algunas consideraciones acerca del estudio psicológico

REVISTA CUBANA DE PSICOLOGÍA
Vol. 9, No. 1, 1992
ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL ESTUDIO
PSICOLÓGICO DE NIÑOS QUE SUFRIERON HIPOXIA
SEVERA AL NACER
Vilma Garrido Riquenes, Josefa Cardero García, ICBP Victoria de Girón Instituto Superior de Ciencias Médicas
RESUMEN
La ausencia de una respuesta definitiva en torno al papel de los factores biológicos de riesgo en el desarrollo
psíquico, concede relevancia científica a este problema de investigación. En ei presente trabajo se exponen
algunas investigaciones que intentan dar respuestas a este problema, con énfasis especial en el estudio de
las repercusiones futuras de la hipoxia perinatal. Los autores destacan la necesidad del estudio integral
prospectivo y longitudinal de los niños supuestamente afectados que permita conocer cómo se comportan
en ellos determinados aspectos del desarrollo psíquico a lo largo de los primeros años de vida, sin evadir el
análisis de condiciones biológicas y sociales y puedan hacerse patógenas a este desarrollo.
ABSTRACT
The absence of the answer about risk-factors role in the psychological the development has made of this topic
a scientific problem. This paper includes some researches which try to solve this problem, specialty the study
of the futures repercutions of the perinatal hipoxia. The authors stand out that the integral, prospective and
longitudinal study of hipothetically afected children must be done, because this kind of study let us know how
some aspects of the psychological development behave during the first years of live, without avoiding the
analysis of the biological an social conditions, which can become pathogenic to this development.
En nuestros días se hace cada vez más difícil hablar
de problemas exclusivos de una ciencia; el desarrollo
científico-técnico genera constantemente la necesidad
de vínculos y conexiones mutuas entre distintas disciplinas para enfrentar los problemas científicos.
supervivencia de gran cantidad de niños, ha
comenzado a cobrar relevancia el conocimiento
de la calidad de la supervivencia infantil, es decir,
como será el desarrollo psicológico futuro de niños
que sobreviven, tras haber padecido serias,
complicaciones durante el período del embarazo y
el nacimiento, cuáles serán sus posibilidades, tanto
de incorporación y aporte a la sociedad, como de
lograr su pleno desarrollo.
El abordaje de problemas que emergen de la
confluencia de varias ciencias, constituye un indicador importante del nivel de desarrollo de la
investigación científica (1).
El planteamiento de este problema en los marcos
de la medicina, al mismo tiempo que da fe de su
alto nivel de desarrollo, constituye una demanda
obligada de la participación de la psicología como
ciencia, no sólo para dar respuesta a tales inte-
Gran parte de los problemas científicos que se
propone resolver la medicina cubana de hoy exigen
para su solución la participación de especialistas
afines. Así por ejemplo, una vez garantizada la
21
rrogantes, sino además, para plantear qué posibilidades tienen las instituciones de salud, educación
y la sociedad en general de incidir en ello, apoyados
en los resultados de la investigación.
Ya desde el siglo pasado existen referencias en
la literatura mundial, acerca de posibles secuelas
neurológicas y psicológicas producto de contratiempos perinatales u otros eventos da naturaleza
biológica. Tales afirmaciones no pasaban del terreno
empírico y mencionaban gran número de factores
como potencialmente patógenos para el desarrollo
futuro (2).
Con el paso de los años, se ha ido cerrando
el espectro de agentes responsables de dificultades
futuras, sin embargo se ha hecho aún más controvertido el problema.
Son abundantes los estudios del desarrollo psíquico
de niños que sufrieron determinadas complicaciones
durante el período prenatal y postnatal temprano. En
Estados Unidos se reportan medio millón de víctimas
de parálisis cerebrales y seis millones de retrasados
mentales por estas causas. Exponen con inquietud
que cada una hora nace un niño con parálisis cerebral
y cada cinco minutos un retrasado mental y en el
50 % de estos casos los factores que han contribuido
están relacionados con el parto (3).
Dentro de este grupo de antecedentes de riesgo
para el futuro desarrollo psíquico del niño se destaca
con especial preferencia la hipoxia perinatal (disminución en la oxigenación tisular que sufre el niño
en este período, diagnosticada al nacer cop un
puntaje de apgar al minuto 7).
(•
Entre los autores que consideran la hipoxia como
evento perinatal responsable de secuelas futuras,
prevalece el criterio de que precisamente este fenómeno
es la causa principal de lesiones cerebrales, pues más
del 50 % de los niños con trastornos cerebrales han
experimentado una fase de hipoxia y acidosis.
En relación con esto Windle plantea: esfoy
convencido que lo que causa daño cerebral al
nacer es la carencia de oxígeno, sólo que aún no
hemos determinado la magnitud de este daño (3).
Evelyn, G., Llper y otros afirman que altos puntajes
de asfixia (sumatoria de ítems relativos a una
eyaluación neurológica) predicen el 94 % de los
coeficientes anormales de desarrollo al año de edad,
por lo que proponen los mismos como predictores
tempranos (4).
En niños con apgar de 0 a 3 a los 5 minutos,
han sido detectados tres veces más problemas en
la presión que los que tuvieron un apgar de 7 a
10 en este* período (5).
Mickinney estudió 59 niños que sufrieron hipoxia
severa al nacer y lo comparó con 59 niños que
nacieron en buenas condiciones; observó que a los
seis meses el grupo de hipóxicos tenía coeficientes
de desarrollo más bajos; aunque a los tres años
no existían diferencias significativas entre ambos
grupos (6).
En otras investigaciones se reportan relaciones
altamente significativas entre la hipoxia perinatal y
trastornos de la motricidad y del aprendizaje. (7-8).
Uno de los elementos que conducen a los
investigadores a formular hipótesis sobre posibles
secuelas futuras de la hipoxia, lo constituye el conocimiento de la irreversibilidad característica de las
lesiones cerebrales, determinada por el carácter
irrecuperable del tejido nervioso y que según sus
criterios, marcará ineludiblemente el pronóstico
neuro-psíquico del recién nacido con anoxia cerebral
ya sea fetal o perinatal (9).
A pesar de estos criterios y producto de los
cuestionamientos realizados al método del puntaje de
apgar como principal detector de la severidad de la
hipoxia, se observa una búsqueda de criterios objetivos
y científicos que concedan mayor certeza a los
pronósticos realizados. Esto se expresa en el estudio
de indicadores asociados a la hipoxia, así como en la
creación y utilización de diseños experimentales.
Como parte de ese esfuerzo algunos autores
plantean que cuando los bajos puntajes de apgar
aparecen asociados a las encefalopatías post-asfixia,
crece ostensiblemente el riesgo de aparición de
serias secuelas neurológicas y psicológicas, pues
sólo un cuarto de estos niños podrán recuperarse
y alcanzar un funcionamiento normal (10-11).
Algunos diseños experimentales han permitido
detectar que los episodios de asfixia parcial en
monos dañan estructuralmente sus hemisferios
cerebrales y que este daño puede ser moderado
o llegar a provocar necrosis del tejido. Afirman que
los hallazgos estructurales patológicos encontrados
en monos, son muy similares a los que se producen
en ciertos tipos de parálisis cerebral infantil (9).
En general se refiere un amplio espectro de
problemas detectados en niños con antecedentes
de hipoxia perinatal, que abarca desde problemas
neurológicos tales como: mala coordinación, irritabilidad, hiporreflexia, parálisis cerebral, dificultades
en la motricidad (fina y gruesa) convulsiones, hasta
la afectación de procesos psicológicos de mayor o
menor complejidad, entre los que se encuentran:
las alteraciones sensoriales, retardo en el lenguaje
o dificultades en su articulación, inclusive se encuentran referencias difusas relativas a la conducta de
estos niños (intranquilidad, timidez, retraimiento) o
a su desarrollo psicológico en general cuando señalan retraso mental, bajos coeficientes de desarrollo,
inteligencia límite y la llamada disfunción cerebral
mínima (4-9).
que responden a una concepción no marxista del
desarrollo psíquico, sin embargo los mismos inundan
la literatura científica concerniente a este tema y
son extensamente utilizados y absolutizados por los
pediatras en sus intentos de conocer el desarrollo
psíquico de niños biológicamente afectados.
Se hace notar el propósito de evaluar un momento
del desarrollo psíquico del niño hipóxico y se plantea
la aparición de problemas en etapas muy tempranas
que desaparecen en períodos más tardíos, dadas las
posibilidades de desarrollo de estos niños bajo el influjo
de la estimulación social (14).
A pesar de las numerosas referencias orientadas
a destacar el papel de la hipoxia como causa
principal de dificultades futuras, un grupo de investigadores se resiste a aceptar el connotado papel
de este fenómeno en el desarrollo futuro y avisoran
un buen pronóstico a estos niños, sobre todo si
reciben una buen? reanimación.
En muchos trabajos se observa la omisión tanto
de aspectos biológicos (cuya influencia sobre el
sistema nervioso y el desarrollo psíquico ha sido
señalada) como de aspectos psicosociales, por no
considerar estos últimos relevantes.
Evaluaciones psicológicas realizadas a los cinco
y diez años de edad no arrojaron diferencias
significativas entre 31 niños que sobrevivieron a la
asfixia severa al nacer y un grupo control. Se ha
hecho especialmente notable para estos autores, la
ausencia de puntajes anormales en las evaluaciones
realizadas en este período en los niños supuestamente afectados (12).
Los autores que intentan el análisis de circunstancias ambientales, restringen las mismas a aspectos
socio-económicos (percápita familiar, clase social y
otros).
Predominan además los diagnósticos comparativos que ubican al niño en una población y que
adolecen del conocimiento del estado en que se
encuentra su desarrollo psíquico y sus dificultades.
Se plantea una disminución de las encefalopatías post-asfixia en neonatos y la rara detección
de una lesión cerebral permanente en niños
afectados (13).
Las evaluaciones son demasiado abarcaduras o
muy específicas, sin interesarse por las condiciones
en que se encuentran otros aspectos del desarrollo,
muchas de estas evaluaciones se realizan de forma
aislada y con técnicas fuertemente cuestionadas en
su uso para predecir el desarrollo futuro.
Estos investigadores, en contraposición con la
irreversibilidad del daño cerebral planteada por otros
autores, destacan la gran plasticidad del tejido nervioso y sus enormes posibilidades de interconexión
(6) (13) (14).
Los médicos interesados en estos estudios,
expresan sus dudas en el uso de uno u otro método
y piden al psicólogo su recomendación para realizar
una evaluat on determinada en función de sus objetivos,
por tanto, el criterio de selección de una técnica, con
frecuencia, no sigue requisitos metodológicos que
interesen a la ciencia psicológica, pues no han sido
precisamente estos especialistas los primeros
interesados en el abordaje del desarrollo psíquico de
niños con antecedentes biológicos de riesgo.
Las referencias contradictorias de la literatura
mundial en torno a este campo de trabajo, así
como las interrogantes que nos ha impuesto nuestro
propio desarrollo en los últimos años! han hecho
que el abordaje del desarrollo psíquico de niños
con antecedentes de hipoxia perinatal, constituya
un verdadero problema de investigación.
La inserción del psicólogo en los esfuerzos por
solucionar este problema es necesaria e inminente, no
obstante, merece reflexión fundamentalmente porque
constituye un profesional de distinta formación. El
trabajo en esta área parte de la comprensión de la
importancia que esto tiene para el propio desarrollo
de la psicología como ciencia, pues abre la posibilidad
de profundizar en el conocimiento del papel de los
aspectos biológicos en el desarrollo psíquico.
No son nada cuidadosos para predecir el
desarrollo psíquico, no se refieren a ello en términos
de un mayor o menor riesgo de enfrentar dificultades
y menos aún, sobre la base del diagnóstico de
potencialidades. Son omitidas por tanto, las concepciones de L. S. Vigotsky sobre la zona de desarrollo
próximo, así como las concepciones de Luria acerca
del valor metodológico de esta categoría para el
diagnóstico de alteraciones en el desarrollo psíquico
(15) (16).
La entrada del psicólogo marxista en este terreno
permite detectar la herencia de métodos y enfoques
23
Las dificultades que enfrenta la evaluación del
desarrollo psíquico de niños con antecedentes biológicos de riesgo, no deben ser ajenas a resultados
tan contradictorios reflejados en la literatura.
En estos estudios tampoco son frecuentes los
análisis integrales del niño. Se observan generalizaciones en relación al comportamiento de determinados aspectos al margen del niño en que se
den, sin intentar aproximarse al conocimiento de
cierta coherencia interna, que como dijera Pevzner,
deba
aparecer en el desarrollo patológico no
identificable con el desarrollo normal (17).
además de analizar las condiciones de vida. Esto
último deriva de nuestros principios teóricos y
constituye un requisito metodológico esencial.
Es necesario emprender un estudio prospectivo
y longitudinal de estos niños, que permita conocer
cómo se comportan determinados aspectos del
desarrolo psíquico, a lo largo del período prescolar
y escolar temprano, teniendo en cuenta que su
base material se ha visto afectada en la etapa más
temprana de la vida.
Esto los conduce a posiciones unilaterales. Muchos,
férreamente interesados en el efecto de uno u otro
aspecto biológico, evaden la confluencia de otros
aspectos de esa misma naturaleza y de naturaleza
distinta, como las condiciones de vida en que el niño
vive y se desarrolla; implicados todos en el decursar
del desarrollo psíquico del niño afectado.
Es precisamente durante períodos avanzados del
desarrollo, que se hace factible detectar una forma
clínica caracterizada por la falta de desarrollo de
las formas superiores de la actividad cognitiva, en
especial del pensamiento, en cuya base se asegura
que se encuentran determinadas insuficiencias del
sistema nervioso, principalmente de las formas más
complejas y de desarrollo más tardío de las
estructuras cerebrales (17).
Por otra parte, con las ya conocidas dificultades intelectuales no respaldadas por alteraciones
anatómicas ni funcionales detectables, no es posible
interpretar que la no constatación de lesiones encefálicas en los primeros años de vida, garantice la
no aparición de dificultades psicológicas sutiles.
La posibilidad de diagnosticar las entidades
Debilidad Mental y Retardo en el desarrollo psíquico,
enriquecería ostensiblemente el análisis del desarrollo
realizado en edades precedentes. Esto sería de gran
utilidad teórico-práctica tanto a la ciencia psicológica
como a la pediatría.
Estas investigaciones demuestran la necesidad
de incorporación del psicólogo a esta línea de
trabajo con la activa utilización de los postulados
teóricos de la psicología marxista, dentro de los
cuales se hace perfectamente factible el abordaje
de este problema de investigación.
El estudio prospectivo de estas categorías,
constituiría el complemento teórico en el abordaje
general de dificultades en la actividad cognitiva.
La asimilación de la experiencia social, en cuyo
devenir surgen y se desarrollan las formaciones
psicológicas, tiene lugar sobre la base de determinadas premisas materiales. El cerebro constituye
el substrato material de los procesos psíquicos, por
lo que sus dificultades tienen influencia en la actividad
a !a que sirve de base (18); es posible presumir
entonces, que el estado anátomo-funcional en que
ha quedado el sistema nervioso al sufrir un fenómeno
patológico, como es la hTpoxia, juege determinado
papel en el desarrollo psíquico.
La psicología tiene la responsabilidad de responder
a ias exigencias planteadas. En la medida que emplee
ios avances teóricos de la psicología marxista, se
acercará a una respuesta científica y útil a la sociedad
y a ios especialistas de este campo.
En primer lugar, es necesario no eludir la
presencia de los aspectos de naturaleza biológica,
r-n tanto dan fe de la base material con la que el
•, J se inicia en ai proceso de asimilación cultural,
El psicólogo que trabaja en este campo, al
mismo tiempo que trata de conocer el riesgo de
alteraciones en estos niños, de. resolver lo relativo
a los métodos de evaluación, ajustar los mismos a
los presupuestos teóricos del trabajo y garantizar
que proporcionen bases sólidas a los resultados
obtenidos.
La realización de un estudio prospectivo y
longitudinal necesita de técnicas que permitan evaluar
al niño desde los primeros meses de vida. Tradicionalmente han sido utilizadas para este fin distintas escalas
del desarrollo, entre las que se encuentran: la de Arnold
Gesel!, Brunet y Lezine, Denver, Bayler y otras.
Sin embargo, son cada vez más rechazados ¡os
instrumentos que se orientan a constatar la ejecución
de tareas que conducen a otorgar puntajes, porque
resultan insuficientes para el análisis de las
verdaderas posibilidades de los niños, pues no se
valora sobre que base se obtienen resultados
similares. Existen además evidencias de muy poca
correlación entre los resultados de las escalas del
desarrollo y el desarrollo psicológico ulterior (19)
(20).
Por otra parte, es criterio de autores prestigiosos
de este campo, que el desarrollo psicológico de un
niño afectado no sólo transcurre visualmente más
lento, -sino además de forma diferente, con leyes
propias (17).
El punto de partida del diagnóstico, deberá ser
la realización por parte del niño de un grupo de
tareas cuya ejecución en ese nivel de edad sea
criterio generalizado de los estudiosos de este
campo y en las cuales están implicadas, en lo
fundamental, una u otra área del desarrollo psíquico.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, las
evaluaciones realizadas en este estudio de seguimiento deben proponerse un abordaje más analítico
que el que proporciona la aplicación de una escala
del desarrollo.
La agrupación de las tareas para el diagnóstico
del área, no deberá apoyarse en la similitud externa
de tales tareas, sino en la interpretación teórica de
las mismas, teniendo en cuenta la complejidad de
las áreas y la carencia de una frontera precisa entre
ellas.
Al mismo tiempo que sean utilizadas las tradicionales escalas que permiten la comparación y
ubicación de los niños en determinadas poblaciones, debe ser planteado el conocimiento de las
dificultades que aparecen en el desarrollo psicológico
de niños con antecedentes de hipoxia perinatal y
detectar de esta forma, cuáles aspectos de su
desarrollo se encuentran afectados.
Esta forma de evaluación, además de proporcionar un conocimiento mayor del desarrollo psíquico
de las primeras edades, de forma coherente con
la concepción teórico-metodológica del mismo,
permite ofrecer valoraciones más sólidas en relación
con el estado real de este desarrollo, pues esta
evaluación deberá realizarse en compañía de una
escala del desarrollo
La búsqueda de los aspectos del desarrollo
psíquico que se encuentran afectados, deberá utilizar
como herramientas fundamentales las investigaciones
teóricas del desarrollo psíquico, los métodos de
evaluación nacidos bajo una concepción marxista,
así como las técnicas carentes de una concepción
teórica elaborada entre las que se encuentran gran
parte de las escalas del desarrollo.
La inserción de estas evaluaciones en un estudio
integral del niño, que abarque un conjunto amplio
de condiciones potencialmente patógenas para el
desarrollo psíquico permitirá una aproximación al
conocimiento d^l dei arrollo psíquico anómalo de
las primeras edades.
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