Profilaxis Post-exposición no ocupacional al VIH

Profilaxis
Post-exposición
no
ocupacional
al
VIH
(Diciembre 2003)
Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y
Política Antibiótica / Grupo de Trabajo de Profilaxis
Postexposición No Ocupacional a VIH
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
INDICE
1.
Participantes
3
2.
Introducción
4
3.
Situaciones más frecuentes de
exposición no ocupacional
5
4.
Indicación de la Profilaxis
6
5.
Tiempo de inicio y duración del tratamiento
6
6.
Fármacos y dósis a utilizar
7
7.
Medidas Generales
7
8.
Requisitos para instaurar el tratamiento
8
9.
Quimioprofilaxis post exposición
8
10.
Consentimiento informado
9
11.
Seguimiento posterior
10
12.
Circuito de actuación
10
13.
Anexos
12
14.
Bibliografia
13
2
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
1. PARTICIPANTES
Elaborado por el Grupo de Trabajo de Profilaxis Postexposición No
ocupacional al VIH
Dra. Arrazola Martínez, Mª Pilar.- Médico Adjunto Medicina Preventiva
Dr. Clemente Pollán, Julián .- Médico Adjunto Pediatría
Dr. Costa Pérez-Herrero, Ramón .- Médico Adjunto Medicina Interna
Dra. García de Codes, Aurelia .- Médico Adjunto Medicina Preventiva
Dra. Jaén Herreros, Felisa.- Médico Adjunto Medicina Preventiva
Dr. Juanes Pardo, José Ramón de .- Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
Dra. Sanz Gallardo, Mª Inmaculada .-Médico Adjunto Medicina Preventiva
Revisado y aprobado por la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis
y Política Antibiótica
Dña. Abellán Guillén, Dolores.- DUE Quirófano
Dra. Castells Armenter, Mª Victoria.- Médico Adjunto Anestesia
Dr. Chaves Sánchez, Fernando.-Médico Adjunto Microbiología
Dr. Clemente Pollán, Julián.- Médico Adjunto Pediatría
Dña. Contreras García, Mercedes.-Supervisora Quirófano (Pta. 2ª)
Dr. Costa Pérez-Herrero, Ramón.-Médico Adjunto Medicina Interna
Dr. Escalante Salinas, José María.-Jefe de Sección Obstetricia y Ginecología
Dr. Escobar Rodríguez, Ismael.-Farmacéutico
Dr. García Fuentes, Carlos.- Médico Adjunto UCI Politrauma
Dra. Giangiaspro Corradi, Elisa.-Médico Adjunto Enfermedades Infecciosas
Dra. González Rodríguez-Salinas, Carmen.-Jefe de Sección Medicina Preventiva
Dra. Jaén Herreros, Felisa.- Médico Adjunto Medicina Preventiva
Dr. Lizasoaín Hernández, Manuel.-Médico Adjunto Enfermedades Infecciosas
Dña. Pos Arroyo, Carmen.-Subdirectora Enfermería Servicios Centrales
Dr. Ruiz López, Pedro.- Coordinador de Calidad. Unidad de Calidad
Dra. Sanz Gallardo, M Inmaculada.- Médico Adjunto Medicina Preventiva
Dr. Torres Pacho, Nemesio.- Médico Adjunto Medicina Interna Urgencias
D. Torres Rodríguez, José Luis.-Supervisor Medicina Preventiva
Dña. Zapico Martínez, Alejandra.- Supervisora UVI Pediátrica
3
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
2. INTRODUCCIÓN
2.INTRODUCCIÓ
La profilaxis postexposición (PPE) es una forma de prevención secundaria de
la infección por VIH consistente en la administración de fármacos
antirretrovirales a pacientes que han sufrido una exposición accidental al virus.
La PPE se fundamenta en la existencia de un periodo ventana o tiempo que
transcurre entre el momento de la exposición hasta quedar definitivamente
infectado quien la sufre. Durante este periodo es posible el control de la
infección por el organismo, de manera que no todos los expuestos contraen la
enfermedad. La PPE trata de reducir la infectividad de las partículas virales
interfiriendo en una o varias de las fases de su ciclo biológico. Se ha
comprobado que a los tres días de la exposición ya existen células infectadas
con DNA proviral integrado en su genoma. Por esta razón la profilaxis ha de ser
precoz, idealmente debe iniciarse en la primera hora siguiente a la exposición.
En diferentes países, distintos organismos e instituciones han elaborado
normas para la profilaxis tras exposición ocupacional y para la prevención de la
transmisión materno-fetal, basadas en los datos obtenidos de un reducido
número de ensayos o estudios observacionales realizados en relación con otro
tipo de exposiciones (Tabla 1). Las circunstancias de los casos son muy
variables y la información
publicada escasa, de manera que las
recomendaciones, cuando existen, son de limitado valor, traduciendo
generalmente la opinión de expertos.
EFECTIVIDAD
Diferentes observaciones sugieren que la PPE puede ser un medio de
prevención eficaz. En 1994, tras un estudio de los Centros para el Control de
Enfermedades de EEUU (CDC, Atlanta), se informó un 81% de reducción en el
número de infectados entre sujetos que sufrieron exposición ocupacional y que
fueron tratados con Zidovudina (AZT) en relación con controles históricos que
no habían recibido tratamiento. También se ha demostrado utilidad de la PPE
en relación con la transmisión sexual y en relación con la tasa de transmisión
vertical.
FRACASOS
En el fracaso de la PPE parecen influir diferentes factores, además de la mayor
susceptibilidad que pueda tener el individuo y de la propia eficacia replicativa
del virus. Estos factores son principalmente, la cuantía del inóculo viral, la
resistencia a antirretrovirales, el retraso en la administración del tratamiento y la
duración insuficiente del mismo.
4
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
TABLA 1.
•
•
•
•
•
•
•
TIPOS DE EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
Sexual (práctica consentida)
Violación
Transfusión / hemoderivados
Accidente con agujas u objetos cortantes
Contacto con fluidos / tejidos de enfermos
Hijo de madre VIH positiva
Otros:
Mordedura
Contactos entre atletas / juegos
3. SITUACIONES MÁS FRECUENTES DE EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
3.1
PINCHAZO CON AGUJA
El riesgo estimado es de 0,01%-3%, dependiendo de la prevalencia de
VIH en la zona y del tipo de exposición. En diferentes series publicadas
de niños que sufrieron un pinchazo accidental, generalmente jugando en
un parque, no se constataron casos de infección.
En general, el riesgo está modificado por:
•
•
•
•
3.2
Carga viral y tratamiento de la fuente
Presencia de sangre en jeringa o aguja
Punción profunda
Tiempo transcurrido desde el uso del dispositivo causante del
accidente
EXPOSICIÓN SEXUAL
El riesgo es dependiente del tipo de acto sexual.
Coito anal receptivo: ............ 0,1 – 3 %
Coito vaginal receptivo: ........0,1 – 0,2 %
Coito vaginal insertivo:......... 0,03 – 0,09 %
Mayor riesgo en jóvenes
Más riesgo a mayor carga viral (> 50.000 copias / ml)
Mayor riesgo si coexiste Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)
(úlceras)
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3.3
ABUSO SEXUAL
Aunque las cifras de transmisión no son conocidas, se considera que el
riesgo de infección es más alto que en relación sexual, principalmente
por existir traumatismos. En el caso de niñas el epitelio vaginal es más
fino y son frecuentes las ectopias cervicales. El riesgo aumenta también
en caso de abuso sostenido o de exposición múltiple. Es posible la
transmisión tras práctica de sexo orogenital.
En general, existe gran riesgo de infección si el agresor VIH positivo
(más cuanto mayor su carga viral) padece otras ETS, tiene lesiones la
víctima y hubo eyaculación.
4. INDICACIÓN DE LA PPE
En general, la recomendación de PPE se hace en función del riesgo que
comporte el tipo de exposición sufrido por el sujeto. Además, se considera
imprescindible que la exposición sea ocasional y no recurrente, y que el sujeto
esté dispuesto a seguir el tratamiento y los controles necesarios durante todo el
tiempo de seguimiento. El consentimiento informado es esencial.
Recientemente se ha publicado en España una guía de actuación para
PPE no ocupacional con el respaldo de GESIDA/CEESCAT/PNS. Según estas
recomendaciones, la profilaxis se instaurará en función del riesgo y siempre
con tres drogas. La elección de los fármacos se realizará en función de la
persona fuente, evitando dar los mismos que ella recibiera en caso de estar en
situación de fracaso terapéutico.
La quimioprofilaxis se considera indicada en pacientes con alto riesgo de
infección, es decir aquellos con riesgo estimado superior al 0,3%. Se
considerará la posibilidad de tratamiento de conformidad con el paciente, o en
su caso de los padres o tutores, cuando el riesgo sea intermedio. En principio
no se recomienda en casos de bajo riesgo, de conformidad con el paciente
(sólo se podría denegar tratamiento en caso de riesgo nulo).
5. TIEMPO DE INICIO Y DURACIÓN DE LA QUIMIOPROFILAXIS
Se debe comenzar el tratamiento profiláctico lo antes posible, tras la
evaluación clínica del paciente y el tratamiento de otros procesos
concomitantes que pudieran precisar asistencia inmediata. La historia clínica
incluirá los detalles relativos al incidente y posibles causas de contraindicación
para el tratamiento antirretroviral.
Se considera ineficaz el tratamiento profiláctico pasadas las 72 horas. La
duración del tratamiento será de 28 días.
6
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6. FÁRMACOS Y DOSIS A UTILIZAR
•
En pacientes sanos
Se recomienda tratamiento con triple terapia, incluyendo la asociación de dos
antagonistas de la retrotranscriptasa análogos de los nucleósidos (AZT y 3TC)
y un inhibidor de proteasa, el Lopinavir (potenciado con Ritonavir en la
presentación Kaletra)
•
En pacientes con enfermedad crónica y embarazadas
La existencia de enfermedad crónica (insuficiencia renal o hepática) y el
embarazo requiere consulta previa con la Unidad VIH. Kaletra puede
interactuar con diferentes fármacos (antiarrítmicos, sedantes, neurolépticos,
antihistamínicos, estatinas, azoles y rifampicina).
•
En adultos y adolescentes de más de 50 Kg:
COMBIVIR : 1 c / 12 horas (300 mg de AZT y 150 mg de 3TC)
KALETRA : 3 c / 12 horas (400 mg de Lopinavir y 100 mg de Ritonavir)
•
En niños:
RETROVIR (AZT): 180 mg/ m2 /12 horas (máximo 300 mg). Solución con 10
mg/ml
EPIVIR  (3TC): 4 mg/ kg / 12 horas (máximo 150 mg). Solución con 10 mg/ml.
KALETRA : 10 mg/ kg/ 12 horas. Solución con 80 mg/ml.
7. MEDIDAS GENERALES
Deben valorarse siempre los siguientes puntos, aunque el conocimiento de los
resultados no ha de retrasar el comienzo de la profilaxis:
•
Realizar hemograma y analítica basal, incluyendo perfil hepático.
•
Practicar serología de VIH, VHB y VHC.
•
Realizar prueba de embarazo siempre que se considere utilizar un
antirretroviral potencialmente teratogénico o en cualquier caso de
exposición sexual.
•
Informar sobre prácticas de riesgo y sus medidas de prevención en futuras
ocasiones, como por ejemplo utilizar métodos barrera mientras dure el
seguimiento y en cualquier ocasión de riesgo posterior.
7
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
•
Ofrecer atención sanitaria a la persona fuente, si fuese localizable a través
de la persona expuesta.
•
Valoración de vacuna frente a VHB y gammaglobulina anti-VHB.
En exposición por vía parenteral añadir además:
•
Administrar vacuna antitetánica, siempre que no esté vacunado.
En exposición por vía sexual añadir además:
•
Cultivo para gonococo y analítica para Chlamydia y sífilis.
•
Consulta con ginecología en caso necesario.
8. REQUISITOS PARA INSTAURAR EL TRATAMIENTO
Ÿ
La exposición de riesgo es esporádica y excepcional.
Ÿ
Acude antes de 48-72 horas tras la exposición. La profilaxis debe
iniciarse lo antes posible. (A las personas que acudan pasado este período
de 48-72 horas se les realizará seguimiento y valoración).
Ÿ
Existe capacidad de seguimiento de la persona expuesta.
9. QUIMIOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
Ÿ
Antirretrovirales más utilizados:
Inhibidores de la transcriptasa
análogos nucleósidos (ITIAN)
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)
inversa Inhibidores
de
proteasas (IP)
las
Lopinavir
Ritonavir (RTV)
Nelfinavir
La profilaxis se realiza con 3 fármacos. Siempre 2 ITIAN. El tercero suele ser
un IP.
8
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Ÿ
Dosis de los antirretrovirales mas utilizados en la quimioprofilaxis
postexposición
ADULTOS
FÁRMACOS
DOSIS
ZIDOVUDINA 300 mg/12 horas
LAMIVUDINA
150 mg/12 horas
LOPINAVIR
400 mg/ 12 horas
RITONAVIR
100 mg/12 horas
NIÑOS
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS
NOMBRE
COMERCIAL
180
mg/m2/12 RETROVIR
horas máximo 300 SOLUCIÓN
mg/ml
mg.
10
COMBIVIR
1 comp / 12
horas
4 mg/Kg/12 horas. EPIVIR solución
Máximo 150 mg. 10 mg/ml
KALETRA
KALETRA Solución 10 mg/Kg/12
3 comp / 12 horas. con 80 mg/ml
horas
10. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ver anexo)
11. SEGUIMIENTO POSTERIOR
1.
Si se le administra profilaxis:
•
A los 15 días tras la exposición: analítica general
•
A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para VIH, VHB,
y VHC
•
A los 3 meses tras la exposición: serología para VIH, VHB y VHC.
•
A los 6 meses tras la exposición: serología para VIH, VHB y VHC.
•
Al año tras la exposición: valorar si se realiza serología para VIH.
2.
Si no se le administra profilaxis:
Ÿ
A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para VIH, VHB
y VHC.
•
A los 3 meses: serología para VIH, VHB y VHC.
•
A los 6 meses: serología para VIH, VHB y VHC.
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12. CIRCUITO DE ACTUACIÓN
A) RESIDENCIA GENERAL Y GINECOLOGÍA
Si el paciente acude entre las 8 y las 15 horas, de lunes a viernes: remitir
lo antes posible a Medicina Preventiva, tras curar las heridas o atender otros
procesos que requieran asistencia.
Si el paciente acude entre las 15 y las 8 horas, fines de semana y festivos:
el Servicio de Urgencias realizará historia clínica y exploración, valorando las
circunstancias del incidente, el riesgo de infección y la situación del paciente en
relación con el tratamiento o su posible contraindicación. Si se considera
indicado el tratamiento (ver diagrama) y el paciente lo acepta, se comenzará
con el mismo de inmediato, solicitando los antirretrovirales al Servicio de
Farmacia. El paciente deberá ser remitido al Servicio de Medicina Preventiva
el día laborable siguiente para su control posterior.
B) PEDIATRÍA
El procedimiento es en todo similar, con la salvedad de remitir al niño a la
Unidad de Inmunodeficiencias (planta 6º del Hospital Infantil).
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CIRCUITO de ACTUACIÓN ante
EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
a MATERIAL BIOLÓGICO
Paciente expuesto a
Riesgo Biológico
Atención inmediata al
accidentado (ADULTOS)
Atención inmediata al
accidentado (NIÑOS)
SERVICIO de MEDICINA PREVENTIVA URGENCIAS de MEDICINA INTERNA
Lunes a viernes
Lunes a viernes: 15 a 8 horas
HORARIO: 8 a 15 horas
Fines de semana y festivos:24 horas
URGENCIAS INFANTILES
Lunes a domingos
24 horas
SERVICIO de
MEDICINA PREVENTIVA
(control y seguimiento)
Unidad de inmunodeficiencias
Planta 6º Hospital Infantil
(control y seguimiento)
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Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
ANEXO
CONSENTIMIENTO
ocupacional al VIH”
INFORMADO:
“Profilaxis
post-exposición
no
Hoy día ___/___/______, he consultado al Dr.________________________ ,
del Hospital Universitario “12 de Octubre” de Madrid, como consecuencia del
accidente declarado, donde consta que la fuente es:
Desconocida /
Respecto al:
positiva
VIH
VHB
VHC
que me ha explicado en que consiste la profilaxis postexposición y los efectos
secundarios que puede acarrear.
Acepto la instauración de las medidas profilácticas postexposición
para el
VIH, y/o
VHB recomendadas consistentes en
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Acepto someterme a controles clínicos y sanguíneos que se indiquen:
hoy
a los 15 días
3 meses 6 meses y
a los 45 días
12 meses
NO acepto la instauración de las medidas profilácticas postexposición
para el VIH y VHB recomendadas, ni controles de seguimiento.
El accidentado
Nombre:________________________________________________________
Firma: _____________________________
Fecha___________________
El médico
Firma
* Este documento tiene carácter confidencial, y su contenido no puede ser divulgado
salvo expreso consentimiento del paciente firmante.
12
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid / Febrero 2004
BIBLIOGRAFIA
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