sol·licitud d`ajudes per impulsar la participació en els programes d

A
SOL·LICITUD D’AJUDES PER IMPULSAR LA PARTICIPACIÓ EN ELS
PROGRAMES D’INVESTIGACIÓ DE LA UNIÓ EUROPEA EN L’ÁREA DE
SALUT PER ALS EXERCICIS 2014-2015
SOLICITUD DE AYUDAS PARA IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN EN LOS
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIÓN EUROPEA EN EL ÁREA
DE SALUD PARA LOS EJERCICIOS 2014-2015
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Entitat Sol·licitant / Entidad Solicitante
ENTITAT SOL·LICITANT / ENTIDAD SOLICITANTE
CIF
ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DIRECCIÓN (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
Representant legal / Representante legal
COGNOMS / APELLIDOS
CÀRREC / CARGO
B
NIF
NOM / NOMBRE
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
CORREU ELECTRÒNIC / E-MAIL
DECLARACIONS RESPONSABLES / DECLARACIONES RESPONSABLES
C
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
D’acord amb el que disposa l’article 5 del Decret 165/2010, de 8 d’octubre, del Consell, pel que s’establixen mesures de simplificació i de
reducció de càrreges administratives en els procediments gestionats per l’administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm.
6376, de 14/10/2012), done la meua autorització a l’òrgan gestor del procediment per a que obtinga directament l’acreditació del compliment
de les obligacions tributàries i amb la Seguretat Social de l'entitat sol·licitant.
En cas de no susbscriure la corresponent autorització, s'està obligat a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores
del procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de
simplificación y reducción de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector
público (DOCV núm. 6376, de 14/10/2010), doy mi autorización al órgano gestor del procedimiento para que obtenga directamente la
acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social de la entidad solicitante.
En caso de no suscribir la correspondiente autoriización, se está obligado a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
CS-DGOAIQAP
D
No autoritze / No autorizo
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Informe detallat dels projectes internacionals sol·licitat dels últims 7 anys.
Informe detallado de los proyectos internacionales solicitados en los últimos 7 años.
Memòria de les actuacions incloent el pressupost sol·licitat.
Memoria de las actuaciones incluyendo el presupuesto solicitado.
En el cas d’entitats privades, còpia de la documentació acreditativa de la representació legal de la persona que dóna conformitat a la
sol·licitud en nom de l’entitat sol·licitant.
En el caso de entidades privadas, copia de la documentación acreditativa de la representación legal de la persona que da conformidad a
la solicitud en nombre de la entidad solicitante.
09/04/2014
DIRECCIÓ GENERAL D’ORDENACIÓ, AVALUACIÓ, INVESTIGACIÓ, QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN, INVESTIGACIÓN, CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE.
DIN –A4
Autoritze/ Autorizo
IA – 19281 – 01 –E
(/1/4) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD
Per la present, el sotasignant, com a representant legal de l’entitat sol·licitant de la convocatòria declara davall la seua responsabilitat que:
Por la presente, el abajo firmante, como representante legal de la entidad solicitante de la convocatoria, declara bajo su responsabilidad que:
Totes les dades recollides a la sol·licitud són verídiques i es troba en possessió de la documentació que així ho acredita.
Todos los datos recogidos en la solicitud son verídicos y que se encuentra en posesión de la documentación que así lo acredita.
L’entitat sol·licitant no està incursa en cap de les prohibicions previstes en la Llei General de Subvencions, per a ser beneficiaris d’aquestes
ajudes i que està al corrent en el pagament de reintegrament per subvencions.
La entidad solicitante no está incursa en ninguna de las prohibiciones previstas en la Ley General de Subvenciones, para ser beneficiarios
de estas ayudas y que está al corriente en el pago de reintegro por subvenciones.
L’entitat sol·licitant compleix els requisits per ser considerada organisme d’investigació, segons disposa el Marc Comunitari d’Ajudes
Estatals a la Investigació, Desenvolupament i Innovació, i que tots els beneficis serán reinvertits en activitats d’investigació, la divulgació
dels seus resultats o l’ensenyament.
La entidad solicitante cumple los requisitos para ser considerada organismo de investigación, según lo dispuesto en el Marco Comunitario
de Ayudas Estatales a la Investigación, Desarrollo e Innovación, y que todos los beneficios se reinvertirán en actividades de investigación,
la divulgación de sus resultados o la enseñanza.
Es compromet a realitzar les operacions necessàries per a distingir els costos i el finançament de les activitats no econòmiques de les
econòmiques.
Se compromete a realizar las operaciones necesarias para distinguir los costes y la financiación de las actividades no económicas de las
económicas.
E
SOL·LICITUD D’AJUDES PER IMPULSAR LA PARTICIPACIÓ EN ELS
PROGRAMES D’INVESTIGACIÓ DE LA UNIÓ EUROPEA EN L’ÁREA DE
SALUT PER ALS EXERCICIS 2014-2015
SOLICITUD DE AYUDAS PARA IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN EN LOS
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIÓN EUROPEA EN EL ÁREA
DE SALUD PARA LOS EJERCICIOS 2014-2015
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la concessió d'una ajuda d ___________ euros, d'acord amb l’ Orde de 13 de juny de 2014 de la Conselleria de Sanitat.
Solicita la concesión de una ayuda de__________ euros, de acuerdo con la Orden de
. 13 de junio de 2014 de la Conselleria de Sanitat.
_____________ , ____ d _________ de _______
Vistiplau de l’autoritat que representa legalment l’organisme
Vº. Bº. de la autoridad que representa legalmente al organismo
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIN –A4
CS-DGOAIQAP
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D’ENTRADA EN ORGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
DIRECCIÓ GENERAL D’ORDENACIÓ, AVALUACIÓ, INVESTIGACIÓ, QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN, INVESTIGACIÓN, CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE.
09/04/2014
IA – 19281 –02 –E
(2/4) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD
Organisme::
Organismo: __________________________________________
Càrrec:
Cargo: ______________________________________________
A
SOL·LICITUD D’AJUDES PER IMPULSAR LA PARTICIPACIÓ EN ELS
PROGRAMES D’INVESTIGACIÓ DE LA UNIÓ EUROPEA EN L’ÁREA DE
SALUT PER ALS EXERCICIS 2014-2015
SOLICITUD DE AYUDAS PARA IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN EN LOS
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIÓN EUROPEA EN EL ÁREA
DE SALUD PARA LOS EJERCICIOS 2014-2015
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Entitat Sol·licitant / Entidad Solicitante
ENTITAT SOL·LICITANT / ENTIDAD SOLICITANTE
CIF
ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DIRECCIÓN (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
Representant legal / Representante legal
COGNOMS / APELLIDOS
CÀRREC / CARGO
B
NIF
NOM / NOMBRE
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
CORREU ELECTRÒNIC / E-MAIL
DECLARACIONS RESPONSABLES / DECLARACIONES RESPONSABLES
Per la present, el sotasignant, com a representant legal de l’entitat sol·licitant de la convocatòria declara davall la seua responsabilitat que:
Por la presente, el abajo firmante, como representante legal de la entidad solicitante de la convocatoria, declara bajo su responsabilidad que:
Totes les dades recollides a la sol·licitud són verídiques i es troba en possessió de la documentació que així ho acredita.
Todos los datos recogidos en la solicitud son verídicos y que se encuentra en posesión de la documentación que así lo acredita.
L’entitat sol·licitant no està incursa en cap de les prohibicions previstes en la Llei General de Subvencions, per a ser beneficiaris d’aquestes
ajudes i que està al corrent en el pagament de reintegrament per subvencions.
La entidad solicitante no está incursa en ninguna de las prohibiciones previstas en la Ley General de Subvenciones, para ser beneficiarios
de estas ayudas y que está al corriente en el pago de reintegro por subvenciones.
L’entitat sol·licitant compleix els requisits per ser considerada organisme d’investigació, segons disposa el Marc Comunitari d’Ajudes
Estatals a la Investigació, Desenvolupament i Innovació, i que tots els beneficis serán reinvertits en activitats d’investigació, la divulgació
dels seus resultats o l’ensenyament.
La entidad solicitante cumple los requisitos para ser considerada organismo de investigación, según lo dispuesto en el Marco Comunitario
de Ayudas Estatales a la Investigación, Desarrollo e Innovación, y que todos los beneficios se reinvertirán en actividades de investigación,
la divulgación de sus resultados o la enseñanza.
Es compromet a realitzar les operacions necessàries per a distingir els costos i el finançament de les activitats no econòmiques de les
econòmiques.
Se compromete a realizar las operaciones necesarias para distinguir los costes y la financiación de las actividades no económicas de las
económicas.
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
D’acord amb el que disposa l’article 5 del Decret 165/2010, de 8 d’octubre, del Consell, pel que s’establixen mesures de simplificació i de
reducció de càrreges administratives en els procediments gestionats per l’administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm.
6376, de 14/10/2012), done la meua autorització a l’òrgan gestor del procediment per a que obtinga directament l’acreditació del compliment
de les obligacions tributàries i amb la Seguretat Social de l'entitat sol·licitant.
En cas de no susbscriure la corresponent autorització, s'està obligat a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores
del procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de
simplificación y reducción de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector
público (DOCV núm. 6376, de 14/10/2010), doy mi autorización al órgano gestor del procedimiento para que obtenga directamente la
acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social de la entidad solicitante.
En caso de no suscribir la correspondiente autorización, se está obligado a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
CS-DGOAIQAP
D
No autoritze / No autorizo
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Informe detallat dels projectes internacionals sol·licitat dels últims 7 anys.
Informe detallado de los proyectos internacionales solicitados en los últimos 7 años.
Memòria de les actuacions incloent el pressupost sol·licitat.
Memoria de las actuaciones incluyendo el presupuesto solicitado.
En el cas d’entitats privades, còpia de la documentació acreditativa de la representació legal de la persona que dóna conformitat a la
sol·licitud en nom de l’entitat sol·licitant.
En el caso de entidades privadas, copia de la documentación acreditativa de la representación legal de la persona que da conformidad a
la solicitud en nombre de la entidad solicitante.
09/04/2014
DIRECCIÓ GENERAL D’ORDENACIÓ, AVALUACIÓ, INVESTIGACIÓ, QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN, INVESTIGACIÓN, CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE.
DIN –A4
Autoritze/ Autorizo
IA – 19281 – 01 –E
(3/4) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
C
E
SOL·LICITUD D’AJUDES PER IMPULSAR LA PARTICIPACIÓ EN ELS
PROGRAMES D’INVESTIGACIÓ DE LA UNIÓ EUROPEA EN L’ÁREA DE
SALUT PER ALS EXERCICIS 2014-2015
SOLICITUD DE AYUDAS PARA IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN EN LOS
PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIÓN EUROPEA EN EL ÁREA
DE SALUD PARA LOS EJERCICIOS 2014-2015
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la concessió d'una ajuda d ___________ euros, d'acord amb l’ Orde de 13 de juny de 2014 de la Conselleria de Sanitat.
Solicita la concesión de una ayuda de__________ euros, de acuerdo con la Orden de
. 13 de junio de 2014 de la Conselleria de Sanitat.
_____________ , ____ d _________ de _______
Vistiplau de l’autoritat que representa legalment l’organisme
Vº. Bº. de la autoridad que representa legalmente al organismo
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIN –A4
CS-DGOAIQAP
REGISTRE D’ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D’ENTRADA EN ORGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
DIRECCIÓ GENERAL D’ORDENACIÓ, AVALUACIÓ, INVESTIGACIÓ, QUALITAT I ATENCIÓ AL PACIENT
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN, INVESTIGACIÓN, CALIDAD Y ATENCIÓN AL PACIENTE.
09/04/2014
IA – 19281 –02 –E
(4/4) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Organisme::
Organismo: __________________________________________
Càrrec:
Cargo: ______________________________________________