tratamiento quirúrgico del est-asis biliar

Hospital de lo Santo Cruz y Son Pciblo. : Servicio de Cirugía General- - Prof. Dr. J. Puig-Sur~deJ
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EST-ASIS BILIAR
Dr. E. RIBAS ISERN
E
el curso anterior, desa~rollamose1 tema del drenaje abdominal, objeto hasta
hace poco de g:and.es dlscusiones; y después de agradecer al mismo, particul~~mente al Mlkuhcz, el empuje que dió a la cirugía abdominal, salvando
muchas vldas en los albores de la gran cirugía, particularmente ginecológica, hoy
día con técnicas más correctas e indicaciones más precisas, lo hemos casi abandonado por completo.
'
, Hacíamos 'contadas excepciones, al criterio actual del desagüe y entre estas
figuraba la cirugía biliar, aun, cuando no nos referíamos al desagüe biliar, sino
a los taponamientos subhepáticos, también abandonados, y si sólo al pequeño
drenaje de tubo en cigarrillo que conserva aún todo su valor, en todas las. in ter'venciones ,del árbol biliar, por posibles fallos de la' ligadura cística.
La cirugía biliar considerada aún hoy día como .grave, en el ánimo de la mayor
parte de internistas, 10 será como ya decía el dóctor E. Ribas Ribas el!. 1923, en
tanto se nutra de complicaciones más o menos avanzadas, y las. estadísticas no
entusiasmarán, mientras no se convenzan de su bondad oportunamente practicada.
Así, pues, oportunidad operatoria; pero como la litiasis muchas veces sólo se denuncia por sus complicaciones, y entre esta~ privan la infección y. la lesión hepática, Kehr, en 1897; con firme base imponía conducir al exterior la bilis casi siempre infectada, no ya en la cirugía del co1edoco, sino en general en la cirugía biliar,
de tan manifiestas ventajas: doctrina que fué rápida y universalmente aceptada.
El drenaje hepático de Kehr comprende: desagüe al exterior mediante el tubo
en T, el taponamiento subhepático y los lavados eventuales a través del tubo.
Otro de los factores que favorecieron la generalización del desagüe de Kehr,
fué la frecuencia de las recidivas calculosas, por quedar muchas veces en las vías
biliares profundas, pequeños cálculos inadvertidos" problema que sólo resolvió en
parte como veremos. En reSumen: la infección, el éstasis biliar y la posibilidad
deiCálcu10s ,abandomidos, eran las grandes indicaciones del drenaje de Kehr, y
decía más, qu!= el drenaje no era nunca una falta; podía ser innecesario a veces,
pero eri la mayoría de los casos era salvador.
Este criterio mantenido por un gran número de cirujanos, aun actualmente,'
logró afianzar la cirugía biliar, por 'disminuir mucho su mortalidad operatoria. 'Gna
estadí.stica de la Clínica Mayo, entre 16.980 operados ele vesícula y conductos· biliares, acusa una mortalidad de 2'60 por 100 que se eleva a 8'6 por 100 en las operaciones sobre el coleeloco.Kehrj entre 1.229 casos no complicados da un 3 por 100
y entre 637 compllcados el 48 por 1 0 0 . ,
.
Van pasando los años y la experiencia 1la demostrado que si bien el drenajl'
de Kehr, tiene grandes ventajas, también tiene grandes inconvenientes" pues, además de los pecados del drenaje y taponamientos subhepát,icos, como dice Pribam
- peritonitis biliar, hipostasis pulmonar, trómbosis, hemorragias colémicas, etc. -debe sumarse los de la pérdida de bilis, qUé si se prolong¡¡ es de fatales consecuem:ias.
,
'
, El papel de la bilis es primordial: .su estancación conduce a la degeneración
hepática; Slt pérdida a la deshidratación y produce múlti:l?les trastornos. El d?ctor
V. Artigas, ciruj~no ,de este Servic,io, ha estudiado detemda!llente las alteraclOnes
funcionales del 1ngado en la OClUSlOl1 del coledoco, y resumlendo sus concluslOnes
dice: primero. Que la ictericia obstructiva no es más que un síntoma grosera
que pone de manifiesto las alteraciones que las vías biliares y el hígado experimentan; segundo. En" la oclusión de la vía principal, las lesi~lTIes de carácter
mixto .:...... mecánicas tóxicas o infecciosas - afectan al mesenqulma y al parenqulima hepático; y 'tercero:, es l<l; anoxia, ce.lular la. que da lugar a la f<;>rmación
de substancias del metabohsmo 111termedlano y deficlente, cuya presencla altera
el l10rmal funcionamiento de los mecanismos neuro-humorales regnladores de la
nutrición hepática.
N
AltrfcULO ORlGINAJ,
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. En otras palabras, la oclusión de la vía biliar principal, da lugar a' una estasis, como aumente. de la presión, de la bilirrubinemla, hepatomegalia, con dilatación del árbol biliar inter e intralobulillar, con alteración de las células hepáticas,
por· traumatismo y separación de- su vía nutricia, cuyo exponente esencial es la
anoxemia celular, consecuencia de un recambio lento y deficiente.
Bste hecho, de las lesiones hepáticas prematuras,
sido el fundamento de la"
nueva orientación en cirugía biliar y que todos los cirujanos aceptan procuraIH;lo
anteponerse a situaciones irreversiblEs,
.
l~ uestro maestro, el doctor Puig Sureda, en las brillantes conferencias, dadas
en Oporto, Madrid y Zaragoza, durante el año 1947, expuso de una manera clara
el problema que crea al organismo el desagüe externo, y que la solución debe
-as 'oPpalqqsa U1~q BJ~olotudo!sy Ji. Blmo:¡BUB El aub sOPUlutsod SOl na as;mpuuJ
gUlremos, pues, la pauta del maestro.
.'
'La' bih6 no es un producto solamente excrementicio. El inte,stino no puede
presl'iu9.ir indefinidamente de la bilis; no puede faltar para la absorción de las
grasas; la acción de los ácidos biliares es un trasiego de iecreción - absorción
entero-hepática (círculo de Schiff), y no se puede prescindir de la. bilis para la
absorción de las vitaminas K'y D, ni de su acción enteroquinética biliar.
La supresión total de la bilis en el intestino, que no tiene gran importancia
si es pasajera y corta, conduce a la larga a la muerte por inanición y hemorragia,
por hipotrombinemia, en un plazo tanto más corto cuando peor es el estado general del paciente. Este hecho es obra de corto tiempo - dejando aparte las excepciones - es de un promedio de unos seis meses.
Tanto la retención biliar, como la pérdida total de bilis, crean, pues, un problema quirúrgico de desagüe que sólo parcialmente resuelve. el drenaje de Kehr.
La cirugía como la anatomía patológica han demostrado que la destrucción
o ausencia de la vesícula biliar y. de la ampolla de Water, puede coexistir con
un estado de la mejor aparente salud. En definitiva, el aparato de admirable autotp.atismo regulador del vaciamiento, de la bilis al duodeno puede ser suprimido;
en cainbio, no puede interrumpirse por. muclto tiempo la llegada dé la bilis al
tubo digestivo. Como compensa el organismo la suspensión de este automatismo
regulador? ¿Aumento secretorio al estímulo ailmentlcio? ¿ Aumento de. la capacidad del sistema biliar? Ciertamente no lo sabemos.
.
El tubo de Kehr presenta aún otros inconvenientes; es una vía antinatural;
la bilis sale con dificultad a través del tubo, en contra la gravedad, facilitando
el remanso, la estancación y la infección de la pared o el coleperitoneo, favoreciendo, por lo tanto, la formación de los cálculos olvidados, por concurrir las
condiciones señaladas alfabéticamente por Whipple, con las letras M. 1. O. o sea
metabolismo, infección y obstrucción.
El éxito del tubo Kehr debe ser establecer una fístula temporal, por no ser
ninguna solución la ingestión directa o por sonda de la bilis eliminada. Por lo
tanto, son casos prohibitivos todas las indicaC'Íones absolutas, que no siempre dependen de la afección biliar intervenida, sino a veces del mismo tubo de Kehr,
como son las estenosis cicatriciales de hipostasís. Luego, al establecer un desagüe
externo pensar siempre en una posible segunda operación (cálc\110 de la ampolla
de Water, (:álculos olvidados, estenosis, pancreatitis, neos, disquinesia, etc.)
El síndrome coledocal y la insuficiencia biliar, no se nos presentan generalmente puros, por sobreañadirse otros múltiples factores de los cuales el más importante es la infección, lo que lleva el asunto al personal aprecio que es el peor
de los campos a que se puede negar como afirma el doctor J. Puig Sureda.
La variedad de las lesiones anatomo-patológicas locales, puede llegar hasta
incluso a una operabilidad casi imposible, én cuyo caso debemos tener presente
que, únicamente, pueden hacer desaparecer tOp'as las lesiones concomitantes y secundarias a la estasis, una técnica decidida, y es preciso que el cirujano se revista
de paciencia y afronte la cuestión.
•
Lo ideal de l¡¡. cirugía cerrada, no abandonada a pesar del dogma de Kehr,
vuelve a tomar pie, y Sasse, en 1912, se revela y declara a la coledoco duodenostomía preferible al método de Kehr. Sus primeros pocos casos, no eran nada al
lado de los del desagüe externo,pero logró demostrar que las anastomosis biliodigestivas· daban resultado positivos en los casos de indicación absoluta;, Existen
además indicaciones relativas {le estas anastomosis por actuar mejor que el drenaje del hep:>.tocoledoco y expone: con la coledoco-duodellostomía, la bilis llega a
ha
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ESQUEMAS DE ALGUNOS CASOS INTERVENIDOS
Fig.1. 1l·XII-1944. C. Figueras, 56 a.' c. Ictericia.-Pericolecistitis. Coledoco dilatado. Cólculo enclavado en ampolla. Colédaco-duodenostomía.
Fig. 2. 12-XI-1944. J Ibáñez,44a. c. Ictericia.-Vesrcula
esclerosada llena de cálculos .. Adenitis-pericoledocitis. Colédoco dilatado. Colédoco-duodenostomía ..
Fig.3. 22-IX-1945. M. Virtud, 48 a. c.lctericia. Vesícula'
atrófica. Colédoco dilatado y estenasado, cálculo
por debajo. Colédoco-duodenostomía.
a
Fig. 4. 9-XII-1945. E. Hays 67
c. Ictericia. Vesicula
grande, múltiples cálculos. Colédoco dilatado,
duro, sin cálculos. Pancreatitis. Colédoco-duodenostomía .
.
.
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Fig. 5
a
19·X-44 C. Solá. 52 a. c. 1. intervención.-Hemorragia
copiosa. Colecistectamía. Dre"naje colédoco, imposible "hacer otra cosa.
Ictericia2. a intervención 17-1-1945 (fístula biliar)
Difícil disección colédoco dilatado. Cálculo en ampolla. Colédaco-duodenostomía.
su destino normal, no hay pérdida de bilis; el remansobiliár es imposible; si
la vesícula se ha extirpado, el flujo biliar continuo será el mejor medio para
curar la infección biliar Los cálculos abandonados saldrán mejor por la anastomosis; se evitan las complicaciones de la hipostasis del tubo; es una operación definitiva y tiene u n período post-operatorio. corto y sencillo.
A pesar de ponderar Sasse que el enfermo gana tiempo, dinero y vida, la
idea no despertó" gran entusiasmo al principio, hasta que varios cirujanos, en
vista de los resultados, se sumaron a los adeptos de la co1edoco-duodenostomía"
entre ellos hemos de citar a :ludd, Strauss, Redell, Finsterer y particularmente
a Mi'rizzi y Mallet" Guy, de todos conocidos por sus trabajos sobre colangiografías
operatorias y post-operatorias y manometría biliar operatoria.
Operatoriamente debemos tener presente un hecho capital: el desagüe externo es y debe ser temporal, con reintgración anatómica y funcional del sistema
biliar; el desagüe interno es y debe ser definitivo.
Debo confesar, yo que empecé la carrerar quirúrgica al lado de mi padre,
el dodor E. Ribas Ribas tE. P. D.) Y del malogrado maestro doctor Corachán,
época, por decIrlo así, de los graneles drenajes; época de las g:astrectomías( temerarias, al leer las primeras observaciones de las 3.nastomosis bilio digestivas creí
caerían fácilmente por su base, por conservar en mi mente un horror a las fístulas duodenales," relativamente frecuentes después de las" gastrectomías tipo Billroht II; pero pronto me convenci de lo equivocado de mi opinión.
Existe un principio fundamental de la fisiopatología quirúrgica digestiva que
nuestro maestro tiene D:luy en cuenta: el saber respetar la circulación sanguínea .
. El 90 por 100 de los fallos de f;utura obedecen a la falta o deficiencia de la irrigación sanguínea de las partes anastol11osadas, ya por falta directa de la aflujo sanguíneo, va por las suturas invaginantes sera-serosas, que llegan a isquemiar la
región.' Creo esto explica el que no veamos fístulas duodenales persistentes desp"ues de las coledoco-cluodenostornías, a pesar a veces de salir una pequeña cantidad de bilis durante los primeros días.
Las COl1secuencias fisiopatológicas de la coledoco-c1uodenostomía quedan reducidas a una insuficiencia coledocal que clínicamente, hasta. el presente, no lleva
a ningún trastorno funciohal, a pesar de lo impresionante del reflujo duodenal
observ8do por radioscopia, después de la ingestión de substancia opaca que vemos subir por el coledoco y a vec~s ramific3rse por todo el árbol biliar, si bien
.
•
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dichas imágenes generalmente sólo se observan en decubito o en posición de
Trende1embourg. El doctor Osés, radiólogo del Servicio, posee una' buena serie
¡;le radiografías de enfermos operados, muy demostrativas.
Mallet Guy cree ver una gran supel'ioridad de la coledoco-duodenostomía,
cuando la papila de Vat'er es permeable y deduce que la integridad del coledoco
sub-anastomótico y del sefinter de Oddi, representa la piedra angular del éxito
de una anastomosis.
Las condiciones locales operatOl'ias poco varían por los dos métodos de dre·
naje, siempre difíciles E'n los casos de gran flogosi~ y en enfermos obesos con
hígado grande o arcada costal cerrada.
En los casos con coledoco no dilatado, S111 inflamación ° con levcs lesiones de
la vía principal con, papila permeable, no haremos una caledoco-duodenostomía,
no por cuestión de técnica, sino por principio. La coledoco-duodenostomía presupone siempre una lesión que mantiene estasis, o que está tarde en curar. ¿ Hay
() no estasis biliar? Aquí radica la dificultad, MaHet Guy propone como Mirizzi
la colangiografí~\ operatoria y además determina la presión intrabiliar (de 150 mm.
H 2 0 normal) antes de decidir la cUestión.
Una simple dilatación coledocal no presupone siempre una coledoco-du.odenostomía, si no hay estasis, y al contrario un coledoco no dilatado, la abstención del desagüe interno, pues una pericoledocitis puede aprisionar a un coledoco
cuyas paredes gruesas no pueden dilatarse a pesar de existir una estasis.
Concretando, diremos, que la co1edoco-auodenostomía tiene unas indicaciones
absolutas, y éstas son: los tumores intrínsecos o extrínsecos del árbol biliar, las
estenosis accidentales o qmrúrgicas, las deformaciones' congénitas y las fístulas
biliares persistentes (lo contrario de la est'asis, pero sí mantenidas por un obstácu10). Además, hemos de tener presente los posibles casos de error diagnóstico.
Las indicaciones relativas, temporales, son más fáciles definir que de diagnosticar. Aquí se engloban también las íístulas biliares de duración indefinida
por cálculos olvidados.
Pribam aconseja en estos casos intentar antes su método de instilaciones de
éter a tra~és de la fístula. Nosotros publicamos un caso, en el que tuvimos un
completo éxito.
Son de indicación relativa, el espasmo del esfinter de Oddi, la litiasis coledoca1 que puede obstruir, :ulcerar, est'enosar, infectar b ser el origen de una disquinesia y, por último, las pancreatitis.
. ,
¿ Pue~e la bilis infectada vaciada directamente al duodeno ocasionar trastornos? La experiencia dice que mientras el desagüe interno nu tenga obst'áculos,
los fenómenos infectivos debidos a la estasis biliar desaparecen con la misma
rapid'ez que con el desagüe externo .
• Bernhard la acusa de' producir angiocolitis ascendentes; son posibles, pero
debe discufirse su patogenia '. Tanto Finsterer como Redell llegan a la misma conclusión, la angiocolitos no se debe a la abertura, sino -al cierre de la anastomosis.
Quedan, pues, pocas indicaciones al drenaje de Kehr, y admitimos que sólo
quizá conserve algunas ventajas en los casos muy avanzados de ictericia infecciosa grave, o con bilis blanca con grave lesión de la célula hepática. También el
drenaje externo del coledoco y.como válvula de seguridad adicional, es aconsejablé en las heridas del coledoco y en las anastomosis dudosas.
Por último, las estadísticas hablan a favor del drenaje interno, tipo coledocoduodenostomía. El promedio de mortalidad resulta de 11 por 100 entre 552 operados de Sasse, Straus, Foerken, Finsterer; Redell y Mallet Guy.
La edad avanzada da mucha mavor mortalidad en todas las estadísticas. Según Finsterer llega nel 65 a 80 por 100 entre los 60 y 70 años.
Estadística del Servicio de dodor J. Puig Sureda.
De 1943 a 1947. Se han practicado 53anastoruosis bilio-digestivas: 49 cole'lloco-duodenostomías y 4 vesiculo-gastrostomías: 21 por litiasis biliar; 3 por colecistitis calculosas; 5 en enfermos colecistedomizados (2 CQl1 fístula biliar);
1 angliocolitis sin causa aparente i 2 por coledoco dilatado (sin cálculos); 7 cálculos coledoco, con vesícnlas atróficas; 3 estenosis extrínsecas (pericoledocitis o
adenitis; 1 vesícula fresa e ictericia (nada coledoco); 4 neoplasias extrínsecas,
y a pancreatitis y cálculos.
De todos estos casos ha habido! 12 defunciones, o sea una mortalidad global
•
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dé 23'5 por 100, pero 8 de las defunciones tenían más de 55 años, quedando de
los 30 a los 55 años 4 defunciones, lo que da una mortalidad de un 7 por 100. .
Causas de muerte: 2 schoc' operatorio,. l· coma diabético, 1 absceso subfrénico, 3 .peritonitis por fallo de sutura, 1 iJeUs con tlemón de pared, 2 hemorragias de la anastomosis, 1 ¿ cardíaco?, causa no determinada, y 1 tétanos inmediato (probablemente anterior a la intervención). Total, 12 defunciones.
Así, pues, la estadística obtenida tOn el Servicio de doctor J. Puig Sureda es
francamente optimista y puede compararse con la de los cirujanos partidarios
de la coledoco-duodenostomía, 10 que confirma la bondad de la intervención y' las
ventajas de la misma.
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