Estandarización de Procesos Asistenciales - BúsquedaDra. Nora Castiglia Dra. Victoria Wurcel Lic. Giselle Balaciano Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica Cuestiones clave para elegir un tema Formulación de preguntas claves Búsqueda selectiva Búsqueda de GPC Elaboración parcial SI Selección GPC de alta calidad (AGREE) ¿Necesidad de adaptación? NO Revisión sistemática nivel evidencia alta calidad SI Adopción NO Elaboración De novo Adaptación Difusión e implementación Evaluación y actualización continua Búsqueda de GPC Debe definir con precisión cuál es la información que necesita encontrar para resolver situación clínica específica. Formulación de Preguntas Al principio de nuestra formación lo más habitual es que las “lagunas” que debemos rellenar sean muy simples. En este caso se formulan preguntas denominadas “básicas”. Tipos de Preguntas Preguntas Específicas Brindan conocimiento específico sobre una condición o enfermedad en un paciente determinado. Tienen 4 componentes (Análisis PICO ): P - Paciente/Población I - Intervención C - Comparación O – Outcome (resultado) Estructurar la pregunta - PICO Control tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo Paciente enfermedad y/o característica Resultado (Outcome) mortalidad, diagnóstico calidad de vida Intervención tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, et al. ACP J Club 1995 Nov/Dec;123:A12-3. Formulación de Preguntas Clínicas Formulación de Preguntas Clínicas Formulación de Preguntas Clínicas Formulación de Preguntas Clínicas La redacción de la pregunta debe ser: precisa, sencilla y única (No deben existir dos preguntas en una) Escenario 1: Está en nuestra consulta un paciente varón de 70 años, diabético tipo 2 con ACV previo, que mantiene buenos controles de los factores de riesgo, aunque la media del LDL en su último año es de 120 mg/dl y sus glucemias capilares y HbAc1 se mantienen en rangos de buen control metabólico. Su tratamiento incluye: Sulfonilureas, (AAS) a dosis bajas, IECA y pravastatina. Hoy acude porque ha reingresado por un episodio de AIT y en ésta ocasión nos planteamos: si sería conveniente aumentar la dosis de ácido acetilsalicílico para prevenir un nuevo ACV, variar el tipo de estatina que estamos utilizando y cuál es su pronóstico. Formulación de Preguntas Clínicas Abordaje sobre tratamiento Pacientes (P): En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo. Intervención principal (I): La dosis de 300 mg/día de AAS. Intervención con la que se compara (C): Cuando se compara con dosis de 100 mg/día. Resultados (O): Previene la aparición de nuevos ACV. Formulación de Preguntas Clínicas En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo, la dosis de 300 mg/día de AAS frente a la de 100 mg/día ¿previene la aparición de nuevos ACV?. SI ó NO Formulación de Preguntas Clínicas Abordaje sobre pronóstico P: En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo. I: La administración de atorvastatina. C: Cuando se compara con dosis equivalentes de pravastatina. O: Disminución de recurrencia de ACV. Formulación de Preguntas Clínicas En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo, la administración de atorvastatina frente a dosis equivalente de pravastatina ¿reduce más las recurrencias de ACV? SI ó NO Categorías de preguntas • Luego de construir la pregunta con formato PICO, determine la categoría de la pregunta. • Hay 4 categorías de preguntas de MBE 1) Terapéutica • Contesta preguntas sobre qué tratamiento administrar y cuáles serán los resultados de las diferentes opciones. • La mayoría de estas preguntas se responden mejor con ensayos clínicos aleatorizados y si son doble ciego mejor. • - Ejemplo: Evidencia sobre el uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular. 2) Diagnóstico • Contesta preguntas sobre el grado de confiabilidad y utilidad clínica de un test y si el paciente se beneficiaría con él. • La mayoría de los artículos compara un test diagnóstico con otro test ya establecido que se usa como patrón oro o “gold standard". • La mayoría de estas preguntas pueden responderse con ECCA o CC. • - Ejemplo: Buscar el mejor test diagnóstico para la Enfermedad de Alzheimer 3) Etiología • Contesta preguntas sobre la relación entre una enfermedad y su posible causa. • Ejemplo: Averiguar si una dieta rica en grasas saturadas aumenta el riesgo de IAM y si es así en qué magnitud lo hace. • La mejor respuesta surge con un ECCA. ¡Ojo con Cohortes y CC! 4) Pronóstico • Responde preguntas sobre la salud futura de un paciente, su expectativa de vida y su calidad de vida en el caso de seguir un determinado curso de tratamiento. • Ejemplo: Saber cómo será la calidad de vida de un paciente que sufrirá una prostatectomía por cáncer. • Lo responden los estudios de cohorte. Ejercicios Búsqueda de GPC Ya sabemos que buscamos, nos falta saber en dónde buscarlo Búsqueda de GPC Ejemplo: Búsqueda de GPC sobre el tema diabetes gestacional La búsqueda bibliográfica es un equilibrio SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Búsqueda de GPC Los buscadores podemos dividirlos a.Gestores de bases de datos y buscadores de GPC b.Centros compiladores, registros o de almacenamiento (ClearingHouses) c.Organismos elaboradores d.Centros metodológicos Nombramos buscar y lo primero que viene a nuestra mente es… Necesito un buscador… Entonces necesito otro buscador más científico… Necesito otro buscador… Pero para hacer una buena búsqueda necesita conocer ciertos conceptos Conectores booleanos (AND OR NOT) Uso de comillas Uso de paréntesis y corchetes Uso de terminología MeSH Uso de límites Para los que conocen estos conceptos deben agregar a su búsqueda estos términos específicos para guías de práctica clínica AND ((Guideline [ptyp] OR Practice+guideline[ptyp] OR “Guidelines”[MeSH Terms] OR (“health planning guidelines”[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES [Text Word] OR Recommend* [Text Word]) OR Cosensus+Development+Conference [Publication Type])) Cochrane BVS http://cochrane.bvsalud.org Bases de datos www.bvs.br/php/index.php Justo en el preciso instante, en que comenzamos a sentir que este tema de la búsqueda de guías de practica clínica no es para uno Gestores de base de datos www.pubgle.com/buscar.htm Gestores de base de datos Centros compiladores www.tripdatabase.com www.excelenciaclinica.net Centros compiladores www.guideline.gov Centros compiladores www.guiasalud.es Organismos elaboradores www.sign.ac.uk Organismos elaboradores www.fisterra.com www.msal.gov.ar/pngcam/ Centros Metodológicos www.agreecollaboration.org Centros Metodológicos www.g-i-n.net Smoking acupuncture Revisiones Sistemáticas y Metanálisis • Una revisión sistemática es una visión general de los estudios primarios que utilizaron métodos válidos y reproducibles. • El meta-análisis es una síntesis matemática de los resultados de dos o mas estudios primarios que trataron la misma hipótesis de la misma manera. • Aunque el meta-análisis puede aumentar la precisión de un resultado, es importante asegurarse de que los métodos usados para la revisión eran válidos y confiables. Revisiones Sistemáticas Interpretación del Metanálisis Datos Riesgo relativo IC 95% Resumen Sin efecto Metanálisis para el Noestadístico • Un buen metanálisis puede ser mas fácil para que el noestadístico entienda todos los trabajos primarios. • Además de sintetizar los datos numéricos, el meta-analista tabula la información relevante sobre ● los criterios de inclusión ● el tamaño de muestra ● las características iniciales de los pacientes ● tasa de abandono ● los resultados de todos los estudios incluidos Lugares imprescindibles Trip data base www.tripdatabase.com Pubgle www.pubgle.com Cochrane www.bvs.br/php/index.php Lilacs www.bvs.br/php/index.php Hay más lugares donde puede buscar Definir con precisión el tema y objetivo Definir los parámetros de búsqueda (palabras clave, idiomas, acceso gratuito, etc.) Realizar un trabajo de búsqueda exhaustivo Estandarización de Procesos Asistenciales - BúsquedaDra. Victoria Wurcel Lic. Giselle Balaciano [email protected]