VILLA AMANCAY 31 DE JULIO 2016 DESAFÍO AL CERRO PELADO FICHA DESAFÍO AL CERRO PELADO 2016 DATOS PERSONALES Apellido/s: Nombre/s: Fecha de nacimiento: DNI: Domicilio: Localidad: Teléfono: Mail: Edad: deslinde de responsabilidades El que suscribe deja constancia de que asume todos los riesgos asociados con participar en esta competencia incluyendo caídas; contacto con los participantes, las consecuencias del clima, condiciones del camino, y todo otro problema físico y de salud.- Declaro estar médicamente apto y entrenado para participar de esta prueba, asumiendo cualquier riesgo que la participación en la misma pueda generar en mi persona. Acepto que la organización puede interrumpir la participación del corredor/a que por su condición considere que está poniendo en riesgo su salud e integridad física.- Acepto que la organización puede disponer la postergación de la prueba, el retraso de su inicio, el cambio de su recorrido y/o acortar la distancia establecida por las condiciones climáticas u otras contingencias ajenas a su voluntad que ponen en riesgo la integridad física de los participantes. En tal caso, acepto que no se reintegrará ni total ni parcialmente el monto abonado en concepto de inscripción, ni se acreditará para futuras carreras organizadas por MountLife.- Acepto que el recorrido puede ser modificado antes o durante el desarrollo de la carrera, atendiendo a razones de seguridad de los participantes u otras circunstancias que a consideración de la organización lo requieran.- Acepto y entiendo el reglamento de este evento y cumplo bajo mi firma todos los requisitos básicos y obligatorios para el retiro del kit, asimismo acepto voluntariamente el procedimiento de premiación y división de categorías.- La organización no reembolsará el importe de la inscripción a los participantes que decidan no participar una vez inscriptos, cualquiera sea el motivo.- En caso de competencia cronometrada con chip, me comprometo a devolver una vez finalizada la prueba, el chip que he recibido en carácter de préstamo. Acepto que por perdida, rotura o no devolución del chip deberé abonar una multa de pesos cien ($100).- Autorizo a la organización y sponsors al uso de fotografías, películas, videos, grabaciones y cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo, sin compensación económica alguna.- Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos y considerando su aceptación en participar en la carrera, yo, en mi nombre y el de cualquier persona que actúe en mi representación, libero a los organizadores de la prueba, voluntarios, empresas contratadas o vinculadas, sponsors y auspiciantes, sus representantes y sucesores de todo reclamo y responsabilidad, de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento, así como de cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir. Firma y aclaración DNI Fecha ANTECEDENTES MÉDICOS Grupo Sanguíneo: Obra Social: Problemas cardiovasculares: Diabetes: Enfermedades respiratorias: Alergias: Lesiones físicas Hipertensión: Otros: Medicación: Observaciones: En caso de emergencias: Nombre: Teléfono apto médico Certifico que el atleta arriba mencionado se encuentra en óptimas condiciones para realizar la carrera de montaña “Desafío al cerro pelado”, el día Domingo 31 de julio del año 2016. Firma y aclaración Sello médico Fecha