parte i - House of Freedom

PAQUETE DE ADMISION
2311 North Orange Blossom Trail
Kissimmee, Florida 34744
407-957-9077
REV:08212012
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Contenido del Paquete de Admisión
PARTE I
Introducción………………………………………………………………………………3
Instrucciones………………………………………………………………………………4
PARTE II (para Padres/Encargado/Custodio Financiero)
Grupo Psicoterapéutico de Adiestramiento Familiar……………………………………..5
Diagnósticos Duales………………………………………………………………………6
Matrícula Mensual………………………………………………………………………...7
Alternativa de Matrícula Mensual ………………………………………………………. 8
Para Padres/Encargado-Parte 1……………………………………………………………9
Para Padres/Encargado-Parte 2…………………………………………………………..10
Contrato de Información Electrónica…………………………………………………….11
PARTE III (para Padres/Encargado/ Custodio Financiero Y Cliente)
Información y Reglas Generales…………………………………………………………12
Autorización para el Uso y Divulgación de Información para propósitos requeridos por
HOF……………………………………………………………………………………....13
Pasticipación de Talleres Ocupacionales y Actividades Especiales……………………..14
PARTE IV (para el Cliente)
Relevo de Responsabilidad del Cliente………………………………………………….15
Documentos de Beneficios de Gobierno………………………………………………...16
PARTE V
Revisión Médica (Medical Screening, en inglés)………………………………………..19
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Paquete de Admisión
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PARTE I
Introducción
Gracias por escoger a House of Freedom (HOF) como su proveedor de servicios de salud mental.
Estamos comprometidos a su tratamiento y esperamos que usted esté igualmente comprometido.
Por favor lea toda la información detenidamente, incluyendo esta introducción.
3
•
HOF es una centro residencial de tratamiento de abuso de sustancias basado en la fe,
licenciado por el Department of Children and Families y acreditado internacionalmente
for CARF International. Ofrecemos una amplia variedad de servicios para cumplir con
sus necesidades individuales.
•
Durante su estancia, usted recibirá consejería grupal e individual, entrenamiento
educativo y vocacional, entrenamiento de destrezas vitales, meditaciones y ejercicios de
relajación, participación de servicios religiosos y planificación para la prevención de
recaídas para ayudarle a prepararse para una transición exitosa a la comunidad.
•
Nuestra misión es proveer a cada cliente la oportunidad de alcanzar el nivel más alto de
su bienestar físico, sicológico y espiritual; siendo el cuidado, la compasión y el
compromiso principios básicos con los cuales serán atendidos individualmente en un
ambiente seguro y confiable.
•
No compartiremos ninguna información confidencial con ninguna otra persona u
organización sin su consentimiento previo.
•
Su participación en los servicios provistos por HOF es totalmente voluntario y usted
puede darse de baja cuando así lo desee. Asignaremos su caso con algún otro terapista de
HOF cuando usted o su terapista así lo entienda beneficioso para su tratamiento.
•
Se le solicita a los padres/guardián que se hagan responsables por los gastos médicos y
personales. Aunque proveemos los servicios del programa de consejería, comida y
vivienda, no somos una facilidad médica. No podemos hacernos responsables por deudas
previas o gastos adicionales del cliente, tales como citas médicas, hospitalizaciones y
gastos de medicamentos incurridos mientras el cliente reside en nuestras facilidades.
•
HOF se sostiene con las matrículas mensuales pagadas por los familiares de los clientes y
ofrece sus servicios por debajo del costo. Por lo tanto, a todos los clientes se les otorga
beneficios gubernamentales para asistir con la provisión de sus alimentos mientras
residen en nuestras facilidades. Si el cliente, o su familiar a cargo, no desea participar de
este tipo de asistencia, entonces se deberán hacer los arreglos pertinentes para ajustar la
cantidad de matrícula mensual.
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Instrucciones
Paso 1 Introducción – Lea la introducción en la página anterios y proceda al Paso 2.
Paso 2 Padres/Encargado/Custodio Financiero por favor leer y firmar los siguientes documentos:
• Grupo Psicoterapéutico de Adiestramiento Familiar (opcional para familiares que
residen en Puerto Rico)
• Diagnósticos Duales
• Matrícula Mensual
• Alternativa de Matrícula Mensual
• Para Padres/Encargado Part 1
• Para Padres/Encargado Part 2
• Contrato de Información Electrónica
Paso 3 Padres/Encargado y Cliente por favor leer y firmar los siguientes documentos:
• Información y Reglas Generales
• Autorización para el Uso y Divulgación de Información para propósitos requeridos por
HOF
• Participación de Talleres Ocupacionales y Actividades Especiales
Paso 4 Cliente por favor leer y firmar el siguiente documento:
• Relevo de Responsabilidad del Cliente
• Cuestionario de Asistencia EBT (pag 16)
• Authorized Benefit Representative (para beneficios gubernamentales de alimentos, firmar
abajo en Signature of Head)
• Statement of Understanding (para beneficios gubernamentales de alimentos, firmar arriba
en Signature of Adult Household Member)
Paso 5 El médico del cliente debe completar y firmar los documentos de revisión médica (Medical
Screening páginas 19 & 20), dentro de los 30 días antes de la admisión, de ser posible. Si el
cliente necesita ser admitido de inmeditato, entonces el cliente debe completar el historial médico
y el mismo será revisado y firmado por nuestro Director Médico una vez haya ingresado el
cliente.
Paso 6 Envíe todos los documentos firmados por fax al 1-888-702-0079 antes de la admisión.
Paso 7 Llame para confirmar que toda la información fue recibida por el Coordinador de Admisiones.
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PARTE II
Grupo Psicoterapéutico de Adiestramiento Familiar
House of Freedom entiende que la adicción es una enfermedad que afecta a toda la familia. Es por eso que
ofrecemos los servicios del grupo psicoterapéutico de adiestramiento familiar, tanto en Puerto Rico como
en el estado de Florida. Contamos con dos programas de sesiones en vivo** y/o vía internet***. De
querer participar de este Grupo, favor de escoger una de las siguientes opciones (X):
_____ a. Programa Básico (12 sesiones – Costo $360.00) _____En vivo _____ Internet
_____ b. Programa Intensivo (32 sesiones – Costo $1000.00) _____En vivo _____ Internet
**Dirección de reunión en Puerto Rico - Carr. 838 Km. 4.8, Bo. Monacillos, Río Piedras, Puerto Rico 00926 (frente
al Colegio Mater Salvatoris). Dirección en Florida – 2311 North Orange Blossom Trail, Kissimmee, FL 34744.
***Proceso de acceso vía internet le será provisto.
1. ________: entiendo que el costo de registración sólo cubre la participación de dos
familiares. Todo familiar adicional tendrá que pagar un costo de $100 por registración.
a. Nombre de Participantes: 1. ____________________ 2. ___________________
b. Participantes Adicionales: 3. ___________________ 4. ___________________
2. ________: entiendo que seré responsable de firmar mi nombre en la hoja de asistencia
cada vez que asista al grupo psicoterapéutico de adiestramiento familiar, de participar de
la sesión en vivo.
3. ________: entiendo que al completar las sesiones seré candidato para participar como
ayudador del grupo psicoterapéutico de adiestramiento familiar.
4. ________: entiendo que en el caso que mi familiar abandone el tratamiento de House of
Freedom o sea expulsado del mismo y yo decida no continuar asistiendo al grupo
psicoterapéutico de adiestramiento familiar el dinero de registración no será
reembolsable.
Yo, __________________________, luego de haber sido explicado el proceso de envolvimiento
familiar, me comprometo a cumplir con cada una de las pautas en este contrato.
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Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha:
Nombre del cliente:
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Diagnósticos Duales
House of freedom cuenta con un departamento clínico con herramientas para ayudar al individuo
en el aspecto sico-social. Sin embargo, no contamos con profesionales capacitados para tratar
condiciones siquiátricas no influenciadas por el uso de sustancias directamente. Es por eso que
como familiar y persona encargada por la salud de su familiar debe entender las siguientes
condiciones:
____ 1. Al cumplirse los primeros 30 días, entiendo que el caso de mi familiar será reevaluado para determinar si el mismo necesita algunos servicios adicionales. Por lo cual,
existe la posibilidad que su matrícula mensual esté sujeta a cambios. De no estar de
acuerdo con el re-ajuste que se le haga a la matrícula mensual haré los arreglos necesarios
de transferir a mi familiar a otra institución o vivienda inmediatamente.
____ 2. En caso que el cliente no responda satisfactoriamente al tratamiento dentro del
primer mes de programación, mostrando que sus conductas o síntomas alteran el curso de
tratamiento de la mayoría de la población de nuestro programa, el familiar tendrá que
hacer los arreglos inmediatos de transferir al cliente a otra institución o vivienda.
____ 3.No somos un hospital siquiátrico, somos un centro de adaptación sico-social para
personas con problemas de adicción.
____ 4.Nuestro plan de tratamiento no incluye la estabilización y/o seguimiento ante una
condición mental.
____ 5.En el caso de un diagnóstico dual, el cliente antes de ser ingresado tendrá que
proveernos (1) una evaluación siquiátrica reciente,(2) un registro de medicamento(s) que detalle
los medicamentos prescritos, y (3) suplir, al momento de ingresar, tales medicamentos que
duren por un espacio de al menos 30 días
____ 6. HOF cuenta con un siquiatra sub-contratado el cual brinda sus servicios a los clientes de
diagnósticos duales, los cuales requieren seguimiento siquiátrico durante su tratamiento en HOF.
Este es responsable de reevaluar y/o monitorear cualquier condición siquiátrica que pueda estar
presente en nuestros clientes.
____ 7.No nos hacemos responsables de alguna alteración a la condición mental de su familiar.
____ 8. Nuestro ambiente no facilita una comodidad terapéutica para personas incapacitadas
mentalmente dado que la mayoría de nuestros clientes no tienen conocimiento de desordenes
mentales.
____ 9. En caso de abandono, expulsión, o transferencia a otro programa, el dinero no será
reembolsable bajo ninguna circunstancia.
Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha:
Nombre del cliente:
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Matrícula Mensual
Yo, ___________________________, familiar del cliente __________________________, estaré pagando la
cantidad de $ _____________ por concepto de matrícula mensual del cliente antes mencionado. La matrícula
mensual vence cada mes en el número del día que el cliente fue admitido.
Escoja uno (1) de los siguientes métodos de pago para la MATRICULA MENSUAL:
________ Efectivo / Giro / Cheque de cajero depositado a Banco Popular de Puerto Rico
Circule uno
Para obtener el num. de cuenta e información adicional, favor de llamar a la oficina
administrativa. Debe enviar la copia del recibo por fax al 1-888-702-7004. Por favor incluya
el número de cliente y propósito de pago en el recibo.
________ Efectivo / Giro / Cheque de cajero depositado a Bank of America
Circule uno
Para obtener el num. de cuenta, favor de llamar a la oficina administrativa. Debe enviar la copia
del recibo por fax al 1-888-702-7004. Por favor incluya el número de cliente y propósito de
pago.
________ Transferencia Electrónica a Bank of America. (Para obtener el num. de cuenta, favor de llamar a la
oficina administrativa)
Por favor imprima el recibo confirmación, incluya el número de cliente y propósito del pago
y envíe por fax al 1-888-702-7004.
________ Transferencia Electrónica a Banco Popular de Puerto Rico. (Para obtener el num. de cuenta, favor
de llamar a la oficina administrativa)
Por favor imprima el recibo confirmación, incluya el número de cliente y propósito del pago
y envíe por fax al 1-888-702-7004.
________ Tarjeta de Crédito (Una cuota de transacción aplica a todas las transacciones por tarjeta de crédito)
Información de mi tarjeta de crédito:
_____ Visa
_____ Master Card
_____ American Express
# de tarjeta de crédito ___________________________________________________________
Fecha expiración _______/_______
Código postal _________________
Nota importante: Por favor envíe copia de la licencia de conducir o identificació con retrato.
Se me ha explicado y entiendo que todo dinero depositado a House of Freedom NO ES
REEMBOLSABLE en caso de abandono, expulsión o cualquier otra situación donde el cliente no
termine o comience la programación.
NO ACEPTAMOS CHEQUES PERSONALES
Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha de Autorización
Nombre del cliente:
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Alternativa de Matrícula Mensual
La matrícula mensual vence cada mes en el número del día de la admisión del cliente. En el caso
que la matrícula mensual no se efectué dentro del tiempo asignado, debemos tener una opción
alterna para obtener dicho pago. Por esta razón, House of Freedom requiere que todo custodio
financiero o familiar a cargo provea una tarjeta de crédito alterna que pueda asegurar la matrícula
mensual del cliente.
Yo, __________________________, familiar del cliente ___________________________,
autorizo a HOUSE OF FREEDOM a cobrar a mi tarjeta de crédito la cantidad de $ ___________
por concepto de matrícula mensual del cliente antes mencionado, en el caso que mi pago de
matrícula mensual no se efectué dentro del tiempo asignado con mi método de pago original
esocgido. Entiendo que a este cargo se le añadirá todo cargo por atraso aplicable.
Datos de mi tarjeta de crédito:
_____ Visa
_____ Master Card
_____ American Express
# de tarjeta _____________________________________________________________
Fecha de expiración _______/_______
Código postal _________________
Se me ha explicado y entiendo que todo dinero depositado a House of Freedom NO ES
REEMBOLSABLE en caso de abandono, expulsión o cualquier otra situación en donde el
cliente no concluya o comience su programación. (Un cargo de transacción aplica a toda
transacción).
Nota Importante: Favor de enviar copia de licencia de conducir o identificación con retrato.
Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha de Autorización
Nombre del cliente:
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Para Padres/Encargado – Parte 1
Por favor, firme con sus iniciales en cada uno de los puntos.
1._____ House of Freedom es un programa psicoterapéutico basado en la Fe para la rehabilitación de
drogas y alcohol. Por eso ofrecemos estudios bíblicos, conferencias, consejerías, etc., para el desarrollo de
su espíritu, cuerpo y alma.
2._____ La programación de HOF es estríctamente interna y no permitimos (a menos que no sean casos
de emergencia) entradas o salidas constantes de la propiedad. Si su familiar padece de una condición
médica preexistente y/o problemas legales, los cuales requieran que el mismo tenga que visitar al médico
y/u oficial de probatoria con frecuencia, deberá notificarlo antes de la admisión al tratamiento. Habrá un
cargo adicional para todo cliente que necesite los servicios de un escolta para dichas citas.
3._____ Dentro de los primeros 14 días de tratamiento el cliente será sometido a un examen físico,
laboratorios de sangre y exámenes de enfermedades venéreas. En el caso que el cliente reciba un referido
médico a causa de los resultados de dichos exámenes, el custodio financiero será notificado. Este será
responsable de proveer el seguimiento necesario y de costear todo gasto relacionado a dichos referidos.
4._____ Todo cliente que desee tener acceso a servicios médicos privados podrá hacerlo luego de haber
completado seis (6) meses de tratamiento. HOF recomienda que todo cliente haga los arreglos pertinentes
para visitar al dentista y/o especialista antes de su admisión, ya que este tipo de citas médicas no son
consideradas una emergencia y por ende no se podrán efectuar hasta el tiempo señalado de seis meses.
Toda requisición sometida por el cliente que no sea considerada una emergencia será enviada al custodio
financiero, el cual será responsable de gestionar y costear los gastos relacionados con dichas citas
médicas.
5._____ House of Freedom se sostiene con las matrículas mensuales de cada cliente admitido. Es por eso
que es imposible brindarles servicios médicos gratuitos, tales como servicio de siquiatría y/o medicina
general.
6._____ Con parte de la matrícula mensual, el cliente recibirá servicios de transportación del aeropuerto a
la institución (de no haber arreglos previos), residencia, recreación bajo techo, gimnasio, estudios
bíblicos, consejería, charlas educativas, conferencias y sobre todo un trato familiar. House of Freedom no
recibe ninguna ayuda gubernamental para los servicios de tratamiento. Por esto, todo cliente debe estar
dispuesto a colaborar con la institución en cualquier taller de trabajo que la comunidad nos ofrezca para
ayudarnos a cumplir con nuestras obligaciones financieras. Además, estos talleres los utilizamos como
terapias en contra del ocio que caracteriza a personas con problemas de drogas y/o alcohol; también les
enseñamos en su etapa ambulatoria a comprender y, más adelante, ayudar a sus familiares con la carga
económica de su tratamiento. No obstante si usted no desea que su familiar participe de estos talleres,
podrá hacer arreglos con la oficina para aumentar su matrícula mensual y excluir así a su familiar de ellos.
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Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha de Autorización
Nombre del cliente:
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Para Padres/Encargado – Parte 2
Por favor, firme con sus iniciales en cada uno de los puntos
7. _____ La matrícula mensual vence cada mes en el número del día de la admisión de su familiar. Si la
misma vence en un fin de semana su pago deberá efectuarse el viernes antes de las 4:00pm. De no estar
en o antes de esta fecha, habrá un cargo de $5.00 por cada día de atraso. Si los cargos por atraso no están
incluidos con su pago, el dinero será automáticamente debitado de la cuenta personal del cliente. Si la
cuenta del cliente no tiene fondos, el cargo por atraso continuará en aumento según los días de atraso. Si
su pago se atrasa por más de una semana los servicios brindados a su familiar serán suspendidos.
8._____ En adición, si su matrícula mensual no se efectúa en el tiempo indicado, su familiar no podrá
recibir ningún privilegio, tal como cartas, paquetes, o llamadas, hasta que la mensualidad y todo negativo
en la cuenta estén al día. Le pedimos su cooperación en este asunto, ya que es nuestra experiencia en el
pasado cómo esta situación puede afectar negativamente el progreso de los clientes causando
preocupaciones y ambivalencias.
9._____ HOF no administrará medicamentos prescritos que no estén debidamente rotulados (i.e.: nombre
y apellido de la persona siendo admitida a tratamiento en HOF, direcciones de uso, nombre del doctor que
prescribió la receta), que no estén en su envase original, o que hayan sido recetados 30 días o más antes
de la admisión. Todo medicamento disponible sin receta no será administrado al cliente, a menos que el
mismo presente una nota médica que indique que el medicamento es necesario y que especifique la
cantidad y la frecuencia con la cual debe ser administrado.
10._____ House of Freedom tiene cuidado que durante el tiempo que su familiar permanezca recibiendo
tratamiento en nuestra institución todo su ambiente sea totalmente positivo. Es por eso que todo contacto
fuera de la institución que tenga el cliente será evaluado estrictamente por la administración. Esto incluye
visitas y correspondencia. La correspondencia deberá ser dirigida a House of Freedom c/o el nombre del
cliente y será supervisada. De encontrar algo negativo en su contenido, será devuelta al remitente.
11._____ Su familiar tendrá una cuenta personal en la cual deberá tener un mínimo de $25 en todo
momento. Sin embargo, el cliente no tendrá el balance de dicha cuenta, solamente el familiar o persona
designada tendrá acceso a esta información. Este dinero se utilizará para la compra de artículos de
primera necesidad, ofrendas, salidas y/o cualquier otra cosa que el cliente solicite. Por ser esta una
institución sin fines de lucro que ofrece una programación debajo de su costo, todo dinero depositado en
la cuenta personal no será reembolsado en caso de abandono y/o expulsión, ya que el mismo será
utilizado para las becas de personas que no tienen recursos, pero que desean completar el tratamiento de
15 meses.
12._____ Está prohibido que los clientes tengan cualquier tipo de propiedad de valor en la institución
(teléfonos , dinero, prendas, i-pod, etc.) Al momento de la admisión, de el cliente tener cualquiera de
estos tipos de artículos, o cualquier otro artículo que no esté permitido dentro de la institución, incluyendo
artículos de comida, se le devolverá inmediatamente al familiar encargado, de este estar presente, o los
artículos serán confiscados sin devolución.
Nombre de Padre o Persona Encargada:
Firma de Padre o Persona Encargada:
Fecha de Autorización
Nombre del cliente:
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Contrato de Información Electrónica
Yo,__________________________________, autorizo al personal de House of Freedom a
(Nombre del Padre o Encargado/Custodio Financiero)
comunicarse conmigo a través de los siguientes correos electrónicos no asegurados:
____________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónica (email)
Nombre del contacto
_____________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónica (email)
Nombre del contacto
_____________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónica (email)
Nombre del contacto
Entiendo que la información puede contener información personal, tales como, pero no limitadas
a: Reportes de Progreso, Detalles de Visita y Autorización, Autorización y Contenidos de
Paquetes, Información Médica, Información de Cuentas y Reportes de Quejas.
Con mi firma, relevo a House of Freedom de cualquier responsabilidad. House of Freedom no
será responsable, ni ninguno de sus subsidiarios o afiliados, por cualquier información perdida o
utilizada con otros propósitos, por daños a causa de cualquier modificación o falsificación de
algun correo electrónico generado por House of Freedom, Inc. Por otra parte, aunque se hayan
tomado las debidas precauciones para asegurar que cualquier data incluída sea libre de virus o
cualquier otro contenido malicioso, House of Freedom, Inc. no puede asegurar que tal sea el caso
y renuncia a cualquier responsabilidad al respecto.
______________________________________________
Firma
__________________
Fecha
Nombre del Cliente: ________________________________
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Paquete de Admisión
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PARTE III
Información y Reglas Generales
• House of Freedom es un programa cristiano de tratamiento residencial para la rehabilitación de drogas y alcohol.
•
El tiempo de duración del programa puede ser extendido dependiendo del progreso del cliente.
• Si el cliente fue admitido para una programación completa recibirá terapias individuales y grupales, conserjerías y
estudios bíblicos entre otros.
• La programación consta de 5 fases :





Fase 1 – Integración & Ajuste
Fase 2 – Curso de Mejoramiento de Carácter y Aprendizaje (MCA)
Fase 3 – Liderazgo & Valores
Fase 4 – Decisión & Cambio
Fase 5– es la fase ambulatoria que comienza luego del año, siempre dependiendo del progreso del
cliente.
• Todas las fases cuentan con recreación bajo techo de baloncesto, racketball, mesa de billar, mesa de ping-pong,
acceso a computadoras y gimnasio.
• Durante el primer mes de tratamiento el cliente no tiene derecho a llamadas o visitas.
• El cliente será candidato a pase una vez cumplido los primeros 3 meses del programa, siempre dependiendo de su
progreso.
• No se permite fumar en nuestra institución.
• No se permiten pantallas.
• El cliente no puede tener dinero consigo bajo ninguna circunstancia.
• No se permite tener ningún tipo de propiedad de valor en la institución (teléfonos , dinero, prendas, i-pod) Al
momento de la admisión, de el cliente tener cualquiera de estos tipos de artículos, o cualquier otro artículo que no
esté permitido dentro de la institución se le devolverá inmediatamente al familiar encargado, de este estar presente,
o los artículos serán confiscados sin devolución.
• HOF no administrará medicamentos prescritos que no estén debidamente rotulados (i.e.: nombre y apellido de la
persona siendo admitida a tratamiento en HOF, direcciones de uso, nombre del doctor que prescribió la receta), que
no estén en su envase original, o que hayan sido recetados 30 días o más antes de la admisión. Todo medicamento
disponible sin receta no será administrado al cliente, a menos que el mismo presente una nota médica que indique
que el medicamento es necesario y que especifique la cantidad y la frecuencia con la cual debe ser administrado.
• Por ser esta una institución sin fines de lucro que ofrece una programación debajo de su costo, todo dinero
depositado en la cuenta personal no será reembolsado en caso de abandono y/o expulsión, ya que el mismo será
utilizado para las becas de personas que no tienen recursos, pero que desean completar el tratamiento de 15 meses.
Nombre del Cliente:
Firma del Cliente :
Fecha:
Firma de Padre o Persona Encargada:
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Paquete de Admisión
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Autorización para el Uso y Divulgación de Información
para propósitos requeridos por House of Freedom, Inc.
Yo, _____________________________________, por la presente autorizo a House of Freedom,
(Nombre del cliente)
Inc. (HOF) a:
______ (Iniciar) Utilizar la información de salud protegida, y/o
______ (Iniciar) Divulgar la información de salud protegida a:
Los siguientes blancos deben contener los nombres de las personas a quien el cliente
autoriza a recibir información sobre su tratamiento. Ej.padres, esposo/a, hijos, agencias,
oficial de probatoria, custodio financiero, etc.
Esta información de salud protegida será utilizada y/o divulgada para los siguientes propósitos:
□ Evaluación/Resultados de Evaluación
Actualizaciones de Progreso
□ Recomendaciones de Tratamiento
Plan de Alta
□ Otros:___________________________________________________________________
Esta autorización será puesta en vigor y es efectiva hasta _______________________________
cuando dicha autorización para utilizar y divulgar información de salud protegida expira.
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento,
enviando dicha notificación escrita a House of Freedom, Inc. al PO Box 423202, Kissimmee,
Florida, 34742. Entiendo que una revocación no es efectiva hasta el punto donde House of
Freedom, Inc. ha contado con el uso o divulgación de la información de salud protegida.
Entiendo que la información utilizada o divulgada según esta autorización puede estar
sujeta a divulgación leída por el receptor y podrá no estar protegida por la ley federal o estatal.
Rehusarme a firmar esta autorización no condiciona mi tratamiento, pagos, matricularme en un
plan de salud o eligibilidad de beneficios (si aplica) de proveer o no autorización para el uso o
divulgación requerida. Entiendo que tengo el derecho de:
 Inspeccionar o copiar la información de salud protegida a ser utilizada o divulgada
como permitido bajo la ley federal (o ley estatal al punto que la ley estatal provea
mayores derechos de acceso).
 Rehusarme a firma esta autorización.
El uso o divulgación requerida bajo esta autorización resultará en una remuneración directa o
indirecta a House of Freedom, Inc. por un tercero (si aplica).
Nombre del Cliente:
Firma del Cliente :
Fecha de Autorización:
Firma de Padre o Persona Encargada:
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Participación de Talleres Ocupacionales
& Actividades Especiales
House of Freedom incluye diferentes modos de terapia en al área ocupacional/ vocacional. Estas
me ayudaran a promover una estabilidad física, mental, y emocional. Por esta razón, durante mi
programación en House of Freedom, tendré acceso a las siguientes áreas del programa:
1. Agro-terapia: envuelve la participación en áreas de diseños de jardinería, incluye
restauración de terrenos y fertilización, sembrar y cosechar, y operación de maquinaria
de cortar gramas.
2. Lavado de Carro: incluye el desarrollo de trabajar en equipo, trabajo con clientes,
conocer y usar productos innovadores en cuanto al cuidado de automóviles.
3. Lavandería: taller que envuelve la limpieza y el cuidado de todos los artículos de ropa
de los clientes con el uso de detergentes de limpieza.
4. Artes Culinario: envuelve la preparación de menús, trabajar en conjunto con la
nutrición de la programación, preparar y distribuir alimentos, operar maquinaria de
cocina.
5. Proyectos de Remodelación: ocasionalmente existirán diferentes oportunidades para
trabajar en labores como pintura, carpintería, y trabajos livianos en construcción. Su
participación en dichos talleres puede requerir el uso de herramientas y/o maquinarias
que pueden causar lesiones severas si son utilizadas incorrectamente y/o sin precaución.
6. Producción de Video: Esto incluye uso de cámaras, computadoras y programas para
editar y producir videos y programas televisivos.
7. Producción de Sonido: uso de equipo para producir sonido, grabaciones, y conciertos
en vivo.
8. Gimnasio: participación del uso de equipo pesado y pesas con el propósito de un
mejoramiento físico. El uso de este equipo será usado estrictamente bajo el riesgo del
cliente.
9. Actividades Especiales: esto puede incluir transportación fuera de nuestras facilidades
hacia parques recreativos (incluye Disney World, YMCA, playas, etc.)
Yo, __________________________, luego de haber sido explicado el proceso dentro de estos
talleres, me comprometo a guardar todas las pólizas de seguridad en cada una de estas áreas. Si
no cumplo con estas pólizas, House of Freedom, Inc., no será responsable por accidentes o
facturas médicas que puedan surgir por mi participación en alguno de estos talleres.
Nombre del Cliente:
Firma del Cliente :
Fecha:
Firma de Padre o Persona Encargada:
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PARTE IV
Relevo de Responsabilidad del Cliente
Nombre del cliente:
Seguro Social:
Fecha:
El abajo firmante o participante identificado, siendo de 18 años o más u obteniendo
consentimiento de los padres/guardián (si es menor), ha leído y firmado este relevo. El
participante voluntariamente ha solicitado a House of Freedom, Inc. que le permita participar
de las áreas recreacionales (tales como: montar a caballo, natación, baloncesto, volleyball,
béisbol, paseo en bote, racquetball, gimnasio, salidas fuera de la institución, excursiones, etc.).
Entiendo que estas áreas pueden ser peligrosas y envolver riesgos. Tales riesgos pudieran
incluir heridas serias y mortales.
Estoy de acuerdo en no responsabilizar a House of Freedom,Inc., Olga Morales, pcliente, sus
miembros y/o personal administrativo por cualquier herida o muerte que pueda ocurrir durante
mi participación en cualquiera de estas actividades.
Con mi firma, certifico que estoy de acuerdo en asumir cualquier o todos los riesgos de heridas
o muerte que puedan surgir con mi participación en estas actividades.
_______________________
Firma del Cliente
_______________________
Fecha firmado
_______________________
Firma de padre o persona encargada(Si aplica)
_______________________
Fecha firmado
_______________________
Firma de Testigo
_______________________
Fecha testificada
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Paquete de Admisión
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EBT Assistance Questionnaire
1)
Have you been convicted of a drug trafficking felony? (¿Ha sido encontrado
culpable de tráfico de drogas por la ley?)
YES
NO
If yes, explain (Si sí, Explique);
______________________________________________________________________________
2) Are you fleeing the law due to a felony or probation or parole violation?
(¿Está huyendo de la ley por violación de probatoria?)
YES
NO
If yes explain (Si sí, Explique);
______________________________________________________________________________
3) Have you been convicted of receiving food stamps, cash assistance, or Medicaid
in more than one state at the same time? (¿Ha sido encontrado culpable de recibir
cupones, Medicaid o asistencia de efectivo en 2 estados a la vez?)
YES
NO
If yes explain(Si sí, Explique);
______________________________________________________________________________
___________________________________
Client’s Name (Nombre del Cliente)
16
Paquete de Admisión
_______________________________________
Signature (Firma)
Date (Fecha)
REV:08212012
Authortaed Bemef~tRepresentative
for Eiec~ronic Bensffit Transfer
Case Name:.
_
FLORIDA
Case Number:.
_
Electronic Benefit Transfer (EBT) is a computerized way of receiving your cash assistance and/or Food Stamp
benefits. Your benefits are available through use of a plastic card that wiJl be used at places like grocery stores and
bank machines.
If you decide that you want someone other than yourself, your spouse or a member of your assistance group to be
able to access your account and use your benefits on your behalf, you may name that person to be your
Authorized Benefit Representative (AR).
If you want to name an Authorized Benefit Representative, please indicate your choice below. You do not have to
name an Authorized Benefit Representative; it is your choice. You may also decide to do so at a later date. If you
need to change the name and/or address of your Authorized Benefit Representative, you must contact your local
office immediately. Once you authorize someone, that person has access to all of your benefits.
FOOD STAMPS: I want the following individual to be issued an EST card to access my food
stamp benefits as my Authorized
Benefit Representative.
Name:_~_l-,,-Address:
()~U_.
.. __
:l 2) \ \ N. ~
ll'E5'lm~
Telephone
Number:
cV~iQ~:?J=7---------
.B '"34:£41+
_
3J\ 94s <..00 ~
The above-named person has my permission to attend EBT training, be issued an EST card and select
a Personalldentificaiion
Number (PIN), on my behalf. I understand that this person will have full
access to my Food Stamp Account.
CASH ASSSSTANCE: I want the following individual to be issued an EST card to access my
cash benefits; as my Authorized Benefnt Representative,
~ Name:
r
Address:.
Telephone
~
Number:.
_
_
The above-named person has my permission to attend EST training, be issued an EST card and select
a Personal Identification Number (PIN), on my behalf. I understand that this person will have full
access to my cash assistance account.
Date
Date
Distribution of Copies:
CF-ES 3103. Oct 2001
(Stock Number: 3CF-00435)
'While - To Case Record
Yellow - To Authorized Representative
Pink - To Client
Report OCF florida - Request For Assistance - English
STATElVlENTOF
UNDERSTANOING ...1
ln1'ormatl.onthat you proV'ide with tf1ls appiicatlOi1 and at the interview, includIng eom~uter Information matches with other agencles,i$ subject to
veTfficatloll by OCF and otflerFederal arn:lStateagencies Including Public Assis·tanceFraud. I understand. and agree to the following: OCF, Puplic
A$s.istanqe Fraud (PAF), and authorized FederaIAg~l'\cle$ may verify the inform;\ti9n:! give on this form and at my Interview; It:lfonnafiotl may·be obtalrn!d
from my pastor: presentltmpl6yers;
My signature atitho.rizes- felen_e of such info(~tlon
to DCF and/orPAF;. tf Hail to tell you about some,of my _
eXpenses at my interview; you may not budgetthe expenseln-calcUlatln9
the amount of my food stamps; Report any change in my situation according to
program re~u!rements •.to OCF no laterthart 10 (fays af.N!rlknow abouJ it; If any informat!onis
Incorrect,-bellefits rri~y be reduced or denied and I may be
subject to :crimlnal prosecutlon or disqualified fr.om 1ha program for knowingly providing incorrect information; I can be prosecuted if I provide -(alse
informatioli or hide' in.formation; f have .read my Rightsl!n-d Responsibilities. I (;ertify under' penalty of<perjui"l. that the Information on this fOrm is true to
the best of my knQWiel:lge, including the citiz:en Of noncitizen status of those who are appt~••.
ll1g for benefits.
signature
of Adult HOlJsehold Member:
Date:
Witness if s\gnl9:1 'Altth an "X":
AuU1orized/Oes!!l!tated Representative:.Print
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SIgnature of Authorlzed/oesignated
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YOU CAN APPLY TO REGHSTER TO
VOTE HERE
I
or
~heck YES if you wouid like to apply to regl$ter to vote
update your voter
egistration 1l1formailol1.1f you check fhe NO box or do not check a box, you'
will be c,;m~idernd to h_a\(~deeldeli! fl.ot to apply to regi'starto vote Qr update
[Your voter r~l$tratlon
jnformati~,
Cn"ecking Y5S, NO, or leaylnglhi;;
qU.es{lQn blattk will not affect
your r.eceipt of ben<!fits.
.. Y<,sl
Choose A or B: A.
I
To De Elltfl'~d on Front,
1.
Am"rkan
YIHl
Not Hispanic or Latino
5.
Phone:
~--.
&7 r;5'7
_
9t:J'77
yOU· MAY BE ELIGIBLE FOR REDUCEDj
TELEPHONE RArES
.
'Phone
Number, and the filet that you recetve food stamps or'Temporary CaSh
Asslstomce to tile local te~Gphone comp~"y $0 YO\l may receive a reduced
.
,F'
telephone rate thi'olighthet.:ifellne Program. Ye~!
No I
EXPEDITED FOOD STAMPS
I
_~ouf'housohold's countabiegron income is less than $150and yotJi'total
liquid assets (such as cash, bank accounts, etc.) do not exceeq $100 in the
imonth you :apply for benefits;
may choose (lilt! or more numbers:
[your household's c¢lmtable assetsand S:TOS$ monthly Incorrre ara.tess than
!Your most racent moothlyrent-or mongage<l)'ld
utllify expanses; or
Indian or Alaskan Native
2. Asian
3. a lack or .African
14.
.
ThisJ)Togram help& low-tncome households buy food needed fOTgood
health. EBg'lble households receive food stamp benefits within 7 d~ys if:
I
RACE
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I
Hisp~nlc or l.atlnoB.
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CheCk YecS Ifyou would ITkeLiCF to release your Nain!!,$SN,
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OPTIONAL INFORMATION
ETHNlClTY
To Be Entered on Previous Page
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.
American
Native Hawaiian or Other l>aciflclslander
White
Your househo-ld includes destitute migrant crseasonel
farm workers.
"
'IMPORTANT
INFORMATION FORfMM1GRANTS
I
SSNs wlll be used to cl1\'tCk the idellt/ty of those applying for benefits. nle non.cttlli;'n statu~;-of any perscn <lPplying for benefits wiU b~ verified with the
Bureau of Citi~ens111pand h-nmigratior.t Services fseIS). Under no eIrcurnstsnces will individuals Who are not applyIng for benefits. be reported as. not
laWfully re~ldi)1~ In the United States, If you wish, you can apply for food stamps or medica! assistance, without applyhlgfor
temporary cash assistance.
cUglbHlty roi"food stamps ormildical assistance is not connecterl to an application far temporary cash assr..tance,.orto the temporary cash assistance
time limil:$. I( you or mambers oTyour family use Medicaid, KidCare (Children's Health Insurance ProgramoCHIP). or tood stamps. the receipt of such
benefIts-Will not affect your or your famIlY'members'? lniinlgratlon status. Also. receipt or stiCl'l·benefits wlJll'lOt affect your or your tamlly members? Ability
to-gl;!t a green card, unless you receive .!ong.teni't instltutlonal care, such as a nursing home. Use: of Cash AS$lstance or Supplemental Security Income
{SSI) might create problems with getting a green card, aspecially If the benefits are yOUT famity's only Income. TalkJo an agency that helps Immlgranfilwllh
legal questions before you apply,
.
_
NOTICE Of PENAL Tl§£]
You may be Gt!bjectto
prosecution
for knowiml1y pwvld!ng
incorrect lntormatton
to receive public assistance benefits,
Food 'Stamps I
--'_ mtentlonelfy
I_______
~fyou are found l:!ullty (by astate or f~~~al court, or an adrt1r~ist(atfv~ disqu~lificatlo~ hearinQ. 0'.$19." a h~ing
wai,,!,er) of
•
mal«ng a faise or mISleadmg statement, conceallng or 'I\.'1fhholdtng factli.1t'! order to recalVe or In -all attempt to recel'le
food stamps; or committing any act that violates the FOOdstamp Act. tood stamp regUlations, or any Slate statute for purposes OfU5il'lg, presentln,9:,
tran$f-errin~, aecjulring, reteivln~1 or possessih~ food stamp henefitsryou will be dlllqull\llled, You will be ineligIble tor food stamps for 1~ months {of tl:lllt
first Violation, 24 months lor the second vlolatlon and permanently for the third violation. If you are convicted of trafficking in food stampbenerrts, yoU. will
be disqualified permanently, If youaY!'! convicted of these acts, depending on the severlti. Yb\S'may be fined up to S2SD~DOO,
imprisoned for up to 20 years,
or both.
.
If you art! eonvlct~ by a ,tate' or federal court ot making a fraudulertt .stafement with re&pect to Ic!enflty or residency in order to receive food stamps in
mo~ thl\rl OM state at-thesame iime, you will bll ineligible to participate in. the Food Stamp Program fora perIod of 10 years,
Ii' you are fleein-g to avoid prosecutton, custody, or confinement, al't~r conviction for a Clime or an attempt to commit a crtme v.;'hlc!ll$ a felony, or are \1\
violation oJ pr~~tlon or parole imposed under ~ federal orstate law. you are ineligible for food stamps. This inFormation may be disclosed to other federal
and state agenciei;'for official eXl!!minaticn, and to IaWi!nforcementoffh:bh; for thepu.rposQ ofap-prenendingpersons
fleeing to avOid the taw,
PARTE V
HISTORIAL MEDICO / MEDICAL HISTORY SCREENING FORM
Client Name:______________________________
D.O.B.:________________________________
Date of Screening:_________________________
Was screening completed by HOF staff? Yes / No
Name of person completing screening: ________________________________________________________
1.
Current Medical Complaints:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2.
Allergies:__________________________________________________________________________
3a.
Current Medications:
Medication
Why are you taking this medicine?
How is it working for you?
Why were you taking this medicine?
How did it work for you?
1.
2.
3.
4.
5.
3b.
Previous Medications:
Medication
1.
2.
3.
3c.
Primary Care Physician’s (PCP) Name:___________________________________________________
PCP Address & Phone#:______________________________________________________________
3d.
Previous Hospitalizations: _____________________________________________________________
Reason: __________________________________________________________________________
4.
Mental Health Problems:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5.
Suicidal/Homicidal Thoughts or Attempts:________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.
Recent Injuries, Accident or Illness:______________________________________________________
7.
Withdrawal Problems:________________________________________________________________
8.
Last Substance Use: What?:__________________________________________________________
When?:___________________________________________________________________________
19
Paquete de Admisión
REV:08212012
MEDICAL SCREENING FORM (Continued)
9.
Please answer the following: (If answer yes to any of the below statements, please comment below in
section 10).
History of:
Bowel Problems
Comments
Yes
No
History of:
No
Diabetes
Comments:
Breathing Problems
Comments
Severe Dental Problems
Comments:
Seizures
Comments
Vision Problems
Comments:
Hearing Problems
Comments
Chronic Headaches
Comments:
Serious/Severe Rashes
Comments
Stomach Problems
Comments:
Sexually Transmitted Diseases
If yes, Please specify
Comments
Heart Problems/High Blood
Pressure
Comments:
Major Surgery
Comments
Loss of Consciousness
Comments:
Physical or Sexual Abuse
Comments
Thyroid Problems
Comments:
History of Hospitalization
Comments
Urinary Problems
Comments:
Female Problems (sex organs)
Comments
Pregnant
Comments:
Tuberculosis
Comments
Hepatitis
Comments:
10.
Yes
Other comments:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Office Use Only:
Form Reviewed By Medical Director on:
/
/
Med. Director Signature: ________________________
Action Taken: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Referred:
Yes
No ___________________________________________________________________
Form revision 3/15/11
20
Paquete de Admisión
REV:08212012