04C informacion sobre el material de cura para heridas

04C. LAS HERIDAS: MATERIAL DE CURA.
APÓSITOS BIOLÓGICOS
Una herida es un defecto o rotura en la piel como respuesta a una lesión física, mecánica o térmica, o bien, es el resultado de una alteración médica o fisiológica.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
A)
MECÁNICAS:
– Abrasiones: Suelen ser heridas superficiales.
– Laceraciones: Son más profundas que las anteriores, afectan a la piel y los tejidos subyacentes.
– Heridas profundas: Son las causadas por balas o cuchillos y, en general, por objetos afilados.
– Mordis cos: Suelen acompañarse de infección por espiroquetas, estafilococos, …
– Heridas quirúrgicas.
B)
C)
QUEMADURAS: Incluyendo las lesiones químicas.
–
Pueden ser térmicas, químicas, eléctricas, por radiaciones… Las más frecuentes son las térmicas.
–
El daño que producen depende de la temperatura de la fuente de calor y del tiempo de contacto.
–
Quemaduras de primer grado: Sólo está dañada la epidermis y las capas superficiales de la dermis.
–
Quemaduras de segundo grado: Cuando está afectada la mayor parte de la superficie epitelial y la
capa dérmica subyacente.
–
Quemaduras de tercer grado: Esta destruida la mayoría de los elementos de la piel.
ULCERAS POR PRESION: DECUBITO, DE PIERNAS…
–
Se producen como respuesta a la isquemia tisular causada por una presión continua y mayor que la presión
capilar que va a oxigenar esa zona, por lo que se origina una NECROSIS TISULAR.
–
Este tipo de heridas, siempre es evitable, con unas normas de prevención en personas encamadas: Vigilancia, higiene, alimentación… no debería producirse nunca.
–
Además del peso de la persona inmovilizada, la formación de estas heridas se acelera por:
– Los pliegues en la ropa personal y de cama.
– Humedad que favorece la maceración tisular.
– Factores clínicos como anemia, infección, diabetes, hipovitaminosis C…
ÚLCERAS POR PRESIÓN Y PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA:
Las úlceras por presión son lesiones de difícil curación, y el principal problema al que se enfrentan las personas inmovilizadas durante un tiempo prolongado, aumentan la incidencia de mortalidad en estos pacientes, prolongan su estancia
hospitalaria y aumentan el coste de la misma.
Las cualidades que deben reunir los apósitos para su tratamiento son:
–
Reducir el dolor.
–
Reducir el exudado.
–
No ser alergénicos.
–
Fáciles de cambiar y que no arrastren tejido de granulación.
Pero el mejor tratamiento siempre es su prevención con
–
cuidados generales: dieta hiperproteica, aporte de líquidos y electrolitos para evitar la deshidratación, corrección de
niveles de glucemia, cambios posturales, correcta higiene personal,
–
Cuidado local: hidratación de la piel, vigilar puntos de apoyo, masajes en estos puntos para favorecer la circulación,
utilizar almohadas y colchones especiales con el fin de distribuir presiones sobre las prominencias óseas, son útiles
las emulsiones OW con urea 10-20%:
1
–
Aceite de almendras 105 g.
–
Cera lannette 53 g.
–
Aceite de silicona 70 g
–
Miristato de isopropilo 60 g.
–
Urea 100 g.
–
Nipagin 0,8 g.
–
Nipasol 0,2 g.
–
Agua 600 cc.
Una vez producida la úlcera, se debe cuidar sobre todo eliminar las causas y mejorar las condiciones tanto del estado
general del paciente como de las lesiones: Limpiar y eliminar el tejido necrótico si existe, para facilitar el nacimiento del nuevo tejido de granulación.
AGENTES LIMPIADORES:
Solución salina fisiológica estéril, para la limpieza de heridas no infectadas, si la herida está infectada deberá utilizarse
un antiséptico tópico como:
–
Clorhexidina acuosa al 0,05%
–
Povidona iodada (con precaución en úlceras abiertas).
–
Cetrimida en solución acuosa al 1%.
–
Peróxido de hidrógeno al 6% (20 volúmenes)
–
Permanganato potásico 1.10.000
–
No se ha demostrado, que la eficacia de los agentes antibióticos tópicos en heridas o úlceras infectadas sea superior
a los antisépticos.
–
En úlceras malolientes, para el control de microorganismos anaerobios, se recomienda el empleo de Metronidazol
gel 0,8%.
–
Algunos autores refieren el empleo de Sulfadiazina argéntica al 1% con resultados satisfactorios.
DESBRIDAMIENTO
Es la eliminación del tejido necrótico para conseguir el cierre de la herida.
NORMAS BASICAS DE HIGIENE EN UN PACIENTE POSTRADO:
Los autores consultados coinciden en señalar que la prevención de las úlceras de decúbito es preferible, y conlleva menos gastos, que su tratamiento.
Las normas recomendadas entran a formar parte de un buen cuidado sanitario. Entre ellas cabe destacar:
a) Inspeccionar diariamente.
b) Proceder a cambios posturales frecuentes, cada 2 ó 3 horas en paciente encamado, cada 15 ó 30 minutos en paciente
postrado en silla de ruedas.
b.1. Dar masajes con cremas hidratantes en las áreas del cuerpo que soportan la mayor presión: Espalda (incluyendo nalgas), occipucio, orejas, codos, talones y tobillos.
b.2. Vigilar que no aparezcan enrojecimientos en la piel. Hay que enseñar al paciente y sobre todo a los familiares,
a que inspeccionen la piel por lo menos dos veces al día, buscando áreas enrojecidas.
c) Evitar rozamientos: Mantener sin arrugas la ropa personal y de cama.
d) Utilizar colchones de presión alternada, ya sean de aire o agua y otros soportes textiles específicos.
e) Mantener al paciente seco: Extremar la limpieza procurando que en ningún momento el paciente repose en un área
húmeda que macere la piel.
f) Proteger adecuadamente las zonas de mayor riesgo. Esta protección puede lograrse mediante el empleo de apósitos
protectores –láminas semipermeables transparentes– en estas zonas.
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g) Establecer una tabla de ejercicios para aumentar la circulación de las extremidades.
h) Cuidar la dieta, que debe ser de alto valor calórico y rica en proteínas.
LA VELOCIDAD DE CURACION DE UNA HERIDA VIENE CONDICIONADA POR LA VELOCIDAD
DE FORMACION DE TEJIDO DE GRANULACION, QUE ES LA BASE QUE REGENERA EL TEJIDO
QUE CUBRIRÁ EL AREA LESIONADA.
Macroscopicamente, el tejido de granulación es la llamada “encarnadura”: Área roja y vítrea que se observa en el fondo
de una herida y que está formada por: fibroblastos, fibrocitos y por las células de gemación, precursoras de la recuperación de los capilares rotos.
El cuidado de las heridas ha pasado por una gran variedad de materiales desde épocas remotas, y experimentando un
desarrollo tecnológico muy notable en los últimos 30 años.
Actualmente está primando el concepto de recurso interactivo capaz de crear el microambiente idóneo para una cicatrización fisiológica.
Este entorno óptimo para que el organismo pueda cicatrizar una herida de un modo natural, se centra en una serie de
parámetros como son la humedad, la temperatura, los intercambios gaseosos…
TRATAMIENTO SEGÚN LA FASE DE ULCERACIÓN
FASE
1. Eritematosa
Epidermis y dermis lesionadas pero no
destruidas.
Calor local y dolor
2. Escoriativa
Epidermis y dermis destruidas sin afectar
tejidos subcutáneos.
Puede haber ampollas subcutáneas y cráter
superficial.
3. Escoriativa con tejido subcutáneo
destruido.
Presencia ligera de exudado
4. Necrótica
Fístulas profundas que invaden el tejido
muscular y óseo.
Necrosis tisular.
Riesgo de infección.
TRATAMIENTO
– Limpiar con suero fisiológico
– Secar con compresa estéril.
– Hidratar la piel con suave masaje
Apósitos protectores tipo:
– Poliuretano transparente
– Hidrogel transparente
Si hay ampollas vaciar conservando la piel,
aplicar antiséptico y apósito:
– hidrogel transparente
– hidrocelular de poliuretano.
Si epidermis y dermis destruida, aplicar:
– tul graso
– hidrogel amorfo+ gasa
Si existe cráter superficial: hidrogel
Limpiar con suero fisiológico
Aplicar solución antiséptica
Si es profunda y exudativa:
– hidrogel amorfo +apósito
– hidrocelular de poliuretano
si hay esfacelo pomada enzimática +apósito
hidrogel+ hidrocel poliuretano
Limpia y con tejido de granulación:
– Lavar con suero fisiológico
– Solución antiséptica
– Desbridamiento, pasta hidrocoloide y apósito hidrocoloide.
Infectada:
– suero fisiológico
– pomada enzimática+ hidrogel + gasas
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APÓSITOS BIOLÓGICOS
FUNCIONES
Deben proporcionar un micro ambiente, desde la superficie a toda la herida, de forma que se produzca la cicatrización
en las mejores condiciones posibles, en el menor tiempo y reduciendo al mínimo la posibilidad de infección.
CONTROL DE LA HUMEDAD
La primitiva función del material de cura: algodón, gasas… era absorber los líquidos de la herida para evitar la contaminación. Como consecuencia de esto, la zona herida se deshidrata y se forma una costra.
En 1950, se observó que cicatrizaban antes y mejor las heridas cubiertas por ampollas, que si se formaba esa costra,
porque al retrasar la evaporación del agua se permite mejor la migración de la epidermis a través de la humedad. De
esta forma se comenzó a hablar de APOSITOS OCLUSIVOS A LA HUMEDAD, que evitan la deshidratación progresiva y necrosis (costra) de la zona.
Sin embargo algunas heridas como las úlceras de las piernas, injertos… que producen mucho exudado no necesitan
mantenerse húmedas externamente. Y en estos casos, la principal función de un apósito será la capacidad de absorción
para evitar la maceración y la infección.
En su forma más sencilla los apósitos absorbentes están constituidos por algodón cubiertos de “tejido no tejido”.
Para una mejor distribución de la sangre o del exudado puede sustituirse el algodón por celulosa tejida.
También se han introducido películas semipermeables o láminas de espuma, estos materiales son permeables al vapor
de agua del exudado mientras que el material celular queda retenido en la superficie del apósito.
Un efecto semejante se produce con los apósitos de hidrocoloide y alginato.
PERMEABILIDAD GASEOSA
Se sabe que el oxígeno es necesario para la cicatrización de las heridas, por lo que la permeabilidad gaseosa es un prerrequisito para los apósitos.
Pero el estudio de las fases de la regeneración tisular que ocurre en la cicatrización ha puesto de manifiesto que la angiogénesis (formación y crecimiento de nuevos capilares) se ve favorecida por condiciones de hipoxia.
Parece obvio que el papel del oxígeno, en la cicatrización es complicado por lo que la selección del apósito se hará ante
la situación de la herida:
Ante una herida sin infectar y en las primeras fases de curación es mejor elegir un apósito de impermeabilidad relativa
al oxígeno. En estadios posteriores se puede pasar al apósito permeable al oxígeno.
Ante una herida infectada o necrótica, será preferible elegir un apósito de mayor permeabilidad de oxígeno.
BAJA ADHERENCIA
Es importantísimo que el apósito no se adhiera a la superficie herida, ya que al ser retirado arrastraría el tejido de granulación en formación, dañándolo y retrasando todo el proceso de cicatrización.
IMPERMEABLE A MICROORGANISMOS
Un apósito debe ser una barrera eficaz frente a microorganismos.
El material de cura de alto grado de absorción (algodón, gasas) en estado seco forma una buena barrera frente a las
bacterias, pero si las fibras se empapan de sangre o exudado, por ejemplo, esa barrera desaparece, ya que proporcionan
un vehículo en ambos sentidos.
En estos casos, el apósito debe cambiarse inmediatamente.
EFECTO DEL pH
Las pruebas disponibles indican que son preferibles los apósitos que reducen o mantienen un pH bajo, para prevenir la
infección, que aquellos materiales que inducen alcalinidad.
PROPIEDADES TERMICAS
Pueden ser variables y tienen implicaciones clínicas.
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La aplicación de un hidrogel en una quemadura menor, por tener un efecto de enfriamiento, reducirá el dolor y la inflamación, pero aplicado sobre una herida fría, una zona isquémica por eje mplo es menos apropiado ya que la actividad
mitótica y fagocitaria se enlentece demasiado con temperaturas inferiores a 28°C.
LIBRES DE CESION DE PARTICULAS
Cualquier pequeño cuerpo extraño (partículas de celulosa) que se interponga en la regeneración del tejido herido puede
provocar la formación de un granuloma, además de predisponer a la herida a la infección.
CLASIFICACION DE APOSITOS DISPONIBLES EN EL MERCADO
1.
Atendiendo a la forma galénica de presentación:
Gránulos: tiene la función de absorción y se utiliza en úlceras muy exudativas.
Pastas: tiene la función de absorción y relleno de cavidad y es utilizada en úlceras profundas y exudativas.
Láminas: tiene la función de proporcionar en general las condiciones idóneas y se utiliza en el recubrimiento de
úlceras. Las láminas pueden utilizarse combinadas con gránulos y pastas.
2.
Atendiendo a su composición:
2.1.
Polisacáridos: se presentan bajo la forma de gránulos.
2.2.
Hidrocoloides: están constituidos por polímeros naturales o sintéticos embebidos en una masa adhesiva.
2.3. Hidrogeles: constituidos por polisacáridos adicionados de polímeros sintéticos (poliacrilamida, copolímeros de óxido de polietileno….
Su acción primaria –la absorción– se consigue por diferentes procedimientos dependiendo de su composición obteniendo un resultado análogo:
Debido a su estructura molecular, al absorber los exudados se incorporan a ésta originando un gel coloidal.
La absorción se realiza localmente de manera lineal obedeciendo el transporte de exudados a gradientes
de presión osmótica lo que contribuye también a la reducción del edema, características de gran interés
en especial en úlceras vasculares isquémicas.
Pueden absorber gran cantidad de exudado de una forma tridimensional estando regido
este fenómeno por mecanismos de presión física.
2.4.
Alginatos: Constituidos por polisacáridos, estabilizados con iones Calcio, constituyendo Fibras. En contacto con una lesión, los apósitos de Alginato intercambian los iones Calcio que contienen, por los iones Sodio
procedentes del exudado de la lesión.
Este intercambio posibilita la formación de un gel que será el responsable del ambiente húmedo óptimo para que tenga lugar la cicatrización de la lesión.
2.5.
Espumas de poliuretano:
Son apósitos semipermeables impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua.
Poseen una gran capacidad de absorción y retención de exudados, a la vez que proporcionan una prevención local de las lesiones gracias al grosor y densidad de su estructura almohadillada.
Al no formar gel coloidal en contacto con la lesión resultan más fáciles de manejar y gracias a su estructura
tridimensional interna son apósitos que redistribuyen las presiones evitando la aparición de recidivas.
ELECCION Y APLICACION:
El éxito del tratamiento está condicionado por dos parámetros fundamentales: características del paciente y de la herida
a tratar. Son estos parámetros los que van a determinar el tratamiento (sistémico, local) a seguir y la elección del apósito.
El primer factor a considerar es la característica del paciente:
– Edad, sexo, peso.
– Situación:
postrado
imposibilitado
ambulatorio
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– Enfermedades que padece: diabetes, cáncer, etc.…
– Estado nutricional.
– Posibilidad de tratamiento.
Del análisis del paciente se desprende la posibilidad de curación así como el tiempo que va a requerir su tratamiento.
Otro factor determinante son las características de la herida a tratar. El estado de la herida viene determinado por su
edad –tiempo desde que se formó – y su tamaño en superficie y profundidad.
La observación de la herida a tratar condiciona la utilización de los recursos mecánicos. Así en una herida pequeña en
superficie pero profunda (arterial) habría primero que rellenar la cavidad con pasta y posteriormente recubrirla con una
placa, pues de muy poco serviría el tratamiento en superficie con una placa si no se impide su progreso y favorece su
curación con detenimiento.
En el caso de herida extensa y poco profunda (varicosa) pero muy exudativa se aconseja la aplicación de gránulos, recubriendo con una placa y posterior vendaje comprensivo.
Hay que tener en cuenta en el caso de emplear conjuntamente dos medios, que, tanto la pasta como los gránulos al absorber los exudados aumentan de volumen, por lo que hay que dejar un espacio libre entre ambos medios.
No obstante, en la mayoría de los casos no es necesario esta utilización conjunta siendo el tratamiento más generalizado
la utilización de la placa únicamente. La técnica aconsejada para su aplicación, por ejemplo en el caso de una herida de
decúbito –la más frecuente en el ámbito hospitalario– es la siguiente:
–
Limpieza de la herida con agua oxigenada de 10 volúmenes.
–
Aclarar con suero fisiológico.
–
Secar cuidadosamente con gasa estéril.
–
Colocar el apósito.
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