Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad

rEVISIÓN
Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad
cerebrovascular
Remedios López-Liria, Melodie Fernández-Alonso, Francisco A. Vega-Ramírez, M. Ángeles Salido-Campos,
David Padilla-Góngora
Introducción. La bronconeumonía es una complicación frecuente en los primeros días después de una enfermedad cerebrovascular y se asocia con una mayor tasa de mortalidad. Se produce en pacientes con el nivel de conciencia o el reflejo
tusígeno alterado, y podría prevenirse con un programa temprano de rehabilitación de la disfagia.
Objetivo. Revisar la literatura científica en relación con el tratamiento y rehabilitación de pacientes con disfagia tras sufrir
un ictus, entre 2002 y 2012.
Desarrollo. Las bases de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y ENFISPO ofrecieron 15 artículos que cumplieron los
criterios de inclusión y los objetivos planteados, con información sobre 3.212 pacientes. Se describen distintos protocolos
y técnicas para la reeducación de la disfagia, como estrategias compensatorias, terapia de regulación orofacial, musicoterapia, estimulación sensorial, entrenamiento muscular labial, de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio, maniobra de Mendelsohn, estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación magnética transcraneal repetitiva y acupuntura.
Conclusiones. Los estudios incluidos en esta investigación afirman que el tratamiento de la disfagia tras ictus puede mejorar la función deglutoria (coordinación, velocidad, volumen), la calidad de vida y las relaciones sociales de las personas.
Existe una labor pendiente para establecer o definir qué tipo de terapias, técnicas, ejercicios o maniobras son los más eficaces en la disfagia, y para elaborar protocolos de tratamiento o rehabilitación consensuados dentro de las unidades que
abordan integralmente el ictus.
Palabras clave. Disfagia. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Rehabilitación. Terapia.
Introducción
En España, las tres quintas partes del total de las de­
funciones se deben a las primeras cuatro causas de
muerte: cáncer, enfermedades del corazón, enfer­
medades cerebrovasculares (ECV) y patologías cró­
nicas de las vías respiratorias inferiores [1]. Además,
el ictus es la primera causa de discapacidad grave en
los adultos. Es una enfermedad que conlleva altos
costes sanitarios, y el paciente, en ocasiones, es una
carga para la familia y la comunidad [2].
Entre las manifestaciones clínicas más importan­
tes del ictus se halla la disfagia [3], definida como ‘la
alteración de la deglución, caracterizada por la difi­
cultad de mover el bolo alimenticio de manera segu­
ra desde la boca al estómago sin que aparezca la as­
piración’ [4]. El interés principal de esta investigación
ha sido estudiarla en mayor profundidad, debido a
que las consecuencias de la disfagia suelen ser gra­
ves: deshidratación, malnutrición, pérdida de peso,
aspiración, asfixia, neumonía e incluso muerte [5].
La bronconeumonía es una complicación fre­
cuente en los primeros días después de un infarto
cerebral, y se asocia con una mayor tasa de mortali­
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267
dad y el aumento a largo plazo del deterioro en aque­
llos pacientes afectados [6,7]. Generalmente se pro­
duce en pacientes que tienen una alteración del ni­
vel de conciencia o del reflejo tusígeno, y podría
prevenirse con un programa temprano de rehabili­
tación de la disfagia [3,8].
A pesar de su relevancia, con frecuencia se ob­
serva que la disfagia es uno de los trastornos más
descuidados por parte de los servicios de salud en
su tratamiento [5,9], ya que, cuando se considera en
los protocolos de las unidades de ictus, suele ser
para abordar su evaluación temprana, adaptar el
tipo de dieta o cuidado bucal [10]. Esto, además, pue­
de relacionarse con el hecho de que los problemas
más apremiantes para el paciente suelen ser otros,
como salvar su vida, volver a caminar o la indepen­
dencia funcional [11,12].
Los procesos rehabilitadores son determinantes
para devolver a las personas su capacidad de deglu­
ción o aumentar la ingesta por vía oral [5,8]. Su ca­
lidad de vida está claramente influida por el modo
de tomar el alimento, y el tipo y forma de prepara­
ción de los alimentos, que previenen las complica­
ciones de la disfagia [6].
Departamento de Enfermería,
Fisioterapia y Medicina (R. LópezLiria); Departamento de Psicología
Evolutiva y Educación (D. PadillaGóngora); Grupo de Investigación
Hum-498 (M. Fernández-Alonso);
Universidad de Almería. Unidad
de Cuidados Intensivos (F.A. VegaRamírez); Biblioteca (M.A. SalidoCampos); Complejo Hospitalario
Torrecárdenas; Servicio Andaluz
de Salud. Almería, España.
Correspondencia:
Dra. Remedios López Liria.
Universidad de Almería. Edif.
Ciencias de la Salud, despacho 2.053.
Ctra. Sacramento, s/n. E-04250
La Cañada de San Urbano (Almería).
E-mail:
[email protected]
Financiación:
Proyecto de Investigación
PI 0449/2008 concedido por
la Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía, a través de la
Secretaría General de Calidad
y Modernización, en el seno de
la Investigación Biomédica y en
Ciencias de la Salud en Andalucía
(resolución de 26 de diciembre
de 2008).
Aceptado tras revisión externa:
08.01.14.
Cómo citar este artículo:
López-Liria R, Fernández-Alonso M,
Vega-Ramírez FA, Salido-Campos MA,
Padilla-Góngora D. Tratamiento
y rehabilitación de la disfagia
tras enfermedad cerebrovascular.
Rev Neurol 2014; 58: 259-67.
© 2014 Revista de Neurología
259
R. López-Liria, et al
Figura. Etapas seguidas para la obtención de los artículos seleccionados.
los años 2002 y 2012. Se excluyeron todos aquellos
estudios de tratamiento para la disfagia no secun­
daria a ictus.
Todos los trabajos seleccionados por medio de
esta estrategia de búsqueda, un total de 513 estu­
dios, se analizaron tanto por el título como por el
resumen (Figura).
En los casos en que el estudio se consideró po­
tencialmente relevante (29 artículos), se hizo una
lectura crítica de la publicación a texto completo
por dos investigadores independientes (M.F.A. y
R.L.L.), basándose en el análisis exhaustivo de la in­
tervención (tipo, modalidad, frecuencia, duración,
etc.). Finalmente, se consensuaron 15 artículos que
se ajustaron al objetivo planteado de esta investiga­
ción y los criterios de inclusión (Figura).
Resultados
Debido a la relevancia del tema, es fundamental
en los primeros días tras el trastorno llevar a cabo
evaluaciones y tratamientos, tanto logopédicos co­
mo rehabilitadores, según los déficits neurológicos
hallados en el paciente, así como registrarlos hasta
su resolución, aunque existe una falta de consenso
sobre el modo.
El objetivo de esta investigación ha sido realizar
una revisión de la literatura científica en relación
con las distintas técnicas de intervención descritas
en pacientes con disfagia tras sufrir un ictus.
Procedimiento
Los artículos se seleccionaron a partir de las bases
de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y
ENFISPO en febrero de 2013. Los criterios de in­
clusión fueron todos los estudios extraídos a partir
de las palabras clave en inglés: ‘stroke’, ‘dysphagia’,
‘deglutition disorders’, ‘mouth rehabilitation/methods’, ‘oral’, ‘swallowing’, ‘physical therapy modalities/methods’, ‘physical therapy modalities/trends’,
‘physical and rehabilitation medicine’, ‘physiotherapy’, ‘stimulation’, ‘electric stimulation’ y ‘exercise’; y
las palabras clave en español: ‘disfagia’, ‘enfermedad
cerebrovascular’, ‘ECV’ e ‘ictus’ (Tabla I). Además,
debían indicar de forma específica el tratamiento o
las técnicas de rehabilitación para pacientes que
habían sufrido disfagia tras ictus, publicados entre
260
Los artículos y revisiones incluidos contenían in­
formación de un total de 3.212 pacientes, y se iden­
tificó el tipo de estudio, la valoración del paciente,
la intervención o técnica recibida, su descripción y
los resultados obtenidos (Tabla II). A continuación
se expone el análisis de contenido de los estudios
seleccionados, según las siguientes variables.
Tipo de estudio
El 20% (n = 3) de las investigaciones fueron de di­
seño descriptivo u observacional [13-15]; el 66,6%
(n = 10), estudios de intervención experimentales o
cuasi experimentales [16-25], y el 13,3% (n = 2), re­
visiones o metaanálisis [26,27].
Escalas de valoración del paciente
En relación con la valoración de la deglución, en los
artículos analizados se ha hallado un total de 10 es­
calas diferentes validadas: Swallowing Questionnaire [16,20,25], Swallowing Capacity Test [13,17], Velopharyngeal Closure Test [18], Dysphagia Bedside
Scale [18], Timed Swallowing Test [20], Lip Force
Measurement [13], Videofluoroscopic Dysphagia Scale
[14], ASHA NOMS Swallowing Scale [14], SWALQOL Subscales [15] y Dysphagia Handicap Index
Questionnaire [16].
Respecto a la evaluación funcional y la calidad
de vida, se utilizaron: Penetration-Aspiration Scale
[15,19,25], índice de Barthel modificado [22], 100 mm
VAS Scale [17], Stroke Specific Quality of Life
Sca­le (SS-QOL) [18] y el inventario de depresión de
Beck [18].
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Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular
Tabla I. Estrategias de búsqueda en las distintas bases de datos, resultados y artículos seleccionados.
Estrategias de búsqueda
PubMed
Cochrane
Resultados
Artículos selecionados
(((‘Stroke/rehabilitation’[Majr])) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr])
AND (‘Physical Therapy Modalities/methods’[Majr] OR ‘Physical Therapy Modalities/trends’[Majr] )
1
Hägg y Larsson [17]
‘Stroke/rehabilitation’[Majr] AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]
14
McCullough et al [21],
Kim [23], Hägg y Anniko [13]
((‘Stroke/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Rehabilitation’[Mesh]
5
Kim [23], Hägg y Anniko [13]
((‘Stroke/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Deglutition Disorders/rehabilitation’[Majr]) AND ‘Rehabilitation’[Majr]
3
Kim [23], Hägg y Anniko [13]
(‘Mouth’[MeSH Terms] OR ‘mouth’[All Fields] OR ‘oral’[All Fields]) AND stimulation[All Fields] AND (‘deglutition’ [MeSH
Terms] OR ‘deglutition’[All Fields] OR ‘swallowing’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields])
27
Teismann et al [24], Power et al [22],
Hägg y Anniko [13], Hägg y Larsson [17]
(‘Electric stimulation’[MeSH Terms] OR (‘electric’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electric
stimulation’[All Fields] OR (‘electrical’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electrical stimulation’[All
Fields]) AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields]) OR
‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields])
51
Gallas et al [16], Kil et al [19],
Hägg y Larsson [17], Power et al [22]
(‘Electric stimulation’[MeSH Terms] OR (‘electric’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR
‘electric stimulation’[All Fields] OR (‘electrical’[All Fields] AND ‘stimulation’[All Fields]) OR ‘electrical
stimulation’[All Fields]) AND (‘deglutition’[MeSH Terms] OR ‘deglutition’[All Fields] OR ‘swallowing’[All
Fields]) AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields])
OR ‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields])
162
Beom et al [14], Gallas et al [16],
Kil et al [19], Power et al [22],
Hägg y Larsson [17]
(‘Exercise’[MeSH Terms] OR ‘exercise’[All Fields]) AND (‘stroke’[MeSH Terms] OR ‘stroke’[All Fields])
AND (‘deglutition disorders’[MeSH Terms] OR (‘deglutition’[All Fields] AND ‘disorders’[All Fields]) OR
‘deglutition disorders’[All Fields] OR ‘dysphagia’[All Fields])
26
McCullough et al [21], Kang et al [18],
Hägg y Anniko [13], Robbins et al [15]
(Deglutition disorders) AND (Stroke)
56
Kil et al [19], Verin y Leroi [25], Power et al
[22], Lin et al [20], McCullough et al [21]
Stroke AND dysphagia AND physiotherapy
1
0
Stroke AND dysphagia AND rehabilitation
15
Long y Wu [27], Kil et al [19]
Stroke AND dysphagia AND rehabilitation
93
Hägg y Anniko [13], Long y Wu [27],
Smith y Connolly [26], Kil et al [19],
Hägg y Larsson [17], Robbins et al
[15], Lin et al [20], Verin y Leroi [25]
ECV + disfagia / Enfermedad cerebrovascular + disfagia
54
0
Disfagia*fisioterapia
2
0
Ictus*disfagia
3
0
PEDro
CINAHL
ENFISPO
Nota: se han eliminado de la tabla las búsquedas que no dieron resultados.
Las pruebas instrumentales que tuvieron en con­
sideración los estudios analizados fueron las reso­
nancias magnéticas [15,19], tomografías computa­
rizadas [19,22], examen endoscópico de la deglución
[26], auscultación cervical [26], ultrasonidos [26],
manometría [26], pulsioximetría [26] y estimulacio­
nes corticales faríngeas para evaluar los potenciales
evocados motores faríngeos [16,25], y se halló como
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técnica preferente, hasta en un total de 10 estudios,
la videofluoroscopia [14-19,21,22,25,26].
Se ha de señalar que esta búsqueda bibliográfica
halló un estudio [26] que establecía dos formas prin­
cipales de evaluación: las pruebas de detección y la
evaluación diagnóstica. Dentro de las pruebas de
detección, se incluyeron la valoración del reflejo nau­
seoso, los tests de la deglución de agua, el Bedside
261
R. López-Liria, et al
Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica.
Kang et al [18]
Técnicas/N.º participantes
Descripción
Resultados obtenidos
Estimulación termotáctil
y programa de ejercicios
(orales, de la faringe,
laringe y respiratorios)
Sesiones durante 1 hora y 30 minutos, 5 días a la semana. Los ejercicios orales
incluyen labios, lengua (movimientos como arrastre y llegada al paladar blando;
del paladar blando, como el bostezo y soplar con pajita; y el ejercicio Shaker)
y mandíbula. Ejercicios de laringe, como el cierre de las vías respiratorias,
aducción de cuerdas vocales y ejercicios de respiración. En el ejercicio
respiratorio se ejercita el esfuerzo de deglutir y la deglución supraglótica
Se ha demostrado que se produce una mejora
de la función deglutoria; asociado un efecto
secundario positivo tanto en el estado de ánimo
como en la calidad de vida de los pacientes
Dos sesiones diarias de 45 minutos a 1 hora. La maniobra de Mendelsohn
consiste en apretar y mantener de forma prolongada la laringe en el pico más
alto de la deglución (3-4 segundos), junto con un biofeedback usando una
electromiografía de superficie (SEGM). La SEGM consta de dos canales, se coloca
la almohadilla del electrodo en la línea media submentoniana a medio camino
entre la sínfisis del mentón y la punta del hueso hioides. Se parte de 30 a 40
degluciones por sesión. Antes de cada deglución, se colocan en la boca unos
bastoncillos dentales que se sumergen en agua con hielo para proporcionar
agua. El paciente siente la subida, el apretón y la bajada de la laringe; después
la palpa y observa el seguimiento de la deglución en el ordenador. El terapeuta
proporciona una reeducación visual y verbal con respecto a la fuerza (amplitud)
y la duración (segundos) de la deglución
Este estudio indica que la maniobra de
Mendelsohn puede mejorar la duración
del movimiento del hioides hacia adelante
y arriba, así como la apertura del esfínter
esofágico superior. También se concluye que
tal vez con más sesiones, y en combinación
con otros tratamientos, se pueda mejorar
potencialmente el flujo del bolo y la gravedad
de la disfagia. Se necesita más investigación
sobre este aspecto
Metaanálisis que incluyó ensayos clínicos que investigaron el papel de la
acupuntura en el tratamiento de la disfagia en pacientes con enfermedad
cerebrovascular. Varios de los estudios incluyeron otras intervenciones
para disfagia, tanto en los grupos experimental como control, por ejemplo
medicamentos + acupuntura en comparación con los medicamentos por sí
solos; acupuntura + educación (modificación de dietas y técnicas posturales)
+ medicamentos frente a medicamentos + educación; y educación + acupuntura
frente a educación
Se concluye que la acupuntura es beneficiosa
en la rehabilitación de pacientes con disfagia.
Sin embargo, la mayoría de los estudios
fueron de baja calidad, lo que limita la
fuerza de la conclusión. Se precisan futuras
investigaciones de alta calidad para confirmar
si el tratamiento con acupuntura es eficaz
en el tratamiento de la disfagia
Durante 30 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas. Los electrodos
activos se colocan en los puntos medios entre los bordes bilaterales del hioides
y la barbilla (punto motor del vientre anterior del músculo digástrico), mientras
que los electrodos de referencia se colocan en puntos medios entre el ángulo
mandibular bilateral y la barbilla. Los parámetros de estimulación fueron 60 Hz,
con una duración de 500 microsegundos y estimulación intermitente (1 segundo
de actividad y 1 segundo de descanso). La intensidad del estímulo se inicia a 3 mA
y se va aumentando en 1 mA hasta la intensidad máxima tolerable
En este estudio se observaron mejores
resultados tras la estimulación eléctrica de los
músculos suprahioideos frente a los pacientes
que sólo recibieron la terapia convencional
para la disfagia, aunque la SENM repetitiva de
los músculos suprahioideos no mejoró mucho
más las funciones de deglución en pacientes
con disfagia
Esta investigación propone un protocolo de 15 minutos de tratamiento
deglutorio en la que incluyen seis pasos: paso 1, calentamiento (2 minutos);
paso 2, canto (3 minutos); paso 3, respiración de dos fases (2 minutos);
paso 4, respiración de tres fases (2 minutos); paso 5, elevación de la laringe
a través de la vocalización (3 minutos); paso 6, canto de cierre (3 minutos)
Los resultados muestran mejoras significativas
en la valoración realizada a través de los
reflejos, respiración, en las categorías laríngeas
y en un mejor control. La buena evolución en
estas áreas son particularmente importantes
por la relación funcional con la deglución
Se basa en realizar estimulaciones eléctricas submentonianas en cada
deglución diariamente durante cinco días. Los electrodos se colocan en la región
submentoniana sobre los músculos milohioideos. La intensidad se establece en
función del umbral sensitivo (en el 120% del valor medio). La longitud del tren
de impulsos es de 5 segundos a 80 Hz y se repite cada minuto de durante 1 hora
Debido a la ausencia de un grupo de control,
los resultados de este estudio deben
interpretarse con cautela. Sin embargo, se
sugiere que la estimulación eléctrica sensorial
podría mejorar la función de la deglución en
pacientes después de un ictus
La terapia se realiza cinco veces por semana, duración 1 hora. Se utilizan dos
pares de electrodos: el par superior se coloca en la región submentoniana y
el segundo par se coloca sobre la piel entre el cartílago tiroides y el cartílago
cricoides, y por debajo del cartílago cricoides. Para la estimulación termotáctil,
se utiliza un espejo frío que estimula la cavidad oral, así como un palo frío para
estimular el lado de la cara. Se lleva a cabo una frotación firme, pero sin causar
molestias
Se sugiere que la SENM combinada con
la STT es un tratamiento mejor que la SST
por sí sola, ya que la primera estimula los
receptores táctiles de la vía oral y la función
motora, que favorece el cierre de los labios
(mecanismo bucinador). También se mejora
la presión intraoral negativa (buen cierre del
labio, de la movilidad de la lengua y del reflejo
de deglución)
50 participantes
McCullough
et al [21]
Maniobra de Mendelsohn
Long y Wu [27]
Acupuntura
18 participantes
2.926 pacientes
Beom et al [14]
Estimulación eléctrica
neuromuscular de los
músculos suprahioideos
(SENM)
28 participantes
Kim [23]
Protocolo de musicoterapia
7 participantes
Gallas et al [16]
Estimulación eléctrica
transcutánea sensorial
11 participantes
Kil et al [19]
Estimulación termotáctil
(STT) junto con estimulación
eléctrica neuromuscular
(SENM)
36 pacientes
262
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Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular
Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica (cont.).
Teismann
et al [24]
Técnicas/N.º participantes
Descripción
Resultados obtenidos
Estimulación oral
táctil térmica (SOTT)
Se realiza acariciando el pilar facial anterior del paciente con un palo frío
(entre –1 y 3 °C). La dirección del movimiento es de arriba (medial) hacia
abajo (lateral). Después de acariciar ambos lados tres veces, se le pide
a los sujetos que traguen el agua helada. Esto se lleva a cabo cinco veces
en 2 minutos
Se observó un aumento de la activación
bilateral cortical después de la estimulación
orofaríngea. En este estudio, se pudo demostrar
los cambios corticales funcionales provocados
por la estimulación oral
Paciente sentado en una silla, con el cuerpo y la cabeza en estricta
posición vertical. Se coloca una pantalla oral estandarizada con un bucle
de tracción detrás de los labios cerrados para que el paciente la retenga
intentando apretar los labios y presionando la cabeza contra el reposacabezas
cuando se le aplica de manera gradual la tracción durante 5-10 segundos.
La tracción se hace tres veces por sesión y tres veces al día antes de las comidas.
Cuando el paciente sea incapaz de mantener la pantalla oral, se instruye a
los familiares y personal de la sala para asistir la tracción (período de
formación en un mínimo de 5 semanas)
Este entrenamiento puede mejorar
la fuerza muscular de los labios y la capacidad
de deglución de los pacientes con disfagia
orofaríngea, independientemente de la
presencia o ausencia de paresia facial, de
la duración de tratamiento previo, disfagia,
edad o sexo. Es probable que
los resultados del tratamiento sean
atribuibles a la estimulación
sensoriomotora y a la plasticidad del
sistema nervioso central
El Magstim super-rapid estimulador es el que proporciona los trenes
de estimulación a través de una batería enfriada por aire. Las estimulaciones
se realizaron a 1 Hz durante 20 minutos a un 20% por encima del valor umbral.
Se repitió durante 5 días. La estimulación magnética transcraneal se realizó
en el mejor punto que permitía la estimulación de la zona cortical milohioidea
en el hemisferio sano
Los investigadores han observado
una mejora en la coordinación de la
deglución. Impacto directo sobre la función
de la deglución, ya que disminuye el residuo
faríngeo del bolo y la aspiración de líquidos.
Esta mejoría se producía inmediatamente
después de las sesiones y persistía
durante 2 semanas
Programa de ejercicios isométricos linguales de 8 semanas de duración que
consiste en comprimir una bombilla llena de aire tan fuerte como sea posible
y que se coloca entre la lengua y el paladar duro, utilizando el instrumento de
desempeño oral de Iowa (IOPI). El IOPI es un sensor de mano portátil de presión
neumática que proporciona información visual de la presión que genera. Los
sujetos ejercitaron la lengua: la parte anterior (definida operacionalmente como
10 mm por detrás de la punta de la lengua) y posterior (10 mm anterior para la
más posterior papila caliciforme) mediante 10 repeticiones, tres veces al día, durante
3 días a la semana, como se recomienda para el entrenamiento de fuerza
Los pacientes incluidos en este estudio
mostraron una mejora significativa en la
función deglutoria, así como en la calidad de
vida, en su vida social y en la ingesta dietética.
El estudio concluyó con la evidencia de que
los sujetos con disfagia después del ictus no
sólo son capaces de realizar y beneficiarse
de ejercicio lingual, sino que también están
entusiasmados con esta intervención
La estimulación eléctrica se aplicó al 75% de intensidad máxima tolerada
durante 10 minutos (5 minutos en cada lado) y a 0,2 Hz. Los electrodos
se colocaron sobre la base del pilar facial anterior
Este estudio no encontró pruebas del
cambio funcional en la fisiología de la
deglución después de la estimulación del
pilar facial en la disfagia tras enfermedad
cerebrovascular. Por lo tanto, con los
parámetros utilizados en este estudio, la
estimulación oral no ofrece un tratamiento
efectivo para los pacientes
Está compuesta por:
– Regulación corporal. Región de la cabeza, cuello y hombro. Incluye siete
procedimientos, cada uno realizado tres veces en sesiones de 15 minutos
– Regulación orofacial (estimulación sensorial y motora pasiva). Incluye
14 procedimientos diferentes que se realizan 2-3 veces al día. Se instruye
a pacientes, familiares y cuidadores
– Placa palatina. Se inserta 2-3 veces al día durante 10-30 minutos antes de
comer. Se les animó a hacer ejercicios activos con el labio superior, la punta
y la base de la lengua, y la mejilla
– Entrenamiento del cierre velofaríngeo. Entrenar la capacidad de aumentar
la presión intraoral mediante la realización de tres espiraciones contra una
presión de 5 cmH2O, tres veces al día antes de las comidas
El total de los siete pacientes indicaron
mejoría después del tratamiento; cinco
pacientes presentaron mejor estado de
ánimo y tres sujetos aumentaron sus
actividades sociales. La mejora más relevante
fue en el babeo, toser en las comidas,
tiempo de preparación oral y duración de la
comida. Asimismo, los siete pacientes que no
podían aumentar la presión intraoral antes
del tratamiento mostraron que después del
tratamiento sí podían realizarlo durante
un determinado período
15 participantes
Hägg y Anniko [13] Entrenamiento de
la fuerza de los labios
30 participantes
Verin y Leroi [25]
Estimulación magnética
transcraneal repetitiva
(EMTr)
7 participantes
Robbins et al [15]
Ejercicios de lengua
10 participantes
Power et al [22]
Estimulación
oral eléctrica
16 pacientes
Hägg y Larsson [17] Estimulación sensorial
y motora-terapia de
regulación orofacial
7 participantes
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267
263
R. López-Liria, et al
Tabla II. Información relevante sobre los artículos seleccionados en esta revisión bibliográfica (cont.).
Lin et al [20]
Técnicas/N.º participantes
Descripción
Resultados obtenidos
Protocolo de entrenamiento
para la disfagia
– Terapias indirectas: incluyen maniobras de estimulación físicas (labiales
y linguales) y termales. Ejercicios motores orales (de los labios, las mejillas,
lingual y de laringe) para los pacientes que mostraban debilidad motora oral
o descoordinación. Estimulación térmica para los que tenían un retraso en
el desencadenamiento del reflejo de deglución. Cada sesión duró 30 minutos
durante 6 días a la semana, 8 semanas
– Estrategias compensatorias: modificaciones en la dieta, del entorno,
terapia postural, estrategias de deglución y alimentación, como la maniobra
de Mendelsohn
El estudio comprobó que este programa
de entrenamiento permite conseguir
muy buenos resultados en los pacientes
tras este entrenamiento
En esta revisión se hace referencia a estudios en relación con la modificación
de la dieta (intervenciones, consejos y protocolos para disminuir el riesgo de
aspiración), ejercicios parecidos a los oromotores utilizados en la disartria y que
han sido modificados para la disfagia, estimulación sensorial (presión contra la
lengua al dar el alimento; proporcionar el bolo frío, mascar o proporcionar un
volumen mayor a 3 mL; también se sugiere la STT) y maniobras deglutorias
Dada la incidencia/prevalencia y las
consecuencias de la disfagia, la evaluación
y el tratamiento adecuado merecen la pena.
Sin embargo, las evaluaciones y tratamientos
apoyados por la evidencia actualmente
son insuficientes
49 participantes
Smith y
Connolly [26]
Tratamiento de la disfagia:
modificación de la dieta,
ejercicios con un rango de
movimiento, estimulación
sensorial y maniobras
deglutorias
Screening Assessment, un examen endoscópico de
la deglución, así como la auscultación cervical, ultra­
sonidos, manometría y pulsioximetría. En la evalua­
ción diagnóstica se realizó una videofluoroscopia.
Otra de las investigaciones analizadas [17] eva­
luó los efectos de la estimulación sensorial y moto­
ra en pacientes con disfagia de larga duración tras
ictus, y estableció siete categorías para la gravedad
de los problemas disfágicos de cada paciente antes
y después del tratamiento con el Swallowing Capacity Test, el Velopharyngeal Closure Test, la fluoros­
copia, la observación de las comidas y la evaluación
tanto de la función motora como sensorial oral.
Además, tuvo en cuenta el impacto que podría te­
ner la disfagia en la calidad de vida del paciente por
medio del uso de la 100 mm VAS Scale.
Un estudio [20] pretendía comprobar la eficacia
de un entrenamiento de la deglución tras ictus y
usó las siguientes medidas: Timed Swallowing Test,
Swallowing Questionnaire, examen neurológico me­
diante el sistema de puntuación establecido por Na­
thadwarawala et al (en 1994) [28], tos y frecuencia
de ahogo durante la comida, examen de sangre para
la hemoglobina y albúmina, circunferencia media
del brazo, índice de masa corporal y peso corporal.
Técnicas de tratamiento/intervención o rehabilitación
Según los estudios encontrados, la reeducación de
los trastornos de la deglución se hará partiendo de los
resultados obtenidos durante el proceso de evalua­
ción de la disfagia; ha sido complicado realizar la cla­
sificación de las distintas técnicas en categorías se­
264
gún los estudios analizados, debido al uso heterogé­
neo y complementario de las intervenciones en ellos.
Uno de los trabajos analizados [20], basándose
en la bibliografía y la experiencia de su equipo de
investigación, estableció un protocolo de entrena­
miento para la disfagia en el que incluían terapias
directas como estrategias compensatorias (modifi­
caciones en la dieta, del entorno, terapia postural, y
estrategias de deglución y alimentación, como la
maniobra de Mendelsohn), y terapias indirectas co­
mo maniobras físicas y de estimulación termal.
Otro artículo [17] estableció una terapia de re­
gulación orofacial, ya descrita por Castillo Morales
[29], que comprendía una regulación corporal para
la región hombro-cuello-cabeza (control óptimo de
la cabeza) y un equilibrio de los músculos infrahioi­
deos y suprahioideos; asimismo, también utilizó una
regulación manual orofacial (estimulación sensorial
y motora pasiva para optimizar el control de la
mandíbula); un entrenamiento en el paladar para
mejorar la capacidad de presión intraoral negativa
(estimulación motora y sensitiva pasiva y ejercicios
musculares activos, favoreciendo el buen cierre del
labio, así como la actividad del músculo buccinador
y del velo del paladar); y entrenamiento del cierre
velofaríngeo (ejercicio muscular activo), la movili­
dad de la lengua, el reflejo de deglución e, indirec­
tamente, la deglución [29-31].
Además, se localizó un estudio [13] en el que se
propuso un entrenamiento muscular del labio con
una pantalla oral que puede mejorar la fuerza del
labio y la capacidad de deglución en los pacientes
con disfagia orofaríngea tras ictus.
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Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular
Otra investigación de las revisadas [15] se plan­
teó examinar los efectos de un programa de ejerci­
cios isométricos de la lengua en la recuperación de
la disfagia en esta enfermedad.
Kang et al [18] establecieron un programa que
incluía estimulación termosensorial y ejercicios ora­
les en la cama, modalidad útil para rehabilitar la dis­
fagia en estos pacientes, sobre todo en la fase oral de
la deglución. El programa de ejercicios se compuso
de ejercicios orales, de faringe, laringe y respiratorios.
La maniobra de Mendelsohn, como técnica de
rehabilitación para la disfagia, se cita en tres de los
estudios revisados [20,21,23] como una maniobra
utilizada para mantener la deglución por vía oral y,
específicamente, conseguir mejorar la apertura del
esfínter esofágico superior, así como facilitar el cie­
rre de la vía aérea y el vaciado de la faringe. Uno de
los artículos [20] recogía esta maniobra dentro de
su protocolo de entrenamiento de la deglución, en
las terapias indirectas. Kim [23] hacía alusión a ella
como una maniobra compensatoria citada por Lo­
gemann en un estudio de 1999 [32]. Otros investi­
gadores pretendieron determinar si, utilizando esta
maniobra de forma intensiva, se producirían cam­
bios duraderos en la fisiología de la deglución [21].
También se localizó un estudio [23] en el que se
diseñó un protocolo de musicoterapia para la reha­
bilitación de la deglución tras ictus, basándose en
las maniobras deglutorias y ejercicios de elevación
de la laringe que se utilizan actualmente con el fin de
combinar elementos musicales. Como la deglución
implica movimientos voluntarios e involuntarios de
la lengua, los labios, la mandíbula y la laringe, los
pacientes pueden aprender a controlar sus movi­
mientos a través de ejercicios verbales o no verba­
les, y la vocalización de la música.
Se ha encontrado una revisión [26] que reunía
varias estrategias de tratamiento para la disfagia, en
la que se incluía una modificación de la dieta, ejer­
cicios de rango de movimiento, estimulación sen­
sorial y maniobras de deglución. Dentro de la estra­
tegia de estimulación sensorial, citaba la técnica de
estimulación termotáctil, objeto también de estu­
dio en otro artículo [24], que afirmaba que en la ac­
tualidad la estimulación oral táctil térmica se utiliza
con frecuencia en el tratamiento de pacientes con
disfagia neurógena.
Gallas et al afirmaron que la disfagia podría me­
jorarse usando estimulación eléctrica transcutánea
sensorial durante la deglución [16]. Sin embargo, a
partir de los resultados de otro estudio [19], se su­
giere combinar la estimulación eléctrica neuromus­
cular con la estimulación termotáctil, por ser más
eficaz para el tratamiento de los pacientes con tras­
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tornos de deglución después de ictus, frente a la es­
timulación termotáctil convencional únicamente.
Otra investigación [14] pretendió evaluar el efecto
de la estimulación eléctrica neuromuscular en los
músculos suprahioideos para el tratamiento de la
disfagia tras ictus, y se observaron mejores resulta­
dos frente a los pacientes que sólo recibieron la te­
rapia convencional.
Power et al [22] deseaba evaluar la deglución en
una serie de pacientes con problemas de aspiración
tras ictus, utilizando estimulación eléctrica y esti­
mulación mecánica del pilar facial anterior [22].
El análisis hallado sobre estimulación magnética
transcraneal repetitiva en pacientes disfágicos tras
ictus, afirma que ésta es factible y podría considerar­
se una herramienta útil para la rehabilitación [25].
Por último, se revisó un metaanálisis [27] cuyo
objetivo era investigar si la acupuntura era efectiva
en el tratamiento de la disfagia en pacientes con ic­
tus, aunque no evidenció resultados concluyentes
en torno a su utilidad, pues se precisarían estudios
de más calidad científica sobre la utilización de esta
técnica.
Discusión
En los últimos 10 años, la proliferación de estudios
en relación con la rehabilitación de la disfagia tras
la enfermedad cerebrovascular ha sido importante;
en esta revisión, dos terceras partes de los artículos
analizados se han gestado entre los años 2008 y
2012. Se pone de manifiesto el creciente interés ac­
tual de reeducar la disfagia con técnicas y trata­
mientos físicos, pese a que aún, hoy en día, la pri­
mera opción suele ser la modificación de la dieta
mediante el uso de espesantes u otros productos
que cambian la textura de los alimentos y evitan el
atragantamiento, junto con la eliminación de cier­
tas comidas o líquidos [13,21,33]. Aunque ésta sue­
le ser la primera recomendación en el tratamiento
del paciente neurológico, esta modificación en la
dieta suele ser difícil de aceptar por éste, lo que re­
percute tanto en su calidad de vida como en las
relaciones sociales [15,17,20,33].
En conjunto, aunque el número de ensayos clíni­
cos realizados es escaso y, por lo tanto, la potencia
de los resultados es limitada, la mayoría de los estu­
dios incluidos aporta un cuerpo de pruebas que
afirma que el tratamiento de la disfagia tras un ictus
puede mejorar la función deglutoria y, por ende, la
calidad de vida y las relaciones sociales de las per­
sonas. Se pone de manifiesto que los datos recogi­
dos en la anamnesis, la valoración clínica e instru­
265
R. López-Liria, et al
mental deben ser detallados, de modo que ofrezcan
la comprensión del trastorno y su diagnóstico, y fa­
vorezcan la planificación del tratamiento y su evo­
lución. Las escalas más utilizadas para el segui­
miento de estos 15 estudios revisados, en relación
con la deglución, fueron el Swallowing Questionnaire y el Swallowing Capacity Test; en relación con
la valoración de la situación funcional y de vida, la
Penetration-Aspiration Scale. La prueba instrumen­
tal más citada en esta revisión fue la videofluoros­
copia, como ya señalaba Zambrana-Toledo [4].
Es evidente que la intervención en la disfagia
debe realizarse multidisciplinarmente, contando en
el equipo que conforma la unidad de ictus con pro­
fesionales como enfermeros, logopedas, fisiotera­
peutas o terapeutas ocupacionales, para poder apli­
car estas terapias físicas o técnicas que integran
gran parte del tratamiento de la disfagia.
Las limitaciones de esta revisión han estado su­
jetas, sobre todo, a las propias limitaciones de los
artículos incluidos: de los estudios analizados, la
mayoría usó una muestra de población muy peque­
ña, y sólo cinco utilizaron una población mayor o
igual a 30 personas. De ahí que algunos no obten­
gan una conclusión lo suficientemente sólida y fi­
nalmente propongan una muestra mayor para futu­
ras investigaciones. Muchos de los artículos y revi­
siones incluidos presentaron limitaciones metodo­
lógicas, como el seguimiento inadecuado. Aunque,
para paliar este déficit, el procedimiento de revisión
aplicado ha seguido estrategias científicas, elimi­
nando sesgos en el proceso de recopilación de in­
formación, realizando la valoración crítica y la sín­
tesis de los estudios más relevantes sobre el tema de
forma exhaustiva (Tabla II). Los datos de los estu­
dios, además, han revelado que eran demasiado he­
terogéneos entre sí, entre otras causas por las dife­
rencias entre los diseños y las distintas intervencio­
nes empleadas en las investigaciones revisadas.
Conclusiones
Esta revisión de la bibliografía ofrece distintos pro­
tocolos y técnicas utilizadas para la reeducación de
la disfagia, como las estrategias compensatorias, te­
rapia de regulación orofacial, musicoterapia, esti­
mulación sensorial, entrenamiento muscular labial,
de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio,
maniobra de Mendelsohn, estimulación eléctrica
neuromuscular, estimulación magnética transcra­
neal repetitiva y acupuntura. La mayoría de los re­
sultados obtenidos en la aplicación de las diversas
técnicas en los artículos analizados apoyan una me­
266
jora tanto en la coordinación, velocidad, volumen,
función general de la deglución y, por ende, en la
calidad de vida de los pacientes. Un metaanálisis
realizado sobre la acupuntura aplicada en la disfa­
gia afirma que es beneficiosa, aunque insiste en que
los estudios existentes no fueron de alta calidad. En
relación con otras maniobras destinadas al entrena­
miento de la función deglutoria, como la maniobra
de Mendelsohn, la modificación de la dieta o la es­
timulación sensorial, los diversos autores señalan
que los estudios que apoyan esta evidencia a favor
de la mejora obtenida por los pacientes son, en la
actualidad, insuficientes.
Conforme las investigaciones sobre este tema
sean más rigurosas, será necesario realizar nuevas
revisiones sobre las intervenciones que hayan cam­
biado o mejorado con el tiempo. Dadas las graves y
vitales consecuencias derivadas de la disfagia, las
unidades de rehabilitación de ictus deberían estar
preparadas para ofrecer una adecuada y específica
intervención ante este problema.
Con este artículo también se pretende impulsar
la investigación en el paciente con disfagia; la reali­
zación de ensayos clínicos que nos permitan supe­
rar las limitaciones halladas y aumenten la fiabili­
dad de los resultados; y la creación de grupos de
trabajo especialistas en neurología que propicien
acuerdos sobre los instrumentos de evaluación que
se deban utilizar, facilitando de este modo las répli­
cas de los estudios y poder comparar resultados. Se
manifiesta que existe una labor pendiente para es­
tablecer o definir qué tipo de terapias, técnicas,
ejercicios o maniobras son los más eficaces en la
disfagia, y elaborar protocolos consensuados den­
tro de las unidades que abordan integralmente las
enfermedades cerebrovasculares.
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Treatment and rehabilitation of dysphagia following cerebrovascular disease
Introduction. Bronchopneumonia is a frequent complication in the first days after a cerebrovascular disease and is linked
with a higher rate of mortality. It occurs in patients with an altered level of consciousness or tussigenic reflex, and could be
prevented with an early dysphagia rehabilitation programme.
Aims. To review the scientific literature on the treatment and rehabilitation of patients with dysphagia after suffering a
stroke, published between 2002 and 2012.
Development. A search conducted in the PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL and ENFISPO databases yielded 15 papers
that fulfilled eligibility criteria and the initial aims of the study, providing information about 3,212 patients. The different
protocols and techniques for re-education in dysphagia are described and include compensatory strategies, orofacial
regulation therapy, music therapy, sensory stimulation, lip muscle, tongue, pharynx, larynx and respiratory tract training,
Mendelsohn manoeuvre, neuromuscular electrical stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation and acupuncture.
Conclusions. The studies examined in this research claim that the treatment of dysphagia following a stroke can improve
the function of deglutition (coordination, speed, volume), quality of life and people’s social relationships. Further work
needs to be carried out to establish or define what kind of therapies, techniques, exercises or manoeuvres are the most
effective in dysphagia. Generally agreed treatment or rehabilitation protocols also need to be drawn up within units that
address stroke in an integrated manner.
Key words. Cerebrovascular disease. Dysphagia. Rehabilitation. Stroke. Therapy.
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