Aplicacion 9 - Ingenieria Industrial

Dejemos que las agujas hablen! Evaluación del programa de Cambio de Agujas de New Haven.
EDWARD H. KAPLAN
Escuela Yale de Organización y Dirección
Departamento de Medicina Interna
Escuela Yale de Medicina
Departamento de Recursos Operativos
Universidad de Yale
Box 1ª
New Haven, Connecticut 06520-7368
ELAINE O`KEEFE
Departamento de Salud de New Haven
División de SIDA
540 Ella Grasso Boulevard
New Haven, Connecticut 06519
TRADUCCIÓN LIBRE POR:
ANDREA CIFUENTES CHALARCA
SERGIO ARISTIZABAL
CAROLINA URREGO
ANGELA PATRICIA YEPES
New Haven, Connecticut implementó un programa de Cambio de jeringas (Needle Exchange), en Noviembre de 1990
para combatir la propagación del virus del SIDA. Nosotros desarrollamos un sistema de reexaminación y
localización de jeringas que suministro información para modelos matemáticos de transmisión del VIH. Los modelos
sugieren que el cambio de jeringas redujo la velocidad de infección del VIH entre usuarios del programa en un 33
por ciento. En respuesta, la legislatura de Connecticut continuó financiando el programa, expandió los servicios de
cambio de aguja a Bridgeport y a Hartford, y legalizó la posesión de jeringas. Los nuevos programas de cambio de
Jeringas y la legislación, también han sido desarrollados en las ciudades de New York, California y Massachusetts.
Alrededor de 138000 personas han muerto en Los
Estados Unidos a causa del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), mientras cerca
de 214000 casos de SIDA han sido reportados en los
centros para el control de enfermedades de Estados
Unidos (CDC), según información suministrada por la
misma entidad y actualizada con datos a Febrero de
1992. El virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH),
que causa el SIDA, puede ser transmitido por medio
de la práctica de Relaciones Sexuales sin protección,
el uso compartido de equipo contaminado para drogas
Inyectables, verticalmente de madres infectadas a
sus hijos no nacidos, y muy rara vez por transfusión
de sangre o productos sanguíneos. Los usuarios de
drogas inyectadas (UDIs) cuentan directamente por
cerca del 29% de los casos de SIDA reportados
entre adultos y adolescentes por todo el mundo,
mientras alrededor de la mitad de todos los
heterosexuales de los casos de SIDA adquirido,
pueden ser causa de sexo con UDIs. Además, cerca
del 60% de todos los niños con SIDA, pueden deber
su enfermedad a que su madre se inyectaba drogas o
era compañera sexual de un UDI. En resumen,
aproximadamente 69.600 de los 124.000 casos de
SIDA reportados al CDC, envolvieron algún aspecto
de uso de drogas inyectadas; esto cuenta para solo
menos de un tercio de los casos de SIDA en todo el
país. [CDC 1992].
En contraste a la imagen nacional, alrededor del 60%
de los 500 casos de SIDA reportados en New Haven,
Connecticut, (población 120000), pueden ser debidos
al uso de de drogas inyectadas. El hecho de que la
epidemia del SIDA estaba siguiendo un camino
diferente en New Haven, comparado con las
tendencias nacionales, fue reconocido por los
profesionales locales de la salud y los activistas de la
comunidad a mediados de los 80s. Para 1987, ya era
claro que el modo dominante de transmisión del VIH
en New Haven, era el uso compartido de agujas para
inyectarse drogas. Como resultado, el virus se
expandió rápidamente entre los UDIs
y sus
compañer@s sexuales. El porcentaje de casos de
SIDA pediátricos también incrementó, reflejando el
lugar que el VIH ha tomado entre las mujeres UDIs y
las mujeres compañeras sexuales de hombres UDIs.
Acciones específicas tuvieron que ser tomadas para
evitar la propagación del VIH y el SIDA
completamente entre los pobres y las minorías de
New Haven, comunidades que también fueron
afectadas por la epidemia del abuso de drogas.
La MTFA reconoció que la intervención lógica que se
necesitaba era el cambio de las agujas y, en efecto,
los activistas locales ya habían empezado a distribuir
ilegalmente a los UDIs, agujas limpias, primero se
implementó en Ámsterdam en 1984. El cambio de
agujas es una simple idea: Los UDIs activos cambian
sus agujas usadas por unas limpias. Esto saca de
circulación el equipo de inyección de drogas infectado
y también facilita el acceso a agujas limpias. Además
los contactos hechos como resultado de este proceso,
deberían conducir a que los UDIs activos
consideraran entrar en un tratamiento para su
adicción a las drogas.
En 1996, La Fuerza Operante de Alcalde de New
Haven sobre el SIDA (MTFA en inglés), fue formada
para galvanizar a la comunidad a desarrollar un
servicio de prevención y cuidado efectivo y para
formular una política racional, en respuesta a la
epidemia del SIDA. En 1987, esta fuerza operativa
recomendó un programa de servicio especial de
asistencia pública en las calles para repartir
información sobre el SIDA, kits de limpieza para
esterilizar las agujas y condones para los UDIs
activos. La recomendación fue aceptada, y el
departamento de salud implementó un programa de
asistencia pública especial. Este proyecto especial
incluía una encuesta para los adictos a las drogas, con
el intento parcial de determinar por qué los UDIs
continuaban compartiendo las agujas, ocasionándose la
amenaza de adquirir la infección del VIH y el SIDA.
Los encuestados afirmaron consistentemente que los
UDIs compartían las agujas porque éstas eran
escasas y porque temían ser arrestados por posesión
de jeringas sin prescripción. (Connecticut era uno de
los pocos Estados donde era ilegal la posesión de
jeringas sin prescripción médica). Los encuestados
también hicieron notar las dificultades envueltas en
introducir programa para el tratamiento de drogas,
donde las largas listas de espera, la ausencia de
servicios de apoyo tanto de cuidado para los niños
durante el tratamiento, y la falta de una
rehabilitación adecuada, factores necesarios para
mantener una existencia libre de drogas, eran muy
poco útiles y menos accesibles que lo deseado. Los
usuarios de drogas inyectadas necesitaban un
programa que removería la urgencia por compartir las
jeringas mientras se facilitaba el acceso a un
tratamiento sobre las drogas.
Mientras los programas anteriores se veían como
“sinceros y racionales” aún sin mostrar resultados
claves, el intercambio de agujas era (y es) visto como
“controversial”. Los oponentes al sistema de
intercambio de agujas temían que permitiendo un
acceso más fácil a las agujas, el Gobierno estaba
señalando su derrota en la lucha contra las drogas y
por lo mismo encaminando a otros a iniciarse en el uso
de drogas inyectables. También el público estaría en
riesgo de una infección accidental si los UDIs
desechaban sus agujas descuidadamente después de
usarlas. Finalmente, el intercambio se agujas no
estaba mostrando ser efectivo en la reducción de la
velocidad de aumento del número de infectados de
VIH. No había prueba real de que tal programa
estuviese trabajando.
El camino al cambio de las agujas.
La MTFA creyó, sin embargo, que el intercambio de
agujas podría retrasar la propagación del VIH, y
procedió a educar a la comunidad y a ejercer presión
sobre el Estado y los niveles locales para la
implementación del programa de intercambio de
agujas. Si bien la MTFA incluía representantes de
diversas constituciones en New Haven, era claro que
la Fuerza Operativa no podría sola cambiar la política
a nivel estatal, pues era contra la ley poseer jeringas
sin prescripción y esto era, a la larga, lo que debía ser
cambiado a nivel del Estado. Para llevar a cabo este
fin, la MTFA patrocinó reuniones en el sistema de
justicia criminal, en el sector del tratamiento para las
drogas, en la fuerza de policía local, y desde las
organizaciones de la base comunitaria y los invitó a
hacer parte de la discusión. Simultáneamente, los
educadores locales sobre el SIDA, comenzaron a
tejer la noción del intercambio de agujas en
presentaciones que eran conducidas rutinariamente a
grupos comunitarios. Esos esfuerzos llevaron a un
crecimiento del apoyo entre un amplio segmento de la
comunidad de New Haven, y en verano de 1989, los
miembros de la MTFA testificaron ante el Comité De
Salud Pública del estado de Connecticut, reunido para
analizar la anulación de los impedimentos legales para
el acceso a jeringas y agujas limpias. Esta propuesta
no fue encontrada favorable, pues los legisladores
estatales aun no tenían buena voluntad para entrar al
prospecto del programa de intercambio de agujas.
El año 1989, era un año de elecciones en New Haven, y
la MTFA tomó ventaja de esto al relatar el problema
del SIDA, incluyendo el intercambio de agujas, con
todos los candidatos a la alcaldía. Como resultado,
todos los candidatos prometieron apoyar la
legalización de las jeringas o establecer un programa
de intercambio de jeringas en New Haven, o ambas
cosas. El resultado de esta presión fue más efectivo
cuando John Daniels se convirtió en el primer alcalde
Afroamericano, quien mantuvo atada a su elección la
promesa de dar al programa de intercambio de agujas,
una oportunidad de luchar como parte del esfuerzo de
su Gobierno por el control y prevención del VIH en la
ciudad. Simultáneamente otro obstáculo contra el
intercambio de agujas en New Haven fue derrotado,
cuando el alcalde Daniels, nombró a Nicholas Pastore,
quien apoyaba fuertemente el concepto del
intercambio de agujas, como Director de la Jefatura
de Policía.
Y se continuó ejerciendo presión. La mesa de
comisionados de salud de New Haven, oficialmente
apoyaba el concepto de intercambio de agujas, como
lo hizo la Asociación estatal de Directores de la
Salud, la mesa de la Asociación de Cuidado Primario
de Connecticut, El consejo Latino de prevención
contra el SIDA de Connecticut y el Consejo Estatal
de Acción contra el SIDA. En marzo de 1990, el
Comité de Salud Pública, realizó nuevamente una
importante reunión sobre la descriminalización de la
venta y posesión de equipo para drogas inyectables
sin prescripción médica. Dicha reunión dejó como
conclusión aparente, que mientras más legisladores
estaban conformes con la noción de la implementación
de un programa piloto de cambio de agujas, el apoyo
por completo a la descriminalización no era fuerte.
Fue preparado Un compromiso de Proyecto de Ley,
que mandaba una demostración del Programa de
Intercambio de Agujas, eximiendo los Estatutos
existentes que prohibían la posesión de jeringas sin
prescripción, y mandaba además que el programa
fuera evaluado. En mayo de 1990, en la alcaldía de
Connecticut, pasó el Acta número 90-214,“Un Acta
concerniente a la Democratización del programa de
Intercambio de Agujas y Jeringas”, por una votación
de 99 contra 36. Luego siguió en el Senado, donde
también pasó con un margen de 26 a 10. En Junio de
1990, el Gobernador O’Neill, señaló la ley autorizando
el primer programa efectivo legal de Intercambio de
Agujas, el 1 de Julio.
Operaciones
Agujas.
del
programa
de
Intercambio
de
El diseño para el programa de Intercambio de Agujas
fue llevado a cabo sobre el verano de 1990. El comité
de protocolo reunido estaba constituido por el
Director del Departamento de Salud de New Haven
(O’Keefe), el jefe de epidemiología estatal sobre el
SIDA, representantes de la oficina del alcalde y de
los programas de tratamiento contra las drogas,
activistas
comunitarios,
trabajadores
del
Departamento para los Programas especiales de Salud
Pública, quienes actualmente proveen los servicios del
programa, y una profesora de la Universidad de Yale,
encargada del diseño y conducción de la evaluación del
programa (Kaplan). El comité decidió que los UDIs
serían tratados con entendimiento y respeto. La
información de identificación
verdadera como
nombre, dirección, o número de seguro social no sería
tomada de los usuarios del programa. Los usuarios no
eran cuestionados por infección del VIH, por miedo o
por temor, lejos de eso, se hacía por la necesidad de
los servicios de Intercambio de Agujas. El programa
inició operaciones en Noviembre 13 de 1990.
El proyecto de intercambio de agujas opera en base a
un programa especial de salud. Una van donada por la
Universidad de Yale, visita todos esos vecindarios con
altas concentraciones de UDIs. Normalmente, el
programa opera seis horas al día, cuatro días a la
semana. El personal perteneciente al programa
especial de salud enseña a los usuarios del proyecto
cómo es transmitido el virus del SIDA y las acciones
específicas para evitar contraer o transmitir el VIH.
Ellos distribuyen literatura fácil de entender,
documentando los riesgos de la infección del VIH y
otras enfermedades infecciosas transmitidas por el
uso de agujas compartidas o prácticas sexuales
inseguras. Condones y kits de esterilización son
igualmente entregados. El personal provee a todos los
usuarios, información sobre los servicios para el
tratamiento de la drogadicción y les informa que en
caso de desear ingresar al tratamiento, un miembro
del equipo estará disponible para ayudar a “conducirlo
a través” del proceso. Los trabajadores del sistema
especial de salud Pública, también dicen a los
usuarios, dónde, cómo VIHs anónimos, pueden recibir
consejos y hacer preguntas.
Los usuarios que ingresan al programa, tienen derecho
a recibir una aguja/jeringa (se distribuyen pares de
agujas/jeringas no desmontables) en la primer visita
de la van que reciban, si ellos no regresan el equipo
usado. Todos los futuros cambios son hechos en una
base de uno por uno hasta un máximo de cinco (De
manera que un usuario que entregue tres agujas
recibirá tres a cambio, mientras que un usuario que
regrese diez agujas recibirá solo cinco a cambio). Los
usuarios regresan al equipo sus agujas usadas, en
latas que luego son selladas, así que el personal del
programa nunca manipula el equipo de inyección usado.
De los 2300 UDIs de New Haven estimados, 1200 se
han inscrito al Intercambio de Agujas. De esos
enrolados, cerca de la mitad aún participan
activamente del programa o en su lugar han estado en
tratamiento. Mientras es desconocido qué ha
sucedido a los desertores del tratamiento, las
posibilidades incluyen arresto y encarcelación,
hospitalización, abandono voluntario de las drogas, y
muerte en adición a los comportamientos y sus
recaídas después del tratamiento. A la fecha, el
intercambio de agujas ha distribuido cerca de 46000
agujas. El 61% de éstas han sido regresadas, así como
tienen cerca de 18000 agujas que no pertenecen al
programa.
Puntos en la evaluación de los programas de
intercambio de agujas.
El objetivo principal del intercambio de agujas es
disminuir la incidencia de nuevos infectados de VIH
entre los UDIs. Sin embargo, las evaluaciones pasadas
del programa en otras estancias, no han mostrado si
sea posible alcanzar esta meta. De los estudios
anteriores se han obtenido, variedad y frecuencias
de los comportamientos riesgosos (tales como
inyección de drogas, uso compartido de agujas, y
fallas en la limpieza de las agujas inyectadas antes)
ambos antes y durante la implementación del
Intercambio de Agujas.
La información por sí misma
muestra que
los
comportamientos riesgosos fueron tomados del autoreporte
de los participantes del programa de
intercambio de agujas de New Haven. De esta
manera, los críticos no han encontrado convincentes
estos reportes. Primero, no es posible verificar el
comportamiento de quien se auto-reporta. Segundo,
aún si los auto-reportes son ciertos, no es claro cómo
los cambios reportados se convierten en reducciones
sobre la incidencia del VIH. Tercero, un análisis
basado solamente en auto-reportes no incorporan las
operaciones actuales del programa de intercambio de
agujas, aunque, seguramente, el éxito o falla del
programa depende de la distribución de las agujas y
de la velocidad con que se realice su devolución.
En resumen, esto indica que así los usuarios,
participantes
del
programa,
varíen
sus
comportamientos riesgosos, definitivamente el
comportamiento sobre las agujas debe cambiar
[Kaplan 1992]. Una teoría en circulación sobre el
intercambio de agujas debate que haciendo
disponibles las agujas sobre una base de intercambio,
no se hallarán el número de agujas que los
participantes del programa intercambiarán, por una
ley de conservación de agujas aplicado: Claramente
hablando, el número de agujas distribuidas es
balanceado por el número de agujas regresadas. Sin
embargo, lo que ocurrirá es un incremento en el
número de agujas circulantes.
Reduciendo el tiempo que las agujas gastan circulando
en la población. Conforme las agujas circulan durante
periodos de tiempo más cortos, permanece la razón
de que las agujas compartan más poca gente. Este
numero mas bajo de agujas infectadas en las piscina
de agujas circulantes en la cual a su vez disminuye la
oportunidad de que un IDU infecte al ser inyectado
con un aguja previamente usado y fallar al
desinfectarlo (por ejemplo con blanqueador) y el VIH
pude ser transmitidos incluso si los IDU fallan al
cambiar su comportamiento la tasa de nuevas
infecciones con el VIH caerá en proporción al nivel
disminuido de infección en las agujas circulantes
entre los participantes del intercambio de agujas, una
analogía con la malaria es un instructivo: el
intercambio de agujas funciona como si mosquitos
infectados fueran continuamente removidos y
reemplazados por recién nacidos
libres de
enfermedad, esta teoría puede ser formalizada
matemáticamente (apéndice) y mas sin embargo
usarla teoría requirió la invención de un nuevo sistema
de recolección de datos que eventualmente se volvió
el objetivo del estudio de evaluación.
SISTEMA
JERINGAS
DE
RASTREO
Y
PRUEBA
DE
El rastreo y prueba de jeringas es un sistema
desarrollado para “entrevistar” agujas regresadas al
programa, es nuestra intención dejar que las agujas
hablen. El sistema funciona como sigue (Kaplan 1991):
todos los clientes participantes en el intercambio de
agujas se les da nombres claves únicamente y cada
aguja distribuida recibe un código de rastreo a
cualquier momento que el cliente intercambia agujas.
Un trabajador registra la fecha y localización del
intercambio en un diario de registro, adicionalmente
el trabajado registra el nombre clave del cliente que
recibe la aguja junto con el código de rastreo de
agujas. El cliente coloca las agujas devueltas en un
recipiente, el cual el trabajador fijo una etiqueta con
la fecha y localización del intercambio, y el nombre
clave del cliente, todas las agujas devueltas son
traídas al laboratorio de la universidad de YALE
donde un técnico relaciona la información de los sellos
del recipiente con los números de rastreo de las
agujas devueltas, para agujas fuera del programa
devueltas al intercambio de agujas, la localización,
fecha y código de cliente se registran. Una muestra
de las agujas devueltas se es hace un proceso para el
SIDA usando la reacción de cadena polimerosa (orcp)
la confiabilidad de este proceso de prueba es buena;
en experimentos de laboratorio controlados, 0 de 64
agujas con VIH negativo resultaron positivas (Hermes
1992) para todos los programas legibles las agujas
ratonaron ( el 86% de la agujas regresadas al
programa vienen códigos fe rastreo intactos) se sabe
lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
quien recibió la jeringa
cuando fue distribuida la jeringa
donde fue distribuida la jeringa
quien retorno la jeringa
cuando retorno la jeringa
donde retorno la jeringa
Adicionalmente para aquellas agujas seleccionadas
para la prueba se sabe
7. si la jeringa es VIH + o VHI –
Los resultados iniciales del sistema de rastreo y
prueba de jeringas fueron ambos alarmantes y
decisivos. Los trabajadores recolectaron una gran
cantidad de agujas de una galería equipo de inyección;
a menudo las agujas involucradas han sido usadas
previamente. Resabe que la infección de drogas en las
galerías de tiro representan factor de riesgo para
adquirir la infección del VIH (Des Jarlais, Friedmasn
y Stoneburner 1988) fuesen embargo aterrador
descubrir que de 48 agujas probadas en la galería de
tiro 44 resultaron VIH + para prevalecía del 91.7%
mientras que esto no puede ser asumido como el
riesgo que enfrenta un IDU presentaban cualquier
aguja que ellos tuvieran en suponer a cambio de
agujas limpias estas agujas de la calle son
representativas del riesgo enfrentado por un IDU
antes de la operación de intercambio de agujas todas
las agujas en circulación eran callejeras de 160 agujas
callejeras probadas en el principio del programa 108
eran VIH+ pero un nivel de prevalecía de 67.5%
aunque significativamente mas baja que el nivel de
inyección en las galerías de tiro, esto representa un
riesgo mas grande cuado se observa, como la
posibilidad de seleccionar una aguja infectada de un
total de aguzasen circulación. Desde mediados de
marzo de 1991 579 agujas de programa han sido
probadas. De esas 291(50.3%) resultaron positivos. La
caída en el nivel de infección para las agujas del
programa es consistente con lo que la teoría de
circulación sugiere. Esto marca un significativo
declive en el nivel relativo de infección para las
agujas callejeras provocadas al principio del
programa. Los resultados de estas tres pruebas
establecieron un claro gradiante de riesgo
enfrentados por los IDU en el programa la
significación estadística de los diferentes niveles de
infección reportados, esta mas allá de cuestiona, y las
políticas oficiales encontraron esta información muy
persuasiva, desde marzo de 1991 367 agujas de
programa adicionales han sido probados de los cuales
147resultaron positivas (40.5%), ofreciendo soporte
adicional a la protección ofrecida por el programa de
intercambio de agujas.
Mientras estos resultados son alentadores, estos no
logran las operaciones de intercambio de agujas con
los cambios en las tasas de nuevas inyecciones de
VIH. Para alcanzar este fin tan importante se
requirió el desarrollo de un modelo matemático que
describiera la transmisión de VIH entre los IDU vía
aguja compartida. El sistema de rastreo y prueba de
jeringa en concreto con observaciones limitadas
obtenidas de entrevistas con clientes del programa,
proporcionaron la información necesitada para
estimar los parámetros de este modelo. Un modelo
desarrollado fue conservador, es decir, su posición es
cuestionando la eficacia del sistema fueron
incorporados en muchos puntos en la formulación.
A pesar de la naturaleza conservadora del modelo los
resultados fueron realmente interesantes. El modelo
estimo
90%
en
la
ausencia
de
cambios
comportamentales de parte del IDU en el programa,
la tasa de nuevas infecciones de VIH entre quienes
cambian agujas caería de un 6% al año a un 4% IDU al
año, advirtiendo dos nuevas infecciones de VIH por
100 IDU al año. El modelote este modo estima que en
33% de reducción en la tasa de nuevas VIH entre
aquellos IDU participantes en el programa. Esta
figura recuerda el más ampliamente citado resultado
del estudio de evaluación. Otros estudios de
evaluación se han probado importantes, 1. no había
evidencia de ningún incremento del uso de las drogas
de inyección en New Haven como resultado del
programa. Los datos demográficos y auto reportados
de los nuevos enrolados en el programa, han
permanecido estables a través del tiempo y en
particular las distribuciones de edad y la duración del
uso de la droga no han cambiado, cuestionando la
noción de que de alguna manera el programa haya
atraído nuevos usuarios de droga (la edad promedio
entre los clientes del programa es 34, mientras que la
duración de uso de la droga reporto promedios de 7
años) 2. uno de cada 6 IDU que se unió al intercambio
de agujas subsecuentemente entro en programas de
tratamiento de drogas, la tasa de este tratamiento es
resaltable como lo es el hecho de que la información
demográfica de los clientes (41% afro americanos,
25% latinos y 34% blancos) difiere grandemente
cuando es comparada con los datos de aquellos que se
encuentran actualmente en programas de tratamiento
de drogas local, y si mientras que el 50% de los IDU
en el área de programas de tratamiento son blancos,
cerca del 60% de los ubicados en tratamientos de
droga por el programa de intercambio de agujas no
son blancos, resaltando una posible inequidad en el
acceso al sistema de tratamiento de drogas.
El impacto en la política publica.
Para entender el impacto de este trabajo se requiere
de perspectiva nacional y local. 1. localmente es
posible construir un estimado conservador de número
real de infecciones advertidas. Como muchos clientes
se unieron al programa aparentemente se redujo,
podemos estimar el impacto del programa,
conservadoramente,
multiplicando
el
número
acumulado de años que las personas pasan en el
programa por la reducción en la reincidencia de 2
infecciones de VIH por 100. Esto quiere decir que
todos aquellos que desertaron del programa son
verdaderamente reincidentes, una suposición que es
global y falsa. Conforme el numero acumulativo de los
días que gasta el cliente en el programa, se regula a
0.608 por año, este calculo sugiere haber evitado
infecciones en el
séptimo año de programa
elevándose hasta 20 en los 2 primeros años sin
embargo esto sugiere el verdadero impacto de este
trabajo. El intercambio de agujas ha sido regresado al
menú reintervenciones legítimas contra el VIH en las
ciudades más grandes de América y en gran parte
debido a la evolución de New Haven.
Si los resultados de New Haven pueden ser
extrapolados en cualquier otra parte entonces en
New York, con un estimado de 200000 IDU, una red
de intercambio de agujas alcanzando solo 25% de la
población IDU podría prevenir 1000 infecciones en el
primer año de operaciones, evitando entre 50 y 100
millones en costos de cuidado ala salud publica.
Para los cálculos que están por encima consideren solo
la reducción en la incidencia del VIH entre los
clientes del programa del intercambio de agujas,
como opuesto a los cambios en la probabilidad de
tiempo de vida de adquirir VIH. Mientras la reducción
del riesgo en el tiempo de vida será menor que la
reducción en incidencias anuales, tenemos ignorado el
efecto de los clientes locales en el tratamiento de
droga vía intercambio de agujas. Como 1 en6 clientes
esta siendo dejado en el tratamiento de droga, el
impacto del intercambio de agujas en la probabilidad
de adquirir VIH puede ser substancialmente
cambiada.
El derivado 33% de reducción en incidencia VIH es
citado en el texto de una cuenta actualmente bajo
debate en la legislatura de California como parte de
la razón para conseguir el programa de intercambio
de aguzasen San Francisco y otras comunidades. El
estado de Conneticut ha continuado financiando el
programa de New Haven y promulga la expansión de la
legislación del intercambio de agujas a Bridgeport y
hardford. Además Conneticut finalmente ha
discriminalizado la posesión de una jeringa sin
prescripción julio 1de 1992. Como un resultado de su
búsqueda. La comisión nacional. Sobre el SIDA ha
tenido noticias sobre este trabajo, ya que tiene el
centro
estadounidense
para
el
control
de
enfermedades y la conferencia de alcaldes de los
Estados Unidos. Finalmente instituto nacional de
abuso de drogas, la agencia del gobierno de los
Estados Unidos responsable por la búsqueda de
enfermedades relacionadas con drogas, han premiado
una búsqueda otorgada al primer autor del desarrollo
continuo del sistema de rastreo y prueba de jeringas,
el primer estudio federalmente fundado de
intercambio de agujas en los Estados Unidos. La
fundación Roert Wood Jonson ha suministrado ambos,
fundación de búsqueda adicional y fondos operativos
párale programa de intercambio de agujas.
Claramente los programas de intervención exitosos
son de fundamental importancia al enfrentar el SIDA,
utilizando métodos científicos de manejo hemos
demostrado que el intercambio de agujas es uno como
intervención.
Reconocimiento
La reacción en cadena de polimerizar (PCL) protocolo
para prueba de VIH, fue desarrollado por Robert
Heimer del departamento de medicina interna de la
escuela medica de Yale. Los resultados de la prueba
reportados son debido a sus esfuerzos los cuales son
apoyados por fondos del departamento de medicina
interna. Este trabajo fue también apoyado por Grant
No. 201-DA07676-01 del instituto nacional sobre
abuso de la droga y dos concesiones complementarias
de la fundación Robert Word Jonson. Nosotros
calidamente reconocemos los comentarios de Stephen
Graves, Newton Garvet. Fred Morphy, y un critico
anónimo; sus sugerencias han servido para fortalecer
este manuscrito.
Apéndice: Agujas que eliminan el modelo para calcular
la incidencia del VIH.
Este apéndice contiene las agujas que eliminan al
primer autor (Kaflan) desarrollado para pronosticar la
incidencia de nuevas infecciones de VIH y sus
modelos para estimar los parámetros necesarios. Esta
era la aplicación de este modelo para datos
preliminares del sistema de rastreo y prueba de
jeringas que produjo el buen resultado de 33% de
reducción. Sin embargo el reporte original de estos
hallazgos fue fechado en Julio 31 de 19991 (o´Keefe,
Kaplan y Khoshnood 19991) datos de rastreo y prueba
de jeringas completas fueron disponibles solo para
febrero 28 de 1991.
Para notar:
λ
Parte del índice de inyección de drogas por
cliente del programa, por unidad de tiempo.
ϑ
Probabilidad de desinfectar una aguja antes
de la Inyección.
µ
Índice removible por cliente de programa
infectado con VIH, por unidad de tiempo
α
Probabilidad de transmisión de VIH con una
infectada.
ρ
Índice de intercambio de agujas por agujas
circulantes, por unidad de tiempo.
ỵ
Radio de clientes del programa para agujas
circulantes entre clientes.
β(t)
Fracción de circulación de agujas infectadas
con VIH.
∏(t)
Permanencia de infección de VIH entre
clientes del programa.
Las variables dinámicas
y
son asumidas para
involucrarse de acuerdo con las ecuaciones:
d ∏ (t) = [1 ∏ (t)·λ· ( 1 ϑ)
dt
β(t) · α
d β(t)
dt
(1)
∏ (t) · µ
= [ 1 - β(t) ] · λ · ỵ · ∏(t)
(2)
- β(t) · λ · ỵ · ϑ · (1 - ∏ (t))]
La ecuación (1), clientes desinfectados vuelven
infectados por inyección con una aguja que no ha sido
desinfectada, esta contaminada con VIH, y transmite
la infección en una simple inyección, mientras los
clientes infectados son asumidos para salir de la
población inyectada con índice
por cliente
infectado mientras las agujas infectadas se vuelven
desinfectadas si son limpiadas previo al uso por un
inyector de droga infectado o si son intercambiadas
por agujas limpias. Para interpretar este modelo,
imaginemos que n porción de clientes m agujas en
común, la porción agregada de índice de inyección es
luego dada por n, y como una consecuencia la parte
del índice de inyección por aguja equivale m . De esta
manera algunas agujas gente pueden indicar λn, de
esta manera algunas agujas de gente con índice λn/m
= λy , de la cual la ecuación (2) sigue. Grupos de
algunos inyectores de droga con agujas de la manera
descrita esta siendo documentada en la literatura
(por ejemplo, Pág. 1990).
El modelo original NTK asume que los que llegan y los
que salen, producen un tamaño algo constante de
población. Como sea es fácil modificar esta
formulación, ya que la población del programa crece
con el tiempo, y las ecuaciones1 y 2 son aun validas
una vez se normalice el tamaño de la población.
La incidencia acumulativa de infección VIH por
inyector de droga sobre algunos intervalos de tiempo
(O,T), C(t), es dado por :
C (r) =
[1 ∏ - (t)] ·λ· (1 - ϑ) · β(t) · α dt
De esta manera, si hay D inyectores de droga en el
programa sobre promedio, en el número de
infecciones de VIH que ocurren, es estimado por:
D·C (τ)
Las ecuaciones de arriba con la excepción de la
aparición de recordando por modelos desarrollados
para describir la transmisión de la Malaria. La
analogía es clara:
Con Malaria, infecciones transmitidas de humanos a
mosquitos y luego de estos a otros humanos, mientras
que con el SIDA, infecciones transmitidas de IDU a
agujas y luego de estas a otros IDU. Este modelo
este bien situado para el rastreo de evaluación del
programa de intercambio de agujas. Si los parámetros
requeridos pueden ser evaluados, un análisis
conservativo asume no cambios de comportamiento
que pueden ser seguidos para comparar el valor de
C(t) para los parámetros estimados de datos
disponibles para el valor de C(t) que resulta del marco
ρ= 0 . De la ecuación 3, es claro que en el corto
manejo, y en ausencia de alguna modificación del
comportamiento que dirigiría a cambios en λ o ϑ,
debido a que el intercambio de agujas será
proporcional a la reducción en la fracción de agujas
circulantes que están infectadas, como inducido por el
parámetro de intercambio p. Implementar este
modelo requiere el asignamiento de valores numéricos
para los varios parámetros involucrados. Algunos de
estos parámetros fueron estimados directamente de
exámenes de clientes del intercambio de agujas,
mientras otros fueron el producto mismo de
submodelos simples.
La frecuencia de inyecciones de droga compartida.
Esta cantidad fue estimada en dos pasos. Primero,
frecuencia de inyección de droga auto reportada, fue
tabulada de exámenes no tomados en cuenta, de
clientes del programa. En febrero 28 de 1991, el
promedio de frecuencia de inyección entre los
clientes enrolados en el programa fue de 2.14
inyecciones por cliente, por día. Este numero tiene
registro casi constante a través de todo el programa,
y es similar a la frecuencia de inyecciones reportadas
entre IDU en San Francisco.
Segundo, fue necesario producir un estimado de
probabilidad que al brindar inyección fuera con una
aguja compartida. Preguntamos a clientes, con que
frecuencia ellos comparten sus “trabajos” (equipo de
inyección) en los exámenes no tomados en cuenta. Al
final de febrero de 1991, sus respuestas promediaban
8.4%.
De cualquier forma, de los datos de jeringas
rastreadas, de todos, 1082 agujas del programa,
regresaron al intercambio para el final de febrero de
1991, 341 estaban siendo distribuidas a alguien más
que el cliente de retorno. Mientras uno no puede
estar seguro que las agujas dadas a algún cliente y
retornadas por otros fueron compartidas, parece que
el múltiple uso de cada jeringa ocurrió. Esto es
ciertamente verdadero, que mas compartidas conduce
a más infecciones. Como una consecuencia, es
conservador asumir el más alto rango de
compartimiento evaluando el intercambio de agujas.
De esta manera, el parámetro λ era equivalente a 2.14
X 0.315 = 0.674 inyecciones compartidas por cliente,
por día. La fracción de inyecciones compartidas,
empleadas aquí es similar al 31.5% estimado entre los
IDU de San Francisco.
Una objeción teórica para el calcular por encima, es
que, en efecto, hemos asumido que actos de inyección
de droga, y compartir agujas, no están relacionados,
aquellos quienes se inyectan mas a menudo pueden
compartir relativamente mas a menudo, implicando
una correlación positiva entre el índice de inyección
de droga y la ocurrencia de compartir. Esto podría
dirigirse a una más alta frecuencia de compartir
inyección que lo calculado. Alternativamente, una
conjetura podría ser, los inyectores frecuentes son
menos prestos a poseer equipo de inyección y de esta
manera, más prestos a compartir cuando se inyectan.
Estos argumentos sugieren una correlación negativa
entre la frecuencia de inyección y el acto de
compartir. Si esto es verdad, el índice de compartir
calculado por encima, exageraría el caso. Nosotros
intentamos ser conservadores en este análisis, de
esta manera preferiríamos sobrestimar en ves de
desestimar la cantidad de compariciones, donde el
trabajo de repartir los niveles de 3.75 veces mas que
los datos auto reportados; no parece que nuestro
estimado de λ entienda el verdadero índice de
compartir inyección, sin embargo hemos ignorado la
posible correlación entre frecuencia de inyección y
compartir.
La probabilidad de una aguja limpia. (ϑ)
The New Haven Mayor`s Task Force on AIDS lanzo
un servicio especial de asistencia publica en1987. Para
el comienzo del intercambio de agujas en noviembre
de 1990, IDU en New Haven fueron premiados por lo
beneficios de esterilización de agujas con
blanqueador y fue apto para obtener apoyo regular de
blanqueador por parte de la dirección del servicio
especial de asistencia publica del departamento de
salud. El intercambio de agujas continúo por proveer
kits de blanqueamiento a IDU. Sin embargo uno
podría ser suspicaz de las sugerencias de exámenes
no tomados en cuenta que al final de febrero de 1991,
IDU usaron blanqueador para limpiar agujas cuando
compartían el 84% del tiempo en promedio. De nuevo,
dado 3+ año de historia de servicio especial de
asistencia publica de blanqueo entre los IDU de New
Haven, se aumento por la alta demanda observada de
blanqueador sobre la parte de clientes del programa.
Reconociendo que estos parámetros no son sujeto de
verificación independiente, como sea, un análisis
sensitivo relacionando los resultados principales, será
repartido después en este apéndice.
El índice de desviación
El hacer de cuenta de forma estándar en modelos
epidémicos de SIDA, es que progresión A SIDA
desarrollada coincide con la salida de la población en
cuestión, esto no es preciso. Algunos IDU continúan
inyectándose aun después de la manifestación de los
síntomas del SIDA, otros dejan de inyectarse antes
del desarrollo clínico del SIDA. De hecho, porque los
IDU dejan la población por otras razones, esto es de
nuevo conservador para asumir que el registro de
gasto de tiempo que llevan inyectándose droga recién
infectada con VIH. Como sea porque una convencida
sumisión en contra del programa, esto es empleado.
Un numero de estudios ahora enganchan la medida de
tiempo de incubación del SIDA en e lote de 10 años,
de acuerdo con el índice de salida ϑ que es igual a 0.1
salidas por cliente infectado por año.
La infectabilidad por inyección
No hay datos directos para que cada uno pueda
estimar la probabilidad de que VOH sea transmitida
con una inyección con una aguja contaminada con VIH.
Han sido como sea estudios de trabajadores del
cuidado de la salud quienes sufrieron heridas por
pinchazos de agujas mientras trabajaban con el VIH
positivo. La posibilidad de transmisión empírica cae
entre 1/300 y 1/200. este rango probablemente
captura el orden de magnitud de la infectibidad por
inyección. Esto parece lógico, como sea, que la
probabilidad de transmitir la infección vía inyección
debe exceder la probabilidad de transmisión vía
pinchazo, porque una inyección transfiere un mayor
volumen de Tomar una correlación negativa entre las
frecuencias de inyecciones y el acto de compartir. Si
eso fue cierto, la porción de tarifa calculada
anteriormente exagerara
el caso. Intentamos ser
conservadores en ese
análisis; así nosotros
preferimos sobrestimar en lugar de subestimar la
suma de la porción.
Dando el oficio de nivelar la porción a 3.75 veces mas
grande que su propio reporte de datos sugeridos.;
eso es inseguro que nuestra estimación de λ
subestime la verdadera
tasa de inyecciones
compartidas , incluso pensamos haber ignorado la
correlación de posibilidad entre frecuencia de
inyección y la compartida. Por completo, nosotros
mas tarde presentaremos un análisis sensitivo
en
ese apéndice para ilustrar el efecto de la posibilidad
de diferentes tasas de inyecciones compartidas.
LA PROBABILIDAD DE LIMPIEZA DE LA AGUJA.
(θ)
El alcalde de NEW HAVEN tiene una tarea sobre el
SIDA, lanzando un programa de blanqueo en 1987.
Por el comienzo del cambio de agujas en 1990, IDUs
fue consiente del beneficio de las agujas
esterilizadas con blanqueo y fue capaz de obtener
un suministro regular de blanqueo del departamento
de salud. El cambio continuo de agujas provee
equipos de blanqueamiento a IDUs y esos equipos son
constantes de alta demanda. Aunque se tomo
propuestas de resultados de encuestas, a final de
febrero de 1991, IDUs uso el blanqueo para limpiar la
jeringa cuando la porción de 84 por ciento del
tiempo sobre el promedio , esa figura fue empleada
en asignar θ el valor de 0.84. De nuevo , dan el 3+
historia del año de blanqueo entre NEW HAVEN´s
IDUs , aumentado por la alta demanda observada
por el blanqueo sobre la parte de los clientes del
programa, como un gran valor por θ
no parece
irrazonable.
Reconociendo que ese parámetro no es un asunto de
independiente verificación, sin embargo un análisis
sensitivo relatando el principal resultado a θ será
reportado mas tarde en ese apéndice.
LA TASA DE SALIDA (µ)
Un nivel de suposición en el modelo de la epidemia del
SIDA es esa progresión
SIDA coincide con la
salida de la población en cuestión. Eso no es precioso.
Algún IDUs continua por inyectar incluso después de
la manifestación de los síntomas del SIDA Otros
desistían de las inyecciones antes del desarrollo
clínico del SIDA. De Hecho, porque IDUs deja la
población por otras razones (tales como el ingreso al
tratamiento de dogas, arrestos y encarcelamientos,
reagrupación, suspensión de inyecciones de drogas, o
muerte), de nuevo eso es conservador al asumir que
el tiempo restante se gasta en inyecciones de drogas
por un recientemente inyector infectado con VIH
igual al tiempo de la incubación del SIDA. Sin
embargo con esa suposición que discute el programa,
eso es empleado. Un número de estudios ahora fijan
la medida del tiempo de la incubación del SIDA en el
vecindario de 10 años (Bacchetti y moss 1989;
Brookmeyer y
Goedert 1989; Lui, Darrow, y
Rutherford 1988).
De acuerdo, a la tasa de salida µ fue fijada igual a 0.1
salida por clientes infectados por año.
LA INFECCION POR INYECCION. (α)
No hay datos directos por que uno puede estimar la
probabilidad que el VIH
será transmitido con
inyecciones de VIH contaminando las agujas.
sin embargo han habido estudios de salud al cuidado
del trabajador, quien NEEDLESTICK sufre lesiones
mientras trata el SIDA o pacientes con VIH. La
probabilidad de la empírica transmisión (moderado
por el numero de trabajadores al cuidado de la salud
quienes llegan a ser infectados dividido por el numero
de conocidos NEEDLESTICK expuestos al VIH) caen
bruscamente entre 1/300 y 1 /200 (Friedland y Klein
1987; Leentvaar- Kuijpers et al.1990; Marcus 1988).
ese rango probablemente captura
el orden de
magnitud de las infecciones por inyección; eso
parece lógico, sin embargo que la probabilidad de
transmisión de la infección por una inyección debería
exceder
la probabilidad de transmisión por a
NEEDLESTICK porque una inyección transfiere un
largo volumen de sangre.
El modelo NTK provee un método de alternativa por
estimar α que es consistente
con la teoría
desposarse en ecuación (1) y (2) y expandida en
Kaplan y Heimer (próximo). documentado en varios
papeles, al esparcirse el VIH entre usuarios de
drogas
ha sido rápido, y aparente niveles de
equilibrio de infección que han sido alcanzadas en un
numero de locaciones
alrededor del mundo por
ejemplo( Des Jarlais, Friedman, y Stoneburner
1988).Semejante equilibrio ha sido observado en la
ciudad de NEW YORK
por varios años y esos es
razonable para asumir, antes de la introducción del
intercambio de jeringas en NEW HAVEN, el nivel
de infección también a alcanzado estados seguros.
En la ausencia del intercambio de agujas (ρ=0), la
cantidad
(t) y β(t) alcanza niveles de equilibrio
cuyo valor son encontrados por la situación de la
ecuación (1) y (2) igual a 0 .
El equilibrio prevalece de infección entre las agujas,
β, esta dada por
β =1-µ.θ/ [λ·α· ( 1-θ )]
(4)
Con tal que λ α (1-θ) exceda µθ. Reestructurar la
ecuación (4) rendimiento.
α=µ.θ/[λ. (1-θ). (1-β)]
(5)
Ahora en el comienzo del cambio de las agujas, los
clientes vuelven en agujas lo que sea ellos tuvieron en
sus posesiones cambiar jeringas para programas
nuevos. Como no había incentivo para los clientes a
devolver selectivamente una de las agujas por otra.
(Cualquier aguja es aceptada por intercambio), eso es
razonable a tratar “las agujas de la calle” como
representativo del equipo de inyección
que los
clientes tuvieron a su disposición en el comienzo del
programa, y el nivel de inyección en esas agujas así
un calculo del nivel de infección entre la circulación
de jeringas
(Eso es, β). De 160 agujas examinadas de la calle
con infección de VIH
de reacción en cadena.
(Heimer et al. 1992), 108 examinados por suposición
positiva que β = 0.675. Combinado con sus
estimaciones previas de µ, θ, y λ, ecuación (5)
estimados α = 0.0066. Perspectiva de NEEDLESTICK
estudios, eso infectivamente parece
bastante
razonable, y demostrando el uso de simples modelos
a
estimar
un
significativo
parámetros
de
epidemiología.
EL CAMBIO DE TASA POR JERINGA (ρ)
El parámetro ρ representa el cambio de tasa por
jeringa (entonces si hay N agujas in circulación
entre los clientes del programa, el numero del
intercambio de agujas en un intervalo de tiempo de
duración ∆ es dado por N.ρ. ∆t).
Esos parámetros pueden ser estimados desde la
circulación del tiempo de devolución de las agujas y el
número observado de agujas devueltas. Hacer un
modelo
de circulación de agujas simple
fue
construido. A demás d
e ρ, permite
δ= La tasa por jeringa perdida (si hay N agujas en
circulación entre los clientes del programa, el numero
de agujas perdidas destruidas o eliminadas por uso
de algún medio otros que intercambia agujas en un
intervalo de tiempo de duración ∆t es dado por
N.δ.∆t),
е=la fracción de devolución de agujas
que son
legibles (o desconfiables; un pequeño numero de
jeringas han tenido su código de huella manchado o
sino entregados ilegibles)
ti= el tiempo de circulación observado por el ί th
jeringas (que iguala el dato una jeringa es devuelta
menos el dato que la jeringa fue distribuida por
observadas devoluciones de jeringas , o el mas
reciente dato menos el dato de las jeringas que
estaban distribuidas
aun no observadas a ser
cambiadas. )
xi =1si el ith jeringas han sido observadas para ser
cambiadas , y 0 si no.
desde el trasteo de las jeringa y sistemas de
examen, directas observaciones de ti y xi todas las
jeringas distribuidas son disponibles. También, uno
puede directamente estimar e, incluso una jeringa ha
perdido su código de huella, eso puede todavía ser
determinado
que la jeringa
fue inicialmente
distribuida el intercambio de agujas (todas las agujas
distribuidas por el programa tienen marca Europa no
disponible sobre jeringas en los Estados Unidos).
Asumiendo que n jeringas han sido distribuidas por el
programa, el desconocido parámetro ρ y δ pueden ser
estimados por maximizar la siguiente función de
probabilidad:
n
П { ρlе- ( ρ+δ) ti }xi
i= 1
[ δ + p (1- l) +
p+ δ
pl
]
p + δ e – (p-xi)
(6)
El primer termino de esa función refleja la posibilidad
de recibir una jeringa exactamente ti unidades de
tiempo de la siguiente distribución. El segundo
termino refleja la probabilidad que una jeringa
circulando por ti unidades de tiempo que no han sido
observadas
a ser cambiadas; eso podría surgir
porque las jeringas han sido perdidas (con
probabilidad ρ (1-е) / (ρ+δ)). o será devuelta y
descifrada en algún dato futuro (con probabilidad
ρе/ (ρ+δ) .exp. (- (ρ+δ) ti)).
Por 3.007 jeringas distribuidas entre noviembre 13.
1990 y febrero 28. 1991 la función de probabilidad
mostró
la maximización (teniendo previamente
observado que e = (1.090 devoluciones legibles)/
(1.269 total de devoluciones del programa) = 86 por
ciento resultando una máxima probabilidad estimada
de ρ = 20.5 intercambiadas por circulación de jeringas
por año y δ = 23.1 perdidas jeringas por circulación en
el año.
Note que δ no aparece en ecuación
(2);
implícitamente; el modelo
NTK implica perfecta
cancelación de las agujas perdidas, eso es, agujas
infectadas que están perdidas por el sistema son
remplazadas
por agujas infectadas, mientras
UNINFECTED agujas perdidas por el sistema son
remplazadas por UNINFECTED agujas de la calle.
Esa suposición parece razonable. Algunas agujas
infectadas de la calle individualmente son
introducidas desusadas al cliente del programa. Otros
son obtenidos por distribuidores o amigos
posiblemente ya usadas e infectadas.
LA RACION DE INYECTORES DE DROGAS A LAS
AGUJAS. (у)
Finalmente Eso permanece estimar Y, la ración de
IDUs a las agujas en población del programa. El
programa de intercambio de agujas opera como 1 por
1 intercambio (aunque las agujas se volvieron in
necesidad al no ser agujas de programa) como una
consecuencia, la ley de conservación
de agujas
estado que el total de números de agujas distribuidas
por el programa debe igualar el total de numero de
agujas devueltas a el programa.
Que
es la ración con el cual
las agujas son
distribuidas por el programa? Si hay D IDUs in el
programa y v es la tasa de distribución de agujas
por inyector de drogas por unidad de tiempo, luego Dv
es la tasa agregada con el cual alas agujas son
distribuidas a clientes del programa. Similar, si N
agujas están en circulación entre los participantes del
programa, y ρ es la tasa de intercambio de agujas
por agujas por unidad de tiempo. Luego Nρ es la tasa
agregada con el cual las agujas son devueltas por los
clientes al intercambio de agujas. Asociar esas dos
tasas agregadas producir la ley de conservación de
agujas, que es
Nρ=Dv
(7)
Desde el cual la ración de IDUs en el programa de
circulación de agujas entre esos IDUs, Y (= D/N), es
fácilmente observada a igualar ρ / v. Nosotros
hemos estimado ρ (ρ= 20.5 intercambio por jeringas
circulando por año) .
Desde
el STT, nosotros podemos fácilmente
determinar Ti la suma de tiempo gastado por el ith
inyector de drogas en el programa así distante, tan
bueno como el total de números de distribuidas
agujas.
la tasa de la distribución de agujas por numero de
inyectores, luego, es dada simplemente por
v= (NUMERO TOTAL DE DISTRIBUIDORES DE
AGUJAS)/Σ
(8)
Donde Σi T i representa el total “exposición de
tiempo” de IDUs para el programa. Aplicando ese
método para el STT datos por NEW HAVEN´s de la
producción legal del intercambio de jeringas v= 122.4
jeringas distribuidas por inyector de drogas por año
y como una consecuencia, la ración de IDUs para las
jeringas en la población es dada por y= ρ/v =
20.5/122.4 = 0.1675. Por que el intercambio de agujas
opera sobre bases una por una, se esperara esa ración
a diferir de su nivel de preprogramas.
Prevalece,
(0), luego fue estimado directamente
por fijar ecuación (2) y ρ igual acero y aclarar para
producir
(0)
=
θ.
β/[1-(1-θ).β]
=
0.636
(9)
Prevalece la estimación entre NEW HAVEN IDUs de
otras fuentes que varían de 13 por ciento entre
inyectores de drogas visitando, aconsejando y
examinando sitios. (MTFA 1991), a través de un 36
por ciento reportados entre IDUs visitando una
clínica de enfermedad de transmisión sexual (STD)
(CDC 1990), a través de un 67 por ciento entre
Africanos y hombre Americanos entran al programa
del tratamiento de drogas
(Dr. Patrick O´Connor comunicación personal). VIH
prevalece entre el intercambian agujas de los
clientes, también ha sido estimado como un caída en
el vecindario en un 60 por ciento, aunque eso estima
derivar modelos unidos a datos de exámenes de
jeringas (Kaplan y Heimer 1992). No prevalece
estudios del VIH que han sido realizados entre
muestras de la calle de de inyectores de drogas en
NEW HAVEN, pero dando la relativa de un fácil
acceso al cambio de agujas contra la requerida
motivación y esfuerzo para entrar al sitio, tan bien
como el hecho que el demográfico de clientes al
intercambiar las agujas difiere del demográfico de
esos en el programa de tratamiento de drogas
(predominantemente blancos) representa los clientes
un cambia de agujas una diferencia instantánea de
los inyectores de drogas de NEW HAVEN que otras
muestras previas de inyectores de drogas .
Alternativamente, como es claro de la ecuación (9), el
modelo básico prevalece es altamente dependiente en
el supuesto valor de θ (la probabilidad de blanqueo);
bajar valores de θ corresponde a bajar valores de
(0). como θ fue determinado solamente de su propio
reporte de datos, eso es importante para guiar el
análisis sensitivos del significado de sus resultados
con respecto a θ.
EL RESULTADO DEL 33 PORCIENTO.
Teniendo estimado todos los parámetros necesarios,
eso fue posible para aplicar el modelo usando la
ecuación (1) a través (3) en el caso de la base ( no
cambiar agujas y ρ =0) ecuación (3) pronosticado un
índice acumulativo de 6.4 VIH infectados por 100
IDUs por año sobre una año de tiempo. La aplicación
de la ecuación (1) a través de (3) incorporando el
intercambio de aguas (ρ= 20.5 cambia por circulación
de jeringas por año) resultado en un año incidente
acumulativo de 4.3 infectados de VIH por IDUs por
año. así la reducción absoluta en nuevas infecciones
de VIH es bruscamente dos por año, mientras la
reducción del porcentaje es dada por (6.4 – 4.3) /
6.4 ≈33 por ciento. esa figura es el mas amplio
descubrimiento de la evaluación de estudios.
ANALISIS SENSITIVO
Los parámetros λ, µ, β (0), y ρ fueron examinados.
Por consiguiente es razonable evaluar el impacto de
variación
en estos parámetros exógenos en los
principales resultados, permitiendo a los parámetros
endógenos variar de acuerdo a los submodelos.
En lugar de volver a calcular las ecuaciones (1) a
través (3) de varias combinaciones de parámetros, sin
embargo una excelente aproximación analítica en la
incidencia de la reducción del VIH podía ser derivada.
Los resultados cerrados de las expresiones dejan
claro los efectos que diferentes parámetros tienen
en la conclusión de este estudio.
La tasa de incidencia del VIH antes de la
implementación del cambio de agujas esta dada por
i0 = [ 1 - ∏ (0)] ·λ· (1-
) · β (0) · α
(10)
Infecciones por cliente, por año, como es claro en (1).
En el corto plazo, la prevalecía de la infección entre
los clientes que intercambian agujas, no cambiara,
pero el nivel de infección en sus agujas se reducirá
debido al reemplazo de agujas infectadas por agujas
limpias. Manteniendo ∏ ( t ) igual a ∏ (0) se puede
estimar un nivel de infección de “equilibrio a corto
plazo” por agujas, siguiendo la implementación del
cambio de agujas.
Esto es logrado, llevando la
ecuación (2) a cero, y resolviendo β. Denotando este
nuevo equilibrio en β*, y obtenemos:
β* = λ y ∏ (0)/(λ y∏ (0)+λ y 1-∏ (0)] ϑ+ ρ
(11)
Así, como la nueva tasa de incidencia de VIH.
i* = [ 1 - ∏ (0)] · λ · (1- ϑ) · β (0) · α
La incidencia de la disminución debido al cambio de
agujas ∆i, igual i0 – i*.
Sustituyendo
rendimientos
las
ecuaciones
(5)
y
(9)
en
los
i0 = µ · β (0) /( ϑβ (0)) + 1 - β (0)
Estas mismas substituciones aplican a (11) y (12) a lo
largo de la identificación
ρ=υy
(14)
(Que siguen de y = ρ / ν como derivada de la siguiente
ecuación (7) es la distribución por cliente) resulta en
una nueva expresión para el cambio de agujas y la
incidencia del VIH,
i* = i0 · λϑ/ (λϑ + v [ϑβ (0) + 1 β (0)]
Como consecuencia de la reducción de la incidencia
del VIH el ∆i, esta dado por
∆i = µ · v ϑβ (0) / ( λϑ + v [ϑβ (0) + 1 - β (0)] ).
¿Qué tan exacta es esta ecuación (16)? La aplicación
de los parámetros estimados previamente resulta en
un año de incidencia de 0.064 a 0.043, o sobre dos
infecciones por fiebre por 100 usuarios de drogas
inyectadas en un año. Aplicando el mismo parámetro
estimativo usado previamente (16) (que es, µ = 0.1; v =
122.4; ϑ = 0.84; β (0) = 0.675; y λ=246.18)en una
estimación de incidencia anual de 0.022, en excelente
acuerdo con los anteriores resultados.
La Ecuación (16) deja claro un número de posibles
dudas. Primero, como se menciono anteriormente, es
conservador a la hora de sobreestimar la tasa de
inyección λ, para (16) decrece con λ. En el modelo,
fue asumido como 31.5 por ciento de inyectores
fueron compartidos (aunque los consumidores de
droga auto reportaron solo compartir el 8.4 por
ciento del tiempo). Contemplando todos los otros
parámetros constantes, si el 50 por ciento de las
inyecciones fueron compartidas, ∆i podría ser igual a
0.016.
Incluso si el 75% de inyecciones fueran
compartidas, ∆i sería igual a 0.012. Así el cambio de
agujas
presenta una reducción tangible en la
(12) de clientes subestimando sus tasas de
incidencia
compartir por un factor nueve!
Segundo, los resultado más importante es robusto con
respecto a parámetro despejado ϑ. Como este
parámetro fue estimado solamente con datos auto
reportados, es el más cuestionable de los obtenidos.
Contemplando todos los otros parámetros constantes,
reduciendo
(10) ϑ por el factor de dos de los valores
estimados para 0.84 y una incidencia de reducción de
(13) obtenida en la ecuación (16); un factor de
0.0195
cuatro en la reducción de ϑ hasta 0.21 continua con la
incidencia de reducción de 0.016. La robustez de ∆i
a ϑ sobre el rango es confortable y clara.
Tercero, Es conservador asumir que quienes utilizan
drogas pueden pertenecer al programa hasta que
desarrollen SIDA.
Como ∆i
es directamente
proporcional a µ, reduciendo la longitud de tiempo que
los consumidores de drogas inyectadas permanecen en
el programa incrementa µ y también ∆i. En general el
análisis no ha considerado la colocación de varios
clientes en un tratamiento (como ha ocurrido con 1 de
(15) que intercambian agujas), Fijando así, µ
6 pacientes
= 0.1 obviamente subestima el cambio.
Finalmente podemos ver el impacto de las operaciones
del programa en la reducción del VIH manteniendo
(16)
relación
directa con ∆i y v, la tasa de distribución de
agujas.
Como v se aproxima a 0, ∆i también,
indicando que los programas con bajas tasas de
distribución (y con implicación de bajas tasas de
cambio) no son efectivas. Alternativamente, a medida
que v se hace más grande, ∆i se aproxima a i0 como
esperaba la ilustración “teoría de la circulación” del
cambio de agujas (donde la circulación de las agujas
se hace tan rápido que todas son reemplazadas
antes de que puedan ser compartidas).
Tomando la jeringa y estimando sistemáticamente se
obtiene v = 122.4 agujas por cliente por año.
La ecuación (16) deja claro el impacto de parámetros
alternativos en la incidencia de reducción obtenida en
nuestro modelo.
Con la excepción del el nivel blanqueando
, el
parámetro empleado ha resultado en una estimación
conservadora del impacto de intercambiar agujas.
Además, si los consumidores exageran el uso de
blanqueo por un factor
cuatro, la
aguja
intercambiada podría resultar en una reducción de
dos infecciones de VIH por 100 clientes al año.
Además este análisis ha ignorado los lugares de los
clientes en el tratamiento de drogas (lo que
claramente reduce el riesgo de infección más allá de
lo estimado por el modelo).
Usuarios y entendedores de adicciones siempre han
creído que el cambio de agujas es una práctica viable
y significa una disminución del esparcimiento del
VIH en la población. No teníamos ninguna prueba para
probar su eficacia, gracias al brillante uso del manejo
de ciencia de Ed Kaplan, ahora podemos decir con
confianza que este programa reduce la incidencia de
la infección de VIH.
No es posible desestimar cuan significativo es para la
nación e incluso el mundo, el esfuerzo para frenar el
curso de muerte y epidemia generado por el SIDA.
Con la debida polémica moral y política, sobre el
cambio de agujas. Creo que deberíamos enfrentar el
impacto hoy e implementar los resultados
encontrados.
Hemos convencido no solo
a
Connecticut no solo a los legisladores y su actual
interés por continuar y expandir su crítica
intervención. Pero estos legisladores han notado y
han comenzado a reexaminar estas medidas para
continuar la lucha contra el SIDA. El hecho de que el
Instituto Nacional de Abuso de Drogas
haya
premiado a Ed al igual que el grupo de evaluación de
Yale, la primera vez que dinero del gobierno ha sido
dado a la investigación sobre el cambio de agujas,
indicando la disposición de al menos considerar los
argumentos.
En conclusión, debo decir que trabaja con Ed ha sido
ambos, una inspiración y un reto constante. Su
motivación viene del corazón, no ha recibido un solo
centavo por las incontables horas de devoción a su
proyecto. Más allá de los esfuerzos de Ed, La
Universidad de Yale debe ser reconocida por su
tremenda contribución; la universidad ha brindado la
completa evaluación del cambio de agujas en pro bono.
Posiblemente no habríamos podido hacerlo sin su
magnánimo soporte. También debo agradecer a mis
compañeros en la lucha contra el SIDA en New Haven,
por sus esfuerzos y compasión al mover corazones y
mentes en Connecticut para apoyar el programa de
cambio de agujas.
Además, mientras recibo este premio a nombre de la
ciudad de New Haven, quisiera reconocer el soporte
de nuestro
alcalde, John Daniels, nuestro director
de salud, william Quinn, nuestro jefe de policía
Nochotas Pastore, y al representante del Estado
William Dyson. Sus creencias nunca cambiaron, a
pesar del riesgo político asociado con medidas
controversiales sobre el cambio de agujas.
Finalmente a todos los trabajadores quienes en
diferentes etapas nos acompañaron y realizaron
grandes esfuerzos.
El cambio de agujas, es para salvar vidas. Su voto de
confianza en nuestros esfuerzos seguramente
ayudara a abrir otros corazones y mentes. De nuevo,
quiero agradecer al Instituto de Manejo de la Ciencia
por este honor. Por favor sepan, que el dinero que
viene con este premio ira para servicios para la
prevención y tratamiento del SIDA.
En su discurso de aceptación Edward Kaplan dijo…. No
hay ninguna duda de que Elaine y su staff se
preocupan profundamente por las personas que
trabajan con ellos. Este reconocimiento ha sido un
documento de éxito del intercambio de agujas; Este
ha sido el trabajo más emocionante que haya tenido,
así como el más significativo.
Numerosos colegas en biología, epidemiología y
medicina interna del departamento de Yale, gracias
por su participación en este proyecto. Doctor Alvin
Novick, profesor de biología y presidente de la Nueva
Fuerza Contra el SIDA de New Haven, me introdujo
en el departamento de salud; y esto desarrollo mi rol
evaluador en el proceso de cambio de agujas. Sin
ninguna financiación externa La Escuela Médica de
Yale fue al rescate del Doctor Edwin Cadman,
presidente de la Internacional de Medicina, y
permitió al doctor Robert Heimer dedicar todo su
tiempo al desarrollo de protocolos de prueba. La
Escuela de Organización y Administración de Yale
brindaron soporte de verano para mis actividades y
una cómoda casa para mi trabajo.
Como tal vez nunca tenga una oportunidad como esta
de nuevo, quiero reconocer a algunas personas de la
comunidad
científica
que
han
ayudado
sin
necesariamente
ser reconocidos por esos roles.
Hace quince años, era un confundido estudiante
graduado buscando el significado de su vida, sirviendo
en MIT. Por razones desconocidas, Dick Larson hizo
de mí su proyecto personal. El me enseño la teoría y
practica necesaria para no ser adverso. La verdadera
sinergia no solo es posible, es optima, el me convenció
que el análisis operacional de problemas serios podía
hacer una diferencia. Debo decir que hoy Soy culpa
de Dick Larson, otros colegas como: Arnie Barnett,
John Bartholdi, Oded Berman, Al Blumstein,
Margaret Brandeau, Jon Caulkins, don Morisson,
David Paltiel y Hill Pierskalla siempre mostraron
interés en mis excursiones de búsqueda sobre el
SIDA.
Semejante amistad es una importancia tremenda, en
una arena donde muchos otros me llamaron loco….
Finalmente,
Algunos pensamientos sobre el SIDA.
Es una horrible enfermedad que se ha difundido en
nuestro país y alrededor del mundo. El SIDA esta
matando personas; matando a nuestros amigos. Igual
que el Cancer y las enfermedades al corazón, sin
embargo, la propagación del SIDA puede ser detenida
si lo intentamos. Invito a cualquiera de ustedes a que
piensen en formas para detener esta epidemia. El
manejo de la ciencia y tú pueden hacer la diferencia.