Traumatismo torácico: cuándo y cómo intervenir
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095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 95 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 87 (2007) 95 – 118 Traumatismo torácico: cuándo y cómo intervenir J. Wayne Meredith, MD*, y J. Jason Hoth, MD Department of General Surgery, Wake Forest University School of Medicine, Medical Center Boulevard, Winston-Salem, NC 27157, USA El traumatismo continúa siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad, produce alrededor de 140.000 muertes anuales y representa la principal causa de muerte entre los pacientes con menos de 40 años [1]. Las lesiones torácicas aparecen después de traumatismos penetrantes y cerrados, y son la causa primaria o un factor contribuyente hasta en el 75% de todos los fallecimientos relacionados con traumatismos [2,3]. La mayoría de las lesiones torácicas pueden controlarse con maniobras simples, como la toracostomía con tubo [4]; sin embargo, entre el 10 y el 15% de los pacientes que se presentan con traumatismos torácicos necesitan reparación quirúrgica definitiva [5]. El momento de la intervención es un motivo de debate frecuente, pero en esencia tiene lugar en uno de tres períodos y depende, principalmente, de la situación fisiológica del paciente cuando llega a la sala de urgencias: intervención inmediata (toracotomía en la sala de urgencias), urgente (en el quirófano, 1-4 horas después del ingreso) y tardía (24 horas después del ingreso) [6-8]. Cuando la necesidad de intervención es aparente, la decisión crítica sobre la estrategia quirúrgica apropiada depende de la localización y la naturaleza del traumatismo. En este artículo se revisan los algoritmos habituales aplicados al tratamiento de los pacientes con traumatismos torácicos. Se presentarán las consideraciones de las variables que forman parte del proceso de toma de decisiones, y se describirán diversas situaciones en las que son aplicables. Toracotomía en el servicio de urgencias La toracotomía en el servicio de urgencias (TSU) es un procedimiento drástico con utilidad limitada. Se aplica sobre todo en pacientes en situación crítica a causa de lesiones penetrantes y, en menor grado, en traumatismos cerrados. Los objetivos terapéuticos de la TSU incluyen control de la hemorragia, compresión cardíaca efectiva, pinzamiento *Autor para la correspondencia. Department of General Surgery, Wake Forest University School of Medicine, Medical Center Boulevard, Winston-Salem, NC 27157. Dirección electrónica: [email protected] (J.W. Meredith). 95 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 96 96 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH transversal del hilio pulmonar en casos de embolia aérea o de fístula broncopleural masiva, drenaje del taponamiento cardíaco y pinzamiento transversal de la aorta descendente para el control de la hemorragia en la región inferior del tronco [9]. Siempre que sea posible, el paciente debe ser estabilizado y transportado al quirófano, donde se dispone de mejores medios para el tratamiento definitivo. La tasa de supervivencia después de la TSU es de, aproximadamente, el 7% [10,11,12]. Cuando se toma la decisión de realizar una TSU se deben tener en cuenta tres factores: mecanismo de la lesión, localización de la lesión principal y signos de vida. Se obtienen mejores resultados en las lesiones penetrantes (supervivencia del 8-10%) que en los traumatismos cerrados (alrededor del 1%), y la supervivencia más alta se obtiene cuando la TSU se realiza para heridas punzantes (18-24%), en comparación con las heridas por arma de fuego (4-5%) [12-16]. De modo similar, los pacientes con traumatismos torácicos penetrantes aislados tienen mayor probabilidad de supervivencia que aquellos con traumatismos de múltiples cavidades [17,18]. El empleo de la TSU en pacientes con traumatismo abdominal aislado o con traumatismo de las extremidades es objeto de controversia, pero se ha demostrado que tiene algún valor [19,20]. Por último, debe considerarse la ausencia de signos vitales (pulsos palpables, reflejo pupilar o de náuseas, presión arterial demostrable). En general, los pacientes con mayor probabilidad de respuesta favorable a la TSU incluyen las víctimas de traumatismos penetrantes con signos vitales al ingresar en la sala de urgencias, o los pacientes que pierden los signos vitales dentro de los 10 primeros minutos después del ingreso. Las víctimas de traumatismos cerrados sin signos de vida a la llegada a la sala de urgencias obtienen bajas tasas de supervivencia, y la TSU no se debe emplear en esos casos. Las directrices actuales del American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support aconsejan el uso de la TSU en los pacientes con traumatismo torácico penetrante y actividad eléctrica cardíaca, pero no en los traumatismos cerrados sin pulso ni en los traumatismos penetrantes sin actividad eléctrica cardíaca [21]. Hay que destacar que la TSU es un procedimiento para cirujanos, y en la experiencia de los autores no existe lugar para la pericardiocentesis en estos casos. La pericardiocentesis muchas veces no es efectiva para eliminar la sangre coagulada en el espacio pericárdico, no carece de riesgos, puede retrasar el procedimiento quirúrgico y su utilidad diagnóstica es mínima si se emplea el examen FAST (focused assessment with sonography for trauma, ecografía enfocada para valoración traumatológica). Una vez tomada la decisión de intervenir, la incisión estándar es una toracotomía anterolateral izquierda que se extiende desde el esternón por debajo del pezón hasta la línea axilar media. Después de entrar en el espacio pleural, se usa la mano para proteger el pulmón, y las tijeras se emplean para abrir el espacio intercostal a todo lo largo de la incisión. A continuación, se coloca un retractor torácico y se abre. Si es necesario, se puede obtener una exposición adicional mediante el uso del bisturí para dividir las uniones costocondrales de las costillas quinta, cuarta y tercera, o como alternativa se puede emplear una cuchilla de Lebske o una cizalla traumatológica para dividir el esternón en sentido transversal. Después de evacuar la sangre del tórax, la atención se dirige a la lesión. Si un vaso grande ha sido lesionado y está sangrando, se aplica presión para contener la hemorragia. Si se encuentra una embolia aérea, se pinza el hilio pulmonar o el pulmón afectado se puede girar 180º y se evacúa el aire de la aorta. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 97 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 97 En presencia de hemopericardio, el pericardio se puede seccionar en sentido longitudinal desde la raíz aórtica hasta la punta del corazón. En este punto, se debe tener cuidado para identificar y conservar el nervio frénico. Una vez evacuado el hemopericardio, el corazón es liberado del saco pericárdico y se aplica presión digital para controlar la hemorragia. Se realiza una reparación temporal con suturas o grapas. Como alternativa, el orificio se puede «taponar» con el globo de una sonda de Foley mantenido bajo tensión [22]. Una vez resuelta la causa de la parada, se puede aplicar una pinza transversal a la aorta torácica descendente, después de desplazar el pulmón en sentido anteromedial y exponer el mediastino posterior. La detención momentánea de la ventilación mecánica y la colocación de una sonda nasogástrica son complementos útiles para visualizar y localizar una aorta descendente flácida. Se abre la pleura a lo largo del mediastino posterior y se aplica una pinza. Se restaura el volumen intravascular y, si el paciente responde, es trasladado al quirófano para la reparación definitiva de las lesiones. Toracotomía urgente Para los fines de este artículo se considera urgente la toracotomía realizada dentro de las primeras inmediatas horas después de la lesión. La categoría incluye lesiones cardíacas compensadas, lesiones de las grandes ramas de la aorta que no causan desangramiento, lesiones traqueobronquiales, lesiones esofágicas y, en algunos casos, rotura traumática de la aorta torácica. Las indicaciones para la toracotomía urgente incluyen presencia de taponamiento cardíaco, salida de un gran volumen de drenaje por el tubo torácico, fuga de aire persistente y embolia aérea. Cuando se considera si un paciente requiere exploración torácica por la salida de un gran volumen de drenaje a través del tubo torácico, la pregunta fundamental es: «¿Se detendrá la hemorragia?». Si la exploración física o la radiografía de tórax inicial sugieren un hemotórax, se debe colocar un tubo torácico. El drenaje de una cantidad masiva de sangre sugiere una lesión vascular mayor, que probablemente no se detendrá sin intervención quirúrgica. Muchos autores consideran 1.500 ml de drenaje inicial por el tubo torácico como el volumen con el que la exploración torácica se convierte en obligatoria; sin embargo, nosotros usamos habitualmente 1.000 ml de drenaje como indicación para considerar la exploración torácica [23-25]. La hemorragia continuada después de colocar la sonda pleural, a una tasa de 200 a 300 ml/h, también ha sido propuesta como una indicación para la exploración del tórax [6,24,25]. Existen algunas limitaciones para estas directrices generales. En algunos pacientes no es aplicable la regla general. El empleo del volumen de drenaje como indicador para la exploración del tórax puede conducir a errores en los siguientes casos: 1) hemorragia pulmonar parenquimatosa; 2) traumatismo torácico cerrado con presentación retrasada, y 3) presencia de coagulopatía (administración de fármacos a pacientes ancianos o traumatismo cefálico cerrado). En caso de hemorragia pulmonar parenquimatosa, tiene importancia recordar que la circulación pulmonar es un sistema de baja presión, y que la expansión completa del pulmón suele taponar cualquier hemorragia de origen parenquimatoso. Otra situación especialmente habitual en los casos de traumatismo en zonas rurales es el paciente que se presenta con traumatismo cerrado del tórax en fase 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 98 98 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH tardía. Esos pacientes pueden tener un hemotórax significativo que se ha acumulado en el tiempo transcurrido hasta la llegada al servicio de urgencias. En estos casos, los signos de hemorragia continuada son más fiables que el volumen del drenaje torácico inicial, como indicador para la exploración del tórax. Se encuentra la situación opuesta en las víctimas con traumatismos penetrantes o cerrados producidos muy cerca del centro traumatológico. En esos pacientes, 1.000 a 1.500 ml de drenaje por el tubo torácico siguen siendo un indicador fiable para la exploración del tórax. Otro grupo de pacientes en los que se debe actuar con precaución cuando se considera la toracotomía son aquellos con una coagulopatía y una lesión de la pared torácica. Se presentan dos situaciones habituales en los ancianos que reciben medicación anticoagulante y en los pacientes con coagulopatía y un traumatismo cerrado cefálico. En la experiencia de los autores, la intervención en esos contextos no suele ser terapéutica y puede agravar la hemorragia presente. Un segundo indicador para la exploración torácica urgente después del traumatismo es la presencia de fuga masiva de aire, definida como una fuga que persiste durante todas las fases de la respiración y se asocia con la imposibilidad de expandir por completo el pulmón afectado, o que afecta a la ventilación por pérdida de volumen corriente efectivo. Estos hallazgos sugieren lesiones traqueobronquiales graves. La presencia de taponamiento cardíaco, demostrada por una combinación de signos en la exploración física (tríada de Beck: tonos cardíacos apagados, distensión de las venas del cuello e hipotensión) y, más recientemente, por la presencia de derrame pericárdico en un examen FAST, exige más evaluación con la ventana pericárdica o esternotomía media. Por último, el embolismo aéreo, una entidad infrecuente asociada con lesiones penetrantes, se produce cuando se desarrolla una fístula entre un bronquio y una vena pulmonar; requiere toracotomía urgente. En los casos clásicos, el paciente se muestra estable hasta que es intubado y recibe ventilación a presión positiva, momento en el que se produce un colapso cardiovascular brusco o aparecen síntomas neurológicos de lateralización [26]. Para resumir, los indicadores principales para la toracotomía urgente incluyen: 1) drenaje > 1.000 ml por la sonda pleural (con las excepciones mencionadas); 2) signos de hemorragia continuada a una tasa de 200 a 300 ml/h; 3) fuga de aire masiva; 4) taponamiento cardíaco, y 5) embolismo aéreo. Una vez comprobadas las indicaciones para la exploración torácica, la selección de la incisión apropiada tiene gran importancia. La dificultad de esta decisión radica en la necesidad de considerar cuatro compartimentos diferentes: tórax derecho, tórax izquierdo, mediastino y, en caso de lesión abdominal simultánea, cavidad peritoneal. Se deben sopesar cuidadosamente varios factores antes de tomar una decisión. La información sobre la trayectoria del proyectil o del traumatismo, el conocimiento concienzudo de la anatomía clínica torácica/mediastínica y la exposición ofrecida por cada una de las incisiones diferentes son consideraciones vitales para elegir la incisión apropiada. La tabla 1 resume los abordajes quirúrgicos para las lesiones traumáticas habituales de las vísceras torácicas. Por ejemplo, una lesión por proyectil paraesternal izquierda puede lesionar las paredes anterior y posterior del ventrículo izquierdo. Aunque la lesión anterior se expone y repara con facilidad a través de una esternotomía media o de una toracotomía anterior, la lesión posterior es más difícil de reparar, y se obtiene mejor abordaje con una toracotomía posterolateral izquierda. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 99 99 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR Tabla 1 Abordajes quirúrgicos para las lesiones traumáticas de las vísceras torácicas Sitio Aurícula derecha Ventrículo derecho Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo VCS Vena ácigos VCI Raíz aórtica Cayado aórtico Subclavia derecha Carótida derecha proximal Innominada Subclavia izquierda Carótida izquierda proximal Aorta descendente AP proximal AP derecha AP izquierda LS derecho LM derecho LI derecho LS izquierdo LI izquierdo Hilio derecho Hilio izquierdo Pericardio AMI derecha AMI izquierda Esófago proximal Esófago distal Tráquea proximal Carina Tronco principal derecho Tronco principal izquierdo Hemidiafragma derecho Hemidiafragma izquierdo CEC Esternotomía +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ + ++ 0 +++ ++ ++ ++ ++ + + 0 ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 ++ 0 0 0 + + +++ Toracotomía derecha ++ + + 0 ++ +++ ++ + 0 ++ + ++ 0 0 + 0 +++ 0 +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ +++ 0 +++ ++ + +++ +++ ++ +++ 0 ++ Toracotomía izquierda 0 + + +++ 0 0 0 0 ++ 0 0 0 +++ ++ +++ ++ 0 +++ 0 0 0 +++ +++ 0 +++ ++ 0 +++ 0 +++ + + 0 ++ 0 +++ ++ AMI: arteria mamaria interna; AP: arteria pulmonar; CEC: circulación extracorpórea; LI: lóbulo inferior; LM: lóbulo medio; LS: lóbulo superior; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior. +++: preferido; ++: aceptable; +: con dificultad; 0: no accesible. Datos de Ritchie WP, Steele G, Dean RH, eds. General surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 1995. p. 861. La esternotomía media ofrece una exposición adecuada para la mayoría de las heridas punzantes paraesternales, debido a que esas lesiones no penetran a gran profundidad en los casos clásicos y afectan de modo primario al mediastino anterior. De modo similar, en el caso de una herida por proyectil paraesternal derecha, la esternotomía media proporciona una buena exposición para las estructuras probablemente lesionadas, entre ellas la aurícula derecha y el ventrículo derecho, la vena cava superior, el 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 100 100 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH apéndice auricular, la arteria pulmonar derecha y el pulmón. La incisión para una esternotomía se debe extender en el cuello o en la fosa supraclavicular para potenciar la exposición de los grandes vasos (fig. 1, v. detalle). La toracotomía posterolateral proporciona una exposición superior de la región posterior del corazón, y se debe usar para las heridas por arma de fuego paraesternales izquierdas. Para las heridas laterales, dependiendo del lado afectado, una toracotomía posterolateral derecha o izquierda proporciona la mejor exposición, debido a que esas lesiones serán más probablemente posteriores. En caso de hemotórax masivo, una toracotomía posterolateral en el lado afectado ofrece una visualización excelente de los grandes vasos, como la arteria subclavia o la aorta. La toracotomía posterolateral izquierda (fig. 2) es la incisión de elección en los casos de embolia aérea o de fuga masiva de aire. La toracotomía derecha proporciona un abordaje excelente para las lesiones del pulmón derecho, la tráquea y el bronquio principal izquierdo proximal (un punto que se olvida con frecuencia). La mayoría de las lesiones esofágicas se abordan mejor a través de una toracotomía derecha, excepto en los casos de lesiones esofágicas distales, que se abordan mejor a través del hemitórax izquierdo. Las estructuras del lado dere- ACCD Arteria innominada VSD ACOI VCS Ao AP AD VD Fig. 1. Esternotomía media con extensión opcional. La esternotomía media proporciona una exposición excelente de la aurícula y el ventrículo derechos, la cava superior, el apéndice auricular, la arteria pulmonar derecha y el pulmón. Si es necesario, la incisión puede extenderse en el cuello o la fosa supraclavicular (detalle) para aumentar la exposición de los grandes vasos. ACCD: arteria carótida común derecha; ACOI: arteria carótida común izquierda; AD: aurícula derecha; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VSD: vena subclavia derecha. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 101 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR Bronquio principal izquierdo API 101 Arteria innominada ACOI ASI Pulmón izquierdo a m ag afr Di Aorta Nervio vago Pericardio Fig. 2. Toracotomía posterolateral izquierda. Una toracotomía posterolateral izquierda (detalle) proporciona una exposición excelente del hilio pulmonar izquierdo, el pulmón izquierdo, la arteria subclavia izquierda proximal, la aorta descendente, el esófago distal y el diafragma izquierdo. ACOI: arteria carótida común izquierda; API: arteria pulmonar izquierda; ASI: arteria subclavia izquierda. cho del corazón, como la aurícula derecha, el ventrículo derecho, el apéndice auricular y la aurícula izquierda, también quedan expuestas con facilidad mediante una toracotomía derecha. La toracotomía izquierda proporciona una exposición adecuada del pulmón izquierdo, el hilio pulmonar izquierdo, la aorta, la arteria subclavia izquierda proximal, las cámaras izquierdas del corazón, el esófago distal y el bronquio principal izquierdo distal. Una incisión «en concha de almeja», formada mediante la extensión de una incisión de toracotomía transversal a través del esternón, utilizando la cuchilla de Lebske, la cizalla traumatológica o una sierra, proporciona un acceso excelente pero una exposición escasa de todas las estructuras intratorácicas o mediastínicas, excepto del ventrículo derecho y de la aurícula derecha. Cuando se emplea este abordaje, las arterias mamarias internas se dividen, y muchas veces no sangran en el paciente con perfusión escasa. Sin embargo, una vez que se restaura la presión arterial, puede producirse una hemorragia significativa por esos vasos. Se consigue un cierre más estable de la esternotomía transversal con placas esternales, en vez de alambres. Toracotomía exploradora urgente Si el diagnóstico se considera incierto, la incisión de elección es una toracotomía lateral posterior a lo largo del quinto espacio intercostal en el lado afectado. Si el tiempo y las circunstancias lo permiten, es beneficiosa la colocación de una sonda endotra- 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 102 102 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH queal de doble luz, que permite colapsar un pulmón, pero muchas veces no resulta práctica en el contexto traumatológico. Si el diagnóstico se conoce, se debe elegir la incisión que proporcione una exposición óptima de la lesión. Los esfuerzos para conservar el dorsal ancho, aunque recomendables, rara vez son prácticos en el contexto traumatológico, mientras que la conservación de un colgajo intercostal es simple y aconsejable. El cirujano debe mantener una actitud flexible y centrarse en la buena exposición de la lesión. Muchas veces, un cirujano inexperto intenta reparar una lesión sin obtener antes una exposición óptima. En la mayoría de casos, después de resolver la amenaza inmediata para la vida, aunque sólo sea de forma temporal, el paciente se beneficia más con la prolongación de la incisión inicial o con la práctica de una segunda incisión, de forma que la reparación definitiva de la lesión se pueda hacer bajo una exposición óptima. Por último, la toracotomía para el control de lesiones con taponamiento de la hemorragia pulmonar, ósea, venosa o de la pared torácica, es una opción válida y muchas veces pasada por alto. La toracotomía exploradora debe progresar en forma lógica y ordenada. Si el diagnóstico es incierto, una toracotomía posterolateral a lo largo del quinto espacio intercostal constituye la incisión de elección. Primero se debe evacuar la sangre coagulada en la cavidad torácica, y después se tapona el pulmón y se separa del campo, lo que se puede facilitar mediante la división del ligamento pulmonar inferior. Una vez limpio el campo, se deben evaluar cuidadosamente el mediastino y el pericardio en busca de hemorragia. Es sorprendentemente difícil detectar la presencia de sangre en el pericardio mediante una inspección visual simple. Una pericardiotomía pequeña, que se ampliará si se considera necesario, tiene utilidad para excluir o confirmar la presencia de hemopericardio. Las lesiones vasculares mayores requieren control precoz proximal y distal, que se puede conseguir de forma efectiva mediante control hiliar en los casos de hemorragia parenquimatosa pulmonar. Una vez controlada la hemorragia, se puede proceder a la reparación formal de las estructuras vasculares lesionadas. Lesiones cardíacas Las lesiones cardíacas pueden afectar al miocardio, las arterias coronarias, las válvulas o el tabique, o conducir a la presentación tardía de un aneurisma ventricular. Las tasas de mortalidad oscilan entre el 10 y el 70%, y reflejan la variedad de presentaciones y mecanismos de lesión [27-30]. Las lesiones cardíacas suelen causar taponamiento cardíaco o shock hemorrágico, dependiendo de la naturaleza de la lesión pericárdica y de que la sangre pericárdica pueda escapar hacia el espacio pleural [31]. El taponamiento pericárdico se debe a la acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico, que comprime el corazón e impide el llenado cardíaco. El pericardio en forma de saco es poco distensible, y una cantidad de sangre tan pequeña como 50 ml puede causar taponamiento. Muchos pacientes con este trastorno fallecen antes de la llegada al hospital. La presencia de taponamiento cardíaco suele diagnosticarse por los signos clínicos, con un aspecto facial pletórico pardusco distintivo, junto con distensión de las venas del cuello, hipotensión y datos de derrame pericárdico en el examen FAST [5]. Conviene destacar, sin embargo, que la sensibilidad del FAST para detectar el taponamiento pericárdico disminuye mucho en presencia de hemotórax masivo, cuando la sangre puede 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 103 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 103 escapar desde el corazón lesionado directamente a la cavidad torácica y dejar sólo pequeñas cantidades en el pericardio [32]. El apagamiento de los tonos cardíacos se describe clásicamente en el taponamiento cardíaco, pero es difícil de apreciar en el ambiente del servicio de urgencias, generalmente ruidoso. Si el paciente se encuentra en situación extrema, deben colocarse tubos torácicos bilaterales, y si la situación no mejora está justificada la toracotomía inmediata. En esta situación, la pericardiocentesis es inefectiva para eliminar la sangre coagulada en el espacio pericárdico. Los pacientes en situación menos extrema deben ser llevados con urgencia al quirófano para una intervención mediante una ventana pericárdica subxifoidea o una exploración torácica formal, en los casos clásicos a través de una esternotomía media. La incisión para la ventana pericárdica subxifoidea se realiza sobre la porción inferior medial del esternón y el abdomen superior, con una extensión aproximada de 10 cm. La apófisis xifoides puede sujetarse con unas pinzas, y se eleva fuera del campo, se divide o se elimina. Se crea un plano subesternal mediante la disección roma en el plano anterior al peritoneo, con desprendimiento de las fibras musculares entre el diafragma y el esternón. Una vez que el pericardio se encuentra y se sujeta con dos pinzas de Kocher, se practica una pequeña incisión entre las pinzas mientras se eleva el pericardio para prevenir la lesión del epicardio subyacente. La salida de sangre indica lesión cardíaca y constituye una indicación para proceder a la intervención definitiva (la mayoría de las veces, a través de una esternotomía). Si es necesario, la pericardiotomía se puede agrandar para aliviar el taponamiento. Si no se encuentra sangre, la incisión se debe agrandar lo suficiente para visualizar la superficie epicárdica del corazón y asegurarse de que el saco pericárdico no ha sido realmente penetrado. Si la inspección es negativa, la incisión se puede cerrar con suturas absorbibles [5]. Las lesiones cardíacas que requieren reparación inmediata comprenden defectos parietales, lesiones de las arterias coronarias y lesiones de los grandes vasos. Las lesiones que se pueden reparar de forma tardía bajo circulación extracorpórea incluyen lesiones intracardíacas, como defectos septales, lesiones valvulares y aneurismas ventriculares. Sin embargo, si existe insuficiencia cardíaca profunda, se debe instituir la circulación extracorpórea y la reparación se hará en el momento de la intervención inicial. Las heridas auriculares se controlan mediante presión digital simple o por exclusión con unas pinzas vasculares curvas y sobresutura simple. Las lesiones de la pared libre de los ventrículos derecho o izquierdo distantes de las arterias coronarias se controlan con presión digital. Después de restaurar la hemostasia, la lesión se repara con puntos de colchonero horizontales de polipropileno (3,0 o 4,0) debajo de la herida, y se refuerzan con una sutura continua epicárdica a lo largo del sitio de la lesión. Las suturas con parches son un requisito absoluto para reparar las heridas del ventrículo izquierdo, puesto que permiten la compresión y evitan el desgarro del miocardio por la sutura. Las heridas simples del ventrículo derecho se pueden cerrar muchas veces sin parches, si las suturas se colocan con exactitud. Las lesiones próximas a las arterias coronarias se deben cerrar sin abarcar esos vasos. Se colocan suturas de colchonero horizontales, profundas y laterales a la arteria coronaria, a través de la lesión, para salir por el lado opuesto. Se debe tener en cuenta la función del miocardio distal a la reparación, con monitorización intraoperatoria del electrocardiograma para prevenir la oclusión de la arteria coronaria y la isquemia consiguiente. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 104 104 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH El cirujano siempre debe tener en cuenta la posibilidad de lesión intracardíaca coexistente [33-35]. La palpación del tracto de salida pulmonar o del ventrículo izquierdo en busca de frémito descubrirá la presencia de un defecto traumático del tabique ventricular o de insuficiencia aórtica, respectivamente. Se debe usar sistemáticamente la palpación digital de la aurícula o a través de las heridas auriculares, para identificar la insuficiencia valvular auriculoventricular. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria es un complemento útil y puede facilitar el diagnóstico de las lesiones intracardíacas. Durante el postoperatorio se debe usar la auscultación torácica para excluir soplos; si existen, es necesaria la ecocardiografía. Lesiones de los grandes vasos Las grandes ramas de la aorta incluyen la subclavia izquierda, la carótida común izquierda y las arterias innominadas. Es infrecuente encontrar lesiones de los grandes vasos después de traumatismos torácicos penetrantes, con una incidencia publicada de, aproximadamente, el 4% [36]. La razón principal para esa baja incidencia es que las víctimas se desangran en el tórax o hacia el exterior antes de llegar al hospital; sin embargo, con la mejoría del tratamiento prehospitalario y la disminución de los tiempos de tránsito, estas lesiones se están observando cada vez con más frecuencia en los centros traumatológicos [28]. Las lesiones de los grandes vasos pueden presentarse con un cuadro franco o sutil, en función de múltiples factores, como el mecanismo de lesión y el vaso afectado. La presencia de una herida en la base del cuello o de una herida de bala a través del mediastino debe alertar al médico sobre la posibilidad de lesión de grandes vasos. El paciente puede presentarse sin pulso o moribundo, y el diagnóstico se confirma en el momento de la TSU o de la toracotomía urgente. En el paciente estable o que se estabiliza fácilmente con la reanimación, el diagnóstico se puede confirmar con angiografía convencional o TC, si se dispone de estas pruebas [37]. Las lesiones proximales se pueden presentar con hemotórax masivo, taponamiento pericárdico o hemorragia externa. Los defectos de pulso en el territorio del vaso afectado, las lesiones del plexo braquial, el ictus o el coma y la presencia de un frémito o soplo en la base del cuello, también apoyan el diagnóstico de lesión de grandes vasos. La radiografía de tórax puede mostrar la presencia de un casquete apical o ensanchamiento del mediastino. Una vez establecido el diagnóstico, el paciente debe ser trasladado al quirófano para exploración. Si es posible, aunque con frecuencia no lo es, la colocación de una sonda endotraqueal con luz doble facilita mucho la exposición de las lesiones. Se han descrito muchas incisiones capaces de proporcionar la exposición adecuada para reparar lesiones de grandes vasos. Para las lesiones de la subclavia derecha o de las lesiones paraesternales derechas, se recomienda una esternotomía media con extensión en el cuello o una extensión supraclavicular [38]. La esternotomía media proporciona una exposición excelente de la aorta ascendente y las arterias subclavia derecha proximal, innominada y carótida común. La toracotomía izquierda proporciona una exposición óptima de la aorta descendente, y una exposición adecuada de la subclavia izquierda proximal y la carótida común izquierda proximal. Para el control distal en caso de lesiones de la subclavia izquierda o la arteria carótida común izquierda clásicamente se 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 105 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 105 requiere una contraincisión supraclavicular o del cuello. Como alternativa, se puede utilizar una esternotomía media para conectar las incisiones (incisión en trampilla); sin embargo, este tipo de incisión proporciona una exposición deficiente y se asocia con morbididad significativa. Sólo se debe usar cuando sea necesario [39]. La exposición de estos vasos requiere un conocimiento completo de la anatomía del tórax y del cuello para prevenir lesiones de los nervios frénico, vago y laríngeo recurrente, que están situados en íntima proximidad a los vasos, y para proteger el conducto torácico cuando se aproxima a la arteria subclavia izquierda. Quisiéramos ofrecer una recomendación sobre el abordaje usado cuando se encuentra una herida punzante infraclavicular izquierda con lesión de la arteria subclavia. La estrategia clásica descrita para este tipo de lesión consiste en toracotomía anterior para exponer la arteria subclavia proximal y obtener el control proximal, seguida por una incisión supraclavicular para conseguir el control distal. En la experiencia de los autores, sin embargo, el control proximal de la arteria subclavia a través de esa incisión es difícil, y la hemorragia retrógrada desde las arterias vertebrales y mamarias resulta profusa con frecuencia, a pesar del control de la subclavia proximal. Nosotros preferimos la preparación del tórax completo, el cuello y el brazo dentro del campo, seguida por una toracotomía posterolateral con el brazo del paciente extendido para obtener la exposición de la arteria subclavia proximal. La arteria subclavia puede ser seguida en dirección distal desde dentro del tórax, con exposición y control de las arterias vertebrales y mamarias internas. Después de conseguir el control, el brazo se baja hasta el costado del paciente, y se hace una incisión supraclavicular para exponer la arteria subclavia distal. La recolocación de la mesa de quirófano después de la toracotomía facilita este abordaje. Una vez obtenido el control proximal y distal, muchas de esas lesiones permiten la reparación lateral o la anastomosis primaria terminoterminal. Los injertos de interposición compuestos de politetrafluoroetileno o dacrón anudado son las prótesis de elección. Se debe tener precaución cuando se reparan las arterias subclavias. En la experiencia de los autores, esos vasos son friables debido a la falta de fibras elásticas en la túnica media. La anastomosis terminoterminal rara vez es posible, dado que la anastomosis no debe quedar sometida a tensión para que no fracase la reparación. Es deseable usar injertos de interposición cuando se reparan estas lesiones. Resultan frecuentes las lesiones venosas asociadas (cava superior, yugular interna, vena innominada); si es posible, se deben tratar mediante reparación lateral o venorrafia con parche. Las lesiones de la yugular interna o de la innominada se pueden ligar con pocas consecuencias perjudiciales, excepto en los pacientes con traumatismo encefálico cerrado. Las lesiones de la cava se pueden puntear si no es posible la reparación, y sólo se ligan como último recurso. Lesiones pulmonares La lesión pulmonar que necesita intervención quirúrgica es más habitual después de los traumatismos penetrantes que de los cerrados [7,8]. La mayoría de los casos de neumotórax o hemotórax pueden tratarse de forma adecuada con la colocación de un tubo torácico y la reexpansión completa del pulmón. Sin embargo, se estima que entre el 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 106 106 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH 20 y el 40% de los pacientes con lesiones penetrantes y entre el 15 y el 20% de aquellos con traumatismos cerrados que requieren toracotomía, necesitan alguna forma de resección pulmonar [7,40,41]. Se debe destacar que la resección pulmonar anatómica después de un traumatismo cerrado es claramente infrecuente, pero resulta necesaria en el 0,5% de casos [7]. Los cirujanos traumatológicos deben estar familiarizados con la técnica de resección pulmonar anatómica, aunque la mayoría de las lesiones pulmonares que necesitan toracotomía se pueden resolver con éxito mediante técnicas conservadoras de pulmón, como las resecciones grapadas no anatómicas o las resecciones del trayecto [42]. Las indicaciones quirúrgicas para la lesión pulmonar suelen pertenecer a una de estas dos categorías: hemorragia o fuga aérea persistente que altera la ventilación. La incisión de elección para la lesión pulmonar es una toracotomía posterolateral en el quinto espacio intercostal del lado afectado. Los procedimientos más habituales realizados son la reparación con sutura simple de los desgarros pulmonares superficiales y la resección en cuña del pulmón lesionado utilizando una grapadora. En las lesiones penetrantes se usa la resección del trayecto como una forma de tratamiento definitivo para las lesiones no hiliares [43,44]. El principio del tratamiento del trayecto es abrir el trayecto de la herida por bala o por arma blanca (fig. 3A), de forma que los vasos interiores más grandes puedan ser identificados y ligados individualmente. Se puede usar una sutura de polipropileno 3-0 para ligar los vasos, o se puede hacer una sutura continua a lo largo de la lesión (fig. 3B). La sobresutura simple de las lesiones pulmonares penetrantes es desaconsejable. La sobresutura de los sitios de entrada y salida puede detener la hemorragia en la cavidad pleural, pero no detiene la hemorragia intraparenquimatosa. La sangre puede ser forzada hacia el árbol traqueobronquial y provocar aspiración, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y empeoramiento Fig. 3. Tratamiento del trayecto para lesiones no hiliares. (A) El principio del tratamiento del trayecto es abrir el tracto de la herida de bala o de arma blanca (detalle), de forma que se puedan identificar y ligar individualmente los vasos internos más grandes. (B) Se puede emplear una sutura de polipropileno 3-0 para ligar individualmente los vasos, o se puede hacer una sutura continua a lo largo del trayecto. Se desaconseja la sobresutura de la lesión pulmonar penetrante. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 107 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 107 de la función pulmonar. Las intervenciones simples, como la resección de la lesión, la resección en cuña y la sutura simple, se emplean con mayor frecuencia después de lesiones pulmonares penetrantes, debido a que las lesiones pulmonares más proximales se asocian muchas veces con lesiones mediastínicas fatales simultáneas. Las resecciones anatómicas, como la lobectomía y la neumonectomía, se emplean con mayor frecuencia cuando es necesaria la resección después de un traumatismo cerrado. El traumatismo cerrado conduce con frecuencia a lesión pulmonar más intensa y difusa, que en los casos clásicos es más difícil de tratar quirúrgicamente y tienen peor evolución, en comparación con el traumatismo penetrante [39,45,46]. Las lesiones locales profundas y las perihiliares más extensas requieren con frecuencia lobectomía anatómica. Las lesiones globales profundas en pacientes con inestabilidad hemodinámica deben controlarse inicialmente con tratamiento del trayecto para exponer los vasos sangrantes profundos. La sobresutura simple puede no ser suficiente, en cuyo caso los bordes de la lesión se pueden grapar o se pueden emplear suturas de colchonero grandes sobre parches de refuerzo. Si las técnicas con conservación de pulmón fracasan o no son aplicables, la mayoría de estos pacientes requieren lobectomía. Los pacientes con lesiones perihiliares se encuentran clásicamente en shock o presentan lesiones parenquimatosas extensas (como las observadas con frecuencia después de traumatismos cerrados). El control hiliar debe ser la maniobra inicial al entrar en el tórax, si se encuentra hemorragia pulmonar profusa. Este procedimiento puede conllevar la colocación de unas pinzas grandes a través del hilio pulmonar o de la división del ligamento pulmonar hasta el nivel de la vena pulmonar inferior, y retorcido del pulmón movilizado. En ocasiones, es necesario el control intrapericárdico de la arteria pulmonar, en casos de lesiones proximales. Si están lesionadas la arteria y la vena, se considera indicada la neumonectomía. En este momento, la amputación pulmonar se puede realizar con una grapadora o, alternativamente, se puede suturar el hilio. Los modelos animales han demostrado que ambas técnicas proporcionan similar resistencia al estallido [47]. La neumonectomía traumática se asocia con tasas de mortalidad entre el 50 y el 100%, y sólo debe considerarse cuando no queda otra alternativa [41,48,49]. La insuficiencia cardíaca derecha brusca contribuye a la mortalidad aguda después de este procedimiento. Si se produce inmediatamente, la oxigenación con membrana extracorpórea es una opción, pero usualmente no evita la muerte. Los cuadros de comienzo más insidioso que aparecen días después de la intervención, pueden ser tratados médicamente con oxígeno y vasodilatadores pulmonares. Lesiones traqueobronquiales Las lesiones de la tráquea o de los bronquios principales son infrecuentes en los pacientes que sobreviven hasta llegar al hospital; pueden producirse después de traumatismos cerrados o, con menor frecuencia, a consecuencia de traumatismos penetrantes, con una incidencia estimada del 0,2 al 8% [50-53]. Las lesiones cerradas se producen en los casos clásicos como resultado de un golpe directo en el cuello, de fuerzas de cizallamiento sobre la tráquea en sus puntos fijos (p. ej., el cricoides y la carina) o de aumentos bruscos de la presión intratraqueal, secundarios a compresión 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 108 108 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH del tórax contra la glotis cerrada. Se pueden producir heridas por arma de fuego en cualquier punto a lo largo del árbol traqueobronquial; sin embargo, las heridas por arma blanca afectan casi exclusivamente a la tráquea cervical en los pacientes que llegan a recibir atención médica. Con independencia del mecanismo de producción, la mayoría de estas lesiones se producen a menos de 2,5 cm de la carina, con lesiones de bronquios principales en el 86% de los casos, lesiones bronquiales distales en el 9,3% y lesiones complejas en el 8% [54]. Son frecuentes las lesiones intratorácicas o mediastínicas asociadas [54]. Los síntomas dependen de la localización del traumatismo y de que la lesión comunique con la cavidad pleural. Las lesiones cervicales se pueden presentar con estridor, hemóptisis, enfisema subcutáneo cervical, ronquera o dificultad respiratoria secundaria a obstrucción de las vías aéreas. Las lesiones torácicas con comunicación pleural se presentan con neumotórax, que puede ser a tensión o no. El neumotórax que persiste después de colocar el drenaje pleural o que tiene una fuga de aire continua indica lesión traqueobronquial. El «signo del pulmón caído» es una anomalía radiográfica altamente específica de lesión traqueobronquial. En las radiografías de tórax, el pulmón cae separándose del hilio, en vez de hacia el hilio como en el caso de neumotórax simple [55]. En las lesiones con comunicación extrapleural es clásico el neumomediastino masivo, en ocasiones sin neumotórax [55-57]. En este caso, es más difícil establecer el diagnóstico sólo por los datos clínicos, y muchas veces resulta necesaria la broncoscopia. La lesión se puede pasar por alto al principio, y presentarse más tarde como estenosis traqueal o bronquial. Los síntomas inespecíficos de lesión traqueobronquial pueden incluir enfisema subcutáneo y hemóptisis; sin embargo, la mayor parte del enfisema subcutáneo se debe a rotura de alvéolos subpleurales y no a lesión traqueobronquial, y la hemóptisis suele ser el resultado de la aspiración de sangre procedente de lesiones faciales y faríngeas. Se ha publicado que hasta las dos terceras partes de las lesiones traqueobronquiales pasan desapercibidas durante más de 24 horas, y que aproximadamente el 10% de los pacientes se presentan semanas o meses más tarde, cuando se ha producido la estenosis [53,58,59]. El diagnóstico de lesión traqueobronquial se establece por los signos clínicos y radiográficos (radiografía y TC de tórax), y se confirma mediante broncoscopia [60,61]. La broncoscopia, rígida o flexible, es esencial para excluir de modo fiable el diagnóstico de lesión traqueobronquial. Como en cualquier paciente traumatológico, la primera prioridad es asegurar una vía aérea adecuada. El tratamiento de las lesiones traqueobronquiales se dirige a establecer o conservar una ventilación suficiente. Se recomienda evitar la ventilación a presión positiva durante la evaluación inicial, pero cuando es necesario se aconseja la intubación guiada por broncoscopia. La intubación a ciegas es peligrosa en estos pacientes. En los casos de lesiones traqueales pequeñas, bien contenidas, con pérdida de tejido mínima, la guía broncoscópica permite colocar con seguridad la sonda endotraqueal más allá de la lesión, y el manguito se coloca distal al sitio de la lesión. En casos seleccionados, la intubación más allá del sitio de la lesión durante 48 a 72 horas proporciona por sí sola la resolución completa de la lesión [54]. El tratamiento no quirúrgico se reserva para pacientes muy seleccionados, cuyas lesiones afectan a menos de un tercio de la pared bronquial, con los bordes bien opuestos y 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 109 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 109 pérdida tisular mínima [61-64]. El pulmón se debe reexpandir totalmente al colocar el drenaje pleural; la fuga de aire se debe detener poco después de la inserción del tubo torácico y no debe ser necesaria la ventilación a presión positiva [61]. Estos pacientes deben ser tratados con antibióticos profilácticos, aire humidificado, aspiración frecuente y broncoscopia regular, y serán vigilados para la posible aparición de sepsis u obstrucción de las vías respiratorias. Puesto que la mayoría de las lesiones intratorácicas se producen a menos de 2 cm de la carina, recomendamos la toracotomía derecha como abordaje para prácticamente todas estas lesiones, excepto cuando existen lesiones distales del bronquio principal izquierdo a más de 3 cm de la carina, para las que es preferible la toracotomía posterolateral. La incisión se debe realizar sobre el quinto espacio intercostal, ya que en nuestra experiencia la resección de la quinta costilla proporciona una exposición óptima y permite conservar el músculo intercostal de ese interespacio para su uso posterior como colgajo muscular destinado a reforzar la reparación. El interés se debe centrar en mantener una vía respiratoria adecuada, lo que puede requerir el avance de la sonda endotraqueal bajo visión directa más allá del nivel de la lesión, o pasar una sonda endotraqueal estéril a través del campo quirúrgico en uno o ambos pulmones. Las lesiones traqueobronquiales se deben reparar primariamente con puntos sueltos o sutura continua de monofilamento, y los nudos se colocan en el exterior de la luz para reducir la formación de granulomas o estenosis. Cuando se necesita resección traqueal limitada, se pueden extirpar hasta 2 cm de tráquea con facilidad y seguridad, y se procederá a la reparación primaria. Si es necesario se puede ganar longitud traqueal adicional mediante una liberación pericárdica, o con la flexión del cuello del paciente durante la intervención y a lo largo de un período corto de tiempo después de ella, siempre que no existan lesiones de la columna cervical. Las reparaciones se deben reforzar con tejido vascularizado viable, usualmente un colgajo muscular intercostal (como se ha sugerido previamente), pericardio, epiplón o, rara vez, un colgajo de los músculos romboides o dorsal ancho. Después de la intervención, en ausencia de otras contraindicaciones, se debe colocar un catéter epidural torácico para facilitar el control del dolor y asegurar la limpieza pulmonar adecuada. Los pacientes con ventilador deben ser extubados lo antes posible, desde un punto de vista ideal inmediatamente después de completar la intervención. Si se necesita ventilación a presión positiva continuada, quizás haya que recurrir a la colocación de una sonda endotraqueal distal a la reparación, la ventilación con chorro o, en ocasiones, la oxigenación con membrana extracorpórea para permitir la cicatrización de la reparación. Se recomienda el uso sistemático de inhibidores de la bomba de protones durante el postoperatorio, debido a que el contacto con ácido y pepsina favorece la formación de granulomas en el sitio de la reparación. Lesiones esofágicas Las lesiones esofágicas son infrecuentes, y afectan de forma primaria al esófago cervical, en los casos clásicos como resultado de heridas por arma de fuego o por traumatismo iatrogénico [65-68]. Se encuentran lesiones esofágicas intratorácicas aproximadamente en el 1% de las heridas torácicas por arma de fuego [69]. Los traumatismos 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 110 110 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH esofágicos cerrados se producen en los casos clásicos como consecuencia de un golpe directo en el cuello, o se pueden localizar en el tórax, justo proximales a la unión esofagogástrica. Las lesiones cerradas guardan relación con el aumento de la presión intraluminal contra la glotis cerrada, que causa una lesión por estallido. Estas heridas suelen diagnosticarse en el momento de la exploración por otras lesiones o en estudios diagnósticos practicados en pacientes estables por proximidad del traumatismo al esófago. Pueden existir manifestaciones clínicas en el 60 al 80% de los pacientes, dependiendo de la localización, el tamaño, la cantidad de contaminación, el tiempo hasta el diagnóstico y la presencia de lesiones asociadas [70]. Los síntomas comprenden odinofagia, disfagia y hematemesis. La radiografía de tórax puede mostrar una pequeña cantidad de enfisema mediastínico o un derrame pleural pequeño. El dolor en el tórax o en la espalda también proporciona un indicio sobre la presencia de lesiones esofágicas [71,72]. Muchas veces se encuentran lesiones traqueales y vasculares asociadas [73]. El diagnóstico definitivo puede establecerse en el momento de la exploración quirúrgica, en la endoscopia o mediante esofagoscopia. Nosotros preferimos usar la TC para determinar si la herida se encuentra cerca del esófago, seguida por un esofagograma. Se recomienda el esofagograma con bario, en lugar de con contraste hidrosoluble, debido a la sensibilidad aumentada, la calidad de imagen superior y la incidencia disminuida de neumonitis por aspiración [73,74]. Es deseable una evaluación diagnóstica rápida, puesto que los mejores resultados quirúrgicos se obtienen cuando el intervalo entre la lesión y la reparación es mínimo [32,75]. Las lesiones esofágicas deben tratarse pronto y de forma enérgica. Las lesiones cervicales se abordan a través de una incisión en el cuello a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo, o mediante una incisión en forma de collar. Estas lesiones pueden ser sometidas a reparación primaria, mientras que las heridas más complejas pueden necesitar resección o reparación traqueal combinada. Las lesiones de los tercios superior y medio del tórax se deben abordar a través de una toracotomía posterolateral derecha en el cuarto o el quinto espacio intercostal, en función del nivel de la lesión. Las lesiones del tercio distal del esófago se abordan mejor a través de la toracotomía posterolateral izquierda en el sexto espacio intercostal. Una vez identificada la herida, el esófago se moviliza poco, pero lo suficiente como para poder definir de forma completa la lesión. Cuando son diagnosticadas e intervenidas en las primeras 24 horas, la mayoría de las lesiones esofágicas permiten la reparación primaria con una sola capa de sutura monofilamento absorbible [66,72,76]. Dependiendo del intervalo de tiempo antes de la exploración, de la inflamación local, del grado de contaminación y de la gravedad de la lesión, la reparación primaria puede no ser posible. En la literatura médica se han descrito varias técnicas, entre ellas diversión esofágica, exclusión esofágica, esofaguectomía y drenaje mediante tubo en T con reparación definitiva posterior. Si el paciente se encuentra en estado de gravedad extrema, una opción consiste en el drenaje amplio con un tubo torácico y la colocación de una sonda nasogástrica [77-79]. Con independencia del estado del paciente, todas las reparaciones esofágicas necesitan drenaje amplio con un tubo torácico y refuerzo con tejido vascularizado viable (colgajo de músculo intercostal, almohadilla grasa pericárdica, envoltura gástrica o pleura engrosada) [80,81]. 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 111 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 111 Rotura traumática de la aorta torácica La rotura aguda cerrada de la aorta torácica se asocia con una alta tasa de mortalidad. Entre el 80 y el 90% de estos pacientes fallecen antes de llegar al hospital. Desde el punto de vista histórico, entre los individuos que alcanzan el hospital, el 50% fallecen dentro de las primeras 24 horas y el 90% muere en el primer mes si no se repara la lesión [82,83]. La rotura aguda de la aorta torácica puede producirse después de cualquier forma de traumatismo grave por deceleración. Se produce un efecto de cizallamiento debido a los diferentes grados de movilidad de la aorta por encima y por debajo del punto de fijación del istmo aórtico por el ligamento arterioso y los vasos intercostales. La mayoría de las roturas se producen en el istmo aórtico, en un punto distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Con menor frecuencia se afecta la aorta ascendente inmediatamente por encima de la válvula aórtica, pero esta posibilidad es muy rara. Por regla, no se encuentran signos ni síntomas en la exploración física. La radiografía de tórax puede proporcionar al cirujano varios indicios sobre la presencia de esta lesión: casquete apical izquierdo, mediastino ensanchado, oscuridad del contorno del botón aórtico y la ventana aorto-pulmonar, depresión del bronquio principal izquierdo y desviación de la sonda nasogástrica hacia la derecha. El diagnóstico se confirma en la angiografía-TC de tórax o, si quedan dudas, mediante angiografía. Una vez establecido el diagnóstico, el betabloqueo es un componente crítico del control inicial, no sólo como terapia contra la hipertensión. El betabloqueo disminuye la pendiente de eyección sistólica del ventrículo izquierdo, lo que amortigua la fuerza de desgarro sobre la pared aórtica. Los vasodilatadores administrados solos ensanchan la presión del pulso por descenso de la presión diastólica y, en realidad, pueden aumentar la probabilidad de rotura. En los candidatos adecuados para la reparación inmediata, la lesión se aborda mejor a través de una toracotomía posterolateral izquierda. Dada la naturaleza impredecible de la lesión aórtica, que muchas veces requiere reparación compleja, y con el fin de disminuir la tasa de paraplejía, los autores consideran muy recomendable el empleo de la circulación extracorpórea [84]. Como alternativa, el tratamiento intravascular de la rotura aórtica torácica aguda está ganando popularidad. Los datos sobre resultados inmediatos en pacientes sometidos a injerto de endoprótesis intravascular parecen ser, por lo menos, tan buenos como la reparación quirúrgica convencional [85]. La desigualdad de tamaño y el posible colapso de los injertos de endoprótesis grandes actuales cuando se usan en la población traumatológica joven siguen siendo motivos de preocupación. Todavía no conocemos la efectividad a largo plazo de esta forma de tratamiento, pero es posible que, en el futuro, la técnica represente una alternativa viable a la cirugía en los pacientes con lesiones coexistentes graves que, en otro caso, impedirían la reparación inmediata. Toracotomía diferida Las indicaciones para la toracotomía diferida (> 24 horas) incluyen lesiones traqueobronquiales no detectadas, rotura aórtica traumática, lesiones intracardíacas, hemotó- 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 112 112 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH rax retenido y empiema postraumático. La fuga de aire persistente o las estenosis traqueales/bronquiales son manifestaciones clásicas de lesiones traqueobronquiales pasadas por alto. La estrategia y los principios de la reparación de esas lesiones son los descritos previamente, aunque resultan técnicamente más difíciles como resultado de la inflamación consiguiente. El tratamiento tradicional de la rotura traumática aguda de la aorta torácica respalda la reparación lo más rápida posible. Conforme hemos obtenido un mejor conocimiento de la historia natural de esta lesión y del papel del tratamiento farmacológico, sin embargo, el concepto de reparación diferida de esta lesión –con frecuencia, durante horas o algunos días– ha ganado popularidad [54,86-88]. El uso principal de la reparación diferida es permitir el tratamiento inicial de las lesiones que suponen mayor peligro para la vida, y evitar la heparinización sistémica en el contexto postraumático inmediato [89]. En los pacientes con lesiones mayores intraabdominales o intracraneales o contusiones pulmonares significativas, la adopción del betabloqueo precoz permite la reparación electiva de la aorta en cualquier momento entre 2 y 29 meses más tarde [90]. De modo similar, los autores defienden la reparación tardía de las lesiones intracardíacas (insuficiencia valvular auriculoventricular, defectos septales ventriculares), a menos que el paciente desarrolle insuficiencia cardíaca congestiva grave, en cuyo caso está justificada la reparación inmediata [5]. El hemotórax postraumático drenado inadecuadamente y la contaminación del espacio pleural son, con frecuencia, el resultado de la colocación incorrecta del drenaje pleural por un miembro del equipo de traumatología con menos experiencia en la técnica estéril o la colocación correcta. En esencia, un hemotórax drenado incompletamente tiene tres evoluciones posibles: resolución, infección (empiema postraumático) o fibrotórax/pulmón atrapado [91]. El uso profiláctico de antibióticos no reduce la morbilidad infecciosa [92]. La sangre retenida en el espacio pleural es un factor de riesgo para el desarrollo de empiema postraumático. Como resultado, se debe hacer todo lo posible para colocar correctamente los tubos torácicos bajo condiciones estériles, y para extraerlos en cuanto sea posible después de la inserción. Si el drenaje pleural no consigue evacuar un hemotórax, en especial después de un traumatismo penetrante, se debe considerar la toracoscopia videoasistida o la toracotomía. La colocación de tubos torácicos adicionales muchas veces no es efectiva para evacuar la sangre coagulada del espacio pleural [93-95]. El diagnóstico de un hemotórax retenido con la radiografía de tórax simple puede ser equívoco, y muchas veces subestima la cantidad de líquido en el tórax. La TC de tórax proporciona información sobre la localización y el tamaño del hemotórax, que puede ser usada durante la intervención para hacer la incisión apropiada [96]. La toracoscopia videoasistida es mínimamente invasiva, relativamente fácil de realizar y efectiva, sobre todo cuando se realiza poco tiempo después de la lesión [97-99]. Los mejores resultados se observan después de lesiones penetrantes [100]. La conversión en toracotomía se produce, aproximadamente, en el 20% de casos, y es más habitual después del traumatismo cerrado o cuando la toracoscopia videoasistida se realiza más tarde después de la lesión [93-95]. Suelen ser necesarias una sonda endotraqueal de doble luz y la ventilación de pulmón único. Con el paciente en posición de decúbito, en los casos clásicos se practican dos o tres incisiones de alrededor de 2 cm de longitud 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 113 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 113 como trocares torácicos, y la sangre coagulada se puede evacuar utilizando drenaje aspirativo, pinzas anilladas o una multitud de otros instrumentos y técnicas. Los mismos trocares pueden usarse también para la colocación de drenajes pleurales, una vez completado el procedimiento. La toracotomía suele ser necesaria cuando el hemotórax ha estado presente durante períodos más largos de tiempo, y se han formado adherencias densas que, clásicamente, aparecen después de traumatismos cerrados, ya que el rezumado continuo procedente de las fracturas costales hace difícil determinar el momento de la intervención en este grupo de pacientes [100]. El hemotórax se infecta con frecuencia [91]. Una toracotomía posterolateral en el lado afectado a través del quinto espacio intercostal proporciona clásicamente la exposición adecuada. Muchas veces, el hemotórax coagulado tiene una carcasa fibrosa que necesita decorticación. El interés se debe centrar en la exéresis completa de la carcasa desde la superficie visceral de la pleura, de forma que se pueda obtener la expansión completa del pulmón después de la intervención. Pueden ser necesarias las pinzas anilladas o el bisturí para eliminar la carcasa densamente adherida al pulmón, y durante esta parte de la intervención puede producirse una hemorragia moderada. Una vez completada la decorticación y eliminado el hemotórax retenido, es necesario un drenaje amplio con tubos torácicos para prevenir la reacumulación de sangre y facilitar la reexpansión del pulmón afectado. Después de la intervención, una epidural torácica facilita mucho la limpieza pulmonar. Los tubos torácicos se deben retirar lo antes posible. Resumen Hemos descrito las tres ventanas de intervención en el traumatismo torácico, impuestas por el estado fisiológico del paciente a la llegada a la sala de urgencias. Como se muestra en la tabla 2, el momento y el contexto de la toracotomía dependen primariamente de la naturaleza y el sitio de las lesiones críticas. Se deben tener en cuenta muchas variables en este proceso de decisión, y cada lesión plantea aspectos únicos que deben ser resueltos. Hemos caracterizado algunas de las lesiones más habituales y las situaciones que suelen encontrarse en traumatología torácica, y describimos los métodos generales para su tratamiento efectivo. También sugerimos y describimos varias estrategias quirúrgicas que, según nuestra experiencia colectiva, se han mostrado útiles para la visualización, exposición y reparación de las lesiones torácicas. Tabla 2 Toracotomía en el traumatismo torácico Toracotomía Contexto Lesión Inmediata Urgente Diferida Sala de urgencias: a la llegada y evaluación Paciente en situación extrema después de lesión torácica penetrante Quirófano: primeras 1-4 horas Cardíaca, pulmón, esófago, traqueobronquial, lesiones de grandes vasos, rotura aórtica Quirófano: > 24 horas Hemotórax retenido, empiema postraumático, lesiones traqueobronquiales tardías, lesiones intracardíacas 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 114 114 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH El paciente con traumatismo torácico experimenta un riesgo de complicaciones relacionadas con el traumatismo y, en el peor caso, de muerte. La intervención quirúrgica juiciosa, efectiva y oportuna tiene una importancia fundamental para la evolución favorable de estos pacientes. Bibliografía 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 115 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 115 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 116 116 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 117 TRAUMATISMO TORÁCICO: CUÁNDO Y CÓMO INTERVENIR 117 095-118 Cir1 3/12/07 10:56 Página 118 118 J. WAYNE MEREDITH Y J. JASON HOTH
