Evaluación de la agitación psicomotriz en pacientes con trastorno

TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Evaluación de la agitación psicomotriz en pacientes con
trastorno mental grave
Autor/es
Andrea Borrego López
Director/es
Ivan Santolalla Arnedo
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Evaluación de la agitación psicomotriz en pacientes con trastorno mental
grave, trabajo fin de grado
de Andrea Borrego López, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: [email protected]
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA “ANTONIO COELLO
CUADRADO”
TRABAJO FIN DE GRADO
“EVALUACIÓN DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ EN PACIENTES CON
TRASTORNO MENTAL GRAVE “
ANDREA BORREGO LÓPEZ
Tutor: Iván Santolalla Arnedo
Logroño, 29 de junio de 2015
2014/2015, 1º convocatoria, Julio
1. RESUMEN
Los trastornos mentales se consideran como un grupo de alteraciones mentales,
que tienen una duración persistente en el tiempo y que conllevan un cierto grado
de discapacidad y disfunción social.
Una complicación frecuente del trastorno mental grave es la agitación
psicomotriz, que se caracteriza por una alteración motora, y puede ir
acompañada de ansiedad, irritabilidad, agresividad, pánico u otros intensos
estados emocionales.
Debida a la alta prevalencia detectada en pacientes con agitación no orgánica
psiquiátrica y la dificultad que conlleva el manejo de un episodio de este tipo,
es precisa una adecuada valoración del episodio por parte del personal de
enfermería que lo asiste.
Se hace necesario utilizar una serie de escalas de evaluación para la agitación
psicomotriz: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Overt Agression Scale
(OAS), Agitated Beharvior Scale (ABS de Corrigan), Panss Positive and Negative
Sympton Scale de Kay (PANSS EC) y Behavioural Activity Rating Scale (BARS).
El objetivo de esta revisión es identificar la escala
más utilizada para una
correcta evaluación y analizar la escala más eficaz basándonos en indicadores
como; si mide objetivamente la agitación psicomotriz, si define cuantitativamente
y cualitativamente el episodio y qué signos y síntomas mide cada escala.
Palabras clave: agitación, psicomotriz, trastorno mental, escala, valoración.
2
1. ABTRACT
Mental disorders are considered to be a group of psychological disorders that are
persistent and chronic in nature. They can cause a significant level of disability
causing social disfuction and malfunction.
A frequent complication of a serious mental disorder can be psychomotor
agitation that is known as a motor disorder. It can be accompanied by anxiety,
irritability, aggression, panic or other intense emotional states.
Due to the high prevalence of patients with non-organic psychomotor agitation,
nursing staff need to be able to recognize and assess an episode appropriately.
Especially because an episode of psychomotor agitation can have serious
consequences.
To assess psychomotor agitation it is necessary to use assessment scales: Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS), Overt Agression Scale (OAS), Agitated
Beharvior Scale (ABS de Corrigan), Panss Positive and Negative Sympton Scale
de Kay (PANSS EC) y Behavioural Activity Rating Scale (BARS).
The aim of this review is to identify the most used scale for a correct assessment
of psychomotor agitation and to analise which is the most effective scale.
Whether this is a scale which measures the episode objectively or whether it is a
scale which measures quality and quantity of episodes or whether it is a scale
which measures assessment of signs and symptoms.
Key-words: agitation, psychomotor, mental disorder, scale, evaluation.
3
2. INTRODUCCIÓN
“El trastorno mental grave se entiende en una primera aproximación como
aquellos trastornos de duración prolongada que conllevan un grado variable de
discapacidad y disfunción social “(1).
El Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987
defiende a este
colectivo como un grupo de personas heterogéneas, con alteraciones mentales
de duración prolongada (superior a dos años), que sufren trastornos psiquiátricos
graves y que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social
(2).
Actualmente, se utilizan para el diagnóstico los criterios de clasificación
internacionales como la Clasificación Internacional de Enfermedades (The ICD10 Classification of Mental and behavioural Disorders, CIE-10), de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
DSM-IV) (2).
Ambos dos se consideran manuales diagnósticos, pero existe una diferencia. El
DSM-IV trata sobre diagnósticos específicos sobre los trastornos mentales y el
CIE-10 engloba todo tipo de enfermedades.
Los dos manuales clasifican las enfermedades y los trastornos por categorías,
con el objetivo de que tanto los clínicos como los investigadores de las ciencias
de la salud puedan diagnosticar e intercambiar información de una manera
universal (3).
Según el artículo del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (4) y siguiendo las
definiciones del manual diagnostico DSM- IV, los principales grupos de
diagnósticos que dan lugar a la aparición de situaciones valorables como el
trastorno mental grave son (3):
Esquizofrenia y grupo de trastornos psicóticos: se caracterizan los trastornos del
pensamiento, lenguaje desorganizado, alucinaciones y síntomas negativos. Es
una alteración que persiste al menos durante 6 meses y existe una importante
disfunción social y laboral desde el inicio de la alteración en áreas importantes
como puede ser la actividad en el trabajo, las relaciones interpersonales o el
cuidado de uno mismo (3).
4
Trastorno bipolar y grupo de los trastornos afectivos mayores: se caracteriza por
las fases de alteración severas del estado (estados de manía –estado de
euforia– con trastornos de la conducta o estados de profunda depresión de
ánimo, asociadas a alteraciones del pensamiento e ideales de muerte). Los
síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas de la actividad de la persona (3).
Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por presentar cinco o más de los
siguientes síntomas al menos durante un periodo de 2 semanas; estado de
ánimo depresivo la mayor parte del día, disminución del interés o de la
capacidad para hacer actividades, perdida importante de peso sin hacer
régimen, aumento de peso o perdida o aumento del apetito, insomnio, agitación
o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de
inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida
con un plan o sin un plan especifico.
Además, el episodio se acompaña de un malestar clínico significativo o de
deterior social, laboral o de otras áreas importantes para el individuo (3).
Trastornos de personalidad: afecta a áreas como, la cognición (la forma de
percibirse e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos), la
afectividad (la gama, labilidad y adecuación de la respuesta emocional), la
actividad interpersonal y al control de los impulsos. Todo esto provoca malestar
clínicamente significativo y/o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad. Son trastornos estables y de larga duración, y
muchas veces su inicio remonta a la adolescencia o al inicio de la edad adulta
(3).
Trastornos de ansiedad (crisis de angustia): se caracteriza por la aparición súbita
de síntomas de aprensión, palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo o falta
de aliento, sensación de atragantarse, malestar torácico, molestias abdominales
y nauseas, inestabilidad y mareo, despersonalización (estar separado de uno
mismo) y desrealización (sensación de irrealidad), miedo a perder el control,
miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones (3).
Trastornos de estrés postraumático: el individuo ha podido presenciar o le han
explicado acontecimientos que conllevan
muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás.
5
El acontecimiento traumático se reexperimenta a través de recuerdos del
acontecimiento recurrente que provocan malestar, sueños de carácter recurrente
cuando actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento está ocurriendo
(revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios de fashback), por
malestar psicológico al exponerse a estímulos internos o externos o a respuestas
fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan un
aspecto del acontecimiento (3).
Trastorno obsesivo compulsivo: las obsesiones se definen como pensamientos,
impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún
momento del trastorno, por ser preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real o por ser productos de su mente. En todos estos casos se definen
como inapropiados y causan ansiedad.
Por otra parte, las compulsiones se definen por comportamientos (lavado de
manos, puesta en orden de objetos, etc) o actos mentales de carácter repetitivo,
que la persona se ve obligado a hacer en respuesta a una obsesión.
El objetivo de estos comportamientos es la prevención o reducción del malestar
o la prevención de algún acontecimiento o situación negativa. Esta obsesióncompulsión provoca malestar clínico, y representan una pérdida de tiempo en la
rutina diaria, en sus relaciones laborales o vida social (3).
Todos estos diagnósticos presentan una serie de características comunes:
-
Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas
del ambiente.
-
Déficit en sus habilidades y capacidades para poder manejarse
autónomamente.
-
Dificultades para la interacción social y vivencias de situaciones de
aislamiento social.
-
Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o
sociales.
-
Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que
puede suponer un obstáculo para su plena integración social (1).
En España, según los estudios realizados sobre la prevalencia de trastornos
mentales a través de la participación española en el ESEMed (Estudio Europeo
de la Epidemiología de los Trastornos Mentales), se estima que el 19,5% de los
6
españoles presentaron alguna vez en la vida algún trastorno mental
(prevalencia-vida). Entre ellos el 15,7% son hombres y el 22,9% son mujeres (5).
Debido a la dificultad que tienen los trastornos mentales para afrontar las
demandas del ambiente y la vulnerabilidad al estrés, así como otras de las
características comunes anteriormente citadas, una de las complicaciones que
se debe tener en cuenta es la agitación psicomotriz, que se caracteriza por ser
un “síndrome inespecífico, de etiología multifactorial y que conlleva una
alteración del comportamiento motor.
Consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad y
puede ir acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa,
taquicardia, midriasis), ansiedad severa, agresividad, pánico u otros intensos
estados emocionales (6). También puede ir acompañada de falta de
cooperación, irritabilidad y gestos de amenaza (7). El estado de ánimo del
paciente se puede manifestar como nervioso, eufórico, colérico y son frecuentes
la risa, el llanto y los gritos incontrolables. Puede dar lugar a agresión verbales y
o físicas y como consecuencia suponer un grave riesgo tanto para el propio
paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en
general (heteroagresión) (8).
En muchas ocasiones, el manejo de la agitación presenta algunas dificultades,
ya que habitualmente se trata de individuos difícilmente colaboradores y que
pueden presentar conductas agresivas o violentas, lo que entorpece mucho la
labor médica, enfermera y del resto del equipo sanitario.
Estas alteraciones en el comportamiento, corresponde a una de las urgencias
hospitalarias más importantes, ya que requiere de asistencia inmediata, de
consecuencias graves e incluso fatales (6).
2.1 ETIOLOGÍA
La agitación se puede diferenciar entre agitación orgánica y no orgánica. Por
ello, se decide centrar este trabajo en la agitación no orgánica- psiquiátrica
debido a la gravedad que tiene este tipo de agitación dentro de los trastornos
mentales graves así como la dificultad en el manejo de la misma.
7
Agitación orgánica
Se caracteriza por presentar los siguientes signos y síntomas: alteración de
conciencia,
desorientación
temporoespacial,
confusión
mental,
discurso
incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc (9).
Se debe sospechar que la causa es orgánica cuando el cuadro tenga un inicio
agudo en paciente de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa. Un signo
característico es la alternancia de periodos de calma con otros periodos de
agitación, sobre todo, nocturna. El cuadro más frecuente es el Delirium o cuadro
confusional agudo (10).
Agitación no orgánica
Reactivas:
Reacciones de estrés agudo: reacciones de duelo, situación catastróficas
(inundaciones,
incendios,
violaciones…),
situaciones
de
desconexiones
ambientales (UCI…) (9).
Psiquiátrica:
Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad
psiquiátrica, por no haber alteraciones de conciencia ni desorientación temporoespacial y también por haber
una menor
fluctuación que en la agitación
orgánica.
No obstante, cuando la agitación sea de un nivel moderado o grave puede existir
alteración de la conciencia e incluso desorientación (10).
Pueden existir alucinaciones auditivas, ideación delirante, etc. El discurso suele
ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado, con la
clásica fuga de ideas (9).
A su vez pueden ser clasificadas según la patología de base en:
-
Psicóticas: esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar
(10)
-
No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno
de personalidad (10).
8
2.2 INTERVENCIÓN ANTE UNA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ EN TRASTORNO
MENTAL GRAVE (TMG)
El profesional de Enfermería tiene una importante labor en el manejo y cuidado
de la agitación psicomotriz en todas las áreas del hospital en general, pero
fundamentalmente en el área de psiquiatría y urgencias.
Según el modelo de Virginia Henderson la función de la enfermera es “asistir al
individuo, enfermo o no, en la realización de aquellas actividades que
contribuyen a su salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que
llevaría a cabo por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento
necesarios y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo
más rápidamente posible” (11).
Por eso, es imprescindible la intervención de la enfermera, ella se encarga de la
coordinación y ejecución de la contención y de
los cuidados posteriores
necesarios.
El adecuado manejo de los episodios por parte de la enfermera como por parte
del resto del equipo, es clave para evitar las complicaciones que a nivel físico y
emocional se pueden producir tanto en las personas que los padecen como en
sus familiares, personal sanitario y en el entorno en general.
La enfermería es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus
necesidades básicas. Requiere de conocimientos básicos de ciencias sociales y
humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas para
ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas (11).
Durante un episodio de agitación psicomotriz, se produce una dependencia en
prácticamente todas las necesidades básicas descritas por V. Henderson y
especialmente en:
Necesidad 9 (Evitar peligros ambientales): una persona con un episodio de
agitación presenta siempre una alteración motora, pero también existen varios
signos y síntomas con los que uno se puede encontrar y es necesario tomar
medidas para poder evitar accidentes no deseados. Además de la alteración
motora, los signos y síntomas pueden ser nerviosismo, euforia, agresividad, etc.
Todos ellos pueden poner en compromiso su salud y puede provocar numerosos
accidentes tanto para él como para el resto de las personas que se encuentren a
9
su alrededor. Es necesario eliminar cualquier objeto o peligro que se encuentre
en el entorno para evitar hechos indeseados.
Necesidad 2 (alimentación): durante un episodio de agitación el paciente
presenta alteración motora y también puede presentar otros síntomas como es
la ansiedad, el pánico, la agresividad, etc., por lo que el patrón alimentario
resultará afectado. Es necesario restablecerlo cuanto antes ya que una dieta no
equilibrada puede provocar trastornos físicos, cognitivos y conductuales y
pueden llevar a una peor evolución del episodio.
Necesidad 5 (sueño y descanso): debido a la alteración motora que se produce
en la agitación y los signos y síntomas de nerviosismo, euforia, ansiedad,
agresividad, etc. que se pueden encontrar, es necesario el descanso por que
deja que el cuerpo y la mente descanse y así, sentirse más tranquilo y
recuperado después del episodio.
Necesidad 10 (comunicación): la comunicación es imprescindible antes del
episodio de agitación, en el momento del mismo y después. Aun así, destacar la
importancia de la comunicación en el momento que empezamos a sospechar
que puede ocurrir un episodio de agitación. La comunicación puede ayudar a
solucionar el problema sin tener que recurrir a otras medidas como puedes ser
las farmacológicas o la contención mecánica. A través de la comunicación el
paciente puede expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones y así
poder solucionar el episodio. Enfermería promueve el bienestar del paciente,
fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona (12).
Los objetivos de la intervención sobre el paciente con agitación psicomotriz son,
entre otros:
-
Garantizar la seguridad del paciente, del personal asistencial
y de
terceros.
-
Valoración somática para descartar causas que entrañen peligro vital.
-
Prevenir progresión: agitación ---- agresividad------ violencia.
-
Cobertura de necesidades básicas alteradas (dependencia) (10).
La enfermera es responsable de intervenir sobre el paciente agitado.
Para
poder llevar a cabo una intervención enfermera es necesaria realizar un Proceso
de Atención de Enfermería (PAE) donde a través de un plan de cuidados los
10
profesionales de enfermería prestan cuidados que demanden el paciente, la
familia y la comunidad.
Un PAE tiene distintas fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación.
En primer lugar, es imprescindible realizar una valoración. Se basa
principalmente en la recogida de datos sobre el estado del paciente siendo
imprescindible que la enfermera conozca los patrones alterados para identificar
las capacidades y limitaciones de la persona (11).
La siguiente fase es el diagnóstico. Se define como “aquellos diagnósticos
clínicos efectuados por profesionales enfermeros que describen problemas de
salud reales o potencial que las enfermeras en virtud de su educación y
experiencia son capaces de tratar y están autorizadas para ello” (11).
El uso de los diagnósticos de enfermería tiene muchas ventajas para los
profesionales favoreciendo las tareas de identificación, estandarización y
clasificación de los problemas de salud. Para ello, se utiliza un sistema de
clasificación llamado Taxonomia NANDA (Nort American Nursing Diagnosis
Association), que se utiliza para que toda la profesión enfermera utilice un
lenguaje común para comunicarse e intercambiar información entre ellos.
Después, se considera la planificación como la siguiente fase, donde una vez
este realizada la valoración y el diagnóstico se procede a la fase de planear los
cuidados o tratamientos enfermeros. Se establecen una serie de cuidados de
enfermería que conduce al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados (11).
La ejecución es la penúltima fase, es la etapa donde se pone en práctica el plan
de cuidados elaborado. Y para finalizar el PAE, se encuentra la
fase de
evaluación que se define como “la comparación planificada y sistematizada entre
el estado de salud del paciente y los resultados esperados” (11).
Para ver la relación entre el problema del paciente que hemos detectado y los
aspectos de ese problema que se intentan o esperan solucionar mediante una o
varias intervenciones enfermeras de las que también se desplegaran una o más
actividades necesarias, cada uno de los diagnósticos NANDA,
tiene unos
11
criterios de resultado (NOC) y cada NOC tiene una serie de intervenciones (NIC)
necesarias para conseguirlo.
El NOC (Nursing Outcomes Classification) se define como “el objetivo o el
resultado esperado en un proyecto de salud”, y el NIC (clasificación de
intervenciones de enfermería),
“al tratamiento, basado en el conocimiento y
juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado
esperado del paciente” (11).
Los principales diagnósticos e intervenciones de la agitación psicomotriz son:
-
Manejo ambiental: Prevención de la violencia ( NIC: 6487)
-
Contención verbal: Mediación de conflictos (NIC: 5020)
-
Contención farmacológica: Administración medicación (NIC: 2300)
-
Contención mecánica (NIC: 6580)
Manejo ambiental- Prevención de la violencia (NIC. 6487)
Las
intervenciones
enfermeras
relacionadas
con
el
manejo
ambiental
(prevención de la violencia) contemplan todas las intervenciones del personal de
enfermería encaminadas a evitar que se produzcan situaciones que pongan en
peligro la integridad física del paciente, de terceras personas y/o del entorno.
Proteger al paciente de lesiones que puede autoinfligirse o infligirles a otros.
Comprende intervenciones destinadas a lograr espacios adecuados y seguros,
una buena disposición del personal (aptitud y actitud), control de los estímulos
visuales, auditivos y desplazamientos, confianza entre profesionales y de estos
con el paciente, prevención de situaciones conflictivas, evitar complicaciones
derivadas de cuadros de agitación psicomotriz, una rápida y eficaz actuación del
equipo en situación de crisis y mitigar el cuadro de agitación (12).
Contención verbal. Mediación de conflictos (NIC. 5020)
Es una medida terapéutica que se utiliza en casos en los que la pérdida de
control del paciente no es total, utilizando para ello estrategias de comunicación
que afronten adecuadamente situaciones donde un sujeto pueda tener un
comportamiento potencialmente violento (12).
12
Contención farmacológica. Administración de medicación (NIC 2300)
“Medida terapéutica cuyo objetivo es la administración de psicofármacos con el
fin de provocar una sedación suficiente para lograr el control de un episodio de
agitación” (12).
Fármacos utilizados más frecuentemente:
-
Benzodiacepinas: lorazepam v.o. , clorazepato dipotasico, midazolam
-
Antipsicóticos: haloperidos, clorpomacina, zuclopentixol
Contención mecánica (NIC 9580)
“Es el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los
movimientos de varias partes o de todo el cuerpo de un paciente, con la finalidad
de controlar su actividad motora y protegerlo de las lesiones que pudieran
infringirse a sí mismo, a otros o al entorno, cuando el resto de medidas tomadas
no hayan sido efectivas” (12).
Ante una situación de agitación la existencia de protocolos hospitalarios sobre el
manejo del episodio, facilita la actuación socio-sanitaria y aumenta la seguridad
del paciente
y del personal, velando además por la aplicación de la mejor
práctica clínica y el respeto de los derechos de pacientes que, con frecuencia, no
quieren o no pueden colaborar.
Para una intervención de enfermería de calidad se precisa de una buena
valoración del episodio de la agitación psicomotriz. Existen escalas de valoración
donde a través de una serie de ítems se valora el grado de agitación del
paciente.
Existen pocas escalas que valoren la agitación psicomotriz como tal, pero si
escalas que valoran los signos y síntomas de la misma.
Al evaluar la presencia y gravedad de estos signos y síntomas, permiten
objetivar el estado clínico de los pacientes, y de esta manera, disminuir la
posibilidad de darle prioridad a las impresiones subjetivas de los clínicos, las
cuales son de difícil medición y no permiten contar con parámetros adecuados
de comparación ni de comunicación con otros clínicos (13).
13
Escalas para valorar la agitación psicomotriz en pacientes con trastornos
mentales graves, entre ellas: (anexo I)
-
Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale,
BPRS)
-
Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS)
-
Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Beharvior
Scale, ABS)
-
Subescala de excitación de la escala PANSS (PANSS EC)
-
Escala de Valoración de la Actividad Conductual (La Behavioural Activity
Rating Scale (BARS)
Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS)
La BPRS fue desarrollada para realizar evaluaciones rápidas y altamente
eficientes de los cambios producidos en los síntomas de los pacientes mentales.
Es un instrumento de fácil compresión y aplicación, diseñado para ser
administrado por clínicos expertos con base en la información obtenida durante
la entrevista clínica y la observación del paciente. Se estima que la escala se
debe aplicar en 20 a 30 minutos mediante un modelo de entrevista
semiestructurada.
La versión más utilizada en la actualidad consta de 18 ítems (la versión original
tenía 16), aunque existe una versión ampliada con 24 ítems.
Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o
gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia de los síntomas y el 7
a presencia con una gravedad extrema. En la versión del 18 ítems se utiliza una
escala Likert de 4 valores que oscila entre 0 (ausencia del síntoma) y 4 (muy
grave).
Para cada ítem existe una definición y criterios operativos de bases para la
evaluación y de puntuación.
Corrección e interpretación:
-
La versión de 18 ítems proporciona una puntuación global y puntuaciones
en dos apartados: síntomas negativos y síntomas positivos.
14
-
La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de
los 18 ítems, por lo que puede oscilar entre 0 y 72.
-
La puntuación en el cluster de síntomas negativos se obtiene sumando
las
puntuaciones
en
los
ítems
3
(retraimiento
emocional),
13
(enletecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación).
Esta puntuación oscila entre 0 y 16.
-
La puntuación en el cluster de síntomas positivos se obtiene sumando las
puntuaciones
en
los
ítems
4
(desorganización
conceptual),
11
(suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos de los pensamientos
inusuales). Su puntuación también oscila entre 0 y 16.
-
Para la versión de 18 ítems puntuados con una escala Likert de 4
valores, de 0 a 4, se recomiendan los siguientes puntos de corte:
- 0-9: ausencia del trastorno
- 10-20: trastorno leve o “caso probable”
- >o igual a 21: trastorno grave o “caso cierto”. (14)
Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS)
La OAS fue diseñada para medir objetivamente la agresividad de los pacientes.
Evalúa 4 modalidades de agresividad: verbal, física contra uno mismo, física
contra objetos y física contra otras personas.
Cada ítem es valorado desde una doble perspectiva: gravedad y frecuencia. La
puntuación de gravedad se realiza mediante una escala tipo Likert de 5 valores
de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la
gravedad es extrema).
La valoración de la frecuencia se realiza de forma abierta, indicando el número
de veces que ha presentado en el mes previo las conductas correspondientes al
nivel de gravedad. El marco de referencia temporal queda
a elección del
evaluador, dependiendo de la frecuencia de actos violentos.
Corrección e interpretación:
-
Proporciona una puntuación global que se obtiene de la suma de las
puntuaciones de los diferentes ítems.
15
-
No hay punto de corte establecido; a mayor puntuación, mayor gravedad
(14).
Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Beharvior Scale, ABS).
Es una escala que fue diseñada para evaluar la agitación en el contexto de
pacientes en el periodo de postraumatismo encefálico, pero también se ha
utilizado ampliamente en psiquiatría. Es claramente más compleja pero facilita
información concreta sobre los diversos aspectos de la excitación y de agitación
(15).
Evalúa la agitación de forma objetiva y es un instrumento de administración
heteroaplicada.
Mide de forma objetiva el grado de agitación de los pacientes en 14 variables,
agrupadas en 3 factores: desinhibición, agresividad y labilidad.
La escala incluye 14 ítems que se agrupa en tres factores:
-
Desinhibición: ítems 1-2,6-10
-
Agresividad: ítems 3-5,14
-
Labilidad: ítems 11-13 (14)
Estos son los 14 ítems:
-
Atención
-
Impulsivilidad e intolerancia
-
Falta de cooperación
-
Violencia o amenazas
-
Enfado explosivo o impredecible
-
Conductas autoestimuladoras, como tirar de los mecanismos de
contención, etc.
-
Intenta deshacerse de catéteres, sondas,…
-
Abandono del área asistencial
-
Inquietud
-
Conductas repetitivas motoras o verbales
-
Tono elevado, taquifemia
-
Cambios bruscos de humor
-
Llanto excesivo o risa fácil
-
Abuso auntoinfligido físico o verbal, insultos,…(15)
16
El entrevistador debe puntuar de acuerdo con una escala tipo Likert de 4 grados
de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo).
Corrección e interpretación:
-
Proporciona una puntuación total, suma de las puntuaciones en los 14
ítems, y puntuación en cada uno de los tres factores.
-
No existen puntos de corte propuestos, a mayor puntuación, mayor
gravedad de la agitación (14).
Subescala de excitación de la escala PANSS (PANSS EC)
El componente Excitación (PEC) (Panss Positive and Negative Sympton Scale
de Kay) es útil como instrumento de valoración, más allá del diagnostico de
esquizofrenia. Contiene los cinco ítems siguientes:
-
Pobre control de impulsos
-
Tensión motora
-
Hostilidad
-
Falta de colaboración
-
Excitación
La valoración de la PEC es el resultado de la suma de la valoración de cada
ítem, de 1 (ausente) a 7 (extremo) (15).
La Behavioural Activity Rating Scale (BARS)
La escala de Valoración de la Actividad Conductual, quizás sea la escala más
sencilla y útil.
Fue desarrollada para la investigación clínica de un nuevo antipsicótico para el
tratamiento del trastorno esquizofrénico.
Distingue siete niveles de activación:
-
Difícil o incapaz de despertar
-
Dormido pero responde normalmente
-
Somnoliento, parece sedado
-
Despierto y tranquilo (normal)
-
Signos de franca actividad física o verbal, se puede calmar
-
Actividad extrema o continua, pero no precisa contención
17
-
Violento, requiere contención
Se valora de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor se
corresponde con el estado del paciente (15).
Tras lo expuesto, es evidente que la agitación psicomotriz representa un
problema de primer orden por su prevalencia y gravedad en el Trastorno Mental
Grave. El personal de enfermería es el responsable de la intervención de la
agitación y sobre todo de los cuidados posteriores.
Se hace preciso evaluar las escalas de valoración existentes en la actualidad
para saber cuál es la escala más utilizada y cuál es la más eficaz. Deberían de
ser imprescindibles porque sirven de herramienta fundamental para valorar la
agitación de una manera más objetiva y para llevar a cabo una intervención
adecuada y correcta.
18
3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
“Evaluar las escalas de valoración de la agitación psicomotriz de etiología
psiquiátrica más prevalentes en la literatura científica”
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-
Identificar la escala más utilizada
-
Identificar la escala más eficaz
19
4. METODOLOGIA
El presente trabajo consiste en una revisión sistemática que tiene por objeto
evaluar las distintas escalas de valoración
de la agitación psicomotriz de
etiología psiquiátrica para determinar su prevalencia de uso y eficacia.
Se entiende por eficacia la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se
desea tras la realización de una acción. Por lo que se considera eficaz una
escala de valoración de la agitación psicomotriz si su objetivo es medir y calificar
este síndrome, si define la agitación psicomotriz como tal, si aporta datos
cuantitativos y cualitativos del episodio de agitación y si define signos y síntomas
presentes en el episodio.
Con el objeto de conocer la situación actual, la importancia del tema a tratar e
identificar estudios relacionados, se realizó una búsqueda bibliográfica en las
principales bases de datos nacionales e internacionales de ciencias de salud
cuya estrategia de búsqueda se detalla a continuación.
Las tres bases de datos utilizadas son Cochrane plus, Dialnet y Scielo, con el
objeto de conocer la literatura escrita acerca del tema, que ayudará a definir el
objetivo que se pretende conseguir.
Después de revisar y seleccionar artículos de bases de datos específicas,
también se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos de
divulgación general. Debido a la cantidad de artículos que existen, solamente se
han revisado los primeros 20 artículos de esta base general, teniendo en cuenta
el tema a tratar, los criterios de inclusión y exclusión y valorando la fiabilidad de
los artículos.
Adicionalmente, se consultaron páginas oficiales así como la Organización
Mundial de la Salud,
protocolos hospitalarios y la Asociación Nacional de
Enfermería de Salud Mental (ANESM), entre otros; asimismo, se revisó literatura
científica gris y se hizo búsqueda manual de documentación en formato papel.
Para la elaboración de este trabajo se comenzó la búsqueda bibliográfica a
mediados del mes de febrero del año 2015.
Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se utilizaron las siguientes palabras
clave: agitación, trastorno mental, psicomotriz, escala, valoración.
20
Combinaciones de dichos términos con el operador booleano “AND”.
Finalmente, se seleccionaron las referencias más apropiadas por su pertinencia
y adecuación al tema.
Los motivos por lo que se han seleccionado las bases de datos citadas
anteriormente han sido los siguientes:
Cochrane Plus
Es una base de datos elaborada por la Colaboración Cochrane, a través de la
cual se difunden los trabajos realizados por la misma. Es de suscripción gratuita
en todo el territorio español gracias a la suscripción realizada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Podemos encontrar artículos tanto en español como en ingles y contiene el texto
completo de revisiones y de protocolos actualmente en curso y las referencias
bibliográficas de otros documentos de interés, como ensayos clínicos, artículos
científicos, etc. Además permite establecer la fecha de publicación que interese
obtener.
Dialnet
Otro servidor que ha sido de gran utilidad es Dialnet Plus, que facilitó la
búsqueda de documentos y revistas científicas.
Se trata de un servicio de
alertas sobre publicaciones de contenido científico al cual está asociada la
Universidad de La Rioja por lo que como alumnos nos facilita el acceso al mismo
y a muchos de los artículos que contiene.
Scielo
Es un proyecto de biblioteca electrónica, iniciativa de la fundación para el Apoyo
a la Investigación del Estado de Sao Paulo, Brasil y del Centro Latinoamericano
y del Caribe de Información en Ciencias de la salud, que permite la publicación
electrónica de ediciones completas de las revistas científicas, mediante una
plataforma de software que posibilita el acceso a través de distintos
mecanismos, incluyendo listas de títulos y por materia, índices de autores y
materias y un motor de búsqueda.
21
4.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Criterios de inclusión:
-
Hombres y mujeres mayores de 18 años.
-
Artículos científicos, protocolos, guías de intervención cuyo contenido.
verse sobre agitación psicomotriz en trastornos mentales graves.
-
Búsqueda con disponibilidad a textos completo en inglés y español.
-
Artículos científicos donde se habla de agitación no orgánica psiquiátrica.
Criterios de exclusión:
-
Estudios basados en especies diferentes a la humana.
-
Idiomas diferentes al inglés o español.
-
Artículos científicos donde se estudia la agitación orgánica.
4.2 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Inicialmente se realizaron búsquedas generales en Dialnet y otros buscadores
académicos, así como manuales, guías, protocolos, con el fin de obtener
información para centrar el tema y realizar la introducción del mismo.
Posteriormente se procedió a realizar las búsquedas en otras bases de datos.
Primero se llevaron a cabo búsquedas generales sin establecer ningún tipo de
filtro, y después se fueron combinando términos e introduciendo filtros con el fin
de afinar más las búsquedas.
La mayoría de la información ha sido encontrada en bases de datos de
divulgación general
en modo de protocolos y artículos hospitalarios de
diferentes hospitales tanto nacionales como internacionales.
Toda la información sobre las estrategias de búsqueda, puede verse de forma
esquemática y clara en una tabla de elaboración propia, denominada
“Estrategias de búsqueda”. Pueden verse, las bases de datos utilizadas, las
fechas en las que se realizaron las distintas búsquedas, las diferentes
combinaciones de términos utilizadas en cada una de ellas, así como los
artículos inicialmente seleccionados junto con los utilizados definitivamente para
llevar a cabo la revisión.
22
Base de datos: Crochane Plus
FECHA
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
SELECCIÓN
SELECCIÓN
INICIAL
FINAL
REFERENCIA
(16) Olanzapine IM or velotab for acutely disturbed/agitated people
Agitación
25
1
with suspected serious mental illness. Belgamwar Rb, Fenton
M.(2009)
Agitación and psicomotriz
0
0
(13) Eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento asertivo
comunitario para las personas con TMG
23/02/2015
Agitación and escala
7
1
Agitación and trastorno and
44
0
Perestelo Perez, L. (2007)
24/02/2015
mental and grave
23
Base de datos: Dialnet
FECHA
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Agitación
SELECCIÓN
SELECCIÓN
INICIAL
FINAL
REFERENCIA
478
(14) Banco de instrumentos básicos para la práctica de la
1
psiquiatría clínica. Bobes,J.; Portilla, MªP.; Bascaran, MªT.; Saiz,
P.; Bousoño, M. (2003)
Agitación AND psicomotriz
21
0
0
25/02/2015
Agitación AND Trastorno mental
2
grave
26/02/2015
Agitación AND psicomotriz AND
Escala
2
24
Base de datos: Scielo
FECHA
01/03/2015
ESTRATEGIA DE
SELECCIÓN
SELECCIÓN
BUSQUEDA
INICIAL
FINAL
Escala
2
0
Escala AND agitación
0
0
Escala AND psicomotriz
0
0
Escala AND BPRS
1
1
REFERENCIA
(17) Análisis factorial y validación de la versión en español de la escala
Brief Psychiatric Rating Scale en Colombia. Sánchez, R.; Ibáñez, A.;
Pinzón, A. (2005)
25
Otras bases de datos
FECHA
ESTRATEGIA DE
SELECCIÓN
SELECCIÓN
BUSQUEDA
INICIAL
FINAL
Escala and psicomotriz
30
8
REFERENCIA
(8) Protocolo de Atención al Paciente con Agitación y/o Heteroagresividad .
Galian, I.; Bernal, J.; Díaz, C.;De Concepción, A.; Martínez, J. (2011)
(19) Guía práctica clínica sobre la esquizofrenia y el Trastorno Psicótico
incipiente.Agencia de evaluación de tecnología y “recerca mediques” de
Cataluña. (2009)
(10) Recomendación científica 10/01/09 de 8º 25 junio de 2009 de la sociedad
española de enfermería de urgencias y emergencias: el paciente agitado.
Sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias (2009)
(7) Manejo farmacológico del paciente agitado con riesgo de conducta
3/03/2015
4/03/2015
7/03/2015
9/03/2015
agresiva. López Mora, Dr L. (2012)
(19) Evaluación de la conducta agresiva. Carrasco, M.A. (2006)
(20) Agitación y deterioro cognitivo usando la versión española del Inventario
de Agitación del Anciano de Cohen- Mansfield. Cervilla, J. Rodriguez, A.;
Hoyos, G.; Minguez, L.; Gonzalez, E. (2002)
26
(21) Protocolo del manejo del paciente con episodio de agitación psicomotora
en el hospital DR.Mauricio Heyerman Torres de Angol . Servicio Salud
Araucania Norte. Hospital DR.M.Heyerman Torres. Departamento de recursos
humanos. (2011)
(22) Protocolo de paciente psiquiátrico con episodio de agitación psicomotora
en la Red Local de Urgencia del Servicio de Salud O´Higgins. Zamorano S.;
Ligh, Patricio; Alvear, A.; Macías, M.; Rengo,H. (2011)
(23)Protocolo de Agitación Psicomotriz: Hospital Nazaret I. Hospital Nazareth
I. Equipo Terapéutico Ecoterapia. (2011)
(24) Cuestionarios y escalas de valoración en salud mental .FAES. 2.1
PROGRAMA
Escala and BPRS
30
2
(25) Escala breve de Evaluación Psiquiátrica. (Brief Psychiatric Rating Scale,
BPRS). Servicio Andaluz de Salud. (2010)
(26)Estudio de validez y confiabilidad de la escala de agresividad explicita en
pacientes psiquiátrico. Páez, F.; Licon, E.; Fresan, A.; Apiquian, R.; Herrera,
M.; García.; Robles, R.; Pinto, T. (2002)
27
5. DESARROLLO
En el proceso de lectura de títulos, resúmenes y textos completos obtenidos en
las distintas bases de datos, se seleccionaron 16 artículos siguiendo los criterios
de inclusión y exclusión anteriormente citados.
Las escalas que han sido utilizadas en los artículos revisados son las siguientes:
Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS),
Escala de Agresividad Manifiesta (OAS), Escala de Comportamiento Agitado de
Corrigan (Agitated Beharvior Scale, ABS), Subescala de Excitación de la escala
PANSS (PANSS EC), y la Escala de Valoración de la Actividad Conductual (La
Behavioural Activity Rating Scale (BARS).
5.1. ESCALA DE USO MÁS PREVALENTE
Tras revisar los artículos seleccionadas se observa que la escala más prevalente
en uso es la escala BPRS. Esta escala se utiliza en 9 de los 16 artículos (13, 14,
16,17, 18, 20, 24, 25, 26).
La escala OAS (8, 10, 14, 19, 21, 22, 23, 26,), es la segunda más utilizada,
aparece en 8 artículos.
Siguiendo el orden de prevalencia, se encuentra la escala ABS que se utiliza en
4 artículos (6, 10, 14, 16,).
Y después, la escala PANSS-EC con dos artículos, (7, 16) y la escala BARS la
cual solo se utiliza en un artículo (10).
5.2. EFICACIA DE LA ESCALA
Como se ha reseñado anteriormente para valorar que escala es la más eficaz, se
entiende por eficacia, la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se
desea tras la realización de una acción.
Se ha considerado que una escala es eficaz si define la agitación psicomotriz
como tal, si aporta datos cuantitativos y cualitativos del episodio de agitación y si
define signos y síntomas presentes en el episodio.
28
5.2.1 Mide la agitación psicomotriz
En el estudio de Bobes et al. del año 2003 se utiliza la escala BPRS para medir
los cambios producidos en los síntomas del paciente a lo largo del episodio. Es
decir,
los
cambios
sintomatológicos
experimentados
en
los
pacientes
psiquiátricos (14).
En otro de los artículos, como el de Sánchez, R. et al. en 2005 utiliza la escala
BPRS para medir el cambio en la gravedad de los síntomas en pacientes
psicóticos. Acompañada de otras escalas de medición, utiliza la BPRS en
pacientes psiquiátricos por que permite una completa evaluación rutinaria (17).
Según el artículo del Ministerio de Sanidad y Consumo en 2009, utiliza la escala
BPRS para medir la agitación de un paciente con esquizofrenia (18).
En el artículo de Cervilla, J. Rodríguez, A. y Hoyos G en el año 2002, indica que
debido al
problema
que constituye la agitación en el manejo clínico de
pacientes psiquiátricos y particularmente en aquellos con deterioro cognitivo,
además de usar escalas que miden objetivamente el deterioro cognitivo, es
necesario hacer uso de otras escalas como la escala BPRS para valorar la
sintomatología psiquiátrica de los pacientes ancianos (20).
Según Perestelo, L. y Pérez, L. ambos escritos el mismo año, en 2007, utilizan
la escala BRPS para medir la sintomatología psiquiátrica y la actividad
conductual de un paciente con trastorno mental grave, logrando muy buenos
resultados (13, 22).
El artículo de Páez et al. en 2002, tiene como objetivo estudiar la validez de la
escala de agresividad explicita, para ello, además de estudiar la escala más
objetiva para la agresividad, utiliza otras escalas, entre ellas, destaca la escala
BRPS como instrumento evaluador para la identificación de conductas agresivas.
Sin embargo, esta escala no sirve para diferencias los tipos de conducta
agresiva (26).
Por otra parte, en cuanto a la escala OAS, en el artículo de Galián,I. et al. en
2011, utiliza la escala OAS para valorar el riesgo de conducta violenta en un
paciente con episodio de agitación y heteroagresividad. Esta escala permite
manejar de una manera más fácil y evaluar la frecuencia y grado de la conducta
violenta y agresiva. Como ya se ha indicado en los artículos anteriores, Galián,I.,
29
también evalúa las distintas variables que tiene la escala (agresividad verbal,
física contra uno mismo, física contra objetos y física contra otras personas) (8).
Varias fuentes bibliográficas como,
la sociedad española de enfermería de
urgencias y emergencias en 2009, Bobes, J. et al. en 2003, y el artículo de
Carrasco, M.A. en 2006, utilizan la escala OAS para medir la agresividad en un
paciente con episodio de agitación psicomotriz. Además la escala
mide
objetivamente la agresividad en 4 modalidades diferentes: agresividad verbal,
física contra uno mismo, física contra objetos y física contra otras personas (10,
14, 19).
En el artículo del Servicio de Salud Araucania Norte en 2011, hace uso de la
escala OAS para valorar la intensidad de la agitación psicomotora y evitar el
riesgo de agresiones (21).
Varios protocolos hospitalarios como el protocolo de Zamorano, Dr.S et al. en el
Servicio de Salud O´Higgins en 2011 y el protocolo del hospital Nazareth I de
2012, utilizan la escala OAS para determinar la severidad de la crisis en un
episodio de agitación producida por un trastorno mental grave (22, 23).
En el artículo de Páez, F. et al. en 2002 utiliza la escala OAS para medir la
agresividad en pacientes con algún trastorno mental y para establecer la relación
entre la severidad de los síntomas psicóticos y la severidad global de la
agresividad en pacientes psiquiátricos y destaca la escala como un instrumento
específico y con una alta sensibilidad (26).
En cuanto a la escala ABS, en el artículo de López Mora, Dr.L, destaca la escala
de comportamiento agitado (ABS) como escala para valorar el comportamiento
agitado en pacientes agitados, psicóticos y agresivos (7).
El artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias
en 2009, pretende analizar los factores que influyen a la hora del abordaje de un
paciente agitado. Para ello, utiliza escalas de valoración, entre ellas la escala
ABS que sirve para medir el grado de agitación del paciente (10).
Según indica Bobes,J. et al en 2003, la escala ABS mide el grado de agitación
psicomotriz de los pacientes (14).
30
En el artículo de Belgamwar y Fenton en 2009, hace uso de la escala OAS para
medir episodios de agitación y poder realizar un estudio para ver la eficacia de la
olanzapina IM en episodios de agitación psicomotriz (16).
En la revista del Dr. Garcia- Ribera,C del año 2014, indica que la escala PANNSEC mide el grado de agitación desde el componente de excitación de los
pacientes (15).
Varias fuentes bibliográficas como el estudio de Castle, et al 2009 y de
Belgramwar RB. Y Fenton, M. en 2009 (12), utilizan la escala PANSS-EC para
poder evaluar
episodios de agitación psicomotriz y así
poder valorar la
efectividad de una serie de medicamentos como la olanzapina, haloperidol y
zuclopentixol (7,16).
Sobre la escala BARS, el artículo de la sociedad española de enfermería de
urgencias y emergencias en 2009 pretende analizar los factores que influyen a la
hora del abordaje de un paciente agitado. Para ello utiliza varias escalas de
valoración, entre ellas la escala BARS para medir el grado de agitación del
paciente (10).
Según la revista del Dr. Garcia- Ribera,C del año 2014 la escala BARS mide la
actividad conductual del paciente (15).
5.2.2 Aporta datos cuantitativos del episodio de agitación
Varias fuentes bibliográficas como son, el artículo de Sánchez, R. et al en 2005,
Bobes,J.; et al. en 2003 y el Servicio Andaluz de Salud en 2010 indican que la
escala BPRS aporta datos cuantitativos al episodio de agitación (14, 17, 25).
Se utiliza una escala que consta de 18 ítems y cada ítem se puntúa según una
escala Likert de 4 grados de intensidad o gravedad, de 0 (ausencia del síntoma)
y 4 (muy grave).
Para la escala de 18 ítems son recomendables los siguientes puntos de corte:
de 0 a 9 (ausencia de trastorno) de 10 a 20 (trastorno leve o “caso probable”), y
> o igual a 21 (trastorno grave o “caso cierto”).
Varias fuentes bibliográficas como son, Galian,I. et al en 2011, la sociedad
española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009 y el artículo de
Bobes,J et al. en 2003, indican que escala OAS aporta datos cuantitativos.
31
Cada uno de los ítems es valorado de una doble perspectiva: gravedad y
frecuencia (8, 10, 14).
La puntuación de gravedad se realiza mediante una escala tipo Likert de 5
valores de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la
gravedad es extrema).
Por otra parte, varias fuentes bibliográficas como el protocolo del Servicio de
Salud Araucania Norte del hospital Dr.Mauricio Heyerman Torres de Angol en
2011, el protocolo del Servicio de Salud O´Higgins en 2011, el protocolo del
hospital Nazareth en
2012 y el artículo de Paez, F.et al. en 2002, valoran
cuantitativamente la escala de esta manera (21, 22, 23, 26):
Consta de 4 áreas principales: 1) agresividad verbal, 2) agresividad contra
objetos, 3) autoagresividad y, 4) agresividad física heterodirigida.
En cada una de estas áreas existen cuatro grados de severidad para calificar la
conducta agresiva.
La puntuación se divide en agitación (nivel bajo) que puede ser igual o menor a
10 puntos (ítems 1, 2, 3, 4 o 5), en agresividad (nivel medio) que puede ser entre
10 y 20 puntos (ítems 6, 7, 8, 9,10, 11 ó 12) y agitación (nivel alto) con más de
20 puntos (ítems 13, 14, 15 ó 16).
Varias fuentes bibliográficas como son el artículo de la sociedad española de
enfermería de urgencias y emergencias en 2009, el articulo Belgramwar, RB.y
Fenton, M. en 2009 y el de Bobes,J. et al. en 2003, indican que la escala ABS de
Corrigan aporta datos cuantitativos (10, 14, 16).
La escala incluye 14 ítems, se puntúa de acuerdo con una escala tipo Likert de 4
grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo).
Según la revista del Dr. Garcia- Ribera,C. Clinica en 2014 la escala PANNS-EC
también aporta datos cuantitativos (15).
Contiene los siguientes 5 ítems: pobre control de impulsos, tensión motora,
hostilidad, falta de colaboración y excitación. El resultado es la suma de la
valoración de cada ítem, de 1 (ausente) y a 7 (extremo).
32
Y por último, en el artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias
y emergencias en 2012, indica que la escala BARS aporta datos cuantitativos
(10).
Distingue 7 niveles de activación: la incapacidad o dificultad para dormir (1),
dormido pero responde al contacto verbal o físico (2), somnoliento (3), despierto
y tranquilo (4), con signos de actividad física o verbal que se puede calmar (5),
actividad extrema o continua pero sin necesidad de utilizar la contención (6), y
por último, nivel de violencia extrema que requiere contención obligatoria (7).
La valoración se realiza de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor
se corresponde con el estado del paciente.
5.2.3. Aporta datos cualitativos del episodio de agitación
Varias fuentes bibliográficas como el artículo de Sánchez, R. et al. en 2005, el
artículo de Bobes,J. et al. en 2003 ,el programa FAES y el articulo del Servicio
Andaluz de Salud
del año 2010, indican que la escala BPRS define
cualitativamente el episodio de agitación (14, 17, 24, 25).
Existe una definición para la evaluación y para cada puntuación de cada ítem:
-
Preocupación
somática: el grado de preocupación sobre la salud
corporal actual. Califica el grado al cual el paciente percibe los problemas
de salud física, reales o no. Es decir, califica los datos que relata el
paciente de modo subjetivo.
-
Ansiedad: se refiere a la inquietud, miedo o preocupación excesiva por el
presente o futuro. Se califica solo en base al relato verbal de la
experiencia subjetiva del paciente durante la última semana.
-
Aislamiento emocional: problemas para relacionarse con el entrevistador
y con la situación, así como, contacto visual pobre/ausente, incapacidad
para orientar su cuerpo hacia el entrevistador y falta general de
compromiso o participación en la entrevista.
-
Desorganización conceptual: grado de incomprensibilidad del discurso.
Incluye todo tipo de trastorno formal del pensamiento (asociaciones
inconexas, incoherencia, fuga de ideas, neologismos).
-
Sentimiento de culpabilidad: preocupación excesiva o remordimientos por
conductas del pasado.
33
-
Tensión: se califica la inquietud motora, es decir, la agitación que se
observa en el momento de la entrevista.
-
Manerismo y posturas corporales extrañas: conducta motora poco
habitual y que no es natural. Solo se califica la anomalía en los
movimientos.
-
Grandeza: autoestima elevado o valoración excesiva de sus talentos,
éxitos, conocimientos…
-
Estado de ánimo depresivo: informe subjetivo de sentimientos de tristeza,
depresión, “ideas negras”, etc. solo se califica el grado de depresión
informado.
-
Hostilidad: animosidad, desdén, beligerancia, desprecio hacia otras
personas… solo se califica la base del informe verbal de sentimientos y
acciones del paciente hacia otros.
-
Suspicacia: creencia (delirante o de otro tipo) de que otros tienen o
tuvieron intenciones maliciosas o discriminatorias hacia el sujeto.
-
Conducta alucinatoria: percepciones en ausencia de estimulo externo
identificable.
-
Retraso motor: reducción del nivel de energía evidenciado por
movimientos más lentos.
-
No cooperativo: evidencia de resistencia, hostilidad, resentimiento y falta
de disposición a cooperar con el entrevistador.
-
Contenido inusual del pensamiento: gravedad de ideas delirantes de
cualquier tipo – considerar convicción y efecto sobre las acciones.
-
Afecto aplanado: respuesta afectiva disminuida, caracterizada por déficit
de la expresión facial, gestos y patrón de voz. Hay que diferenciarlo de
aislamiento emocional, que se centra en el deterioro de las relaciones
interpersonales y no en la afectividad.
-
Excitación: tono emocional incrementado, con irritabilidad y expansividad
(afecto hipomaniaco).
-
Desorientación: confusión o falta de orientación correcta en cuanto a
persona, tiempo o espacio.
-
Gravedad de la enfermedad: el grado de enfermedad mental que se
valora de acuerdo a la experiencia clínica.
-
Mejoría global: calificar mejoría global, causada o no por el tratamiento de
acuerdo con su opinión.
34
Se valora cada ítem de la misma manera utilizando las siguientes referencias: 1
(no informado), 2 (muy leve: en ocasiones le preocupa su cuerpo, síntomas o la
enfermedad física), 3 (leve: preocupación moderada en ocasiones o ligera con
frecuencia), 4 (moderada: preocupación intensa en ocasiones o moderada a
menudo), 5 ( moderada grave: con frecuencia muy preocupado), 6 (grave: muy
preocupado la mayor parte del tiempo), 7 (muy grave: muy preocupado casi todo
el tiempo), 9 (no puede evaluarse debido a trastorno formal grave del
pensamiento, falta de cooperación o evasividad/defensa acentuada; o no se
evalúa .
La manera de proporcionar una puntuación se divide en dos apartados: síntomas
negativos y síntomas positivos.
La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los 18
ítems, por lo que puede oscilar entre 0 a 72.
La puntuación en el cluster de síntomas negativos se obtiene sumando las
puntuaciones en los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enletecimiento motor),
16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación). Esta puntuación oscila entre 0
y 16.
La puntuación en el cluster de síntomas positivos se obtiene sumando las
puntuaciones en los ítems 4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12
(alucinaciones) y 15 (contenidos del pensamiento inusual). La puntuación oscila
entre 0 y 16.
Según el artículo de Carrasco, M.A. en 2006 indica que la escala OAS aporta
datos cualitativos al episodio de agitación. Además de evaluar la frecuencia y
severidad de las conductas agresivas anteriormente citado en el apartado de
datos cuantitativos, también evalúa la irritabilidad y el suicidio (19).
Según los estudios de la sociedad española de enfermería de urgencias y
emergencias en 2009, el estudio de Belgamwar RB.y Fenton M. de 2009, y el
artículo de Bobes, J, et al. del año 2003 indican que la escala ABS de Corrigan
aporta datos cualitativos ( 10, 14, 16).
La escala incluye 14 ítems (atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de
cooperación, violencia o amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas
autoestimuladoras y como tirar de los mecanismos de contención, abandono del
35
área asistencial, inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono
elevado y taquifemia, cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y
abuso autoinflingido físico o verbal).
Se agrupan en tres factores: uno es la desinhibición (ítems 1-2, 6-10), otro es la
agresividad ( 3-5, 14) y la labilidad (ítems 11-13).
La interpretación se hace sumando las puntuaciones en los 14 ítems y
puntuaciones en cada uno de los 3 factores.
El resto de escalas, tanto la escala PANNS-EC como la escala BARS no valoran
cualitativamente el episodio de agitación.
5. 2.4. Refiere signos y síntomas presentes en el episodio
En el articulo de Cervilla, J. del año 2002, la escala BPRS utiliza una serie de
signos y síntomas para valorar la conducta agitada del paciente: deambulación,
vestirse inadecuadamente, escupir, decir tacos, pedir ayuda constante,
repetición de frases, golpear, pegar patadas, agarras a personas o cosas de
manera inapropiada, empujar, tirar cosas, hacer ruidos extraños, gritar, morder,
arañar, intentar irse a otro sitio, tirarse al suelo intencionadamente, quejarse,
negativismo, comer o beber sustancias inadecuadas, hacerse daño a uno mismo
o a otros, hacer cosas inapropiadas, esconder y almacenar cosas, romper o
destrozar cosas, realizar manerismos de repetición, hacer proposiciones
sexuales verbalmente, físicamente o mostrar genitales, agitación general y hacer
movimientos raros o muecas (20).
Otros artículos como el de Sánchez, R. et del año 2005, el programa FAES 22 y
el
articulo del Servicio Andaluz de Salud, utilizan
muchos de los signos y
síntomas que usa el artículo de Cervilla, J. (20), pero en este caso describe la
escala con estos ítems:
Preocupación somática, ansiedad, aislamiento
emocional, desorganización conceptual, sentimientos de culpabilidad, tensión,
retraimiento emocional, manerismo y posturas corporales, grandeza, estado de
ánimo, enletecimiento motor, hostilidad, suspicacia, conducta alucinatoria,
retraso motor, cooperación, aplanamiento afectivo, desorientación, excitación y
desorientación (17, 24, 25).
Según varias fuentes bibliográficas, así como, Galian, I. et al. en 2011 , Sociedad
española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, Bobes, J.et al en
36
2003, el protocolo del Servicio de Salud de Araucania del hospital Mauricio
Heyerman en Angol en 2011, el protocolo del Dr. Zamorano en 2011 y el articulo
de Páez, F. et al del año 2002, indican que la escala OAS sirve únicamente para
medir la agresividad (8, 10, 14, 21, 22, 26).
No obstante, se puede observar como en el artículo de Carrasco, M.A, en 2006,
además de medir la agresividad como síntoma principal de la escala, también
mide la irritabilidad y el suicidio (19).
La escala ABS según los artículos de la sociedad española de enfermería de
urgencias y emergencias en 2009 y el artículo de Bobes, et. al del año 2003, en
rasgos generales valora los síntomas de agresividad, desinhibición y la labilidad
(10, 14).
En la revista del Dr. García Rivera evalúa la desinhibición, agresividad, labilidad
en grandes rasgos y dentro de cada uno otra serie de signos y síntomas:
atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de cooperación, violencia o
amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas autoestimuladoras y
como tirar de los mecanismos de contención, abandono del área asistencial,
Inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono elevado y taquifemia,
cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y abuso autoinflingido
físico o verbal (15).
Según el artículo escrito por el Dr. García Rivera, la escala PANSS-EC
al
evaluar el nivel de excitación del paciente mide los siguientes signos y síntomas:
control de impulsos, tensión motora, hostilidad, falta de colaboración y excitación
(15).
Y por último,
según la sociedad española de enfermería de urgencia y
emergencias en el año 2009,
la escala BARS, al evaluar la valoración
conductual mide los siguientes signos y síntomas: mide los niveles de activación
tanto el grado de actividad como el grado de somnolencia (10).
37
6. CONCLUSIONES
La agitación psicomotriz es una de las complicaciones más graves de los
trastornos mentales y corresponde a una de las urgencias hospitalarias más
importantes por las consecuencias graves que puede ocasionar.
El profesional de Enfermería tiene una importante labor en el manejo y cuidado
de la agitación psicomotriz y es responsable de la intervención y cuidado de la
misma.
Para poder realizan una buena valoración del episodio de la agitación
psicomotriz, existen escalas de valoración donde a través de una serie de ítems
se valora el grado de agitación del paciente y diferentes signos y síntomas
concominantes.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, en la actual revisión se han seleccionado
16 artículos, todos ellos relacionados con los trastornos mentales, la agitación
psicomotriz y escalas de valoración (BRPS, OAS, ABS de Corrigan, PANNS-EC
y BARS).
Tras el análisis realizado y teniendo en cuenta el primer objetivo del estudio, es
observable como bien indican 9 de los artículos que la escala de uso más
prevalente es la escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).
Los artículos de Sánchez (11), Perestelo (13) y Bobes (15), utilizan la escala
para medir los cambios producidos en los síntomas del paciente. Por otra parte
los artículos de la agencia de evaluación de tecnología (16), Cervilla (18) y de
Zamorano (20) han utilizado
la escala para valorar un episodio de agitación en
pacientes con trastorno mental de origen psiquiátrico.
Por ello, se podría concluir comentado que es una de las escalas más usadas y
sirve tanto para valorar los cambios del paciente como para valorar un episodio
de agitación en pacientes con trastorno mental.
En relación al otro de los objetivos del estudio, es necesario valorar que escala
es la más eficaz.
Haciendo uso del indicador que hemos utilizado para saber que si las escalas
miden la agitación psicomotriz, se llega a la conclusión, que la única escala que
valora objetivamente la agitación psicomotriz es la escala ABS de Corrigan.
38
Es una escala que solo se utiliza en 4 de los artículos revisados. Esa baja
incidencia en su uso puede ser
debido a la complejidad que tiene. Aporta
información concreta sobre aspectos de excitación y agitación del paciente en
diversas fases del episodio y divide la escala en 3 componentes: desinhibición,
agresividad y labilidad.
Respecto a la valoración cuantitativa de la agitación psicomotriz cabe destacar
que todas las escalas miden cuantitativamente el episodio.
La escala BPRS utiliza una escala que consta de 18 ítems y cada ítem se
puntúa según una escala Likert de 4 grados de intensidad o gravedad, de 0
(ausencia del síntoma) y 4 (muy grave).
La escala OAS, puntúa mediante una escala tipo Likert de 5 valores de
intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la gravedad
es extrema).
La escala ABS de Corrigan puntúa de acuerdo con una escala tipo Likert de 4
grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo).
La PANSS-EC incluye 5 ítems: pobre control de impulsos, tensión motora,
hostilidad, falta de colaboración y excitación. El resultado es la suma de la
valoración de cada ítem, de 1 (ausente) y a 7 (extremo).
Y por último, la escala BARS distingue 7 niveles de activación. La valoración se
realiza de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor se corresponde
con el estado del paciente.
Por otra parte, respecto a la valoración cualitativa de las distintas escalas, a
excepción de la escala PANNS-EC y la escala BARS, el resto definen
cualitativamente la agitación.
Tras lo expuesto y teniendo en cuenta todos los factores influyentes considero la
escala de ABS de Corrigan la más eficaz. Es una escala que aunque tenga una
cierta complejidad para realizarla,
puede darnos buenos resultados. Mide
muchos signos y síntomas que se pueden encontrar afectados en un episodio de
agitación, como pueden ser, la atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de
cooperación, violencia o amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas
autoestimuladoras y como tirar de los mecanismos de contención, abandono del
área asistencial, inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono
39
elevado y taquifemia, cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y
abuso autoinflingido físico o verbal
y además de ellos los clasifica en 3
dimensiones como son la labilidad, agresividad y la deshibición.
Dicho esto, se llega a la conclusión, que las escalas son muy útiles para realizar
una correcta valoración del episodio y saber cómo actuar ante esta situación.
Para ello, son fundamentales los protocolos hospitalarios que sirven de guía
para actuar adecuadamente y de forma que todos los profesionales actúen del
mismo modo. No obstante, son pocos los hospitales que tienen o utilizan este
tipo protocolos. Esto conlleva que un personal sanitario no sepa actuar ante
dicha situación y lo realice de una manera inadecuada pudiendo perjudicar a sí
misma, terceras personas o al entorno en general.
Todos los hospitales deberían de tener este tipo de protocolos con sus debidas
escalas para poder hacer una evaluación correcta y no solo eso, sino que todo el
personal sanitario del hospital, tanto personal de plantas como servicios
especiales y consultas deberían de estar formados adecuadamente.
40
7. BIBLIOGRAFIA
1. Vila, L.; Area, R.; Ferro, V.; Gónzalez, L.; Justo, A.; Suarez, Mª.J.; López, S.;
Tuñas, Mª.L. Trastorno Mental Severo. 2007. A coruña.
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Dirección General de Bienestar Social. Programa de atención a personas con
trastorno mental grave, 2005, Navarra.
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trastornos mentales. 1995. Barcelona.
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Sociales, familias y discapacidad. Imserso. Modelo de atención a las personas
con enfermedad mental grave.2007. Madrid
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del Sistema Nacional de Salud 2009-2013. 2011. Madrid.
6. Bohorquez, A.; Carrascal, S.; A Costa, S.; Suarez, J.; Melo, A.; Pérez, J.;
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(Colombia)
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conducta agresiva. 2012. Costa Rica.
8 .Galián, I.; Bernal, J.; Díaz, C.; De Concepción, A.; Martínez, J. Protocolo de
Atención a Pacientes con Agitación y/o Heteroagresividad.2011. Murcia.
9. Sánchez, E.; Santos J.L. Evaluación y manejo de la agitación psicomotriz.
10. Sociedad
Española
de
Enfermería
de Urgencias y Emergencias.
Recomendación Científica 10/01/09 de 25 de junio de 2009 de la Sociedad
Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2009.
11. Bellido, J.C.; Lendinez, J.F. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados
de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. 2010.Jaen.
12. Cestafe, C.; Ezquerra, J.; Gil, R.; Ibañez, A.; Mazo, MªT.; Santolalla, Ivan.
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41
13. Perestelo Pérez, L. Eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento asertivo
comunitario para las personas con trastorno mental grave y persistente y su
relación con el contexto de aplicación. 2007. Madrid.
14. Bobes,J.; Portilla, MªP.; Bascaran, MªT.; Saiz, P.; Bousoño, M. Banco de
instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 2003. Oviedo.
15. Dr. Garcia- Ribera,C. Clinica y Psiquiatria, Clips en Agitación. 2014.
Barcelona.
16. Belgamwar. RB.; Fenton, M. Olanzapine IM or velotab for acutely
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17. Sánchez, R.; Ibáñez, A.; Pinzón, A. Análisis factorial y validación de la
versión en español de la escala Brief Psychiatric Rating Scale en Colombia.
2005. Colombia
18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía práctica clínica sobre la
esquizofrenia y el Trastorno Psicótico incipiente. 2009. Barcelona.
19. Carrasco, M.A; González, M.J. Evaluación de la conducta agresiva. (2006)
20. Cervilla, J. Rodriguez, A.; Hoyos, G.; Minguez, L.; Gonzalez, E. Agitación y
deterioro cognitivo usando la versión española del Inventario de Agitación del
Anciano de Cohen- Mansfield. 2002. Barcelona, Santander, Valencia.
21. Hospital DR.M.Heyerman Torres. Departamento de recursos humanos.
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hospital DR.Mauricio Heyerman Torres de Angol. 2011. Chile.
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paciente psiquiátrico con episodio de agitación psicomotora en la Red Local de
Urgencia del Servicio de Salud O´Higgins. 2011. Chile.
23. Hospital Nazareth I. Equipo Terapéutico Ecoterapia. Cuestionarios y escalas
de valoración en salud mental Protocolo de Agitación Psicomotriz: Hospital
Nazaret I. 2011. Colombia.
24. FAES 2.1 programa. Cuestionarios y escalas de valoración en salud mental
42
25. Servicio Andaluz de Salud .Escala breve de Evaluación Psiquiátrica. (Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS). 2010. Andalucia.
26. Páez, F.; Licón, E.; Fresan, A.; Apiquian, R.; Herrera, M.; García.; Robles,
R.; Pinto, T. Estudio de validez y confiabilidad de la escala de agresividad
explicita en pacientes psiquiátrico.2002. México.
43
8. ANEXOS
Anexo I
Escala de agresividad manifiesta (OAS)
Agresión verbal
Nº de
veces
1.
No presenta
2.
Habla en voz muy alta, grita con enfado
3.
Insultos personales sin gran importancia
4.
Juramentos continuos, usa un lenguaje sonante cuando enfadado, amenazas
moderadas a otros o a si mismo
Agresión física contra uno mismo
1.
No presenta
2.
Se rasga o punza la piel, se golpea así mismo, se tira del pelo
3.
Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o a objetos romos
(se produce heridas pero sin un daño grave)
4.
Pequeños cortes o hematomas; quemaduras leves
5.
Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce
lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o perdida de los dientes
Agresión física contra objetos
1.
No presenta
2.
Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo
3.
Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,etc.
4.
Rompe objetos como las ventanas o cristales
5.
5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente
Agresión física contra otras personas
1.
No presenta
44
2.
Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa
3.
Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño para ellas)
4.
Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados (hematomas,
esguinces, contusiones)
5.
Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos rotos, laceraciones
profundas, lesiones internas
45
ESCALA BREVE DE EVALUACION PSIQUIATRICA
No presente
Muy leve
Leve
Moderado
Mod. - grave
Grave
Muy grave
No evaluado
Preocupación somática
1
2
3
4
5
6
7
9
Ansiedad psíquica
1
2
3
4
5
6
7
9
Aislamiento emocional
1
2
3
4
5
6
7
9
Desorganización conceptual
1
2
3
4
5
6
7
9
Autodesprecio y sentimiento de culpa
1
2
3
4
5
6
7
9
Tensión, Ansiedad somática
1
2
3
4
5
6
7
9
Manierismo y posturas extrañas
1
2
3
4
5
6
7
9
Grandeza
1
2
3
4
5
6
7
9
Humor depresivo
1
2
3
4
5
6
7
9
(BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE, BPRS)
46
Hostilidad
1
2
3
4
5
6
7
9
Suspicacia
1
2
3
4
5
6
7
9
Alucinaciones
1
2
3
4
5
6
7
9
Enlentecimiento motor
1
2
3
4
5
6
7
9
Falta de cooperación
1
2
3
4
5
6
7
9
Contenido inusual del pensamiento
1
2
3
4
5
6
7
9
Embotamiento, aplanamiento afectivo
1
2
3
4
5
6
7
9
Excitación
1
2
3
4
5
6
7
9
Desorientación
1
2
3
4
5
6
7
9
47
9. INDICE
Pág.
1. Resumen/Abstract
2. Introducción
2-3
4
2.1.
Etiología
8
2.2.
Intervención ante una agitación psicomotriz en TMG
9
3. Objetivos
19
4. Metodología
20
4.1.
Criterios de selección de estudios
22
4.2.
Estrategia de búsqueda
22
5. Desarrollo
28
5.1.
Escala de uso más prevalente
28
5.2.
Eficacia de la escala
28
5.2.1. Mide la agitación psicomotriz
29
5.2.2. Datos cuantitativos
31
5.2.3. Datos cualitativos
33
5.2.4. Signos y síntomas
36
6. Conclusiones
38
7. Bibliografía
41
8. Anexos
44
9.
Índice
48
48