Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión. Lo
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Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión Lo esencial y las limitaciones Carlos Apezteguia Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI OBJETIVOS de la VM (1) • Lograr un intercambio gaseoso adecuado – Revertir la hipoxemia – Aliviar la acidosis respiratoria aguda • Mantener el volumen pulmonar – Capacidad residual funcional – Volumen de fin de inspiración – Aumentar la distensibilidad • Evitar complicaciones – – – – Daño pulmonar inducido por el respirador (VILI) Hiperinflación dinámica (autoPEEP) Aumento del espacio muerto Deterioro hemodinámico, etc. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI OBJETIVOS de la VM (2) • Nivel aceptable de trabajo respiratorio – Revertir la fatiga de los músculos respiratorios y el costo de oxígeno de la respiración – Prevenir la injuria diafragmática inducida por la VM • Mejorar la oxigenación tisular – Aumentar la disponibilidad de oxígeno – Permitir la redistribución de la provisión de oxígeno de los músculos hacia parénquimas vitales • Sincronía paciente/respirador y confort • Facilitar el destete del respirador Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VM en el PACIENTE CRÍTICO FASE de LESIÓN AGUDA • Prioridad: Aplicar la estrategia ventilatoria que ha demostrado ofrecer los mejores resultados. • Paciente adaptado a la estrategia FASE de RECUPERACIÓN • Prioridad: Abreviar la duración de la VM. • El respirador debe satisfacer las demandas del paciente. FASE de DESCONECCIÓN • Prioridad: Liberación del soporte ventilatorio. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS • Efectividad (y relación con el costo) • Seguridad • Simpleza de manejo • Promover la sincronía paciente / respirador. Confort • Facilitar el destete del respirador Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS • SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION • Ventilación controlada (CMV), asistidacontrolada (A/C) – con objetivo en el volumen (controlada/limitada por flujo/volumen): • Volumen control (VCV) – con objetivo en la presión (controlada/limitada por presión): • Presión control (PCV) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS • SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION – Ventilación c/liberación d/presión en vía aérea (APRV/BIPAP) – Ventilación mandatoria intermitente (IMV/SIMV) – Presión de soporte (PSV) – Ventilación asistida proporcional (PAV) – Modos duales – Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA) – Ventilación de “ciclo cerrado” o “sistemas inteligentes” – CPAP Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA (A/C) VENTAJAS DESVENTAJAS • Es la modalidad más conocida • Se controlan los parámetros más importantes • Promueve la programación racional del respirador (ecuación de movimiento) • Volumen o presión garantizados • El paciente puede fijar su frecuencia • Posibilidad de sincronización con la respiración del paciente • Facilita el monitoreo de volumen y presiones • Alcalosis respiratoria • Paw altas y complicaciones asociadas • Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son bien programadas • Puede haber pobre tolerancia (asincronía) • Puede causar o empeorar la HID (auto PEEP) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C (VCV) Charburn RL. Respir Care 2007; 52: 301 PSV Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS - FASES • • • • Fase de cambio de espiración a inspiración (gatillado o trigger) Fase inspiratoria (límite / control) Fase de cambio inspiración a espiración (ciclado) Fase espiratoria (nivel basal) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VM con objetivo en el volumen (VCV) o en la presión (PCV) Objetivo en el volumen Objetivo en la presión • • • • • Programación directa (y mantenimiento constante) de Programación directa (y mantenimiento constante) de – Volumen – Presión inspiratoria – Flujo (forma de onda / velocidad) – Tiempo inspiratorio Presión inspiratoria resultante, de acuerdo a • Volumen y flujo (desacelerado) resultantes según – Volumen – Presión y tiempo inspiratorio fijados, – Flujo – – Compliance / resistencia Demanda y condiciones mecánicas del paciente Tiempo inspiratorio determinado por la programación de – Flujo – Volumen – Pausa inspiratoria • Pausa inspiratoria (flujo 0) si el tiempo inspiratorio es suficiente • Mantiene la presión aunque cambien compliance / resistencia Mantiene el volumen, aunque cambien compliance / resistencia Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI PCV vs VCV Variable programada Variable dependiente Variable dependiente Variable programada Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C VCV – Ti según PROGRAMACIÓN 0.75 seg 1.15 seg 0.75 seg Relación entre flujo (onda y velocidad pico) y Ti Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C VCV – MONITOREO de Pplat Flow 1 l/s 0.5 occlusion 0 -0.5 -1 Airway Pressure Ppeak P1 cmH2O 15 Pplat 10 5 0 0 2 4 Time (s) 6 8 10 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C VCV VENTAJAS • Mantiene el volumen corriente • El paciente puede incrementar el V’E aumentando la FR • Facilita el monitoreo DESVENTAJAS • Puede generar altas presiones alveolares con Vt altos o compliance baja • Asincronía • Alcalosis respiratoria • HID (autoPEEP) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C PCV VENTAJAS DESVENTAJAS • Control de la presión (limita el riesgo de lesión) • Puede reclutar alvéolos colapsados • Mejora la distribución de gases (unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo) • Satisface mejor la demanda elevada de flujo del paciente (sincronía) • Los volúmenes tidal varían cuando cambian compliance/resistencias o el esfuerzo inspiratorio • Con tiempo inspiratorio prolongado el paciente puede requerir sedación “pesada” o parálisis, y puede desarrollar autoPEEP Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Interacción entre PCV y la Mecánica Pulmonar Presión Alveolar Presión de Vía Aérea Flujo Residual Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI PCV – MONITOREO de Vt Flujo (L/min) Nivel de PC programado Presión (cm H2O) CL CL Volumen (ml) Tiempo (seg seg)) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VENTILACIÓN MECÁNICA MECÁNICA VARIABLES • Fuerzas resistivas: Raw • Tiempo • Fuerzas elásticas: Compliance P Compliance tx (abd) Auto PEEP • Flujo • Volumen • Presión Ptot = (Flujo x R) + (Vt x E) Pm + Papl = (V´ x Rrs) + (Vt / Crs) + PEEPi Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VCV / PCV – ECUACIÓN de MOVIMIENTO VCV Branson RD. Respir Care Clin 2005; 11: 119 PCV PTOT = Pres + Pel Pmus + Paw = V’xRrs + V/Crs Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VCV (V’ constante o desacelerado) y PCV VCV VCV PCV VCV Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI INTERACCIÓN PACIENTE/RESPIRADOR Asincronía – Prevalencia: ¼ de los pacientes en ventilación asistida, más frecuente en A/C que en PSV. – Manifestación más común: fallo de gatillado. – Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada. Thille AW. ICM 2006; 32:1515 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C VCV – Deprivación de flujo inspiratorio WOB y velocidad de V’ WOB y deprivación de V’ Marini Chest 1985; 87:612 Marini ARRD 1988;138:1169-79 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI A/C – Disnea / Confort • Más que con la modalidad utilizada, el alivio de la disnea está relacionado con – el nivel de asistencia ventilatoria – el patrón de flujo inspiratorio – el esfuerzo para el gatillado • Algunos pacientes que se sienten incómodos en A/C VCV pueden beneficiarse de A/C PCV con un ajuste adecuado de la programación • Despertares y apneas centrales durante el sueño son menos frecuentes con A/C que con PSV. Leung P. AJRCCM 1997; 155:1940 Parthasarathy S. AJRCCM 2002; 166:1423 Curso deVentilación Mecánia Toublanc B. ICM 2007; 33:1148 Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS DUALES o COMBINADOS • Las respiraciones son controladas por presión o apoyadas por presión de soporte. con un volumen mínimo garantizado. Basados en un feedback entre la ventilación del paciente y la lógica del respirador. • Combinan volumen y presión control para conseguir ventajas de cada tipo: – Garantizar un Vt mínimo – Minimizar la presión plateau • Posibilidad de que el paciente desarrolle un patrón respiratorio inadecuado. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS DUALES. Control dentro de la misma respiración. Para asegurar un volumen predeterminado operan como controlador de presión o de volumen dentro de la misma respiración. Combinan la variable de alto flujo de una respiración limitada por presión, con la entrega de un volumen constante de una respiración limitada por volumen. – Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS-BIRD 8400 ST; T BIRD). – Aumento de presión (Pressure augmentation-BEAR 1000). Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS DUALES. Control respiración a respiración. Operan como controladores de presión, ajustando el nivel de presión para asegurar un volumen predeterminado. Control dual respiración a respiración ajustando la presión para asegurar el volumen luego de varios ciclos. – Volumen Support (Siemens 300). – Presión de soporte variable (Venturi). – Ventilación de presión adaptable (Hamilton Galileo). – P-CMV (Hamilton Galileo, Raphael, G-5) – Autoflow (Drager Evita) – Volume Control Plus (VC+) (PB 840) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS DUALES. Control respiración a respiración. – Respiración controlada por volumen - regulada por presión (PRVC Siemens 300, Maquet) – Volume Targeted Pressure Control-VTPC (Newport e360) – Pressure control volume guarantee (PCV-VG) (GE Engstrom) – Volume guaranteed PSV • Maquet Servoi, Servo 300 • Newport e360 • Puritan Bennett 840 • Drager Evita ventilators • Hamilton Galileo, Raphael, G-5 • GE Engstrom Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS %≅ VCV PCV SIMV PS SIMV+PS Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002 53 % 5% 8% 4% 15 % Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODOS VENTILATORIOS SAPS 3 Database • • • • • • • A/CMV PCV SIMV con PSV PSV SIMV ‘‘Other’’ types CPAP Metnitz PGH (SAPS 3) ICM 2009, 35:816 46.4% 19.7% 16.3% 6.4% 6.3% 3.3% 1.6% Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI MODES of MV - ARDS Days per 1000 ARDS Days 600 500 400 300 200 100 0 VC PC PS SIMV 2004 NIV Other 1998 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI CONCLUSIONES • Tanto los modos con objetivo en el volumen como aquellos con objetivo en la presión tienen ventajas y desventajas. • Su conocimiento y el adecuado monitoreo son indispensables para la buena práctica. • La modalidad A/C sigue siendo la más utilizada. – familiar para todos los intensivistas – asegura la ventilación (A/C VCV) o el mantenimiento de la presión (A/C PCV) – facilita el monitoreo mecánico Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI RESUMEN y CONCLUSIONES • Hay numerosos modos con control dual, pero no evidencias claras de superioridad de unos sobre otros demostradas con estudios controlados. Su utilización no posibilita descuidar el monitoreo. • La familiaridad del equipo tratante con una modalidad es determinante para su elección. • Más importante que la modalidad seleccionada, es la adecuada programación (dinámica) del respirador a la situación fisiológica y clínica del paciente. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VM en el ARDS – PAUTAS Programación de la VM • Utilizar Vt pequeños / presión de empuje moderada – FR moderadamente alta • Evitar Pplat elevada • Aplicar PEEP suficiente para mantener el reclutamiento alveolar • Tolerar hipercapnia para evitar el daño pulmonar • Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio • Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario • Considerar prono si la hipoxemia es importante Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VM en la OFA – PAUTAS Programación de la VM • Evitar volumen minuto elevado – Vt moderado • Proveer TE suficiente – FR baja • Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la Pplat • Aplicar PEEP modesta para compensar autoPEEP • Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio • Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario • Reducir la demanda ventilatoria Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI
