complicaciones
i. Inyección fuera de lugar: IV, intravenosa, subcutánea o intratecal
ii. Perforación rectal
iii. Retención urinaria
iv. Hematoma
v. Bloqueo ausente o en parches
vi. Infección
vii. Hipotensión
viii.Debilidad/parálisis de la extremidad inferior
Tabla 125-1
Contraindicaciones al bloqueo caudal pediátrico
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Rechazo de los padres o el paciente
Falta de consentimiento
Coagulopatía y/o trombocitopenia
Sepsis
Infección en el sitio de inyección
Hipovolemia no corregida
Cirugía caudal previa
Anormalidades del SNC (por ej., esclerosis múltiple, siringomielia)
Espina bífida/defectos del tubo neural
Médula espinal anclada
Escoliosis
Cambios locales en la piel (por ej., hoyuelos, parches peludos, pigmentación
anormal) que pueda estar asociada con anormalidades vertebrales no
diagnosticadas
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ANESTESIA PEDIÁTRICA
La anestesia epidural caudal es la técnica regional más comúnmente utilizada en niños. Las
técnicas de un solo disparo pueden ser usadas para analgesia intraoperatoria y postoperatoria
para cirugías hasta el nivel del ombligo.
868 Anestesia pediátrica
4. Equipos
a) Solución esterilizadora
b) Guantes y vestiduras estériles
c) Aguja caudal o angiocaths: bisel corto, calibre 22, aguja con estilete
d) Conector (por ej., pieza en T o tubo de extensión IV) puede ser utilizado para
La dosis máxima
extender desde el catéter a la inyectadora para inyección más fácil
para bupivacaína
caudal es 3 mg/kg 5. Selección de la droga
(igual a 1,2 ml/kg
a) El nivel de bloqueo deseado y la dosis de droga son principalmente dependientes
de bupivacaína al
del volumen de anestésico local administrado, más que de la concentración del
0,25%).
anestésico local.
i. Las drogas y concentraciones comúnmente utilizadas son
1. Bupivacaína o levobupivacaína al 0,125% o 0,5%
2. Ropivacaína al 0,2%
b) La dosis máxima segura para bupivacaína caudal es 3 mg/kg (igual a 1,2 ml/kg
de bupivacaína al 0,25%) (2)
c) Existen varias fórmulas publicadas para calcular la dosis apropiada de anestésico
local (Tabla 125-2):
i. Armitage sugiere la dosis siguiente (3):
1. 0,5 ml/kg bloqueará las raíces de los nervios sacros.
2. 1 ml/kg bloqueará las raíces torácica baja y lumbar superior.
3. 1,25 ml/kg bloqueará las raíces nerviosas mediotorácicas (T6).
ii. Takasaki desarrolló la siguiente fórmula (4):
Volumen de droga infundida = 0,05 ml/kg/dermatomo a ser bloqueado
iii. Una fórmula simplificada comúnmente utilizada es (5):
Volumen de droga infundido: 1 ml/kg bupivacaína bloqueará hasta alrededor del nivel T6-10
La fórmula simple
para determinar la
cantidad de droga
a administrar: 1
ml/kg bloqueará
hasta el ombligo.
iv. El volumen máximo recomendado para cualquier paciente está entre 20 y
30 ml (5).
v. El uso de bupivacaína al 0,25% o mayor puede resultar en bloqueo motor
prolongado, el cual puede retrasar el alta para cirugías de día; de modo que
usar bupivacaína al 0,125% o 0,25% está recomendado.
6. Complementos de la epidural
a) Todos los aditivos deben estar libre de preservativos.
b) Adrenalina (2,5 a 5 μg/kg)
i. Debe ser incluida en la inyección inicial para descartar la inyección
intravascular.
Tabla 125-2
Fórmula para dosificación de droga para caudales (3-5)
Autor
Cantidad de anestésico local (nivel de bloqueo deseado)
Armitage
0,5 ml/kg (sacro)
1 ml/kg (lumbar)
1,25 ml/kg (torácico)
Takasaki
0,05 ml/kg/dermatomo
Simplificada
1 ml/kg (T6-10)
Todos los aditivos
deben estar libres
de preservativos.
Los pacientes que
reciben epidural
caudal con
opioides deben
ser monitoreados
por al menos 12 a
18 horas.
Cualquier
resistencia a
la inyección
debe suscitar
preocupación
de la posición
incorrecta del
catéter.
ii. La adición de adrenalina no prolonga la duración de la anestesia caudal.
c) Los opioides deben ser utilizados de manera juiciosa debido a los problemas de
depresión respiratoria, retención urinaria y náuseas.
i. Los lactantes y niños están en riesgo especial y deben ser monitoreados por
al menos 12 horas hasta 18 horas después de la administración.
ii. Los niños que también reciben opioides sistémicos están en riesgo adicional
debido al efecto sinergístico.
d) Clonidina (1 a 2 μg/kg)
i. Puede prolongar la duración de la anestesia (6,7).
ii. También tiene efectos sedantes sistémicos potencialmente indeseables.
e) Ketamina (0,5 mg/kg)
i. Puede prolongar la duración de la anestesia.
ii. La formulación libre de preservativos es muy difícil de encontrar.
7. Técnica
a) Monitores/líneas
i. Los monitores ASA estándar ya deben estar en el sitio, ya que los niños
generalmente recibirán la caudal bajo anestesia general.
ii. Una línea IV debe estar colocada para administración de fluidos o
reanimación si es necesario.
b) Posición y preparación (Fig. 125-1)
I. El niño es más comúnmente colocado en la posición decúbito lateral.
II. Las espinas ilíacas posterior superior son identificadas y el cuerno sacro es
palpado.
III. El área es preparada utilizando la solución esterilizadora de elección.
c) Colocación del bloqueo (Fig. 125-1)
i. Una aguja IV es avanzada en ángulo de 45 grados a través del hiato sacro.
ii. Se siente una «explosión» distintiva cuando la aguja perfora el ligamento
sacro coccígeo.
iii. Cuando utilizamos Angiocath, puede no ocurrir la «explosión», pero el
catéter debe ser avanzado sin resistencia.
iv. El ángulo de la aguja es luego disminuido casi paralelo a la piel y el catéter
(pero no la aguja) avanzada en el espacio caudal.
v. Verificar la aspiración negativa de sangre y LCR.
vi. Administrar dosis graduales de medicamento cada 20 a 30 segundos
durante unos pocos minutos mientras monitoreamos signos vitales por
evidencia de administración IV o intratecal.
vii. La resistencia con la inyección para un bloqueo caudal debe ser similar a la
de inyectar a través de una IV periférica. Cualquier resistencia a la inyección
debe suscitar preocupación de la posición incorrecta del catéter.
viii.Durante cada administración de medicamentos, palpar por inflamación/
llenura en el sitio de inyección para descartar infiltración subcutánea.
8. Catéter epidural continuo
a) Las infusiones epidurales continuas pueden ser realizadas en el espacio caudal o
lumbar insertando un catéter hasta los niveles lumbar o torácico.
b) En niños < 9 a 12 meses de edad, un catéter epidural calibre 20 puede ser
insertado a través de un Angiocath calibre 18 tan alto como el nivel torácico.
c) La confirmación de la posición del catéter es recomendada con radiografía de
tórax, fluoroscopia o ultrasonido.
d) 1 mm/kg de peso se estima la distancia desde la piel al espacio epidural para
niños de 6 meses a 10 años de edad (8).
ANESTESIA PEDIÁTRICA
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870 Anestesia pediátrica
Figura 125-1
Posición para bloqueo caudal.
Posición decúbito lateral para bloqueo caudal. El catéter epidural o el angiocateter venoso pueden ser utilizados. Es
necesaria una técnica aséptica con preparación de la piel, vestiduras, guantes. Reutilizada con permiso de HallSC,
Suresh S. Neonatal Anesthesia. En Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al., eds. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:1189.
Administrar dosis
crecientes cada
20 a 30 minutos
para capturar
una inyección
intravascular
inadvertida.
9. Consideraciones anestésicas
a) A diferencia de los adultos, los pacientes pediátricos generalmente no se vuelven
hipotensos con el inicio del bloqueo.
b) La hipotensión debe ser interpretada como signo de posible inyección
intravascular más que simpatectomía por el bloqueo.
c) Las inyecciones intravasculares pueden ocurrir con aspiración negativa debido
a que el anestésico local puede ser rápidamente absorbido a través de los canales
intraóseos.
d) La fiabilidad de la adrenalina que causa taquicardia también ha sido cuestionada
(10).
e) Por lo tanto, el método más seguro de minimizar el riesgo de inyección
intravascular es administrar dosis crecientes de droga.
10. Evaluación del bloqueo
a) Dado que la mayoría de los bloqueos son realizados en niños bajo anestesia
general, la evaluación para el bloqueo motor y sensorial puede no ser posible.
b) Además, la simpatectomía puede no ser un indicador confiable de anestesia
adecuada.
c) Por lo tanto, la falta de respuesta a la estimulación quirúrgica ha probado ser la
mejor manera de evaluar la eficacia del bloqueo.
11. Manejo postoperatorio
a) Dependiendo de la duración de la cirugía, se puede esperar algún bloqueo motor
postoperatorio.
b) El bloqueo motor y sensorial es proporcional con la dosis total y el tipo de
anestésico local y complementos utilizados.
c) Los padres deben ser advertidos de no permitir que los niños deambulen sin
supervisión.
d) Si se usan opioides, los pacientes deben ser monitoreados por al menos 12 horas
(y hasta 18 horas) en el postoperatorio por depresión respiratoria.