Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo de 5 años de

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146.243
ORIGINALES
Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo
de 5 años de seguimiento
R. Pérez-Egea, M.J. Escartí, J.A. Ramos-Quiroga, I. Corripio-Collado, J. Pérez-Blanco, V. Pérez-Sola
y E. Álvarez-Martínez
Departamento de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN: Estudio prospectivo de 5 años, cuyo
objetivo es evaluar la estabilidad temporal del
diagnóstico de trastorno esquizofreniforme (TE)
provisional y evaluar la validez predictiva de las
características de buen pronóstico que define el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV).
SUJETOS Y MÉTODOS: La muestra consta de 38
pacientes (23 varones y 15 mujeres) ingresados en el
hospital, entre 1996 y 1998, por un primer episodio
psicótico. Se realizaron 4 entrevistas de seguimiento:
en el primer, segundo, tercer y quinto años. Los
pacientes se evaluaron mediante la Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS), la Escala de Evolución de
Strauss-Carpenter, la entrevista clínica estructurada
del DSM-IV (SCID) y la Escala de Evaluación de la
Actividad Global (EEAG).
RESULTADOS: Completaron el seguimiento de 5 años
27 pacientes. El 25,9% mantenía el diagnóstico de TE
a los 5 años y el 59,2% se clasificaron dentro del
espectro esquizofrénico. La presencia en el primer
ingreso de características de buen pronóstico se asoció
con una mejor evolución a los 5 años, pero no se asoció
al mantenimiento del diagnóstico de TE. Los pacientes
que mantuvieron el diagnóstico de TE presentaron
mejor evolución que los pacientes esquizofrénicos.
CONCLUSIONES: Tras 5 años de seguimiento, la
mayoría de los pacientes continúan presentando
síntomas y cumplen criterios de esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo, lo que confirma la baja
estabilidad del diagnóstico TE. Los hallazgos
sugieren una asociación entre las características de
buen pronóstico y una mejor evolución, aunque no se
observa asociación con el mantenimiento del
diagnóstico TE.
Palabras clave:
Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo.
Schizophreniform disorder. A 5-year
prospective follow-up study
INTRODUCTION: We performed a 5-year prospective
study to evaluate the temporal stability of a
provisional diagnosis of schizophreniform disorder
(SFD) and evaluate the predictive value of the good
prognostic features defined in the DSM-IV.
SUBJECTS AND METHODS: The sample consisted of
38 patients (23 men and 15 women) admitted to our
hospital from 1996 to 1998 for a first psychotic
episode. Four follow-up interviews were obtained: at
the first, second, third and fifth years of follow-up.
Patients were evaluated by means of the Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS), the StraussCarpenter Scale, the Structured Clinical Interview of
the DSM-IV (SCID) and the Global Assessment of
Functioning Scale (GAF Scale) of the DSM-IV.
RESULTS: Twenty-seven patients completed the
study. A total of 25.9% retained the diagnosis of SFD
and 59.2% were classified as having a disorder of the
schizophrenic spectrum. The presence of good
prognostic features at the index admission was
associated with better outcome, but not with
maintenance of the diagnosis of SFD. After 5 years of
follow-up, patients with SFD showed significantly
better outcomes than did schizophrenic patients.
CONCLUSIONS: After 5 years of follow-up most of
the patients continued to have symptoms and met the
criteria for schizophrenia or schizoaffective disorder,
confirming the low stability of a provisional diagnosis
of SFD. The results of this study suggest an
association between good prognostic features and
better outcome, but not with maintenance of a
diagnosis of SFD.
Key words:
Schizophreniform disease. Prospective study.
Correspondencia: Dr. V. Pérez-Sola.
Departamento de Psiquiatría.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
St. Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
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Pérez-Egea R, et al. Trastorno esquizofreniforme. Estudio prospectivo de 5 años de seguimiento
INTRODUCCIÓN
El término “psicosis esquizofreniforme” lo introdujo
por primera vez el psiquiatra noruego Gabriel
Langfeldt1, en el año 1937, para referirse a un grupo de
pacientes con un trastorno psicótico parecido a la esquizofrenia pero con mejor pronóstico que ésta, mejor
adaptación premórbida y un inicio más agudo y relacionado con episodios traumáticos.
El diagnóstico trastorno esquizofreniforme (TE) se incorpora oficialmente en las clasificaciones diagnósticas
internacionales con la edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III)2, en 1980.
Se diferenciaba de la esquizofrenia porque para su diagnóstico se exigía una duración inferior a 6 meses. En el
DSM-III-R3 se introduce el calificativo “provisional”,
que permite el diagnóstico de TE sin tener que esperar
el paso de los 6 meses. En esta edición se definen también 4 características de buen pronóstico, que han generado múltiples controversias (tabla 1). El cumplimiento
de un mínimo de 2 de estas características permite definir al TE como “con características de buen pronóstico”,
lo cual anticiparía una evolución favorable del trastorno.
En el DSM-IV4 se acota la duración temporal del TE
entre 1 y 6 meses para distinguirlo del trastorno psicótico breve. El actual DSM-IV-TR5 mantiene el diagnóstico y no presenta modificaciones respecto a la edición
anterior. En realidad, esta definición dista mucho de la
inicial de Langfeldt, que consideraba el TE una enfermedad cualitativamente distinta de la esquizofrenia.
Las principales controversias sobre el TE son las siguientes: a) ¿constituye una entidad diagnóstica independiente?; b) ¿quedaría el TE englobado en el espectro
esquizofrénico o por el contrario dentro de los trastornos
afectivos?, y c) ¿tienen valor predictivo los criterios de
buen pronóstico propuestos en el DSM-III?
En el metaanálisis de Strakowski et al6 se estudia la
validez diagnóstica del TE según criterios DSM-III y
DSM-III-R, y se concluye que no existen suficientes
evidencias para mantener el TE como una entidad diagnóstica diferenciada de la esquizofrenia. Con posterioridad a este estudio se han publicado otros que evalúan la
estabilidad diagnóstica del TE. La mayoría obtienen
unos resultados que cuestionan dicha validez7-14. En el
estudio de Chinchilla et al13, uno de los escasos trabajos
publicados sobre la estabilidad diagnóstica del TE en
nuestro medio, se estudia una muestra de 42 pacientes
con TE según criterios DSM-III-R, y se objetiva que el
81% de los pacientes con diagnóstico inicial de TE se
rediagnosticaron de esquizofrenia tras un tiempo medio
de 4 años de seguimiento. En el estudio más reciente de
Naz et al12, se objetivó que de 34 pacientes inicialmente
diagnosticados de TE, a los 2 años de seguimiento, únicamente un 19% mantenían dicho diagnóstico, y se re2
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TABLA 1. Características de buen pronóstico
descritas en el DSM-IV-TR
Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras
4 semanas del primer cambio importante en
el comportamiento o en la actividad habitual
Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico
Buena actividad social y laboral premórbida
Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo
diagnosticaron como esquizofrenia el 50% y como trastorno afectivo el 13%; concluyen, por tanto, que el diagnóstico de TE es una categoría heterogénea tal y como
anticipaban Strakowski6 en su metaanálisis de 1994. Por
tanto, se mantiene la discrepancia en torno a esta cuestión pero con una clara tendencia durante los últimos
años a considerar que el TE no es una categoría nosológica independiente.
Paralelo al debate en torno a la consideración o no del
TE como una entidad nosológica distinta, se ha discrepado respecto al encuadre del trastorno en el espectro
esquizofrénico o, por el contrario, dentro de los trastornos afectivos. Strakowski et al en su metaanálisis2 se
desmarcan de la dicotomía con la sugerencia de que el
diagnóstico de TE identifica a un grupo heterogéneo de
pacientes, que incluiría esquizofrenias de inicio reciente,
trastornos esquizoafectivos, trastornos afectivos atípicos
y un pequeño subgrupo de pacientes con psicosis no
afectivas remitentes a los 6 meses, que ellos catalogaban
como “verdaderos esquizofreniformes”.
Por otra parte, distintos autores consideran el TE una
patología íntimamente relacionada con la esquizofrenia7,10,11,13-17, basándose tanto en el alto porcentaje de
pacientes con TE que evolucionan a esquizofrenia, como en el alto riego de trastornos del espectro esquizofrénico en familiares de pacientes con TE, y en la ausencia de diferencias clínicas entre ambos trastornos que
encuentran en sus muestras. El propio Langfeldt1 ya relacionó el trastorno con la esquizofrenia al denominarlo
“esquizofrenia like”.
Hay otros trabajos que concluyen que el TE es una
entidad que estaría relacionada con los trastornos afectivos8,9,18,19,27, basándose en la evolución de muchos de
los pacientes de las muestras estudiadas a trastornos de
la esfera afectiva y por la elevada presencia de antecedentes familiares de tipo afectivo. Es importante resaltar, que todos los sujetos estudiados en los trabajos de
Benazzi8 cumplían con los indicadores de buen pronóstico del DSM-III-R, lo que podría explicar la evolución
mayoritaria hacía trastornos afectivos.
La tercera cuestión a debate es la validez de las 4 características de buen pronóstico presentes en el DSMIV-TR (tabla 1). Estos indicadores se han criticado por
ser bastante inespecíficos y por carecer de una base empírica suficiente. Existen pocos estudios sobre el valor
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TABLA 2. Criterios diagnósticos de trastorno
esquizofreniforme (TE), según el DSM-IV-TR
Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizofrenia
Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica,
activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos
de 6 meses (cuando el diagnóstico deba hacerse sin esperar
la remisión, se calificará como “provisional”)
Especificar si:
Sin características de buen pronóstico (ver tabla 1)
Con característica de buen pronóstico
predictivo de estas 4 características. En el estudio realizado por Guldberg et al20 en una muestra de 16 pacientes con TE según criterios DSM-III-R, no se observó
ninguna correlación entre la presencia de 2 o más características de buen pronóstico y la evolución favorable de
los pacientes; el ítem confusión, desorientación o perplejidad durante el episodio psicótico fue la única característica que mostró una asociación significativa con la
evolución favorable. Benazzi8 en su estudio encontró
una asociación significativa entre presentar características de buen pronóstico y la evolución del TE a un trastorno afectivo, lo cual se podría relacionar con una buena evolución. En el estudio de Iancu et al11, a pesar de
que el 70% de los pacientes se rediagnosticaron dentro
del espectro esquizofrénico, se halló que la presencia de,
como mínimo, 2 características de buen pronóstico y de
forma independiente el ítem “confusión, desorientación
o perplejidad” se asociaron con una mejor evolución y
un menor tiempo de hospitalización en el primer episodio.
Los objetivos principales del presente trabajo son: a)
estudiar la estabilidad temporal del diagnóstico de TE
provisional tras un período de 5 años de seguimiento, y
b) analizar la validez de las características de buen pronóstico definidas en el DSM-IV-TR.
SUJETOS Y MÉTODOS
Sujetos
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años, que
ingresaron por un primer episodio psicótico en la sala de agudos de psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona, desde octubre de 1996 hasta octubre de 1998, y a
los que al alta se les diagnosticó TE provisional según criterios
DSM-IV (tabla 2). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio.
tico se basó en diversas fuentes de información, que incluían
la entrevista clínica estructurada SCID. Se llevaron a cabo las
exploraciones complementarias habituales para descartar patología médica o intoxicaciones por sustancias. La gravedad clínica se midió mediante la Brief Psiquiatric Rating Scale
(BPRS), y se registraron las puntuaciones de dicha escala en el
momento del ingreso y al alta hospitalaria. La evaluación del
nivel de actividad general de los sujetos se realizó mediante la
Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), y se
puntuó el mayor nivel alcanzado durante el último año previo
al inicio del trastorno, con la finalidad de obtener una medida del funcionamiento premórbido, tanto psicológico y social
como laboral. Se codificó también si presentaban o no la especificación “buen pronóstico” del DSM-IV. Otros datos recogidos fueron los días de ingreso hospitalario requeridos y el
tratamiento psicofarmacológico realizado.
Tras el alta hospitalaria, se evaluó a los pacientes en 4 visitas de seguimiento programadas al primer, segundo, tercer y
quinto años del inicio del episodio psicótico, en las que se entrevistó al paciente y a un familiar de primer grado. En cada
entrevista se recogieron datos sociodemográficos, se valoró la
sintomatología del paciente mediante la BPRS, se realizó el
diagnóstico de los ejes I, II, IV y V según criterios DSM-IV
mediante la SCID, se recogió el tratamiento psicofarmacológico que habían recibido y se pasó la escala de evolución de
Strauss-Carpenter. Esta última es una escala pronóstica para la
esquizofrenia que consta de 4 ítems que valoran la duración de
la hospitalización por trastornos psiquiátricos durante el último año, los contactos sociales del paciente, su nivel de ocupación y el nivel de síntomas psiquiátricos durante el último
mes. Cada ítem se puntúa entre 0 y 4; una puntuación más alta
significa un mejor estado psíquico y un mejor funcionamiento
social, y la puntuación total máxima es de 16 y la mínima de
0. Se consideró que el diagnóstico TE implicaba la confirmación durante las visitas de la ausencia de clínica psicótica, tanto positiva como negativa. Para poder realizar el diagnóstico,
también tenía que existir una recuperación ad-integrum del
funcionamiento psicosocial del paciente, con la recuperación
del nivel previo al inicio del trastorno. En los sujetos donde
podían existir dudas al respecto del diagnóstico, se realizó una
valoración por parte de otro psiquiatra experto, y se consensuó
el diagnóstico final.
Análisis de los datos
Se estudiaron las variables continuas mediante la comparación de medias para datos independientes t de Student-Fisher.
Se utilizó la prueba estadística de la χ2 para el análisis de las
variables categóricas, y en el caso de presentar datos con una
frecuencia esperada < 5 unidades, se aplicó el estadístico exacto de Fisher. Para todos los análisis se utilizó un nivel de significación de 0,05.
RESULTADOS
Diseño
La información se obtuvo mediante la entrevista al paciente
y a un familiar de éste. Se recogieron los siguientes datos: a)
variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, convivencia del paciente, nivel educativo, situación laboral previa al
inicio del TE); b) antecedentes personales psiquiátricos, y c)
diagnósticos psiquiátricos en los ejes I, II, IV y V. El diagnós-
Un total de 41 pacientes cumplieron los criterios de
inclusión, y de ellos 38 aceptaron participar en el estudio. Los 3 pacientes que rechazaron participar no diferían significativamente en ninguna de las variables demográficas de los sujetos incluidos.
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TABLA 3. Variables clínicas al inicio del estudio
Variables clínicas
al inicio del estudio
Número
de pacientes
(n = 38)
Porcentaje
23
15
60,5
39,5
1
37
2,6
97,4
32
6
84,2
15,8
10
17
11
26,3
44,7
28,9
14
2
11
11
36,8
5,3
28,9
28,9
0
0
7
28
3
19
0
0
18,32
73,68
8
50
4
1
4
3
26
10,5
2,6
10,5
7,9
68,4
10
28
26,3
73,7
Sexo
Varones
Mujeres
Estado civil
Casados
Solteros
Convivencia
Con familia origen
Sin familia origen
Nivel educativo
Primario
Secundario
Universitario
Situación laboral
Estudiante
Trabajo fijo
Trabajo temporal
Parado
Antecedentes personales
Psicóticos
Afectivos
Otros
Sin antecedentes
Tentativas autolíticas
Criterios buen pronóstico
Diagnóstico eje II DSM-IV
Esquizoide
Esquizotípico
Cluster B
Cluster C
No presenta
Diagnóstico eje IV DSM-IV
Sí presentan
No presentan
TABLA 4. Variables cuantitativas al inicio del estudio
Variables cuantitativas
al inicio del estudio
Media
DE
IC del 95%
Eje V DSM-IV (EEAG)
En el último año
BPRS al ingreso
BPRS al alta
Días de hospitalización
70,3
27,03
9,5
31
15,37
8,63
4,23
16,92
65,2-75,3
24,2-30
8,06-10,8
25,3-36,5
DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.
Las características de la muestra, en el momento del
ingreso, fueron las siguientes (tablas 3 y 4). Del total de
38 pacientes (23 varones y 15 mujeres), 37 permanecían
solteros y 32 convivían con la familia de origen en el
inicio del estudio. En cuanto a la ocupación laboral, 14
eran estudiantes, 11 tenían empleo temporal, 11 estaban
parados y 2 eran empleados fijos. Once de los pacientes
tenían titulación universitaria, 17 estudios secundarios y
10 únicamente primarios. Con respecto a los antecedentes personales psiquiátricos, 28 pacientes no presentaban ningún antecedente y 3 habían presentado tentativas
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TABLA 5. Variables clínicas a los 5 años
Variables clínicas
a los 5 años
Sexo
Varones
Mujeres
Estado civil
Casados
Solteros
Convivencia
Con familia origen
Sin familia origen
Situación laboral
Estudiante
Trabajo fijo
Trabajo temporal
Parado
Pensionista por enfermedad
Medicación
Sin tratamiento
Con tratamiento antipsicótico
Con otros tratamientos
Situación clínica
Remisión completa
Remisión parcial
Reingreso hospitalario
No reingreso
Sí reingreso
Criterios de buen pronóstico
Número
de pacientes
(n = 27)
Porcentaje
15
12
55,5
44,4
1
26
3,7
96,3
24
3
88,8
11,1
0
6
13
4
4
0
22,2
48,1
14,8
14,8
8
16
3
29,6
59,2
11,1
18
9
66,7
33,3
6
21
14
22,2
77,8
51,8
autolíticas. No presentaban diagnóstico en el eje II del
DSM-IV 26 de los pacientes; del resto, 4 tenían diagnóstico de trastorno esquizoide, 1 de trastorno esquizotípico, 4 de trastorno cluster B y 3 de trastorno cluster C
de la personalidad. Sólo 10 pacientes presentaban diagnóstico en el eje IV del DSM-IV. Hay que destacar que
19 de los pacientes cumplían características de buen
pronóstico al inicio del estudio. El EEAG medio en el
último año fue de 70,3, y la puntuación del BPRS al ingreso fue de 27,03 y al alta de 9,5.
Finalizaron los 5 años de seguimiento 27 pacientes
(15 varones y 12 mujeres), y 14 de ellos cumplían características de buen pronóstico según los criterios del
DSM-IV. No completaron el estudio un total de 11 pacientes: 2 por suicidio consumado (al primer y al segundo año del estudio), 1 por rechazar continuar en el estudio, 2 por desplazamiento al extranjero y 6 porque no se
pudieron localizar. Las características demográficas de
los pacientes que completaron el estudio fueron las siguientes (tabla 5): 26 permanecían solteros y 24 convivían con la familia de origen; 13 estaban empleados en
trabajo temporal, 6 tenían empleo fijo, 4 estaban parados y 4 eran pensionistas por enfermedad psiquiátrica.
Al finalizar el estudio, 19 pacientes mantenían el tratamiento (16 tomaban antipsicóticos y 3 otros fármacos),
y 8 permanecieron sin tratamiento. Se hallaban en remisión completa 18 de los pacientes, y durante los 5 años
de seguimiento no reingresaron en ningún centro hospi-
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TABLA 6. Diagnósticos a los 5 años
Pérdidas
TEA + TB
EQZ
TE
100
Esquizofreniforme
Esquizofrenia
Esquizoafectivo
Bipolar
Otros
80
Porcentajes
Diagnóstico eje
I DSM-IV a los 5 años
Número de pacientes
(n = 27)
7
13
3
3
1
Porcentaje
25,9
48,1
11,1
11,1
3,7
60
40
20
0
Ingreso
24 Meses
60 Meses
Fig. 1. Evolución del diagnóstico durante 5 años. EQZ:
esquizofrenia; TB: trastorno bipolar; TE: trastorno esquizofreniforme; TEA: trastorno esquizoafectivo.
talario 6 pacientes. En cuanto a las características de
buen pronóstico, las cumplían 14 de los 27 pacientes
que acabaron el estudio.
La figura 1 muestra la evolución del diagnóstico de
TE a los 5 años de seguimiento. De los 38 pacientes que
iniciaron el estudio, al primer año mantenían el diagnóstico de TE un total de 16, que pasaron a 12 en el segundo año, y a 11 en el tercero. Finalmente, el quinto año
de seguimiento, de los 27 pacientes que habían completado el estudio, sólo 7 mantenían el diagnóstico de TE,
mientras que los 20 restantes evolucionaron a otros
diagnósticos: a 13 se les había diagnosticado de esquizofrenia, a 3 de trastorno esquizoafectivo y a otros 3 de
trastorno bipolar.
La puntuación media de la escala de Strauss-Carpenter a los 5 años fue de 11,44 (desviación estándar (DE),
3,94). Se obtuvieron diferencias significativas (p =
0,043) entre el grupo que mantuvo el diagnóstico de TE,
en el que la media del Satrauss-Carpenter fue de 12,7
(DE, 4,46), y el grupo de pacientes que no mantenían
dicho diagnóstico, cuya media fue de 9,08 (DE, 3,01).
Asimismo, se encontró una relación estadísticamente
significativa (p = 0,03) entre la presencia de variables de
buen pronóstico según el DSM-IV y una puntuación
más alta en la escala de Strauss-Carpenter a los 5 años.
DISCUSIÓN
El interés del presente trabajo radica en la escasez de
estudios prospectivos que valoren la estabilidad temporal del diagnóstico de TE. Los estudios publicados sue-
len ser retrospectivos y tienden a presentar únicamente
2 momentos de valoración: al principio del trastorno y
al final del estudio. Esto impide conocer en qué momento se ha producido el cambio de diagnóstico. Por otra
parte, hasta el momento se han publicado pocos estudios
que evalúen las propiedades predictivas de las características de buen pronóstico, con resultados contradictorios.
En el presente trabajo, el diagnóstico de TE provisional únicamente se mantuvo en un 25,9% de los sujetos a
los 5 años de seguimiento. Por tanto, el 74,1% restante
con diagnóstico de TE provisional evolucionó a los
5 años a otros diagnósticos, entre ellos casi el 50% se
rediagnosticaron como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Estos porcentajes coinciden con los expresados en el DSM-IV al hablar del curso del TE, que dejan
de manifiesto que 1/3 de los pacientes con TE se recupera totalmente, mientras que los 2/3 restantes progresan a esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Cabe
nombrar que en los primeros 3 años de seguimiento, todos los pacientes que variaron su diagnóstico se reclasificaron dentro del espectro esquizofrénico; los 3 pacientes diagnosticados al finalizar el estudio de trastorno bipolar habían cambiado su diagnóstico entre el tercer y el
quinto año de seguimiento.
Estos resultados están en la línea de otras revisiones
realizadas sobre el tema6,12 que concluyen que el TE es
un diagnóstico heterogéneo, dentro del cual están incluidos sujetos que presentan una esquizofrenia en sus inicios, casos atípicos de trastornos afectivos y un grupo de
“verdaderos esquizofreniformes” con un curso más benigno y remisión completa del cuadro psicótico antes de
6 meses. En contraposición quedan otros estudios, como
el de Zarate et al14, que concluyen que todos los casos
de TE se han de considerar futuras esquizofrenias, basándose en que en su muestra al 100% de los pacientes a
los 2 años de seguimiento se les había rediagnosticado
de esquizofrenia.
En el presente trabajo se constata una baja persistencia del diagnóstico TE en comparación con la estabilidad en primeros episodios del diagnóstico esquizofrenia
(95%) o manía bipolar (85%), así se coincide con los
datos de otros estudios6,9-11,13. Este hecho se puede deber a 2 causas diferentes: la primera es que la distinción
entre la esquizofrenia y el TE en todas las ediciones del
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DSM es únicamente temporal, sin realizarse distinciones
fenomenológicas, y ambas patologías presentan los mismos síntomas determinantes característicos, y la segunda causa es que a partir del DSM-III-R se permite realizar el diagnóstico de TE “provisional” sin que hayan
transcurrido los 6 meses necesarios de evolución. Estas
razones motivan que en las muestras estudiadas como
TE “provisional” se incluya un número elevado de pacientes que, en realidad, presentan esquizofrenia u otros
trastornos psicóticos.
La presencia de características de buen pronóstico según el DSM-IV, en el inicio del episodio, se asoció de
forma significativa con una puntuación más alta en la
escala de evolución de Strauss-Carpenter a los 5 años, y
a los 2 y 3 años de seguimiento presentaron una tendencia en el mismo sentido, aunque no estadísticamente
significativa. Sin embargo, no se halló una relación estadísticamente significativa entre la presencia de las características de buen pronóstico al inicio de la enfermedad y la persistencia del diagnóstico de TE a los 5 años,
aunque sí se observó una tendencia, y cabe destacar que
al año y a los 3 años del seguimiento dicha relación sí
fue significativa. Estos resultados apoyarían la validez
pronóstica de las características definidas en el DSMIV, ya que los pacientes que las presentan muestran una
mejor situación clínica y una mayor actividad global a
los 5 años de evolución, sin observarse mayor persistencia del diagnóstico de TE. Estos resultados van a favor
de lo hallado en otros estudios9,20,27.
El grupo de pacientes que mantenían el diagnóstico de
TE a los 5 años presentaba mejor puntuación en la escala de Strauss-Carpenter al final del estudio que el resto
de pacientes que habían evolucionado hacia otros diagnósticos, tendencia que ya se había objetivado a los 2 y
3 años de seguimiento sin ser estadísticamente significativa. Esto sugiere que los pacientes con “auténtico TE”
presentan una mejor evolución, resultados que están en
la línea de los publicados por otros autores16,21-23 y que
apoyan la definición formulada por Langfeldt1,24, que
consideraba la psicosis esquizofreniforme como un trastorno con buena evolución.
Independientemente de las discrepancias en cuanto a
la proporción de pacientes que mantienen el diagnóstico
de TE con el tiempo, en los estudios revisados destaca
la existencia de un grupo de pacientes que después de
un episodio psicótico de características parecidas a la
esquizofrenia presentan una recuperación de su nivel de
adaptación previo, con una remisión clínica, aunque en
muchas ocasiones puedan mantener tratamiento antipsicótico durante años8,12,21,25. En la actualidad no existen
unas pautas de tratamiento específicas para el TE. Se
suele recomendar seguir un tratamiento agudo como el
realizado en episodios de esquizofrenia, y mantener
el fármaco antipsicótico durante un mínimo de un año26,
6
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pero no existen recomendaciones en cuanto a si es necesario un tratamiento de mantenimiento para prevenir las
recurrencias o incluso la futura evolución hacia esquizofrenia.
Los intentos de diferenciar clínicamente durante el
primer episodio psicótico a los pacientes con TE de los
que evolucionarán a esquizofrenia u otras psicosis afectivas, sin tener que esperar a la evolución de como mínimo 6 meses, no parecen mostrarse muy alentadores. En
el futuro, probablemente la aplicación de las modernas
técnicas de neuroimagen funcional y de estudios genéticos puedan ayudar al clínico a predecir mejor la evolución de estos pacientes, y así poder disminuir su angustia y la de sus familiares respecto a la posibilidad de
desarrollar un trastorno esquizofrénico.
CONCLUSIONES
1. En la muestra estudiada, el diagnóstico de TE provisional según criterios DSM-IV presenta una baja estabilidad diagnóstica a los 5 años de evolución, ya que se
mantiene únicamente en el 25,9% de los sujetos, y el
59,2% evouciona hacia un diagnóstico de esquizofrenia.
2. La presencia al inicio del trastorno de las características de buen pronóstico del DSM-IV se asoció a una
mejor evolución a los 5 años.
3. En la muestra que se ha estudiado, los pacientes
con TE presentaron una mejor evolución a los 5 años al
compararlos con los pacientes que cambiaron el diagnóstico, tanto si era hacia un trastorno afectivo o como
hacia una esquizofrenia.
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