AD0001 - UF Health

Designation of Health Care Surrogate
I, ______________________________ (please print) want _________________________________________________________
Print Name
Surrogate’s Name
Phone ____________________________ Address _________________________________________________________________
to be my Health Care Surrogate and make health care decisions for me if I am unable to make these decisions myself. If the above person is unwilling
or unable to make these decisions on my behalf, I want the following alternate:
_________________________________________________________
Alternate Surrogate’s Name
Phone ____________________________ Address _________________________________________________________________
I understand that, unless I note in the “limitations” space provided below, my Health Care Surrogate will be able to:
• Give, or refuse informed consent for my medical care
• Make end of life decisions for me
• Apply for public benefits to help pay for the cost of my care
• Give permission for me to be admitted to or transferred from a health care facility
• Obtain all medical records needed to carry out these duties
• Give permission for the release of information and medical records to provide for my health care
Limitations:
__________________________________________________________________________________________________________________________
I understand that my Health care Surrogate cannot consent to any of the following for me unless I allow him/her to do so by placing my initials in the
space provided.
_______Abortion
_______Sterilization
_______ Refusal of life-prolonging procedures if I am pregnant with a fetus that cannot survive outside the womb.
_______ Experimental treatments that have not been approved as research under federal law.
I understand that my Health Care Surrogate cannot admit me to a psychiatric facility, or consent to psychiatric treatment or procedures for me,
without the permission of a court.
I am competent and I understand the importance of this Designation, and sign it in the presence of my two witnesses.
Signature ____________________________________________
Date _____________________________________
Witness ______________________________________________
Witness ______________________________________________
Print Name
Print Name
______________________________________________ ______________________________________________
Signature
Signature
Address ______________________________________________
Address ______________________________________________
Phone ____________ ___________________________________
Phone ____________ ___________________________________
Please Note: Only one of the witnesses can be your husband, wife or blood relative. Your surrogate(s) cannot be a witness.
Patient Name:
*AD0001*
AD0001
Rev. 10/30/14
PS121459
Patient Identification #:
Nombramiento del Representante de Atención Médica
Yo, _________________________________________ deseo que ____________________________________________________
(escribe en mayúsculas)
Teléfono __________ ________________________ Dirección ____________________________________________________
sea mi Representante de Atención Médica y tome las decisiones sobre mi atención médica si no soy capaz de tomarlas yo mismo. Si la persona
arriba indicada no puede o no está dispuesta a tomar esas decisiones en mi nombre, deseo proponer
como alternativa a: ____________________________________________________
Teléfono __________ ________________________ Dirección ___________________________________________________
Entiendo que, salvo si indico otra cosa en el espacio “Limitaciones” que se incluye a continuación, mi Representante de Atención Médica podrá:
• Dar o denegar el consentimiento informado para mi atención médica
• Tomar decisiones sobre el final de mi vida
• Solicitar beneficios públicos para colaborar en el pago del costo de mi atención médica
• Dar permiso para que me ingresen o me trasladen a un centro de atención médica
• Obtener mi historial médico necesario para llevar a cabo todas estas tareas
• Dar permiso para divulgar información y mi historial médico para permitir mi atención médica
Limitaciones: ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Entiendo que mi Representante de Atención Médica no puede dar mi consentimiento para ninguno de los procedimientos siguientes para mí,
salvo si doy permiso para que lo haga poniendo mis iniciales en el procedimiento que acepto.
_______ Aborto
_______ Esterilización
_______ Rechazo los procedimientos que prolonguen mi vida si estoy embarazada de un feto que no pueda sobrevivir fuera de mi vientre.
_______ Tratamientos experimentales que no hayan sido aprobados como en investigación por las leyes federales.
Entiendo que mi Representante de Atención Médica no puede ingresarme en un centro psiquiátrico ni dar su consentimiento para un tratamiento
psiquiátrico ni para otros procedimientos psiquiátricos, sin el permiso de un tribunal.
Soy competente y entiendo la importancia de este nombramiento, y lo firmo en presencia de mis dos testigos.
FirmaFecha _____________________________________
TestigoTestigo
DirecciónDirección
Teléphono ____________ ________________________________
Teléphono ___________ ____________________________
Ten en cuenta que: solo uno de los testigos puede ser tu marido, tu esposa u otro familiar directo. Tu representante no puede ser testigo.
Patient Name:
*AD0001*
AD0001
Patient Identification #: