Declaración Jurada de Origen de la Mercancía

-ANEXO C-
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Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
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Para uso de entidad certificadora
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ENTIDAD CERTIFICADORA:
I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:
1. Razón social o nombre:………………………………...........................................................................................................................2. Nº de RUC ó DNI según corresponda:..…………………………..……………..
3.
Nombre del Representante Legal:……….…………………..………..……………………………………..............................................................................................................Nº DNI:…………………………………….…...
4. Domicilio legal:………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………Ciudad ………...………
País……………………………………… ….
5. Dirección de la planta o fábrica:……………………………………………………………………………………………………………………..… ……… Ciudad……………..…… País………………………..………………....
6. Teléfono:…………………………………..…………Fax:… …………..………..… Tipo de Empresa (Micro, pequeña, mediana, grande)…………………………Correo electrónico:……………………………………….….…
II. IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:
7. Razón social o nombre:…………………………………………………………………………………………………….…………...8. Nº de RUC ó DNI según corresponda: ..………………………….. ……………….………
9. Nombre del Representante Legal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….Nº DNI……….…………..………………… ……..
10 Domicilio legal:…………………..………………………………………………………..……………….…………………….………………………………… Ciudad……………..…… País………………………..………………....
11. Teléfono:…………………………………………………………………..…Fax: ...... ……………………………………………………………….……Correo electrónico…………………………………………………..……………
III. PRODUCTO A EXPORTAR:
12. Denominación comercial del producto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...................
13. Características (materia constitutiva, uso, aplicación):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14 Subpartida Arancelaria (10 dígitos):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
15 Denominación Arancelaria (descripción)……………………………………………………………………………………………………………………………16. Unidad de medida:…………………………………………………
IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
17.Nº de
Orden
18.Denominación
19. Subpartida
Arancelaria
20. País de Origen
21. Cantidad y Unidad
de Medida
22. Valor CIF US $
23. % del Valor FOB o Ex
Work
24. Valor CIF total de materiales importados (US $):
1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y sello del Productor
Firma y Sello del Declarante
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-ANEXO CDECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
-
Confidencial
Para uso de entidad certificadora:
-
V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
25.Nº de
Orden
26.Denominación
27. Subpartida
Arancelaria
28. Proveedores
-RUC-
País
29. Cantidad y
Unidad de Medida
30. Valor de
factura US $
31. % del Valor
FOB o Ex Work
32. Valor total de materiales nacionales (US $):
33. Demás gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricación, gastos indirectos ) y utilidad (US $)
34. Valor unitario total de la mercadería
(US $ por unidad de medida, indicar si es FOB
o Ex work
100 %
)
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros Nº 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. …………… por dólar.
VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)
VII. DECLARACION JURADA:
Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora,
cualquier cambio en la información contenida en esta Declaración.
Nombre del Declarante:
Firma y sello del Declarante
Cargo:
Documento de identidad:
Lugar y fecha:
El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o más casillas podrán utilizarse hojas adicionales.
1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante
-ANEXO C-
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Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA
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1
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Para uso de entidad certificadora:
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante
-ANEXO C-
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Confidencial
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
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ACUERDO Y/O
REGIMEN
PREFERENCIAL
PAIS
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Para uso de entidad certificadora:
NORMA
(Resolución, Decisión o Reglamento)
CRITERIO DE ORIGEN
ALADI
CAN
SGP-UE
SGP-OTROS
SGPC
TLC CHINA
TLC SINGAPUR
TLC EFTA
TLC COREA
TLC TAILANDIA
OTROS
(ESPECIFICAR)
1
Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.
Firma y Sello del Declarante