Aterosclerosis y trombosis - Sociedad Mexicana de Hipertensión

Aterosclerosis y Trombosis
Editor responsable Angel F. González Caamaño
Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensión Arterial
Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Dr. Angel F. González Caamaño
Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" México
Aterosclerosis y Trombosis
Revisión general del proceso evolutivo
a aterosclerosis es una enfermedad
inflamatoria de las arterias de mediano y gran calibre, cuya consecuencia final es la disminución u obstrucción
del flujo sanguíneo; de hecho, las interacciones
celulares identificadas en la aterogénesis no difieren mucho de aquellas observadas en enfermedades inflamatorias fibroproliferativas crónicas de diversos órganos, como hígado (cirrosis), articulaciones (artritis reumatoide), riñones (glomerulonefritis), pulmones (fibrosis pulmonar), páncreas (pancreatitis) y por supuesto,
arterias (aterosclerosis). Las respuestas inflamatorias crónicas a menudo se relacionan con
tipos específicos de agentes nocivos o inductores de granulomas.
L
La hipertensión no
representa tan solo
un factor de riesgo
cardiovascular sino
también un aumento
para el riesgo de la
aterosclerosis, las
pruebas clínicas han
demostrado que, el
punto más alto de la
presión diastólica, tomando en cuenta los
riesgos adicionales
del colesterol alto y
del cigarro, la
hipertensión contribuye de manera significativa de presentar aterosclerosis.
La fisiopatología de la aterosclerosis se caracteriza por la presencia de disfunción endotelial, inflamación vascular y acumulación de
lípidos, células de músculo liso y de tejido conectivo. Las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis son: enfermedad de arterias coronarias, enfermedad cerebrovascular (accidentes hemorrágicos o embólicos o mixtos), enfermedad vascular periférica y aneurisma de aorta abdominal. Un recurso clínico de gran utilidad y que se utiliza cada vez con más frecuencia en el consultorio como parte de la evaluación del paciente con factores de riesgo cardiovascular es el índice tobillo-branquial*. Otros
estudios útiles y accesibles en caso de sospecha de enfermedad aterosclerótica periférica
son: arteriografía, para identificar una obstrucción ateromatosa; electrocardiograma en reposo, placa de rayos X de tórax, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y angiografía coronaria, para diagnosticar y vigilar la progresión de
enfermedad de arterias coronarias; ultrasono-
grafía Doppler o dúplex de arterias carótidas,
para identificar y vigilar una enfermedad cerebrovascular. El médico puede optar por cualquiera de estas modalidades diagnósticas con
base en su criterio y las características clínicas
de cada paciente; sin embargo, el monitoreo
periódico del control metabólico a través de indicadores específicos, particularmente glucemia y perfil lipídico (por ejemplo con AccuChek, Accutrend GC / GCT y Reflotron) no es
un rasgo prescindible dentro del esquema profiláctico-terapéutico de la enfermedad cardiovascular.
La primera alteración fisiopatológica en la
aterosclerosis es la disfunción endotelial ocasionada por la presencia excesiva de moléculas de
LDL modificadas, radicales libres (generados
por el hábito de fumar, hipertensión y diabetes,
entre otras causas), alteraciones genéticas, concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteína, microorganismos infecciosos (p.ej. virus
del herpes y Chlamydia pneumoniae), y la combinación de éstos y otros factores.1 Sin importar
la causa de la disfunción endotelial, la aterosclerosis representa una manera particular de responder (mecanismos compensatorios) de ciertas arterias. Los primeros cambios patológicos
observados en el endotelio son el incremento de
la adhesividad (mayor circulación local de leucocitos y plaquetas) y la permeabilidad, adquiriendo así propiedades procoagulantes en lugar de anticoagulantes; asimismo, el endotelio
comienza a producir moléculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Si la respuesta
inflamatoria no neutraliza o repele de manera
efectiva a los agentes agresores, entonces el proceso continuará indefinidamente, cuya consecuencia a mediano o largo plazo será el engrosamiento de la pared arterial que, inicialmente,
1
se compensa mediante una dilatación gradual
el lumen aún permanece inalterado, un fenómeno llamado “remodelación”-, hasta que finalmente deja de haber dilatación y el lumen del vaso se obstruye en grados variables.
Contrario a lo que sucede en cualquier padecimiento inflamatorio, los granulocitos se presentan en cantidades mínimas durante cualquier fase de la aterogénesis; en cambio, son
los macrófagos y subtipos específicos de linfocitos T quienes median la respuesta endotelial
durante todo el proceso. Tales células son cada
vez más abundantes debido a su multiplicación dentro de la lesión. La activación de estos
tipos celulares lleva a la liberación de enzimas
hidrolíticas, citocinas, quimiocinas y factores
de crecimiento, los cuales inducen mayor daño
y finalmente, causan necrosis focal. Entonces,
los ciclos repetitivos de acumulación de células mononucleares, migración y proliferación
de células de músculo liso y formación de tejido fibroso conducen al crecimiento y reestructuración de la lesión, la cual queda cubierta por
una película fibrosa que envuelve un núcleo
de lípidos y tejido necrótico llamada en conjunto placa complicada o avanzada. Es así que
en algún momento impredecible, la arteria ya
no puede compensar el daño mediante dilatación y la lesión protruye hacia el lumen, alterando el flujo de la sangre.
2
La hipercolesterolemia se relaciona con un
incremento de la densidad espacial de los vasa
vasorum de las arterias coronarias alrededor
de las lesiones ateroscleróticas. Tal proceso de
neovascularización se presenta en etapas muy
tempranas del proceso aterosclerótico y antes
de la disfunción endotelial epicárdica. Al parecer, la neovascularización coronaria se puede
prevenir mediante el tratamiento con simvastatina o algún antagonista selectivo del receptor de endotelina A.
Por otra parte, las moléculas LDL pueden
sufrir modificación por medio de oxidación,
glucosilación (en diabetes), agregación, unión
a proteoglucanos o incorporación a complejos
inmunes. Las LDL son la causa principal del daño endotelial y músculo liso subyacente. Cuando las partículas de LDL quedan atrapadas en
una arteria, pueden sufrir una oxidación progresiva y ser ingeridas por macrófagos a través
de receptores específicos localizados en la superficie celular y de esta manera ser introducidas en el endotelio; esto tiene como consecuencia la formación de peróxidos lipídicos y acumulación de ésteres de colesterol, resultando
en la formación de células espumosas.2 El grado de modificación de las LDL puede variar significativamente. El secuestro de las moléculas
LDL modificadas es un componente esencial
de la función protectora inicial de los macrófagos en la respuesta inflamatoria, cuyo objetivo
es minimizar los efectos de las LDL modificadas sobre el endotelio y células de músculo liso.
En la mayoría de los pacientes, el infarto de
miocardio se suscita como resultado de la erosión o adelgazamiento no uniforme y ruptura
de la película fibrosa en la periferia de la lesión,
justo donde los macrófagos ingresan, se acumulan y se activan y donde la apoptosis puede
presentarse. La degradación de la película fibrosa puede ser secundaria a la elaboración de
metaloproteinasas, como colagenasas, elastasas y estromelisinas. Los linfocitos T activados
pueden estimular a los macrófagos para producir metaloproteinasas en las lesiones, lo cual
promueve la inestabilidad de la placa ateromatosa, implicando una respuesta inmune. Tales
cambios pueden también acompañarse de la
producción del factor tisular procoagulante y
otros factores hemostáticos, incrementándose
así la posibilidad de trombosis.
La interacción entre la placa aterosclerótica
vulnerable y la formación de trombos, proceso
conocido como aterotrombosis, es la piedra angular de los síndromes coronarios agudos. Una
La aterosclerosis y la
hipertensión se refieren a entidades de
afecciones diferentes; cada una de las
personas que tienen
hipertensión no manifiestan una aterosclerosis extensa sino
después de varios
años. Ni tampoco
puede decirse que
en un principio la aterosclerosis vaya
acompañada de la
hipertensión.
Placa vulnerable
■ Gran depósito excéntrico rico en lípidos.
■ Infiltración del centro lipídico por células espumosas secretoras de factor tisular.
■ Cubierta fibrosa delgada.
■ Medio de intensa inflamación local con presencia de neutrófilos, linfocitos T, macrófagos,
células de músculo liso y citocinas que promueven la ruptura de la cubierta fibrosa mediante
la secreción de metaloproteinasas.
Los riesgos patológicos cardinales del
desarrollo de la lesión aterosclerótica
son: la presencia de
monocitos, macrófagos y células T. Su
localización en las
arterias largas elásticas de conducción.
La proliferación y migración hacía la íntima de células musculares lisas de tipo
medio. El depósito
de una cantidad aumentada de tejido
conectivo y por
último la nevascularización.
Ruptura y
Disrupción
de la placa
Factores desencadenantes: esfuerzo físico, estrés
mecánico debido a un incremento de
contractilidad cardiaca, frecuencia cardiaca,
presión sanguínea y posiblemente,
vasoconstricción
Formación de trombo
■ Trombogenicidad sistémica.
■ Activación, adhesión y agregasión plaquetaria.
■ Activación de la vía de la coagulación y formación de trombina.
■ Conversión de fibrinógeno a fibrina con entrecruzamiento de bandas de unión.
Oclusión
coronaria
completa
Infarto
agudo de
miocardio
Lisis espontánea,
reparación y
remodelación
de la pared
vascular
Resolución
temporal de la
inestabilidad.
Lesión coronaria
futura de alto
riesgo
Oclusión
coronaria
incompleta
Angina
inestable o
infarto de
miocardio
sin onda Q
Cuadro 1.
Formación y ruptura de la placa
3
vez formada la placa aterosclerótica, ésta pasará por un largo trayecto que finalmente la llevará a la ruptura. La disrupción de la placa parece
depender de fenómenos pasivos y activos relacionados con las fuerzas físicas. La disrupción
pasiva frecuentemente inicia en el sitio donde
la capa fibrosa es más delgada y densamente infiltrada con células espumosas. No obstante, el
proceso de disrupción no es puramente mecánico, ya que la inflamación se relaciona directamente con todos los estadios del desarrollo de
las placas ateroscleróticas, desde su formación
inicial hasta la formación de trombos. Inmediatamente después de la disrupción o ruptura, el
contenido altamente trombogénico de la placa
queda expuesto a la circulación sanguínea, desencadenándose así la formación del trom3
bo.(Figura 1). Cambios de la geometría de una
placa en disrupción, así como la organización
del trombo parietal recién formado por parte
del tejido conectivo, llevan a una rápida progresión de la placa que finalmente dará como
resultado lesiones más oclusivas y fibróticas.
4
Por otra parte, también puede originarse
trombosis en placas sin disrupción. En 33% de
los síndromes coronarios agudos (SCA), particularmente en la muerte súbita coronaria, se
identifican placas (vulnerables) ricas en lípidos íntegras (sin disrupción), pero notablemente estenóticas y fibróticas con una erosión
superficial. La trombosis causada por disrupción suele observarse en placas con estenosis
inicial de menor grado, la cual no puede identificarse mediante angiografía coronaria (Cuadro 1). En cambio, la trombosis causada por
erosión endotelial suele localizarse en sitios
de estenosis de alto grado preexistentes. Este
segundo tipo de trombosis se reporta más comúnmente en mujeres jóvenes y en hombres
con ciertos factores de riesgo protrombótico
(tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia).
Entonces, la formación de trombos en estos casos donde no existe disrupción de la placa, depende de un estado hipertrombogénico de-
sencadenado por factores sistémicos, como niveles altos de lipoproteínas de baja densidad,
tabaquismo, hiperglucemia, hemostasis y
otros, los cuales también se relacionan con estados de mayor hipercoagulabilidad sanguínea. Por ejemplo, la diabetes mellitus se relaciona con hiperagregación plaquetaria, niveles altos del inhibidor del activador plasminógeno 1, mayor circulación de fibrinógeno y
el factor von Willebrand, así como una menor
actividad de la antitrombina III. Además, un
mejor control glucémico se vincula con una
menor trombogenicidad sanguínea. De igual
manera, la hiperlipidemia se relaciona con un
estado de hipercoagulabilidad y protrombótico, el cual suele disminuir significativamente o revertir por completo mediante el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Figura .
Formación y ruptura de la placa
Referencias
Blibliográficas
1.
2.
3.
González Caamaño AF. Hipertensión Arterial sexta
edición. Ediciones Médicas Actualizadas. 2006;229241.
González Caamaño AF. El Endotelio. McGrow Hill. En
prensa.
González Caamaño AF. Factores de Riesgo Cardiovascular. McGrow Hill. En prensa.
La hipertensión ocasiona un aumento en
el grosor de las arterias y con el tiempo
suele haber un incremento de la masa de
las células de tipo
muscular lisas y/o del
número de células y
crecimiento en el depósito en el tejido conectivo. Tomando en
cuenta la interacción
de ambas afecciones,
será muy útil considerar los mecanismos y las consecuencias que tengan ambas en común.
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DERECHO DE AUTOR: 04-2008-1115112380346794510-01
ISBN: 754-14782-38 AMECE EAN13: 3486501284593
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