Formulario inicial para beneficios de comida

SSA use only
Seniors and People with Disabilities
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received:
Worker
initials:
Formulario inicial para
beneficios de comida
Agency use only: Expedited services:
Yes
No
MA notice
Seniors and
People with
Disabilities
1
Si desea solicitar beneficios de comida, llene este formulario y
preséntelo hoy. Usted puede ser elegible para recibir beneficios
dentro de siete días. De lo contrario, llene el formulario de
solicitud y entréguelo el día de su entrevista.
SDS 0539F
Es importante presentar este formulario lo antes posible...
Cliente
2
Apellido:
Nombre:
Inicial(es):
Calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Dirección postal: (solo si es diferente de la anterior)
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Necesito una entrevista por teléfono porque soy:
anciano
discapacitado:
otra dificultad:
¿Necesita un intérprete?
sí
no
Idioma:
Información sobre beneficios de comida rápidos
¿Tiene alguien ingresos de más de $150 por mes?
¿Tiene alguien más de $100 en efectivo, en una
cuenta de cheques o de ahorros?
Sus pagos mensuales de alquiler y servicios
públicos ¿son mayores que sus ingresos
mensuales, dinero en efectivo y saldos de cuentas
bancarias?
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Client
Date sent
Case number
Date of birth
Program
3
sí
no Branch code
sí
no Worker
Worker phone
sí
no
Large Print Spanish SDS 0539F (05/10)
¿Es alguien trabajador agrícola migrante o
temporal?
Si dijo “sí”, responda las siguientes preguntas:
¿Cobró usted antes de solicitar beneficios de
comida?
¿Cobrará usted en los próximos 10 días?
¿Será su pago mayor de $25?
sí
no
sí
sí
sí
no
no
no
Toda la información anterior es verdadera y correcta a mi mejor
saber y entender
Firma del cliente:
Fecha:
Comentarios/preguntas de la entrevista:
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