DESAFÍO AL CERRO PELADO

VILLA AMANCAY
31 DE JULIO 2016
DESAFÍO AL
CERRO PELADO
FICHA DESAFÍO AL CERRO PELADO 2016
DATOS PERSONALES
Apellido/s:
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Fecha de nacimiento:
DNI:
Domicilio:
Localidad:
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Edad:
deslinde de responsabilidades
El que suscribe deja constancia de que asume todos los riesgos asociados con participar en esta competencia incluyendo
caídas; contacto con los participantes, las consecuencias del clima, condiciones del camino, y todo otro problema físico y de
salud.- Declaro estar médicamente apto y entrenado para participar de esta prueba, asumiendo cualquier riesgo que la
participación en la misma pueda generar en mi persona. Acepto que la organización puede interrumpir la participación del
corredor/a que por su condición considere que está poniendo en riesgo su salud e integridad física.- Acepto que la organización puede disponer la postergación de la prueba, el retraso de su inicio, el cambio de su recorrido y/o acortar la distancia
establecida por las condiciones climáticas u otras contingencias ajenas a su voluntad que ponen en riesgo la integridad
física de los participantes. En tal caso, acepto que no se reintegrará ni total ni parcialmente el monto abonado en concepto
de inscripción, ni se acreditará para futuras carreras organizadas por MountLife.- Acepto que el recorrido puede ser modificado antes o durante el desarrollo de la carrera, atendiendo a razones de seguridad de los participantes u otras circunstancias
que a consideración de la organización lo requieran.- Acepto y entiendo el reglamento de este evento y cumplo bajo mi firma
todos los requisitos básicos y obligatorios para el retiro del kit, asimismo acepto voluntariamente el procedimiento de premiación y división de categorías.- La organización no reembolsará el importe de la inscripción a los participantes que decidan no
participar una vez inscriptos, cualquiera sea el motivo.- En caso de competencia cronometrada con chip, me comprometo a
devolver una vez finalizada la prueba, el chip que he recibido en carácter de préstamo. Acepto que por perdida, rotura o no
devolución del chip deberé abonar una multa de pesos cien ($100).- Autorizo a la organización y sponsors al uso de
fotografías, películas, videos, grabaciones y cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo, sin
compensación económica alguna.- Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos y considerando su aceptación en participar en la carrera, yo, en mi nombre y el de cualquier persona que actúe en mi representación, libero a los
organizadores de la prueba, voluntarios, empresas contratadas o vinculadas, sponsors y auspiciantes, sus representantes
y sucesores de todo reclamo y responsabilidad, de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento, así como de
cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir.
Firma y aclaración
DNI
Fecha
ANTECEDENTES MÉDICOS
Grupo Sanguíneo:
Obra Social:
Problemas cardiovasculares:
Diabetes:
Enfermedades respiratorias:
Alergias:
Lesiones físicas
Hipertensión:
Otros:
Medicación:
Observaciones:
En caso de emergencias:
Nombre:
Teléfono
apto médico
Certifico que el atleta arriba mencionado se encuentra en óptimas condiciones para realizar la carrera de montaña
“Desafío al cerro pelado”, el día Domingo 31 de julio del año 2016.
Firma y aclaración
Sello médico
Fecha