¿EXISTEN LOS MILAGROS? RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE

¿EXISTEN LOS
MILAGROS?
RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE
ENFERMEDAD DE CUSHING:
A PROPÓSITO DE UN CASO
JORGE DANIEL MARTÍN GONZÁLEZ
H. UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA
INTRODUCCIÓN
Síndrome de Cushing: Signos y síntomas debidos a
una exposición prolongada y elevada de corticoides
en los tejidos periféricos.
Origen del hipercortisolismo: Exógeno o endógeno.
Síndrome de Cushing por hipercortisolismo
endógeno → enfermedad rara → 2-3 casos/millón de
habitantes/año.
CAUSAS HIPERCORTISOLISMO
ENDÓGENO
1.ACTH DEPENDIENTE (80%):
Origen hipofisario
Origen ectópico
(E. de Cushing)
2. ACTH INDEPENDIENTE (20%)
ENFERMEDAD DE CUSHING

Sexo: mujeres : varones (5:1).

Edad: 20-50 años.

Microadenoma (80%) vs macroadenoma (7-20%)
CLÍNICA → HIPERCORTISOLISMO
CASO CLÍNICO

MC: Mujer de 37 años remitida en Noviembre/2010
para estudio de hipercortisolismo

AP:

HTA de reciente diagnóstico

Fumadora de 20 cigarrillos/día

Portadora de DIU

Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/24 h
CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Edema generalizado de predominio en cara y MMII

Aumento del perímetro abdominal

Piel seca y hematomas espontáneos desde hace un mes

Acné en la zona anterior del tronco y vello facial

Cifras de tensión arterial elevadas de hasta 190/100 mmHg


Cefalea holocraneal de carácter opresivo junto con astenia
intensa
No baches amenorreicos, cambios en el estado de ánimo ni
alteraciones visuales
CASO CLÍNICO

Exploración física:

TA 140/100 mmHg

Obesidad de predominio central

Cara de luna llena

Giba de búfalo

Piel adelgazada con fragilidad capilar y hematomas en
miembros inferiores
Pruebas complementarias

Analítica completa: glucosa, colesterol, iones, gasometría
venosa y hemograma sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:

Cortisol libre urinario (CLU): 1192 mcg/d [36-137]

Cortisol tras 1mg de dexametasona: 38.7 mcg/dL [0-5]

Ritmo de cortisol: - 9h → 39.8 mcg/dL [6.2-19.4]
- 21h → 40.4 mcg/dL [2.3-12]
HIPERCORTISOLISMO DE ORIGEN ENDÓGENO
Pruebas complementarias
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
ACTH → 93.4 pg/mL [8-46]
SDME. DE CUSHING ACTH DEPENDIENTE
Test de supresión fuerte con 2mg de dexametasona cada 6 horas
durante 48 horas → Cortisol plasmático 0.2 mcg/dL y CLU de 2
mcg/d
Sospecha ENFERMEDAD DE CUSHING
Determinación del resto de hormonas basales hipofisarias → dentro del
rango de la normalidad
Pruebas complementarias
NOVIEMBRE 2010
Pruebas complementarias
Pruebas complementarias
Diciembre 2010:

Episodio de cefalea holocraneal intensa de tres días de
duración que no cede con antiinflamatorios junto con astenia
importante y normalización de tensión arterial

Cortisol basal: 0.2 mcg/dL [6.2-19.4]

CLU: 3 mcg/d [36-137]

ACTH: 9.5 pg/mL [8-46]

Resto de hormonas basales hipofisarias → normales

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA → Tratamiento
con hidroaltesona 20 mg: 1-0-1/2-0
DICIEMBRE 2010
→ Tras 12 meses y valoraciones periódicas...

Normalización del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal:

Cortisol basal: 11.2 mcg/dL [6.2-19.4]

CLU : 44 mcg/d [36-137]

ACTH: 13.1 pg/mL[8-46]

RMN hipofisaria: Glándula hipofisaria normal sin restos del
microadenoma
Suspensión del tratamiento sustitutivo con hidroaltesona
FEBRERO 2012
FEBRERO 2012
Por tanto, se trata de...

Una
apoplejía
hipofisaria,
con
insuficiencia
suprarrenal secundaria transitoria y resolución de
la enfermedad de Cushing

Desde entonces, se ha realizado seguimiento hasta
la actualidad sin datos de recidiva de enfermedad
ni déficits hormonales
DISCUSIÓN
APOPLEJÍA HIPOFISARIA:

Descrita por primera vez por Brougham en 1950

Fenómeno isquémico o hemorrágico

En adenoma hipofisario o glándula hipofisaria normal

Edad media de aparición: 50 años

Sexo: más frecuente varones
APOPLEJÍA HIPOFISARIA
FORMA AGUDA (1-2% adenomas):

Aparición brusca (24-48 h)
Cefalea, vómitos, reducción campo visual, afectación de los pares
craneales y disminución del nivel de conciencia

Urgencia
endocrinológica
→
¿tratamiento
descompresivo? → compromiso visual


quirúrgico
¿Hipopituitarismo (parcial o total)?
FORMA SUBCLÍNICA (> 10% adenomas):
Insidiosa, clínica leve o ausente.
Hemorragia intratumoral → Hallazgo casual en pruebas de imagen.
APOPLEJÍA HIPOFISARIA
→ Múltiples factores predisponentes:

Síndrome de Cushing

Acromegalia

Hipertensión arterial

Cetoacidosis diabética

AP de traumatismo craneal

Agonistas dopaminérgicos, estrógenos, anticoagulantes y
ácido acetilsalicílico, anestesia, pruebas diagnósticas
endocrinológicas funcionales, la radioterapia hipofisaria,
administración de gadolinio...

Revisión de 11 estudios retrospectivos (AH>16) → No casos-control

574 casos con adenoma hipofisario (1980-2007):

Casos: Adenomas con apoplejía (n=42)

Controles: Adenomas sin apoplejía (n=84)

Cada caso apareado con 2 controles por sexo, tipo de tumor, tamaño del
tumor y edad.

Apoplejía hipofisaria → 7.3% (n=42)

Todos macroadenomas

Habitualmente no funcionantes (49%)

Mayor frecuencia → varones con una edad media de 53,5 años

Adenoma no conocido previamente al episodio → 41 de 42

Factores predisponentes: Tratamiento antitrombótico → aumento de riesgo /
HTA o DM → No aumento de riesgo
Möller-Goede, Diane L; Brändle, Michael; Landau, Klara; Bernays, Rene L; Schmid, Christoph.
“Pituitary apoplexy: re-evaluacion of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and
impact on outcome”. European Journal of Endocrinology. 2011, vol. 164, p. 37-43.
DISCUSIÓN
→ Mecanismos desencadenantes
de la apoplejía:




Incrementos
intraselar
de
la
presión
Necrosis isquémica y hemorragia
Presencia
intrínseca
de
vasculopatía
Aumento en expresión de mRNA
de VEGF en los tumores no
funcionantes
Möller-Goede, Diane L; Brändle, Michael; Landau, Klara; Bernays, Rene L; Schmid,
Christoph. “Pituitary apoplexy: re-evaluacion of risk factors for bleeding into pituitary
adenomas and impact on outcome”. European Journal of Endocrinology. 2011, vol. 164, p.
37-43.


Estudio retrospectivo unicéntrico más amplio de una serie de
casos con apoplejía aguda (n=55)
Características demográficas / factores predisponentes →
superponibles a lo ya escrito:

81% no funcionantes

67% hombres

Edad media: 57 años

Chan et al. (2012) → Búsqueda sistemática episodios descritos
de apoplejía hipofisaria en tumores productores de ACTH:

17 casos

Todos macroadenomas

Sexo femenino (65%)

Edad media: 39 años


Clínica más frecuente → Cefalea (70%) / alteraciones visuales
(65%)
82% → Rasgos clínicos de hipercortisolismo
 ACTH (medida en 5 pacientes) → 100% elevada
 Tratamiento:
 30% → Conservador
 70% → Cirugía → 100% adenomas productores de ACTH
 Hipopituitarismo → 52%
 Remisión de la enfermedad →
100%;
uno de ellos
( tratamiento conservador) → recidiva después de siete años
Chan, Daniel; Rong, Teo Cheng; Dalan, Rinkoo. “Cushing’s disease presenting
with pituitary apoplexy”. Case reports journal of clinical neuroscience. 2012,
vol. 19, p. 1585-1589.

Microadenoma 7m

Muje 聲 , 62 a

DM y HTA
productor ACTH

2004, Pignatta et al.:

Mujer, 42 años, microadrenoma de 4 mm en tallo hipofisario

Tratamiento con ketoconazol 1 año



Episodio → 14 meses tras diagnóstico (posterior al cese del
tratamiento)
Cursó con cefalea
Insuficiencia suprarrenal con recuperación
desaparición de la lesión dos años después
del
eje
y
Pignatta, A. B; Díaz, A. G; Gómez, R. M; Bruno, O. D. “Spontaneous
remission in a case of Cushing’s disease after disappearance of a
microadenoma attached to the pituitary stalk”. Pituitary. 2004, vol. 7,
p. 45-49.
En nuestro caso:
No claro desencadenante de la apoplejía
pero si....
Insuficiencia suprarrenal transitoria y remisión
de la enfermedad con recuperación del eje
NOVIEMBRE 2010 DICIEMBRE 2010
FEBRERO 2012
CORTISOL BASAL
(mcg/dL)
[6.2-19.4]
39,8
0,2
11,2
CLU
(mcg/d)
[36-137]
1192
3
44
ACTH
(pg/ml)
[8-46]
93,4
9,5
13,1
DESAPARICIÓN DEL TUMOR HIPOFISARIO
CONCLUSIONES...



Poco frecuente en adenomas productores de ACTH y, en
concreto, en los microadenomas
Sospechar ante un episodio de cefalea agudo e intenso
Descartar insuficiencia suprarrenal / posibles déficits
asociados

Confirmar con pruebas de imagen

Buena evolución → resolución de la enfermedad

Seguimiento prolongado obligado → ¿recidiva tras varios
años del episodio?
BIBLIOGRAFÍA









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