Los Trastornos del Espectro del Autismo en el Ámbito de la

Los Trastornos del Espectro del
Autismo en el Ámbito de la
Educación Especial
Francisco Rodríguez Santos
Eq. Alteraciones Graves del Desarrollo y
UAM
DSM-V: Déficit persistentes en la
comunicación e interacción social:
•
•
•
Alteraciones en la reciprocidad
emocional.
Déficit en las conductas de
comunicación no verbal utilizada en la
interacción social.
Déficit en el desarrollo y
mantenimiento de relaciones más allá
de los cuidadores.
DSM-V: Patrones de conducta, intereses o
actividades, restringidos y repetitivos:
• Habla, movimientos o uso de objetos
estereotipados o repetitivos.
• Adherencia excesiva a rutinas, patrones
ritualizados verbales o no verbales o excesiva
resistencia al cambio.
• Intereses altamente restrictivos y fijos que son
anormales en intensidad o foco.
• Hiper o hipo- reactividad a estímulos
sensoriales o interés inusual en aspectos
sensoriales del ambiente.
Etiología del autismo y consecuencias
Factores
ambientales
Alteración
genética
Trastornos
bioquímicos/
inmunológicos
Discapacidades
Alteración
anatomofuncional
Trastornos
cognitivos
(Rodríguez-Santos, 2008)
Heterogeneidad
•
•
•
•
Genética
Fenotípica: comportamental
Expresión de un desarrollo cerebral atípico
Combinación de influencias genéticas
complejas y del entorno.
La triada + uno
• Afectación cualitativa en:
– Sociabilidad
– Comunicación
– Flexibilidad cognitiva
• Discapacidad intelectual
Dificultades categorización triada
• Las habilidades de interacción social y las
capacidades de comunicación se interrelacionan
estrechamente
• Comportamiento ansioso y compulsivo se
relaciona con funcionamiento en comunicación
social
• Continuo de habilidades y deficiencias en la
población normal (fenotipo ampliado) (Bolton et al.,
1994)
• Solapamiento FA con otros trastornos del
neurodesarrollo. (Tuchman, 2013).
34
TEA y Discapacidad Intelectual
• La tríada autista se encuentra en la mayoría de
los sujetos con discapacidad intelectual grave.
• Diferentes grados de DI en el 40-60% de los
sujeto con TEA (Fombonne, 2005; Chakrabarti, et al, 2005).
• TEA en el 8% de los niños con DI (Emerson, 2003) +
epilepsia hasta el 25% (Steffengurg, et al., 1995).
• DI grave en trastornos cromosómicos y de gen
único, hasta el 33%. (Skuse, 2007).
• Escalas basadas en DSM-CIE (ADOS, ADI)
pueden no ser apropiadas para medir la
dimensionalidad del TEA (Constantino, 2003; Szatmari et
al., 2008)
Trastornos médicos asociados
• Epilepsia asociada (16,7%):
– Síntomas clínicos: 20%
– Signos subclínicos: 80% (parieto temporal,
perisilviana e ínsula)
• S. Down (1,1%):
– Vulnerabilidad: antecedentes familiares
autismo, espasmos infantiles, hipotiroidismo
temprano, daño cerebral post-cirugía cardiaca.
• Fenotipo autista en el 30% niños con X-fra
(Hagerman, 2008).
• Parálisis cerebral 2,45%
• Problemas auditivos 3,1%
• Trastornos visuales 1,3%
Trastornos mentales asociados
Autismo
•
•
•
•
•
•
•
•
Trastornos ansiedad: 84%
Trast Obsesivo Compulsivo: 10%
Depresión: 8% ideas/intentos suicidio
Esquizofrenia: subtipo desorganizado
Gilles de La Tourette: 50%
Trast catatónico
Parkinson
Autismo-Tourette-T bipolar
Síndrome de base genética asociados
al autismo
• Delecciones y duplicaciones de 15q11-q13
– S. Prader-Willi
– S. Angelman
– Inversión duplicación 15q11-q13
•
•
•
•
•
•
S. X-frágil
S. de Williams
S. de Rett
Delección 2q37.3
S. XYY
S. Smith-Lemli-Opitz
•
•
•
•
•
•
•
•
•
S. Apert
S. Noonan
S. Velocardiofacial
S. Smith-Magenis
Distrofia Miotónica (Steiner)
Complejos esclerosis tuberosa
Enfermedad Duchenne
Neurofibromatosis T-q
Síndrome Charge
Esclerosis tuberosa
Trastornos miotónicos
Ceguera y TEA (Pawletko et al., 2000, 2012)
• Ceguera no TEA
– Puede haber relaciones
sociales retrasadas, pero
muestra curiosidad social
– Intereses restringidos
fácilmente reconducidos
– Flexibilidad normal cambios
– Puede balancearse y meter
dedos en los ojos, pero no
habitual aleteo o giros
– No característico
preocupación por objetos
• Ceguera TEA
– Relaciones con iguales no
existentes o distorsionadas
– Altamente restrictivos y
difícilmente reconducibles
– Inflexibilidad durante
transiciones
– Giros, aleteos, giros cabeza,
resistentes
– Preocupación persistente por
objetos, muy resistente a
interrupción o redirección.
Autismo esencial vs. Complejo
(Miles, 2005)
• Complejo:
– Se calcula 20% total población autismo
– CI más bajos
– Más ataques epilépticos
– EEG más anormal
– Más alteraciones cerebrales en RM
• Esencial:
– Más heredable
– Más familiares con TEA
– Alta ratio varón/mujer
– Mejores resultados con CI más altos y
menos crisis febriles
Hipótesis neuropsicológicas
TEORÍA DE LA MENTE
• Habilidad para atribuir estados
mentales (creencias, deseos,
necesidades, sentimientos..) con la
finalidad de comprender y predecir la
conducta de otros
(Baron Cohen 2000)
FUNCIONES EJECUTIVAS
Conjunto de habilidades cognitivas de
alto nivel, que incluye, planificación de
la acción futura, modificación de la
conducta de acuerdo al feedback,
selección entre varias conductas,
resistencia a la interferencia.
(Russel, 1997)
COHERENCIA CENTRAL
• Tendencia para unir información de
distintas fuentes, con el objeto de
extraer significado de alto nivel, para
captar el sentido de un texto o una
imagen mas que el detalle.
(Happé, 1999)
DÉFICIT MEMORIA PROCEDIMENTAL
• Memoria procedimental, interviene en el
aprendizaje nuevo y monitorización de lo
aprendido anteriormente
• Incluye fundamentalmente procesamiento
secuencial
• Disociación aprendizaje procedimental vs.
declarativa (Semántica y Episódica, mejor en TEA)
• Relación déficit lenguaje TEA: gramática vs. léxico
(Mostofsky et als. 2000)
Funciones cognitivas alteradas en TEA
y DI
• Las capacidades mentalistas básicas se
adquieren hacia los 4,5 años
• Las funciones ejecutivas de inhibición y
memoria de trabajo hacia los 4 años, mayor
regulación y planificación hacia 5-6 años.
En DI no se adquieren si EEq menor 4 años.
Datos recientes (I)
• Diferencias significativas en el desarrollo del
cerebro de niños a los 6 meses con alto riesgo
de desarrollar autismo. (Paterson et al., 2012)
• Alteración en la organización y desarrollo de
tractos cerebrales
Vías “frías” alteradas en autismo
Datos recientes (II)
• Alteración (retraso) de los potenciales
evocados relacionados con eventos ante la
observación de mirada directa de caras a los
6-10 meses (Elsabbagh et al. 2012)
• Dentro de sujetos con familias vulnerables
para fenotipo ampliado autismo (BAP)
Áreas conducta social
C. Somatosensorial
Amígdala
Amígdala
Hipocampo
C. Cingular
C. Orbitofrontal
Neuroimagen y TM
Monitorización de la acción
Autoconocimiento
Percepción persona
Mentalización
Resultado monitorización
(Amodio and Fritz, 2006)
Intervención
Análisis Conductual Aplicado
• Utilización de intervenciones basadas en los
principios de la Teoría del Aprendizaje.
• Investigación: evidencia desde hace 30 años
de su efectividad para reducir conductas
inapropiadas e incrementar la comunicación,
el aprendizaje y la conducta social.
• Recomendaciones: requiere la supervisión de
un especialista en terapia de conducta
ABA: utilidad
• Incrementar conductas (ej. Realización de tareas o
interacciones sociales) y aprender nuevas
habilidades (ej. Habilidades de la vida diaria,
comunicación o sociales);
• Mantener conductas (ej. Autocontrol y automonitorización, habilidades sociales relacionadas con
el empleo);
• Generalizar o transferir conductas de una situación o
responder a otras (ej. del aula al hogar)
• Restringir o reducir las condiciones bajo las que
ocurren conductas disruptivas (ej. Modificar el
entorno de aprendizaje)
• Reducir las conductas que interfieren (ej.
Autolesiones o estereotipias)
ABA: Investigaciones
• Incrementar y aprender nuevas
habilidades (Goldstein, 2002; Odom et al., 2003; McConnell,
2002)
• Reducir problemas de conducta (Horner et al.,
2002).
• Ventajas a largo plazo en el desarrollo y
reducción de la necesdad de servicios
especiales (Smith, 1999):
– Más de 20hs semana
– Intervención antes 4 años
Terapia patrones neurológicos (patterning)
• Descripción: consiste en una serie de
ejercicios para incrementar la “organización
neurológica”, requiere varias horas al día por
varias personas que manipulan la cabeza y
extremidades para estimular los movimientos
prenatales y postnatales .
• Investigación: No hay estudios científicos.
• Recomendación: los profesionales deben
animar a las familias a valorar este
procedimiento cuidadosamente
Comunicación por intercambio de imágenes
(PECS)
• Descripción: uno de los métodos utilizados en
el ABA, PECS utiliza dibujos y otros símbolos
para desarrollar un comunicación funcional.
• Investigación: resulta efectivo para comunicar
con palabras sencillos o frases cortas y que
puede generalizarse.
• Recomendaciones: la aplicación de métodos
ABA es apropiado, se requiere más
investigación sobre procedimientos para
iniciar la comunicación y adquisición de
lenguaje complejo y flexible.
Proyecto TEACCH
• Descripción: niños y adultos con TEA reciben
instrucciones individuales para acomodar la
enseñanza a su estilo de aprendizaje (ej. Habilidades
visuales mejor que verbales, claves visuales, trabajo en
aula específica, estructuración...)
• Investigación: ampliamente considerado como factible
(National Research Council, 2001). El entrenamiento en los
padres puede acelerar el desarrollo de habilidades
cognitivas y de auto ayuda (Ozonoff & Cathcart, 1998). El
trabajo en aula específica puede incrementar la
realización y finalización de tareas (Hume & Odom, 2007). Sin
embargo, no estudios suficientes.
• Recomendación: los profesionales deben animar a las
familias a valorar este procedimiento cuidadosamente
Historias Sociales
• Descripción: historias escritas que describen una
situación social con el objeto de mostrar a la persona
con TEA las claves y respuestas comunes (ej. Comic,
Historias para pensar, “Story boxes”...).
• Investigación: estudios preliminares indican que
pueden ser efectivas reduciendo los problemas de
comportamiento o incrementando la condcuta
adaptativa, particularmente cuando se usa en
conjunción con ABA. Para que resulte efectiva, las
personas con TEA pueden necesitar una comunicación
con frases que conecten diferentes ideas.
• Recomendación: limitación científica, han de
utilizarse con otros métodos, los profesionales deben
animar a las familias a valorar este procedimiento
cuidadosamente
Medicación
• Descripción: uso de medicación psicotrópica para
cambiar la conducta
• Investigación
– Risperidona (Risperdal). Reducción de problemas de conducta
(McCracken et al., 2002) , puede incrementar el nivel de funcionamiento
(McDougle et al., 2005). Su efecto secundario principal es la ganancia de
peso
– Metilfenidato (Ritalin): reducción de la hiperactividad (Research Units in
Pediatric Psychopharmacology Autism Network, 2005).
– Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (Fluoxetina,
Fluvoxetina) alivio de los problemas de estado de ánimo (Lewis & Lavoritz,
2005) y comportamiento repetitivo
• Recomendación: la medicación es efectiva para
algunas personas con TEA que presentan agresión
severa, hiperactividad u otros problemas de
conducta, ha de ser prescrito y monitorizado por un
médico especializado.
Dietas especiales
• Descripción: alteración de la ingesta de alimento con
el objeto de modificar la conducta. Algunas dietas
incluyen eliminación de sustancias (ej. Gluten,
caseína, azucar...).
• Investigación: a pesar de estudios preliminares que
apuntaban a su eficacia, los estudios controlados han
demostrado su ineficacia (Knivsberg, Reichelt, Hoien, &
Nodland, 2002), con un posible riesgo de desnutrición en
las personas que siguen dichas dietas (Hyman & Levy,
2003). Desaconsejada por la Federación Mundial de
Autismo (2009).
• Recomendación: los profesionales deben animar a
las familias a valorar este procedimiento
cuidadosamente, teniendo en cuenta los efectos
sobre la nutrición.
Contenidos programas con
evidencia
• Aprendizaje de habilidades de atención, juego e
imitación.
• Desarrollar habilidades de comunicación a través del
lenguaje y SAAC como sistemas basados en
pictogramas, gestos o sígnos.
• Enseñanza de habilidades sociales de interacción en
entornos con apoyo.
• Actividades de la Vida Diaria (aseo, alimentación,
vestido…).
• Manejo de alteraciones sensoriales.
• Generalización de las estrategias aprendidas a
nuevas situaciones con nuevas personas.
• Manejo de conductas indeseables o cambiantes.
¿Programa ideal?
• Enfoque Centrado en la Persona
• Programa multicomponentes: educativo,
farmacológico, otros.
• Programa sistemático: TEACCH
• Metodología conductual: ABA
• Colaboración de la familia: P. Hanen
(Rodríguez-Santos, 2008)
Claves de orientación espaciotemporal
Tipos de claves
•
•
•
•
•
•
Tocar o claves del tacto
Claves de objetos
Claves de olfato o de olores
Claves visuales
Cinestésica o de movimiento
Auditivas o claves de escuchar
Características que han de tener las
claves
•
•
•
•
•
Fáciles y convenientes
Tener una relación clara con lo que se refiere
Ser accesible para el niño
Ser placentera o neutral para el niño
Que proceda inmediatamente antes/después
de una acción o actividad
• Avisar al niño que algo viene después de la
clave
Claves de tacto
• Toque de presión firme más que suave
• Niños con necesidades médicas puede
disgustarle que le toquen
• Claves distintas para que pueda discriminar
entre ellas
• Relacionadas los máximo posible con la
interacción o actividades específicas
Claves de objetos
• Objetos idénticos a los que se usan en la
actividad
• Objetos parciales o asociados (llave,
cuchara…)
• Una o dos características asociadas (trozo del
mismo plástico que la pelota de terapia)
• Objetos relevantes
• Calendarios de objetos
Claves de olfato
•
•
•
•
Olor asociado a actividades o personas
Observar preferencias del niño
Observar grado de estimulación (intensidad)
Evitar reacciones negativas u olores
desagradables
Claves de movimiento
• Poner al niño en cierta posición o moverlos de
cierta forma asociadas a una actividad
• Utilización de signos táciles-manuales en el
cuerpo del propio niño
• Consultar con el especialista acerca de
posiciones específicas
• No utilizar movimientos que provoquen
respuesta involuntarias o reflexivas
Claves auditivas/verbales
• Utilizar claves de sonidos del medioambiente,
palabras
• Considerar la habilidad auditiva del niño
• Evitar ciertos sonidos o intensidad de estos
que puedan ser desagradabvles
• Minimizar sonido de fondo para aumentar la
efectividad de la clave
• Hablar al niño con lenguaje claro, sencillo y
concreto
Claves visuales
Concepto de apoyos visuales
• Forman parte de la comunicación cotidiana,
favoreciendo la recepción, comprensión y
expresión .
• El uso eficiente es una parte fundamental del
sistema de comunicación de la persona.
Tipos de apoyos visuales
a. Lenguaje del cuerpo
b. Señales naturales del entorno
c. Herramientas tradicionales para organizar y
dar información
d. Herramientas diseñadas especialmente para
satisfacer necesidades específicas
L. A. Hodgdon, 1995
a. Lenguaje del cuerpo
•
•
•
•
Expresiones faciales
Orientación y proximidad del cuerpo
Postura del cuerpo
Movimiento del cuerpo: alcanzar, señalar,
tocar
• Contacto visual, fijación de la mirada, cambio
de fijación de la mirada..
b. Señales naturales del entorno
• Disposición de los muebles
• Ubicación y movimiento de personas y objetos
• Materiales impresos: señales, carteles,
logotipos, etiquetas, precios…
• Mensajes escritos, instrucciones, menús,
catálogos…
• Códigos o dibujos en paquetes, máquinas o
negocios
c. Herramientas tradicionales para dar
y organizar información
•
•
•
•
•
•
•
Calendarios, planificadores diarios
Horarios, guías de televisión, de teatro
Listas de compras, notas…
Carteles, etiquetas
Mapas
Libretas de cheques, guías telefónicas,
Instrucciones de ensamblaje u operación..
d. Herramientas diseñadas
especialmente para satisfacer
necesidades específicas
• Adaptaciones de materiales para personas con
discapacidad
• Creación de claves visuales para organizar el
ambiente
Utilización de claves espaciotemporales
• Objetivos:
– Facilitan la comunicación
– Entender eventos y actividades conocidas
– Ayudan a desarrollar el sentido de seguridad
– Facilitan la anticipación y participación
– Ayudan a las transiciones
Claves visuales
•
•
•
•
Valorar la funcionalidad visual
Utilizar señalizadores espaciales
Incluir señalizadores temporales
Usar señalizadores de análisis de tareas
Claves visuales espaciales
• Colores distintos en la puerta, fotografías en
las puertas, cartel con nombre del grupo
• Sillas, mesas, perchas y material de trabajo
con diferentes colores y fotos de los niños
• Carteles de señalización de actividades:
rincones
• Orientaciones en los pasillos
Claves visuales temporales
•
•
•
•
Tren de la semana
Secuencia de actividades del día: agenda
Actividades representativas de cada día
Otras actividades: cumpleaños, fiestas, salidas
extraescolares…
• Menú diario o semanal
• Clima atmosférico
• Profesionales que intervienen a lo largo del día
Reglas importantes
•
•
•
•
•
•
Dejar saber al niño que estamos allí
Dejar que sepa quienes somos
No hacer nada sin avisar lo que va a pasar
Dar tiempo suficiente al niño para responder
Cuando termine la actividad informar al niño de ello
Hacer saber al niño que nos vamos o se va él