HPV Y CÁNCER: COMO INFORMAR LOS RESULTADOS

HPV Y CÁNCER: COMO INFORMAR LOS RESULTADOS
Dr. Raúl Ortiz de Lejarazu. Servicio de Microbiología e Inmunología, Hospital
Clínico Universitario, Valladolid.
Los VPH humanos han acompañado siempre al homo sapiens. Su
evolución es muy lenta y la divergencia entre un mismo tipo es ∼2%.
No ha habido seres humanos sin verrugas, cáncer cervical u otros
cánceres asociados al VPH.
16, 31,33,35
18, 39, 45
52,58
51, 56,
59
68
Árbol taxonómico de los VPH (1, 2)
La detección de VPH se ha incrementado en los últimos años de manera
espectacular. Para ser eficientes debemos tener en cuenta:
Nº de técnicas disponibles
Formato
Principio técnico
Genotipos detectados
Implementación de programas de cribado
Vacunas
En el siguiente gráfico de muestra la demanda diagnóstica de VPH en el Hospital
Clínico Universitario de Valladolid durante 18 años (1996-2013). El incremento
importante de la demanda no afecta al tanto por ciento de resultados positivos que se
sigue manteniendo a lo largo del tiempo.
Y en este otro la distribución porcentual, según datos de M. Domínguez-Gil M y R.
Ortiz de Lejarazu, de tipos de VPH en función del riesgo de transformación celular.
Como se puede apreciar, el hallazgo de VPH en peticiones ginecológicas se
correspondió mayoritariamente con genotipos de alto riesgo.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
41,5%
Positivas
VPH AR
72,3%
58,5%
Negativas
VPH BR
11,3%
VPH AR
y BR
16,4%
Repaso del potencial oncogénico del VPH (3, 4)
•
•
•
Genotipos de alto riesgo
–
16: genotipo VPH de más potencial oncogénico en diversas localizaciones
–
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59: suficiente evidencia para Ccx
–
68: probable carcinógeno (evidencia limitada en humanos)
Genotipos de bajo riesgo(posible oncogenia)
–
5 y 8 (evidencia limitada a cáncer en epidermodisplasia verruciformis)
–
26, 53, 66, 67, 70, 73 y 82 (evidencia limitada en humanos para Ccx)
30, 34, 69, 85 y 97 (por analogía filogenética con VPH con suficiente o parcial
evidencia oncogenica en humanos)
•
Genotipos no oncogénicos
–
6 y 11
Hay que tener en cuenta los cambios en el riesgo de oncogenicidad de los genotipos
incluidos en los equipos de diagnóstico; por ejemplo:
•
VPH 73 y VPH 82: pasan en algunos equipos de alto riesgo a probable alto
riesgo
•
VPH 70: aparece en algunos equipos como probable alto riesgo y alto riesgo
•
Se añaden genotipos nuevos:
•
–
HPV 42, HPV 61 y HPV 81: como genotipos de bajo riesgo.
–
HPV 62, HPV 67, HPV83 & HPV 89: sin asignar todavía
Se eliminan como genotipos de riesgo que estaban presentes en algunos
equipos
–
HPV 69, HPV 71 y HPV 74
Epidemiología del VPH en Castilla y León. Cribado estructurado poblacional
Resultados de muestras cervicales en 51.024 mujeres entre 35 y 64 años con un
6,5% de VPH+.
Tanto por ciento relativo de genotipos de VPH del total de muestras positivas
(n=3.524)
Informes de resultados de VPH desde el laboratorio
•
Detección de virus del papiloma humano (VPH) negativa
•
Detección de virus del papiloma humano (VPH) positiva
•
Detección de VPH de alto riesgo positiva
•
Detección de VPH de alto/bajo riesgo positiva
•
Detección de VPH16, 33 y 55
Hay que evitar la emisión de resultados ambiguos de papilomavirus.
•
No trasladar los resultados brutos del analizador al Sistema de Informes del
Laboratorio
Ejemplos:
•
–
Detección de VPH: no amplifica
–
Detección de VPH: no hay DNA
–
Detección de VPH: Inhibición de la amplificación
–
Detección de VPH en el límite umbral de la prueba
Traducir a reglas de consenso para informar los resultados analíticos de VPH:
Resultado no valorable. Remitan nueva muestra.
•
Usar expresiones claras y entendibles
Ejemplos de reglas consensuadas para informes de detección de virus del papiloma
humano:
No se ha detectado DNA de VPH
Se ha detectado DNA de VPH de alto riesgo oncogénico
Se ha detectado DNA de VPH de alto riesgo de transformación celular
Se ha detectado DNA de VPH de bajo riesgo oncogénico
Se ha detectado DNA de VPH de bajo riesgo de transformación celular
Muestra no válida. Rogamos que remita nueva muestra
Información a las mujeres del VPH cuando sea necesario
Hay mujeres que reciben un informe de VPH positivo como primera alerta
•
Las mujeres se informan sobre el VPH a través de los medios de comunicación
populares.
•
Desean conocer la relación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino;
prefieren saber a no saber.
•
Puede resultar difícil comunicar que la infección del VPH es de transmisión
sexual.
Deben saber que hay diferentes HPV y diferentes infecciones
No dañinos
Sin verrugas ni cáncer
Ligados a las verrugas
Ligados al cáncer
Verrugas genitales
La mayoría sanan
Algunas persisten pero sin anomalías en el cérvix
Algunas persisten con algunas anomalías
Unas pocas persisten y progresan a cáncer cervical
Informar que alrededor del 70% de mujeres eliminarán VPH en 12 meses, riesgo
mayor (53%) de persistencia de VPH-16 en <30años.
Prevalencia de ADN de VPH en mujeres con citología normal (5)
Global
África
10,4% (10,2-10,7)
América
22,1% (20,9-23,4)
Europa
8,2% (7,8-8,4)
Asia
7,9% (7,5-8,4)
Por lo tanto hay que seguir una serie de principios en la comunicación de los
resultados de VPH:
Escuchar con atención
- La pregunta que la paciente formula puede enmascarar la pregunta real.
- Preguntar: «¿Qué es lo que más le preocupa ahora mismo?»
No juzgar ni etiquetar
-
Estar infectado por VPH no es un indicador de infidelidad ni de
comportamiento promiscuo
Enviar mensajes educativos básicos
•
•
En general, el sistema inmunitario elimina el VPH.
A las mujeres con un análisis de VPH negativo se les puede decir que es
improbable que aparezca un cáncer de cuello uterino antes de su siguiente
revisión ginecológica.
•
La presencia de VPH no es un indicador de la conducta sexual, de infidelidad o
el momento de la infección.
•
Dependiendo del tipo de VPH puede constituir una alerta ginecológica
Ofrecer la cantidad de información adecuada
•
Proporcionar información para llevarse a casa.
•
La infección por VPH es muy frecuente. La contraen la mayoría de las
•
mujeres al iniciar la actividad sexual.
•
El cáncer de cérvix es una complicación muy infrecuente de un virus
muy frecuente.
•
La infección persistente por VPH supone un riesgo de cáncer de cérvix,
una neoplasia infrecuente en países desarrollados.
Adaptar y personalizar la información.
•
Aunque «casi todas las mujeres contraen el virus», las preocupaciones
de cada una de ellas son únicas.
•
Decir la verdad
•
El cáncer de cérvix puede prevenirse.
•
En la mayoría de las mujeres, la infección por VPH desaparece.
•
La prueba del VPH permite a la paciente y a su médico conocer el
riesgo de cáncer de cuello uterino
Conclusiones
•
Cada proveedor de reactivos debe adecuar la informacion de sus folletos a
los nuevos consensos de riesgo oncogénico.
•
Cada laboratorio usuario debe verificar periódicamente sus informes de VPH
con los nuevos consensos de riesgo oncogénico.
•
La información proporcionada tiene que tener un enfoque eminentemente
clínico (anticipar lesiones de cérvix)
•
Los microbiólogos, ginecólogos o pediatras no son confesores ni tienen una
vocación moralizadora respecto a la información de resultados relacionada con
VPH y su oncogénesis.
Bibliografía
(1) de Villiers EM, et al. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.
(2) Bernard HU. The clinical importance of the nomenclature, evolution and taxonomy of human
papillomaviruses. J Clin Virol 2005; 32S: S1-S6.
(3) Boudvar V, et al. A review of human carcinogens-Part B: biological agents. Lancet Oncol
209; 10: 321-322.
(4) Munoz et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with
cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-527.
(5) de Sanjose S, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human
papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7:
453-459.