Destete. Decisión de extubación. Repasando los Datos y nuevas

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Destete
Decisión de extubación
Repasando los Datos y nuevas metodologías
Damián Violi
Bibliografía
McMaster University
Evidence Based Practice Center
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Definición:
El término destete (o weaning) se refiere a la transición
desde la VM hacia la ventilación espontánea
Clasificación:
• Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior
extubación con éxito(representa el 69% de los pacientes
en destete con 5% de mortalidad)
• Dificultoso: Pacientes que luego de 1
PVE inicial
fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 días para una
PVE con posterior extubación con éxito
• Prolongado: Pacientes que luego de 1
PVE inicial
fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayor de
7 días para una PVE con posterior extubación con éxito
(representa 15% de los pacientes en destete)
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SATI
Situación en área critica
• Por qué hay pacientes difíciles ?
(24-42 % de los pacientes en TI)
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SATI
EL PACIENTE PROBLEMA
• VM prolongada.
• EPOC.
• Desnutrición / obesidad.
• Infección no controlada.
• Cardiopatía isquémica.
Fallo hemodinámico.
• Patologías del SNC.
• Patologías
neuromusculares
adquiridas en TI.
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SATI
DEPENDENCIA AL RESPIRADOR
Factores ventilatorios
Factores no ventilatorios
• Disbalance capacidad / demanda
de la bomba.
• Inestabilidad cardiovascular.
• Problemas psicológicos.
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SATI
EXTUBACIONES NO PLANEADAS
ACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONES
Sólo 50 % de los pacientes requieren reintubación.
La proporción es aún menor durante el período de destete.
Por lo tanto
Numerosos pacientes
podrían haber sido extubados antes.
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SATI
PROTOCOLOS de DESTETE
Cohen IL
Crit Care Med 1991; 19: 1278
Anton WR
Respir Care 1992; 37: 1279
Wood G
Respir Care 1995; 40: 219
Saura P
Intensive Care Med 1996; 22: 1052
Ely EW
N Engl J Med 1996; 335: 1864
Davis N
Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 77
Kollef MH
Crit Care Med 1997; 25: 567
Horst HM
Arch Surg 1998; 133: 483
Stoller JK
AJRCCM 1998; 158: 1068
Brook AD
Crit Care Med 1999; 27: 2609
Marelich GP
Chest 2000; 118: 459
Kress JP
New Engl J Med 2000; 342: 1471
Scheinhorn DJ
Chest 2001; 119: 236
Henneman E
Am J Crit Care 2002; 11: 132
NAde Terapia
Crit Care Med 2002; 30: 1224
SociedadSmyrnios
Argentina
Intensiva
Curso
deVentilación
Mecánia
COMITÉ
DE NEUMONOLOGÍA
CRÍTICA
SATI
Comité de Neumonología Crítica
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
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INDICES PREDICTIVOS
Índice de respiración rápida y superficial (Yang y Tobin)
• Buena sensibilidad.
• Pobre especificidad (falsos + de predicción de
éxito)
• Aporta mejor información
entre 2 puntos de corte: 65 - 130
• RSB = f / Vt
• Fácil de medir y calcular.
• Punto de corte propuesto: ≤105
• El más preciso de los índices predictivos.
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SATI
RELACIÓN f / VT
Umbral
Yang K, Tobin M
Sensi-
Especi-
bilidad
ficidad
Valor
Valor
predictivo predictivo
positivo
negativo
Curva
ROC
≤ 105
0.97
0.64
0.78
0.95
> 96
0.83
0.82
0.66
0.92
≤ 100
0.97
0.40
0.85
0.80
≤ 105
1.00
0.27
0.69
1.00
≤ 105
0.72
0.11
0.79
0.08
≤ 100
0.92
0.22
0.83
0.40
≤ 131
0.94
0.06
0.80
0.25
≤ 65
0.48
1.00
1.00
0.33
≤ 100
0.89
0.41
0.72
0.68
0.74
30 min
0.98
0.59
0.83
0.94
0.92
≤ 100
0.97
0.33
0.94
0.50
0.76
30 min
0.96
0.31
0.94
0.40
0.75
≤ 100
0.90
0.36
0.66
0.73
0.89
NEJM 1991; 324: 1445
Gandía F, Blanco J
ICM 1992; 18: 327
Sassoon C, Mahutte C
0.78
ARRD 1993; 148: 860
Mohsenifar Z et al.
AIM 1993; 119: 794
Lee K et al.
Chest 1994; 105: 540
Epstein S
AJRCCM 1995; 152: 545
Apezteguia C et al.
AJRCCM
1996;
153:A
0.73
762
Chatila W et al.
AJM 1996; 101: 61
Jacob B et al.
CCM 1997; 25: 253
Vallverdú I et al.
AJRCCM
1855
1998;
158:
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliografía
304 pacientes
153 pacientes medido f/Vt usado como
decisión de weaning
151 pacientes medido f/Vt no usado
Resultado:
Menor tiempo de destete
en el grupo f/Vt no usado
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SATI
OTROS INDICES PREDICTIVOS
• Ti/TOT Tiempo
PI max. (>15 ó 20 H2O)
inspiratorio/tiempo total
PE max. (> 40 cm H2O?) • Pdi/Pdmax Relacionar presión
diafragmática
P 0.1
• Ti/Tot
Índice tensión-tiempo
PI/PI max. (< 0.4)
Pdi/Pdmax
• P0.1/ Pmax
Prueba de tolerancia
a la ventilación espontánea
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SATI
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
Técnicas
convalidadas
Técnicas
promisorias
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
• Ventilación no invasiva:
- CPAP
- BiPAP
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Comité de Neumonología Crítica
SATI
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
Técnicas
convalidadas
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
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SATI
Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal from Ventilatory
Support during Weaning from Mechanical Ventilation
BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.
Duración del período de destete, días
SIMV
(n = 43)
Tubo en T
(n = 35)
PSV
(n = 31)
9.9 ± 8.2
8.5 ± 8.3
5.7 ± 3.7 ∗
26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2 Internación en UCI, días
∗
p < 0.05, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados
p < 0.01, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados
Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada
en primer término por la etiología (p = 0.01) → EPOC
AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING
PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION
ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al. SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP
IMV
PSV
(N=29)
(N=37)
(N=33)
(N=31)
5
4
3
3
Mediana (1er y 3er percentilo)
(3-11)
(2-12)
(2-6)
(1-6)
Tasa relativa de destete exitoso de T en
2.83 ∗
2.05 1.24
Duración del período de destete, días
T, prueba diaria (interv confianza 95%)
†
Tubo en T
Tubo en T
Intermitente prueba diaria
(1.36-5.89) (1.04-4.04)
p = 0.037
p < 0.04
(0.64-2.41)
∗
p < 0.006
Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada también por la edad (p < 0.02),
la duración de la VM (p < 0.005), el tiempo de instalación del fallo en la prueba de ventilación
espontánea (p < 0.001)
N Engl J Med 1995; 332: 345-50
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PSV vs Tubo en T en EPOC
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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
Técnicas
convalidadas
Técnicas
promisorias
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
• Ventilación no invasiva:
- CPAP
- BiPAP
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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
Técnicas
promisorias
• Ventilación no invasiva:
- CPAP
- BiPAP
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Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with
Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al.
Ann Intern Med. 1998; 128: 721-728
•
Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado.
•
50 pacientes que fallaron un intento de destete a las 48 hs de IET.
•
Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).
Duración de VM y de estancia en UCI: < en pacientes NIV.
Tasa de fallo del destete al día 21º: > en el grupo IV.
Neumonía nosocomial: 7 pacientes en grupo IV y 0 en grupo NIV.
Mortalidad a 60 días: > en grupo IV que en grupo NIV (28 % vs 8 %).
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SATI
Noninvasive Ventilation as a Sistematic Extubation and
Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure
GIRAULT C, DAUDENTHUN I, CHEVRON V, et al.
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 160: 86-92
• Estudio prospectivo, randomizado, controlado.
• 33 pacientes que fallaron un intento de destete (tubo en T 2 hs).
• Asignación a PSV con TET o a PSV con máscara facial.
Tasa de extubación: similar en ambos grupos
Duración de la intubación: < en grupo NIV (4.6 vs 7.7 días; p < 0.004)
Duración de destete: > en grupo NIV (11.5 vs 3.5 días; p < 0.0001).
Estancia en UCI y en hospital: similares.
Tasa de complicaciones y mortalidad a 3 meses: sin diferencias.
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EXTUBACIÓN
Condiciones:
• Competencia contra la aspiración.
• Capacidad tusígena suficiente en relación
a las secreciones que presenta el paciente.
• Permeabilidad de la vía aérea superior.
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SATI
Pacientes que requieren
reintubación:
•10 -15 % de los pacientes extubados
de modo programado.
• Dificultad para predecirlo.
• Alta mortalidad.
• Peor pronóstico en pacientes reintubados
por causas no relacionadas con la vía aérea
(insuficiencia cardíaca, fallo respiratorio).
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Prevención de fracaso vinculado a enfermedad
de vía aérea
Por enfermedad de Vía Aérea
•Edema de glotis
•Estenosis traqueal
•Laringoespasmo
•Aumento de secreciones
•Traqueomalacia
•Colapso espiratorio dinámico
Por enfermedad parenquimatosa
•Neumonía
•Insuficiencia Cardíaca
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SATI
Fracaso de EXTUBACIÓN
Tratamiento de la Falla de Extubación
• Farmacológico
• Ventilación No Invasiva
• Reintubar
• Traqueostomía
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
1.VNI Destete
2. VNI extubación fallida establecida
3. VNI prevención de la falla de extubación
Curso deVentilación Mecánia
Comité de Neumonología Crítica
SATI
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