Mejorando las Comunicaciones de OHS- Formulario de

Mejorando las Comunicaciones de OHS- Formulario de Permiso Voluntario
Nombre del Participante:
ID#
Yo, ______________________________________, solicito usar el método alternativo para que OHS se comuniqué
conmigo:
Número de teléfono: ______ ______ ______ - ______ ______ ______ -_______ _______ _______ _______
• Al proporcionar mi número de teléfono, solicito a OHS que me llame y si no estoy disponible dejar mensajes
detallados con respecto a mi programa de DUI en el correo de voz de este número de teléfono.
Dirección de correo electrónico: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
• Al proporcionar mi dirección de correo electrónico, estoy solicitando a OHS enviarme un correo electrónico con
información detallada acerca de mi programa de DUI.
Entiendo que el mensaje/correo electrónico puede contener información relacionada con mi estado en el programa
de DUI y puede incluir información sobre mis siguientes actividades programadas, aviso de cortesía de mis
actividades perdidas y mi estado del programa. Cualquier correo electrónico que contenga información personal o
información referente a mi pago(s) o saldo será encriptada. Si recibe un mensaje encriptada necesite crear una
contraseña de seguridad para recuperar el correo. Por favor tenga en cuenta, si responde a un correo electrónico de
OHS con información que no está encriptada, no se considera seguro.
Entiendo que recibir cualquier información sobre mi DUI por correo electrónico tiene riesgos que deben ser
considerados. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a: El correo electrónico se puede circular, enviado y
almacenado en numerosos archivos de papel y electrónicos. Mensajes de correo electrónico se pueden difundir de
inmediato en todo el mundo y ser recibidos por destinatarios no deseados. Remitentes de correos electrónicos
pueden fácilmente enviar mal un correo electrónico. Correo electrónicos pueden ser más fáciles de falsificar que los
documentos escritos a mano y firmados. Pueden existir copias de correos electrónicos, incluso después de que el
remitente o el destinatario hayan borrado su copia. Empleadores y asistentes tienen el derecho de inspeccionar
correos electrónicos o pueden ser interceptados, alterados reenviados o utilizados sin la autorización o la detección.
Finalmente correos electrónicos pueden utilizarse para introducir virus en los sistemas informáticos. Mensajes de
correo electrónico también pueden utilizarse como prueba en los tribunales. OHS no garantiza la seguridad y
confidencialidad de los correos electrónicos y no será responsable por la transmisión inapropiada, divulgando
información confidencial la cual no es causa por conducta inapropiada de OHS. Se usara medios razonables para
proteger la seguridad y confidencialidad de la información enviada por correos electrónicos por OHS.
Consentimiento para uso mensajes de correo electrónico incluye un acuerdo con las siguientes condiciones:
a. Todos los correo-electrónicos para y de parte del participante referente a las actividades del programa, cuotas,
o algún otro asunto relacionado al estado del programa puede ser imprimido y hacer parte del archivo.
b. OHS pueden reenviar mensajes de correo electrónico internamente al personal necesario para el cumplimiento
del programa.
c. El participante es responsable de proteger su contraseña u otros medios de acceso a su correo electrónico.
OHS no será responsable de las infracciones de la confidencialidad causadas por el participante o por
terceros.
d. Si el participante decide que ya no quiere participar activamente en el programa de mejoramiento de las
comunicaciones por correo electrónico o teléfono, es su responsabilidad informar le a OHS por escrito su
decisión.
e. El número de teléfono y la dirección de correo electrónico que estoy autorizando a OHS están en efecto para
su uso hasta que yo provee por escrito (véase la forma al reverso de esta) que yo ya no quiero utilizar esta
forma de comunicación.
Firma del Participante:
Fecha:
Revised 9/8/14 Enhanced Communications Form SPAN NF6031519
0000000 Solicitud para Cancelar el Permiso Voluntario de Mejorar la Comunicación
Nombre del Participante
# De ID
Yo _______________________________________ retiro el permiso para utilizar esta forma de
comunicación.
_______ Yo voluntariamente retiro mi permiso de usar la forma de Mejorar la Comunicación por teléfono.
_______ Yo voluntariamente retiro mi permiso de usar la forma de Mejorar la Comunicación por Correo
Electrónico.
Firma del Participante:
Fecha:
___________________________________________________________________________________________
Upon participant completion of this Termination the OHS staff member will complete the following:
Email removed in Civerex
Phone Number - No longer available to leave a detailed message.
This form turned over in client file to show completed Termination of Voluntary Permission of
Enhanced Communication.
Completed By: ___________________________________ Date: ______________________________
Revised 9/8/14 Enhanced Communications Form SPAN NF6031519
0000000