Déficit agudo de tiamina: una causa infrecuente

CORRESPONDENCIA
Déficit agudo de tiamina: una causa infrecuente
de depresión, apatía y deterioro cognitivo de
instauración rápida
R. Barrera-Crispín a, H. Arranz-García b, M. León-Sanz c,
D. del Peso-Martínez d, M. Navío-Acosta d, L.F. Agüera-Ortiz d
Caso clínico
Mujer de 68 años que ingresó en el Servicio de
Cirugía General por un cuadro séptico de origen
abdominal. Era la tercera de cuatro hermanos,
con padres y un hermano ya fallecidos. Realizó estudios primarios, hasta los 14 años. Trabajó posteriormente como modista, hasta los 28,
cuando contrajo matrimonio. No realizó trabajo
remunerado posterior. Madre de tres hijos: un varón de 37 años y dos mujeres, de 36 y 34 años. Su
marido, ingeniero técnico de profesión, estaba actualmente jubilado. Mantenía una buena relación
con todos los miembros de su familia.
Como antecedentes médicos significativos
destacaban: hipertensión arterial en tratamiento
con enalapril e hidroclorotiacida, enfermedad por
reflujo gastroesofágico en tratamiento con cinitapride, e insuficiencia venosa crónica, con úlcera
varicosa en el maléolo interno del tobillo derecho,
por el cual había recibido tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico y levofloxacino
durante el ingreso. Como antecedentes quirúrgicos destacaban una pancolectomía por isquemia
mesentérica con resección del intestino delgado e
ileostomía terminal, y cesárea previa. Antecedentes psiquiátricos y familiares, sin interés.
La paciente no presentaba signos de deterioro
cognitivo previo al ingreso, siendo independiente
para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (índice de Barthel: 100; escala
de Lawton: 8). Vivía en su domicilio con su esposo y dos de sus hijos.
Dos meses antes de la valoración psiquiátrica,
la paciente acudió a Urgencias por un cuadro de
dolor abdominal acompañado de náuseas, vómi-
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tos y diarrea. Se objetivó en la analítica una acidosis mixta, leucocitosis con neutrofilia e insuficiencia renal aguda. En la radiografía de abdomen
aparecieron niveles hidroaéreos. Precisó ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos por disminución del nivel de conciencia (escala de coma de
Glasgow: 8) y deterioro hemodinámico. Se decidió realizar una laparotomía exploratoria por sospecha de isquemia mesentérica, confirmándose la
necrosis de todo el colon, por lo que se efectuó
una pancolectomía, respetando 15 cm de sigma
y con resección del ileon. Quedaron aproximadamente 90 cm de yeyuno-ileon sanos. Se realizó
una ileostomía terminal en la fosa ilíaca derecha.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente
presentó una buena evolución clínica. Durante el
postoperatorio en su domicilio, mostró un cuadro de fiebre, astenia y anorexia. En el Servicio
de Urgencias se objetivaron entonces signos de
deshidratación e hiponatremia por pérdidas ileales persistentes, con deterioro de la función renal,
por lo que precisó una nueva hospitalización.
En ese reingreso se cursó parte de interconsulta al Servicio de Psiquiatría, a demanda de la propia paciente, por ‘desánimo y poca colaboración e
intensa apatía’.
En la exploración psicopatológica inicial [1] se
observó a la paciente consciente y orientada en
persona y espacio, con desorientación temporal.
Presentaba un discurso espontáneo escaso, con dificultad para expresar lo que sentía, con frases inacabadas y pensamiento muy vago. No mostraba
alteraciones sensoperceptivas y decía ‘sentirse muy
extraña’, apática. Refería insomnio y anorexia.
Tras la primera visita, la impresión diagnóstica inicial fue de deterioro cognitivo pendiente
a
b
c
d
Servicio de Geriatría.
Hospital General
Universitario Gregorio
Marañón. Madrid.
Servicio de Psiquiatría.
Complejo Hospitalario
de Segovia.
Servicio de Endocrinología
y Nutrición.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid,
España.
Correspondencia
Dra. Raquel Barrera Crispín.
Servicio de Geriatría.
Hospital General Universitario
Gregorio Marañón.
Doctor Esquerdo, 46.
E-28007 Madrid.
E-mail
[email protected]
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R. Barrera-Crispín, et al
de filiación, junto con sintomatología depresiva
asociada.
Se le aplicó el Fototest [2], con una puntuación
de 15 (claramente en el rango de demencia). Se
objetivó un notable deterioro de la memoria de
fijación y rigidez cognitiva importante.
Durante el ingreso sufrió diversas complicaciones. Precisó la amputación del primer y segundo dedos de la mano izquierda, por lesiones
isquémicas secundarias a la infusión de fármacos
vasoactivos. Además, sufrió un episodio de desorientación y rigidez muscular.
De manera simultánea a esta intervención era
seguida por el Servicio de Nutrición. El estudio
analítico mostró un calcio total de 4,7 mg/dL (calcio corregido: 6,1 mg/dL), albúmina de 2,4 g/dL,
y vitamina B12, folato y vitamina D dentro de los
límites normales. Se inició tratamiento con calcio
intravenoso durante 24 horas, que pasó posteriormente a vía oral, con lo que desaparecieron los
síntomas de rigidez y se normalizaron las cifras
de calcio plasmático. Ante la aparente malabsorción de calcio se sospechó que tenía un mayor
grado de malabsorción que no se limitaba a agua
y electrolitos. Se decidió añadir nutrición parenteral total cíclica, manteniendo la ingesta oral de
alimentos. A los pocos días del comienzo de la
nutrición parenteral total presentó un claro agravamiento de la desorientación. Se decidió el tratamiento empírico con vitamina B1 intravenosa.
Transcurridas 72 horas del inicio de dicho
tratamiento, se objetivó una mejoría muy importante: se reestableció su función cognitiva, persistiendo cierta labilidad emocional, aunque leve.
Se reevaluó a la paciente neuropsicológicamente,
lo que confirmó la mejoría cognitiva: recuperación de la memoria de trabajo (recordaba dos
palabras de tres a los 3 minutos y tres palabras
de tres tras pistas semánticas), recuperación de la
capacidad de cálculo (tres sustracciones correctas
sobre cinco) y una puntuación de 33 (normal) en
el Fototest.
En esta paciente, la demanda de interconsulta al
Servicio de Psiquiatría se realizó por clínica afectiva. No obstante, tras una valoración de ésta y el
examen completo del estado mental, se evidenció
un deterioro cognitivo de instauración rápida.
Al aplicarse la nutrición parenteral total, la
introducción de un mayor aporte de hidratos de
carbono hizo más patente el déficit de tiamina,
originando un empeoramiento cognitivo, ya que
la tiamina actúa en el metabolismo intermedio de
los carbohidratos como coenzima en la decarboxilación de los alfacetoácidos [5]. De forma empírica se inició tratamiento parenteral con vitamina
B1, con mejoría tanto de la clínica afectiva como
del deterioro cognitivo. Dadas las dificultades que
existen en nuestro medio para la cuantificación
analítica de tiamina [6] (medición de la actividad
de la transcetolasa eritrocitaria antes y después de
la adición de tiamindifosfato in vitro), en muchas
ocasiones el diagnóstico se establece tras la observación de la evolución de las manifestaciones
clínicas después de la suplementación.
Este caso ilustra la necesidad de realizar una
valoración psiquiátrica completa que incluya un
examen cognitivo en todos los pacientes mayores y, en especial, en aquéllos en los que aparece
una patología mental de instauración aguda. En
esta paciente, aunque la demanda inicial fue por
sintomatología depresiva que podría explicarse
simplemente como una reacción vivencial a la
prolongada hospitalización y a la naturaleza agresiva de la intervención quirúrgica, la sospecha se
extendió a otras áreas del funcionamiento mental
tras el examen apropiado.
La búsqueda de la etiología llevó a hacer un
ensayo terapéutico con tiamina, cuyo déficit era
posible dado el cuadro de malabsorción de la paciente y ante la imposibilidad de realizar una determinación de sus niveles en sangre.
La completa resolución del caso probó lo acertado de esta decisión, que no hubiera sido posible
sin la valoración psiquiátrica previa.
Discusión
Bibliografía
La incidencia de déficit de vitamina B1 en ancianos de forma crónica oscila entre el 3-5% [3,4], un
porcentaje significativo por déficit de aporte en la
dieta; sin embargo, el déficit agudo es más difícil
de cuantificar y muchas veces pasa desapercibido.
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