Rinoplastia

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Rinoplastia
ANGELO CUZALINA
L
a Rinoplastia, la esencia más pura y concentrada del “trabajo
de nariz”, es considerada el procedimiento cosmético más
complejo y desafiante en la cirugía estética de hoy. Todavía
permanece como una cirugía extremadamente popular: es el cuarto
procedimiento más común en mujeres y el segundo más común en
hombres. Su popularidad se ha incrementado a través de los años,
aunque no tan cercana y tan rápidamente como los procedimientos
nuevos semejantes a la liposucción.
Los cirujanos que eligieron hacer de la rinoplastia una parte de
su repertorio, deben estar comprometidos en continuar su mejoramiento y aprendizaje, lo que implica una significante dedicación. En
la rinoplastia se trabaja con micrometros en vez de pulgadas e involucra una estructura que está colocada estratégicamente en la mitad
de la cara, donde cualquier error puede ser extremadamente obvio.
Para hacer el asunto más desafiante, ciertamente no hay un libro de
recetas con métodos que puedan funcionar para todas las narices. Es
importante tener un método sistemático para evaluar la nariz y
planear su tratamiento, pero es imposible crear un protocolo dogmático, puesto que la nariz comprende una mezcla de varios tipos de
piel, formas de cartílagos y deformidades óseas, que pueden retar
hasta al más experimentado cirujano.
Un capítulo aislado dedicado a la rinoplastia será ciertamente una
vista global para crear un buen conocimiento general básico, pero de
ninguna manera cubre los amplios conocimientos requeridos para ser
un experto en rinoplastia. Muchos gigantes en el campo de la rinoplastia han dedicado sus carreras por completo al entendimiento de este
excitante procedimiento: Dean Toriumi, Gilbert Aiach. Jack Sheen,
Jack Gunter, Eugene Tardy, Rod Rohrich y John Tebbetts. Sería valioso
para cualquier aspirante a cirujano rinoplástico leer las múltiples publicaciones de estos autores.1-7 Este capítulo se esfuerza en dar un entendimiento básico de la rinoplastia clásica junto con una base anatómica
para las técnicas típicas, mostradas en un modelo paso a paso.
Indudablemente, todos los grandes cirujanos rinoplásticos estarán
de acuerdo con Leonardo da Vinci, que demostró 500 años atrás cuán
importante es la proporción facial para la belleza. En ninguna parte
es más crítico esto que en la mitad de la cara, donde la porción de la
nariz es absolutamente determinante para el éxito de una operación.8-10 Entender la proporción correcta y cómo lograrla está relacionado con tomar todas las subunidades de la nariz y la cara como
un todo, y es además una necesidad absoluta antes de entrar en los
términos y detalles de la rinoplastia en sí (Figura 8-1).
La anatomía de la nariz es compleja para semejante área confinada
y limitada y un entendimiento completo de la anatomía nasal puede
esclarecer las menudencias de la rinoplastia. El resultado estético
deseado descansa directamente en la mezcla inusual de cartílagos suspendidos que maquillan el bulto de la estructura nasal porque los
cartílagos nasales permiten la mayoría de las manipulaciones durante
la rinoplastia. La manipulación de los cartílagos y/o los huesos es
necesaria generalmente para lograr una estructura nasal armoniosa, la
cual debe ser agradable no solo estética sino funcionalmente también.
Anatomía
La terminología es el área más confusa para el cirujano rinoplástico
principiante, particularmente porque los términos estándar para las
direcciones (superior, inferior, anterior y posterior) son usados menos
frecuentemente que los términos cefálico, caudal y dorsal/basal (Figura
8-2). La confusión se origina porque al describir las posiciones arriba
o abajo durante la cirugía rinoplástica se toma en cuenta la locomoción de la nariz en relación con la cabeza, por lo tanto, es particularmente más cómodo y más específico usar cefálico, dorsal y caudal.11,12
Varios médicos ciertamente usarán términos intercambiables y hay
muchos otros términos anatómicos usados para describir la nariz que
pueden diferir entre todos los cirujanos. Los términos punta nasal o
lóbulo nasal son intercambiablemente usados, aunque la mayoría
describiría la punta nasal como el punto más proyectado de la nariz
que está localizado entre dos domos, o también como localizado entre
los puntos de parada superior a la punta y de parada inferior a la
Triquión
Glabela
Subnasal
Mentón
FIGURA 8-1. La proporción facial general y nasal está descrita típicamente
como es vista aquí. Lograr la armonía mediante la cirugía cosmética significa
con frecuencia corregir desproporciones. La nariz toma arriba el tercio medio
y el quinto medio, y su estratégica localización hace aun más críticas las
propias proporciones.
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Cefálica
Superior
Dorsal
Posterior
Anterior
Basal
Caudal
Inferior
FIGURA 8-2. La anatomía direccional difiere de la terminología del cuerpo
estándar y puede ser confusa inicialmente. En general, superior e inferior
son reemplazados por cefálico y caudal, respectivamente. Ejemplos de
usos comunes de esta terminología por regiones coloreadas, son: Verde,
Banda cefálica del cartílago crural lateral inferior. Azul, Ángulo septal
anterior. Rojo, Septum caudal. Amarilla, Giba dorsal.
natu­ra­leza delgada de sus tejidos fibróticos cercando el músculo. Los
músculos permiten que la nariz haga su función en la expresión facial
y hasta ayudan con la función de la respiración y animación durante
la sonrisa; pueden ser divididos en elevadores, depresores, compresores y dilatadores de la nariz. Típicamente son músculos pares y extremadamente delgados y mucho más superficiales que los otros músculos del cuerpo (Figura 8-5). Debido a que una buena porción de
los vasos sanguíneos cursan dentro de la capa muscular, la disección
quirúrgica debe estar limitada debajo de la capa muscular que cubre
al hueso y las estructuras cartilaginosas. Quedándose bien debajo de
la musculatura nasal se ayuda a prevenir daño a los vasos, nervios y
linfáticos, y se limitan también los sangrados innecesarios que pueden
conducir a excesiva equimosis, edema y cicatrices.
Ciertos músculos sí requieren ocasionalmente tratamientos
quirúrgicos. El músculo depresor del septum nasal que es hiperactivo
puede crear un tipo de desplazamiento proptósico de la punta de la
nariz cuando la persona sonríe.14 La transección del músculo se logra
fácilmente y puede mejorar dramáticamente esta deformidad. Similarmente, los dilatadores del ala de la nariz, incluyendo el ala y el
músculo nasal, pueden ocasionalmente ser tratados si se nota excesivamente una sonrisa alar en sonrisa alta. En general los músculos
nasales son evitados, particularmente para prevenir excesivos sangrados. El plano ideal para la disección nasal es debajo de la posición
del músculo en la mayoría de los casos.
Suministro de Sangre Nasal
punta. La punta de la nariz es probablemente el área más importante
por su localización y por todos los más finos detalles que construyen
su forma (Figura 8-3). La nariz conocida como enferma es simplemente una que no tiene todos los puntos de la punta definidos; es
también llamada nariz amorfa y puede ser debido tanto al cartílago
enfermo, como se le define, o a la piel gruesa que esconde (camufla)
la estructura cartilaginosa (Figura 8-4).
El grosor de la piel es una parte importante de la anatomía nasal
que debe ser reconocido preoperatoriamente. Clásicamente, el grosor
de la piel de la nariz difiere a lo largo del dorso, comparado con el
resto de la nariz y la punta nasal.13 En la región de la raíz de la nariz
o radix nasal, la piel es relativamente gruesa y algo móvil, la piel más
delgada de la nariz está clásicamente sobre el rinión, el cual está en la
región dorsal media y también es bastante móvil; luego la piel se
vuelve gruesa otra vez en la región de la punta, donde está más adherida y donde por su naturaleza es típicamente más sebácea. En la piel
de la punta de la nariz, por ser más sebácea, las cicatrices externas no
curan bien. Por ejemplo, una lesión o una incisión externa en la punta
de la nariz al remover un lunar deja una cicatriz peor que en áreas
con piel delgada. Afortunadamente, la columela tiene mínimas glándulas sebáceas comparadas con la punta y cura satisfactoriamente en
una incisión de rinoplastia transcolumelar.
Musculatura Nasal
La capa debajo del muy delgado nivel subcutáneo contiene los músculos que envuelven la nariz. Se piensa comúnmente que estos músculos son una extensión del SMAS (sistema músculo aponeurótico
superficial), una capa fibromuscular que envuelve no solamente los
músculos de la nariz, sino que se extiende lateralmente dentro de
otros músculos faciales y es frecuentemente usada lateralmente para
liftings faciales. Hay un argumento sobre la existencia verdadera o no
del SMAS, o si es simplemente un diagnóstico histológico por la
176
Capítulo 8 • Rinoplastia
El suministro de sangre a la nariz y al septum es extremadamente rico
y se origina de múltiples fuentes.15-18 El clásico sangrado nasal interior por ejemplo, viene del plexus de Kiesselbach en el septum, la
cual es un área donde convergen tres fuentes arteriales: una rama de
la arterial labial superior, una rama de la arteria esfenopalatina y otra
de la arteria etmoidal anterior (Figura 8-6).
El rico suministro vascular permite a la nariz curar bien con un
riesgo de infección muy bajo, como sucede en la mayoría de las
cirugías estéticas del rostro. Una técnica específica de anestesia local
ayuda a producir vasoconstricción de este abundante suministro de
sangre durante la rinoplastia cosmética, lo cual es crítico para permitir
un campo relativamente libre de sangre, en vista de la naturaleza
delicada de la cirugía. El suministro de sangre de la nariz externa e
interna lateral también suple al septum nasal.
El gran suministro de sangre a la nariz se origina de ambas arterias
carótidas interna y externa y crean por último un rico plexus vascular
subdérmico para la propia nariz externa. Las ramas de la arteria labial
superior y etmoidal se extienden a la punta de la nariz y permiten la
transección de la columela sin temor a isquemia (Figuras 8-7 y 8-8).
Auspiciosamente, el importante plexo sanguíneo que se origina de
múltiples fuentes crea igualmente una malla grande de venas y linfáticos. Muchos creen que la rinoplastia cerrada crea menos edema,
aunque se puede argumentar que hay igualmente canales de drenaje
venoso y linfático para la rinoplastia abierta o cerrada, puesto que el
drenaje postoperatorio debería ser adecuado para una u otra técnica
realizada cuidadosamente.
Huesos de la Nariz y Anatomía del
Cartílago
La bóveda ósea del nasión (sutura nasofrontal) es la parte más gruesa
y más sólida de la estructura nasal. Está formada por los huesos pares
Radix
(raíz de la nariz)
Glabela
Nasión
Rinión
Surco superior
a las alas
Surco
superior alar
Unión Alar
facial
Unión alar
facial
Reborde o margen
de las alas
Interrupción superior
de la punta (suprapunta)
Punta
Interrupción inferior
de la punta (Infrapunta)
Subnasal
Puntos que definen la punta
Faceta
Alas
Columela
Cojín
del pie
Lóbulo
inferior de
la punta
FIGURA 8-3. Señales anatómicas de la nariz clásica. Cuatro puntos de definición de la punta que pueden hacer una nariz bien
definida, como puede ser visto en C y D. Son creados por la interrupción superior a la punta (suprapunta) e interrupción inferior a
la punta (infrapunta) y los domos de los cartílagos laterales inferiores. Algunos términos son muy similares (ej. nasión, radix) pero
difieren ligeramente; nasión se correlaciona a la sutura nasofrontal, mientras que radix es el punto donde la frente se junta al
dorso de la nariz.
FIGURA 8-4. Ejemplos de puntas nasales amorfas o definidas como enfermas. Ambas narices carecen de puntos de definición en la
punta o de cualquier definición específica de la punta. A, Pobre definición debido a cartílago de la punta nasal irregular y piel gruesa.
B, Punta nasal amorfa debido a rinofima, un excesivo crecimiento de los tejidos subcutáneos sebáceos secundario a rosácea.
Capítulo 8 • Rinoplastia177
Orbicular
y párpados
Procerus
(elevador)
Tendón
del canto
medial
Anómalo
nasal
(elevador)
Elevador del
labio superior
y elevador
común del ala
de la nariz
FIGURA 8-5. La musculatura de la nariz está formada por los elevadores, depresores, compresores y dilatadores. Los dos depresores
actúan para dilatar las fosas nasales y alargar la nariz. Los dos
compresores estrechan las fosas nasales y rotan la punta de la nariz
caudalmente. Los elevadores dilatan las fosas nasales y rotan la punta
cefálicamente. La mucosa nasal está generalmente inervada por la
rama cigomática del nervio facial.
Transverso
de la nariz
Dilatador
anterior de las
ventanas
nasales
Compresor
menor de
la nariz
Nasalis alar
(un depresor)
Depresor
del septum
nasal
Orbicular
de los labios
Plato perpendicular
del hueso etmoides
Arteria etmoidal
anterior (rama nasal
medial interna)
Cartílago septal
cuadrangular
FIGURA 8-6. El suministro de sangre del septum nasal es robusto y
se origina de tres fuentes mayores. En el Plexus de Kiesselbach
(Iluminado) las tres fuentes arteriales convergen, es viene de la
rama de la arteria labial, otra de la rama de la arteria
esfenopalatina, y la otra de la arteria etmoidal anterior.
Arteria esfenopalatina
(rama septal
posterior)
Vomer
Ramificaciones
septal y
columelar
de la arteria
labial superior
Arteria etmoidalposterior
(rama nasal lateral interna)
Arteria etmoidal
anterior (rama nasal
lateral interna)
Rama nasal
externa
Arteria
esfenopalatina
Rama nasal
lateral de la
arteria angular
Arteria palatina mayor
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Capítulo 8 • Rinoplastia
Arteria palatina
descendente
FIGURA 8-7. El suministro de sangre a la pared lateral interna de la nariz
es vigoroso y ayuda a prevenir problemas cuando se colocan injertos
o se estiran los tejidos nasales. Múltiples ramas se originan de las
carótidas internas y externas.