DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD lo siguiente:

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DON/DOÑA _____________________________, con N.I.F. nº ____________-__,
teléfono _______________, con domicilio en la calle ____________________ nº _________
de Ribafrecha (La Rioja)
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
lo siguiente:
Que el vehículo matriculado a su nombre, cuya matrícula es ____________________,
está destinado a su uso exclusivo.
Igualmente, declara no ser titular de otro u otros vehículos con la misma exención en
ningún municipio.
Ribafrecha, a ___ de _______________ de ______
Fdo.: _______________________________