Perforación Uterina por Legrado Instrumental. TESIS MEDICO

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMÁN V."
Perforación Uterina por Legrado
Instrumental.
-COMPLICACIONES-
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
RODOLFO BECERRA CADENA
ERACRUZ, VER,
19
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMÁN V."
Perforación Uterina por Legrado
Instrumental.
- COMPLICACIONES-
TESIS
QUE PARA OBTENER El- TITULO DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
RODOLFO BECERRA CADENA
Con profundo sgradecijsier.to
A KIS PADRES, por el ir.mor.^0
apoj'o y confianza cue en mí
depositeron, para que sus e£
fuerzos y s a c r i f i c i o s , no
fueran en vano.
Dr. Gilberto Aeuilar SanchoKJ
Gracias por BU ooli>.borucian
para l a r e a l i z a c i ó n de este
trobajo.
5267
BICS
1 U L E a A te,
PAG.
X!TiRG©SCCIOH
CAPISOLO I.-
S^-4í*íS^¿$X13-Ai*-&S* » • ~ * * * * * % * * * * * * * * * * * * * * * * * i
CAPITOIO II.-
ASPKCfDS HISS0RI005»».......*......,.»..,
CAPISOLO III,
APARATO si2íitAL PLKBWIBO
ASATOCIA ¥ FISIOLOGÍA»...,,.,.........,.,
CAPI3IL© I¥«-
DESVIACIONES f^RISAS.«•*•«.***««.<
CÁPISOL© ¥.-
HtAMSIl OIHSCOIOOXCO .........
CAPICULO ¥X.-
iiDicACioicís
CAPICULO
¥ii.-
6
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TAHA LEGRADO B E HATRIS.
¥1.1)-
Indicaciones diagnosticas.
¥!.£)VI»3)—
Indicaciones terapéuticas»
Indicaciones Obstetricas»
*
*
*
*
*
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JL
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2KCSICA PASA LEGRADO BE LA MATRIZ...... ! * * * * * * * i ?
¥11.1)—
Asistencia posoperatoria,
CAWfOLO ¥ 1 1 1 , -
LEGRADO POR ASPIRACXOW. »..,...*»......,,»»,.,..*. 22
CAPIfüIO I X . -
COMPLICACIONES BEL LEGRADO UTERIHO.,,....,.,...» 24
GAS-I10L0
X.-
IX,!)-
Retención plaoentaria»
IX.2)-
Complicaciones infecciosas*
IX» 3)-
Coaplicaciones tnoíssá ticas»
LA PERFORACIÓN UTERINA CCtSÜ COMPLICACIÓN
BEL LEGRAUO INSTRUMENTAL.., ......... ••••••»»,••• 28
X.l)- Complicaciones inmediatas
X.2)- Complicacionco tardías.
CAPITULO X I . -
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
DE PERFORACIÓN UTERINA
CAPITULO XII —
32
XI.1)- Uso de laparoscopía.
TRATAMIENTO DE LA PERFORACIÓN UTERINA
XII.1)- Tratamiento Médico.
XII.2)- Tratamiento ^uirúrrico.
31
PAG.
XII.3)- Histcrcctomía.
(...xITULO XIII.-
PRüVmCION M
LA PTJIFORACION UThRINA
38
XIII. 1 ) - Ffictore3 dentro del control médico.
XIII.2)- Factores fuera del control médico.
CAPITULO XIV.-
RESULTADOS Y COMENTARIOS
Al
CONCLUSIONES
43
BIBLIOGRAFÍA.
*
V
I N T R O D U C C I Ó N
.
El legrado uterino por dilatación y raspado ha sido y sigue considerándosele una de las operaciones ginecológicas más
frecuentes, y aún dada actualmente la diversidad do causas por
las que se indica, se le sigue asociando al aborto en cualquie_
ra de sus variedades, ya que es el motivo más común por el que
se realiza. (8) A pesar de su sencillez no está exento de pcli
gros, pues se practica en la obscuridad del interior del útero
y su complicación más seria es la perforación uterina.(30)
En 1978 en el Centro de Salud Sexual y Reproductivo de •—
New York, se efectuó un estudio para determinar las causas de
perforación. Se confirmaron 24 porforacionos uterinas en 3° niH
abortos (0.8 x 1000), resultado favorable comparado oon otros
reportes como el de Courthcy de 15 perforaciones por mil abortos, o el reportado por King's Country Hospital de 2 por mil.
La causa mas importante por la que ocurrió perforación —
fue falta de entrenamiento del módico y por posiciones anormales del útero, (l)
En 1958 los hermanos Y/u y Wu introdujeron en China el legrado uterino por succión, y es el mótodo de elección en Europa y los EE.UU, aunque en México ha tenido poca aceptación.(29)
A pesar de que el Legrado por nepiración ha ganado popula
ridad en muchos palees actualmente, el mótodo clásico que so ha consagrado por el tiempo para evacuar los productos de la concepción durante las 12 primeras semanas del embarazo, ha —
consistido en la tóenica de legrado uterino por Dilatación y Raspado. (13)
I
CAPITULO I
GKNKRÁLIDADKS.
La perforación uterina por logrado instrumental, oo un accidente causado por ol >¿e'dico al moacnto do realizar esta opera
ción, y que puede ser detectada en el momento de provocarla o
pasar desapercibida, según la pericia del cirujano.
Esta complicación en oí, consisto en la lesión única o mú]^
tiple causada cobre la pared uterina y que puede incluso Hogar
a provocar lesión a órganos intraabdomitialco, generalmente i n —
testino yraesentério,así como de vasos importantes como la arteria uterina (11).
Básicamente la causa ctiológica do la poríoración uterina,
son los diversos instrumentos empleados durante el legrado instrumental como son dilntadores, hÍ3terómctro, cucharillas; (1)
(14); pero los motivos por los que oo indica ol legrado puodon
ser:
- Indicaciones diagnósticas: Como por Ejora. sospocha do neo,
plasia para investigación hiotopatológica.
- Indicaciones terapéuticas; Como on la oxtirpación do poli
po3 o en el tratamiento do la hemorragia uterina diofuncional,
- Indicaciones Obstétricas: Kl motivo más frocuonto os el aborto, ya soa provocado, terapéutico, incompleto o no'ptico.0.9)
El mdtodo utilizado genoralmonto on nuostro modio pnra —
realizar el legrado es ol do dilatación y raspudo; ol mótodo do succión no tuvo aceptación general como sucedió en paíoos como loe EE. Uü.
La sintomatología oo muy variada, dependiendo do las condiciones en que se dé éste evento. En los abortos provocados efectuados en malas condiciones de asepsia, la perforación dará síntomas específicos do peritonitis gonomlizoda, y en c a sos do lesión a vasos de grueso calibro, oxiotlra síndromo do
hemorragia interna tan luego la paciento so recupore do lo - anestesia.
Otras veces los síntomas son atípleos; simple dofonna localizada supranúbica o cuadro de shok que predomina sobro loo
signos locales. (19)
2
Por último existen perforaciones que pasan desapercibidas
para el operador y que inclusive no dan ninguna sintoraatología,
lo que explica la aparición de algunas roturas uterinas durante el trabajo de parto en ocasiones ulteriores. (19)
Puedo diagnosticarse perforación uterina cuando cualquiera de los instrumentos utilizados 3e introduce mas allá do la
itud de la cavidad uterina marcada por el histerómctro{28)
Si no se diagnostica la perforación al raoraento, los signos de irritación pcritoncal posteriormente pueden ser evocado,
res. (14).
La radiografía simple de abdomen, el ultrasonido y la laparoscopia,se utilizan para confirmar esta complicación. (5)
(22) (23).
Si al producirse la perforación lo advierte inmediatamente el que opera, entonces el accidente no reclama de momento laparotomía, y la actitud del módico oerá conservadora, siem—
pre y cuando se den las condiciones nccooariaa de asepsia, que
el cirujano retire inmediatamente el instrumento, y que el úte.
ro se haya vaciado totalmente. Por el contrario se procederá a
la laparotomía cuando no 3e den las "condiciones antorioros»
En casos de perforación discutible lo mejor es explorar el abdomen para decidir la conducta a seguir: sutura uterina o
histerectomía, outura intestinal o resección. (19). La antibi£
ticoterapia se instalará en todos los casOo. (10).
La frocuencia con que ocurre esta complicación es bastante variable, ya que va desde un 0.4 x mil a 15 por mil. (14)
El porcentaje de mortalidad es importante, ya que fluctúa
de 11 a 82 # . (5) Se considera que el choque 3Óptico os la —
causa de muerto mis frecuento.
3
CAPITULO 33
ASPECTOS HISTÓRICOS
Siendo el aborto criminal una de las causa a más comunes
por la que se practica Logrado Instrumental, hablarcmoe someramente de su Historia unida a loe t»uebloc, cus ideas roligio
sas, morales y jurídicas do cada época.
En los pueblos primitivos, cuando I03 hijos oran considerados propiedad de los padres, éstos tenír-n derecho sobre ]»
vida y muerte de los hijos, por lo que u.'s que abortos se prac_
ticaban infanticidios.
En Egipto 30 consideraba la concepción como misterio di
vino, por lo que si la mujer delinquía estando embarazada, 00
suspendía el cumplimiento de la sentencia.
Entre loo Hebreos so estipulé; " Si alguien riíioro o ni
riere a una mujer embarazada y ó"sta abortase, sería castigado
coníonrr lo juzgasen los arbitros". Si la mujer murioro so c£
tablecía la ley del Talión contra ol provocador del aborto. (Ojo por ojo, diente por diente).
L03 Griegos poseían leyes avanzadas sobro práctica abor
tiva, ya que entre ellos el aborto era impuno.
En Roma hubo época en que ce consideró" al foto como par
te integrante del cuerpo de la madre, por lo que iota diaponís.
a su libre albodrío del producto sin tener el mué levo caótico.
Durante la Edad Media la religión empieza a caotignr con
dureza el aborto criminal, al grado de hacer perecer a la m u jer que se hacía abortAr, o bien BU lo enterraba viva.
Después el Derecho Canónico hace un distingo tomado de la Biblia: "Es preciso tener en cuenta cierto tiempo después de la concepción para que el semen llegado al útoro se formase
como cuerpo para recibir el alma, convirtiéndose en cuerpo ani
mado". Antes de cumplir ésto tiempo, la expulsión del producto
de la concepción no merecía sanción, pero una vez que hnbía —
"Corpus Formatum" se castigaba la expulsión con tunta severidad
como si se tratasa de un homicidio.
4
Bd Francia no se estableció ningún distinco, castigándose
la interrupción del embarazo en cualquier momento de la preñez.
Enrique II y Luis XV establecieron como castiGO la pena
de muerte; Posterior a esta terrible pena, hubo un movimiento
humanista, el Juez de Peronne, ¡úonsiaur de Spiral, empieza a fundamentar no solo la disminución de la pena, sino la impunidad del aborto en interés do la familia . Porest robusteció e£
too fundamentos y exigió el derecho de que la mujer pueda dioponer de su propio cuerpo, argumentaciones que dieron lugar a
que Médicos, Sociólogos, y Juristas so ocuparan ampliamente udel
asunto. Algunos de acuerdo con Stuart Mili dijeron, "Llegará &
oía en que se comprobara que le verdadera inmoralidad consiste
en tener hijos que nó puedan alimatarse y educarso conveniente^
oeat*.
En nuestra ópoca ha habido maíces como Rusia que barrieron por completo de sus códigos toda penalidad para el aborto
criminal; Sin embargo, posteriormente han vuelto a reconsiderarlo y a castigarlo.
Por lo que correspondo a nuestro País, el Código Penal lo sanciona en el Distrito y Territorio Federales. (9)
Los Métodos empleados para el vaciamiento del útero han
variado según la ópoca, y así tenemos que desde loe tiempos mA
antiguos se ha utilizado la ingestión de substancias tóxicas y la introducción de objetos extraños dentro de la cavidad uto_
riña para provocar el aborto.
La inducción de contracciones uterinas por mótodoo mecánicos extraamnióticoa como bujías, metreurínteres o inyecciones extraovulares, son métodos desarrollados en Alemania a media,
dos de Siglo pasado (Colpeurínter-C.Braun-1851 } MetreurínterChampetier-de Hives-1838 ; Instilation Hivanol-Cohon-1846).
En 1934 Aburel comunicó por primera voz la provocación efectiva do contracciones uterinas con la inyección intraamnió
tica de una oolución de Cloruro Sódico al 3 # . Reaultadoo cqui,
parablee tuvo Bocro en 1935 con la utilización do formalina 40-/..
5
21 método introamniótico se empicó mucho en Japón duran
te la segunda guerra mundial, pero a causa del númoro relativa
mente grande de reacciones secundarias por las molas condiciones sociales en I03 años de poat-guerra este método so abandonó-, si bien se sigue empleando con frecuoncia en otros paíoco
como Rumania y Estados Unidos.
La aspiración por vacío del útero grávido fue cfoctuada
por primera vez por Eykov en 1927. Después Lorinoz y Novnk dca_
cribieron el aparato eléctrico para ocniración intrauterina do
la matriz no grávida con el propósito de obtener biopuinn endo
metrialcs.
En 1958 Víu-Juan-Tai y V/u Hcoin Chen, en China doscubric,
ron la aspiración por anarato eléctrico do vacío del útero prA
vido, y el método pronto fue introducido por Melles on Rusia on
1961, y en los países do Europa Oriental ñor Chalupa y Vojta.
El primer grupo informado en Estados Unidos de Norteamérica —
fue el de Kerslake y Cascy,ouicnos en 1967 analizaron 70 casos
de aborto practicado por aspiración por vacío, doducion^o quo
el método era adecuado y atraumé.tico para aborto. Eundandoco en sus resultados, propusieron que la aciiración por vacío - substituyera al procedimiento acostumbrado do dilatación y rnri
pado para aborto terapéutico en el primor triraostro do gosta—
ción.
A pesar de que el legrado por uepirución sogún la propo
sición de Kerslake y Casoy logró substituir al método trodicio^
nal de dilatación y raspado on muchoo países, on Uóxico no fuo
el entusiasmo lo suficiente como para habor podido desplazar el procedimiento clasico, hiendo éote el que so continúa practicando. (13) (15) (29) •
6
CAPITULO III
APARATO GENITAL PK?GNINO.
A:;ATC:.:IA Y FISIOLOGÍA.
El conocimiento del aparato cenital femenino es de suma
importancia, ya que su ignorancia es muchas veces la quo deter
nina las complicaciones de la cirugía Gineco-0b3tétrica.
El aparato genital femenino es pelvi-perineal, pues está
constituido por árganos pélvicos y pcrinealcs.
Los órgano3 pélvicos son: El útero, las dos trompas y —
los dos ovariou.
Los órganos perinéales están constituidos por la vulva y
un órgano pelviperineal: la vagina.
LA VAGINA: Es el conducto que va del cuello utorino a la
vulva, su anatomía es determinante, ya que permite la exploración del aparato genital femenino ya sea por tacto vaginal, ya
sea por la colocación de un espóculo; constituyendo adornos el
acceso de elección quirúrgica por la vía baja.
La vagina os un conducto cilindrico que mide 10 cm. de —
largo aproximadamcnto por 4 era. de ancho, con paredoo dispueotas en pliegues transversales más mateadas en la mujor joven y
en la nulípara. La extremidad superior forma la cúpula vaginal
que se inserta en el cuello uterino formando los fondoa do caco vaginales.
La pared anterior de la vagina os muy sensible al dolor,
lo que se tendrá en cuenta al examen ginecológico para evitar
molestias a la paciente. La acidoz do la vagina se debe a la presencia del ácido láctico racómico, procedente do la descomposición del glucógeno por el Bacilo de Do'&erling, único ele—
monto de la flora vaginal normal.
LA VULVA: Se denomina vulva al conjunto de loo órganos genitales externos de la mujer.
La vulva comprende una depresión antero-^ostorior, el —
vestívulo, en el fondo del cual se abren leí uretra y la vuginaEl vestíbulo so halla limitado a cada lado por dos ropliegueo
cutáneos yuxtapuestos; los labios mayores hacia afuera y los labios menores por dentro.
7
Por arriba de la vulva oo encuentra un aparato cróctil,
formado por el clítoris y loo bulbos valvares. TRmbi¿n existen
unas glándulas anejas: las glándulas vestibulares o glándulas
de Bartholín y las glándulas de Skono.
EL UTBRO: Ss un órgano cavitario musculoso, que tiene forma triangular con vírtico inferior. El eje longitudinal vite,
riño se inclina sobro la vagina en ángulo abierto hncia adelt-.u
te, en antcve'rsión (100° - 120°). Sus dimensionen wrían con la edad y la paridad. En promedio tiene 7-3 cm. do altura por
4-5 cm. de ancho en el cuerpo y de 2.5 cm. en el cuello.
La pared uterina tiene un grosor de 2-3 cm. y oo compone
do tres capas:
-
Serosa externa: oe encuentra adosada al peritoneo ol - cual no recubro todo el útero.
Muscular media o miometrio: la cu.'0. a nivel del cuorpo está formada por tres capas de fibrno niuoculuroo; una ox
terna compuesta do fibras longitudipiles y circulares; una media, gruesa, llamada ploxiformo, puct, o ota formada
por fibras entrecruzadas, capa que contiene loo varoo; y
una.interna donde predominan las fibrao circularoo.
A nivel del cuello, está formada por don capas do fibras
longitudinales que rodean una media do fibrao circularos*
- Mucosa interna: llamada endomotrio, co la túnica muconn
que recubre la cavidad uterina y ticno por finalidad pormltir
la nidacion del huevo fecundado; oi c*sta no ticno lugar, ol on.
domotrio se elimina por la menstruación.
CUELLO UTERINO: El cuello uterino pono en comunicación la cavidad uterina con la cavidad vaginal, obscrvánclooo en su
porción intravaginal llamada hocico de tonca, el orificio o x —
temo cuyo aspecto difiere do acuerdo con la paridad do la mujer. En la nulípara es circular y regular; en la multípara oo
alarga transversalmcnte y es tanto más blnndo o irregular.
LOS OVARIOS: Son glándulas pareo y oimotricno, poocen —
una doble función: por una parte endocrina y por otra ovulatoria, no durando óota última xas que el ticríodo do actividad go_
nital de la mujer.
8
Su3 dimensiones en termino medio son: 3.5 cm. de altura,
2 cm. de encho y 1 cm. do grosor.
El ovario no está re cubierto por el peritoneo más que a
nivel del hilio. La detención del peritoneo a este nivel, for
mando el bordo ovárico del tr.e3oovc.rio, es denominada línea do
Parre'.
SI ovario se relaciona al útero por el ligamento uteroovárico, y con la trompa por el ligamento tuboovorico.
TROMPAS UTERINAS: Hacen comunicar la cavidad uterina —
con la abdominal, llanadas también trompas de Palopió, son —
conductos pares que tienen una longitud de 10 a 1? cm. aproxi,
madamentc. Su función consinte en permitir el paso del óvulo
maduro procedente del ovario, el cual es fecundado gcneralmcn
te en el tercio medio de la trompa, para luego implantarse en
el endometrio para su decarrollo.
RELACIONAS PPL ÚTERO I El útero osta dispuesto por dotrás
y encima de la vejiga y por delante del recto. La parte póote_
ro superior esta cubierta por el peritoneo relacionándose por
arriba con las asas de intestino dejado y colon iliopólvioo.
A los lados se localizan loo ligamentos anchoo y laa ar
terias uterinas de las cuales se irriga. (17)
El útero en unn mujer gestante, sufre cambios y modificaciones propios de cu estructura como com aumonto del volumen debido al estado congestivo por gran dilatación vascular;
por hipertrofia do I03 tejidos uterinos y por diotonción del
contenido.
El útero grávido respondo con mis intensidad a loo estí.
mulos físicos, mecánicos, químicos y hormonales, lo cual conn_
tituye la irritabilidad.
La propiedad de oxtensibilidad consiste en que el útero
oc distiende conforme aumenta el volumen do su contenido; la
rctractibilidad ea que al disminuir el contenido, el órgano involuciona.
Uoantanlo lumboovarlco.
q¡
i—
lUcio,
O.«rio.
tilmo.
toklta praotrark*.
Fo»a patarakiíal.
m
Vallo*Colon polvko,
KUhocolon paWlce.
PaballAr».
M r \ o w - plnt.
Imtnwncio da lo» VMM Hlaco» •»
IMNI
ltgk>tianto
utaroovtitco.
Lámanlo lodondo,
»'..tgü» t t ü L i !
A. umbilical.
tianavarto.
Parad abdominal.
Uraco.
liQftmanto
toboovirlto.
Fia- 3—Eaowama da la vlata auparíor da U aicavaclón pafvtca famonlna (la
trompa y * I ovarlo laqulardoa oatan alzado* para moatrar al rnaioaalplru)
(«egun Rouvioro}.
LlBimonlo WmbeovirUo.
|
f,
Ufciar.
Tfwmpa.
Ap>>nouroilt wmbl'lcoprovakical.
b m l i i i i poblana.
Ug*m«ntofl pu»vva»lca>at.
Uralrm.
9. I «Ma manar.
R, Labio mayor,
H,
Vantb*»
aaara.
it. Utfamoniot viaroaatre».
w.
Canal ana'.
Uk l i l * f - jwlo vaulnoratta),
14. Vaolna,
laV I t f j M k l p r a v a i k a l da RoUloa.
u.
1T.
1P.
ÍP
M,
ii.
Ctrarpo marino.
Cuallo ularína.
Pendo da taco v o i i t a v t t r l n a .
•.acto,
londo da aaco do Dot.-pU».
Ovario.
:;.
;), f a i l u
t .•»>!•
34.
Flg, 4.—Corlo vartfcat. «vadlo a a g l u l da la potvia do la mular (aagvn P.ouvtoro<.
Sa ha aliado a' ovarlo y ol p*ball6n dr la tr*mpa pava i M é r H U i f o t i u »
o v i r t c a i . Loa a Sama Moa aanotadoa con punto» aon autporltonaatao.
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CU^dlo».
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Fie. 2.—Vitre rn rnlerrnicn
netniuaja.
Fie.
1—Vin, m
«IIIIIM.
Flt. 4—Virim rn
relio,ettiiin.
J-I6-0J
Fie. ¡.—Virio
rn
rrlia/ltii,
Ai'ITULO V
EXAMEN GIKKCCICGICC
Es indiscutible que un minucioso examen ginecológico _
precedido por una historia clinica detallada, nos permitirá in
tegrar un diagnóstico clíniooraé.sacertado, y disminuirá el pe_
ligro quo existe de perforar la pared anterior del útero cuanCb
pp.sa inadvertida una retroflexión uterina.
EXACTH DE A3D0ISH; La simple inspección nos revelará ano
mallas como prominencias exenivas y contornos asimétricos. Hay
que poner atención en ciertas zona3 como regiones anexiales, puntos de Me. Bumey, región vesicular y zonas rcnaloo. Tomar
notas de cicatrices por operaciones anteriores.
Si percibimos cualquier tunoracicn anormal, tomar nota de cu situación, relaciones con visceras', tamaño, forma, c o n sistencia, movilidad y sensibilidad. La percusión tiene valor,
especialmente cuando se necesite diferenciar, por ejemplo, entro tumoraciones de gran tamaño y ascitis.
EXAMEN DE PELVIS : Para este examen primeramente prepa—
rar a la paciente. Esta debo desembarazarse de la ropa, y colo_
carse en decúbito 3unino, con muslos y rodillas floxionados, los pies descansando en los estribos de la mesa de roconocimion
to» y cubrir con una sabana los miembros inferiores y bajo vien
tre. La presencia de una enfermera, familiar o amiga do la p a ciente, es esencial por razones obvias.
Primeramente en el examen de pelvis con la mano debidamon
te enguantada, se hará una inspección de genitales extomoa p«^
ra detector cualquier anomalía anatómica, lesiones o presencia
de himen. El examen del cuello uterino con espóculo brinda cier
ta información como pólipos, erosiones, eversiones, quistos, '.—
grado de dilatación, desgarros y cantidad y origen de secreciones. En cáncer cervical extremar I03 cuidados del examen.
El examen bimanual se efectúa para determinar contornos,
posición y consistencia de las visceras que quedan entre Dos de_
dos introducidos en vagina y la mano libre.
11
Durante el examen no aplicar los dedoB contra la pared anterior de la vagina porque se provoca grr\n molestia al pro—
sionar la uretra. Un contorno irregular, y abollonado, unido a
un aumento del tamaño del \Storo, nos indica casi con certeza la presencia de tumores miomatosos.
Al palpar en la pared vaginalposturior el
el cual se muestra firme, sin haberlo percibido
terior, es posible diagnosticar su refroversión
xi<5n . En mujeres solteras con-himcn intacto se
el examen pélvico por via rectal. (12)
cuerpo uterino,
en la pared an
o au retroflepodrá realizar
Las dimenciones de la cavidad utorlna varían considerablemente entre las mujeres de diferentes rasas, por lo quo necesitamos conocer exactamente estas medidas on la mujer mexica
na.
La longitud total del útero tiene un promedio de 7.23 cm;
la longitud de la cavidad cndomotrial(fondo uterino al nogmonto)
3.67 cm; y la distancia bicornual alcanra 2,35 cm. promedio.
Se ha observado que todas estas medidos aumentan conforme
a la paridad, por lo que estos datos deben tenorae en cuenta al
practicar un legrado uterino.
(ll)
12
CAPITULO VI
ÜIDICACIOirS PARA LEORAPO PE LA KATRIZ>
I ) . - Indicaciones diagnósticas; Sospecha de neoplasias
de Cervix y del Útero; sangrado uterino anormal; investida- ción de probables malformaciones; sospecha de anomalías del sistema genital (útero hipoplásico, \vtcro bicórneo); endorao—
tritis; confirmación de la ovulación y determinación de la —
consistencia de la maduración endometrir»! relativa al tiempo
del ciclo (en el estudio de la esterilidad).
II).- Indicaciones terapéuticas; Extirpación de pólipoa;
de tejido en exceso (hiperplacia cndometrial) como en el tratamiento del sangrado uterino disfuncional; aborto tcrapóutico temprano.
III).- Indicaciones Obstétricas: El aborto en cualquiera de sus variedades, es la causa más frecuente por la que so
realiza el legrado uterino. La realización del aborto crirai—
nal alcanza mayores proporciones en ralees en donde aun no es
tá legalizada la práctica del mismo (4).
"HEMORRAGIA UTERINA DISPUNCIONAL"
Se refiere a la hemorragia anormal por alteración de —
loe mecanismos ííeuroendócrinoa que controlan una sorie do - acontecimientos cíclicos en la función reproductora de la mujer.
La anovulación es frecuentemente la causa de oste trastorno y ocurre en los extremos de la vida roproductora, como
La pubertad y el climaterio.
Diversos casos de hemorragia uterina anormal pueden de.
pender de congestión venosa en presencia de insuficiencia —
cardiaca, desnutrición, carencia de vitamina B, deficiencia crónica de hierro y en pacientes tratadas con anticoagulantes.
Se sabe que el único tratamiento lógico del desequilibrio
endocrino es el tratamiento hormonal, poro el raopado uterinoha sido el medio quirúrgico comunmente utilizado. Su gran ventaja depende de que asegura un rápido control de la hemorragia
y además, proporciona tejido suficiente para valoración diagnóstica.
13
Hay quo tener presente e.ue el legrado no corrige la disfunción endocrina fundamental. La hieterectomía dobe reservar
se como método radical para mujeres monopáuoicas quo no reopon
dan al tratamiento endocrino o a los raspados repetidos. (23),
(25).
AnOftTO TERAPÉUTICO.
Es la terminación del embarazo antea do que el foto uea
viable, con el propósito do salvar la vida do la madre o salvaguardar su salud. (29). La viabilidad habitualmentc so logra a
las 20 semanas cuando el feto pesa u» pocoroasde 1 KG. (4)»
Esta intervención tiene tantas implicaciones do tipo legal, moral y religioso, que el médico debe estar familiarizado
con las leyes del lugar donde vivo, pues estos estatutos vrv- rían considerablemente entre los estados. (20).
Sus indicaciones son: Cardiopatías, enfermedad vnscular
hipertensiva, carcinoma de cérvix, enfermedad poiouiatrica, om.
barazo por violación o incesto, y on anormalidades potcnoialeo
del feto (tratamiento con medicamentos teratogénicoo, padeci
miento de Rubéola).
Cuando más temprano en la gestación se roaliga la operación, mas sencilla y menos probablo sera que ocurran complicaciones. Si es posible no intentar ol procedimiento después da
la semana 12 do gestación, pues el peligro do las complicaciones aumenta bruscamente. (26).
El legrado uterino puodo realizarse modianto el procedimiento clásico de dilatación y raspado, o modianto la técnica
de succión, la cual no se practica en nuestro medio. Si es urgente interrumpir ol embarazo después do la semana 20, es preferible practicar la histerotomía abdominal, hieterectomía, o
inyección intraamniótica de soluoión salina. (29).
Antes de la semana 12 la ovacuación del contonido uterino se hará con cucharillas romas; on casos avanzados auxiliarse con la pinza para aborto| dconuós do la semana 1P, por lo monos en nulíparas, se practicará en un primnr tiempo dilnta—
ción del cuello con tallos do llegar, y en un 2o. tiempo ol ras,
pado. (15).
"ABORTO INCOMPLETO"
A vecea un aborto incompleto puede completarse con oxitocicoa, sin emboAGO nds frecuentemente es necesario el legracb
uterino para extirpar todo el tejido retenido. (20)
El legrado uterino estaró, indicado una ves quo habiendo;
so diagnosticado el aborto, sa sospeche de rat-jnción ovular o
de tejido plncontario. Pero un legrado apresurado puedo agravar
las complicaciones y ayudar a la diseminación do górmenes infoc_
ciosos; por ello es ^referible no realizar el legrado mas que usa de una antibioticotorápia de 12-24 hrs. y una dilata-—
eión suave y cuidadosa previa, ya que el útero probablemente —
. blando y suculento.(19)
La excepción do la regla anterior se hará cuando hnya dea
negamiento parcial o total del huevo y en retención ovular o placentaria, en que la i>er3Í3t;ncia do restos impido la retracción uterina para producir una hcmo3taaia, causando hemorragia
. continua y abundante, pudiendo llevar a la paciento al estadode shok. En oete caso la evacuación uterina deba ser inmediata
para asegurar una hemostasia de urgencia, y transfundir sangro
para evitar ol estado do shok. (19)
"ABORTO SÉPTICO"
Se trata de una infección aguda do cuollo y cuerpo uteri
no, debida a la retención ovular infectada. Los lóquios son
abundantes y fétidos; la temperatura de 38^40° se acompaña de escalofrios.
Al tacto vaginal el cuello es blando y so haya entreabierto ; el útero es grueso, blando o hiporsonaible, sobre todo on
el fondo. (19)
A pesar de haber divergencia do opinión, la mayoría acón
seja una terapéutica antibiótico masiva por 12-24 hrs. seguida
Je raspado. (20)
La dosis de antibióticos deben aor fuertes, y se habrá
do recurrir a la vía Intravenosa en perfusión continua.
15
Parece preferible intervenir dospue's de 48 hrs. de antibióti
coterápia si existen importantes signos de infección.(19)
En un aborto séptico febril d«berá extraerse bajo anestesia general los restos uvulares, ya sea manualmente o con las
pinzas de anillos. El legrado instrumental debe realirarsc con
sumo cuidado, ya que el útero en estas condiciones está friable
y es fácilmente perforable.(l6)
Si transcurridas de 6-12 hrs. desde el legrado no se ha
logrado ninguna remisión del estado patológico, ha de conaid*—
re.rse ccriprctnte la supresión operatoria del foco infeccioso —
por vía abdominal (histerectonía). El pronóstico suele ser mala
(16).
"SANGRADO VAGINAL POSTMENOPAUSICO"
El legrado uterino biopsia por raspado o succión, frecuentemente proporciona suficiente material endomotrial, para
su diagnóstico histopatológico. El carcinoma de cervix o dol en
dometrio es la causa del 35-50J6 do los casos. Otras causas i n cluyen traumatismos, pólipos, miomas submucooos, endometrítis,
úlceras cervicales tróficas, etc.
El legrado uterino cura aproximadamente a la witnd dt leo
enfermas con sangrado postmenopáusico, Si hay recurrenoia dol sangrado después de un segundo legrado on una paciento sin tratamiento estrogénico, puedo estar indicada la histerectomía total y salpingooforictomía bilateral. (4)
"CARCINOMA DB ENDOMETRIO"
Es una tumoración maligna del sistema genital do la m u —
jer y que ocurre muy a menudo entre los 60-70 años, presentando
se sangrado uterino anormal en el 80# de los casos*
La dilatación, el legrado diferencial, y el examen anato
mopatológico, constituyen el procedimiento diagnóstico mas efoc
tivo. Bl legrado es esencial para la confirmación del diagnósti,
co antes de que se inicie una terapéutica definitiva. (4)
16
"FOLÍEOS EKl)CKET3IAI¿iS"
Es una afección común que puede ocurrir en.cunlquier é—
poca despue's de la menarquia. Sus síntomas principales son leurcorrea y sangrado vaginal anormal. 31 tratamiento \<uirúrgico es
la dilatación y legrado. Si la corvix está blanda, abierta, o francamente dilatada y el pólipo es grande, ce requiere hospitalización, especialmente éi el pedículo no es visible.
"MIOMA U1T¿aiH0M
Es la nepplasia más común del eictemn genital femenino,
es un tumor benigno, discreto, redondo y firme. Algunos miomas
han alcanzado tamaños hasta de mis de 45 Kg.
En mujeres no embarazadas, el exftmcn vaginal bajo anestesia general con dilatación y legrado uterino, es útil para en
tablecer el diagnóstico histopatológico en casos dudosos. Í4j
17
CAPITULO VII
TSCNICA
PARA LEGRADO D5 LA VJITRIZ
Indudablemente la operación ginecológica efectuada con na
yor frecuencia por el médico, co el Legrado utorinoi Y aún dada
actualmente la diversidad de causas ya sea diagnósticas o terapéuticas por las que se indica, so le sigue asociando al aborto
en cualquiera de sus varicdado3, ya que es el motivo má3 fre
cuente por el que se realiza. A pesar do su servcilloz, no hay que considerarlo como una intervención exenta de poligroo, pues
se practica en la obscuridad del interior del útero, y ai so co,
meten faltas de técnica, oe puede complicar fácilmente.
La técnica del Legrado uterino por dilatación y í'aapado no ha sufrido modificaciones o han sido inporcoptiblea, y so ha
constituido como el I.'.étodo Clásico para el vaciamiento do la cn_
vidad uterina.
Siempre, sin excepcién, antes de dar comienzo al acto ope^
ratorio y estando la paciente hospitalizada, debe efectúame una nueva exploración bimanual para establecer cuales son la posición y tamaño del útero y las condiciones on que ao encuontra
los anexos y los parametrios.
Es necesario determinar la posición del útero para conducir los instrumentos en la dirección de su cavidad, puco do otro modo exi3te el pelicro de producir unu perforación? y así»
por ejemplo, se perfora con frecuencia la parod anterior del útero cuando el operador no se ha dado cuenta, por la explorución
previa, de la existencia do una retroflexión uterina.
La anestesia recomendada es la do tipo general oon Ketalar a razón de 2 mg. por kilo de poso corporal, via intravonosa,
previa sedación con Valium 10 mg. I.V | Igualmente se recomienda la aplicación de Atropina para evitar la acumulucién do s o —
cresiones bronquiales» La práctica del Legrado sin anestenia tratará de evitarse, pues ella es motivo do que, a consecuencia
del dolor que se produce al dilatar el cuello, ae practiquo una
dilatación insuficiente, aumentando el riosgo de que so produzcan lesiones. La legra no puede moverse con soltura on un con—
ducto cervical estrecho.
18
Fara la preparación del campo quirúrgico, se practicara
asepsia y antisepsia de genitales externos con solucio'n. ¿abo
nosa y cloruro de benzalconio o yodo, y posteriormente delirai
tar el campo quirúrgico con paños estériles. Conprobar que la vejiga este* vacía. Algunos autores recomiendan tricotomía de ve_
lio púbico.
Para desplegar la vagina so emplean dos valva3, una anterior y otra posterior. Conviene emplear para el legrado una val
v;^ posterior corta y ancha en vez de la acanalada y larga que es adecuada para la inspección del hocico de tenca, poro que per
su longitud impide traer el cuello hacia abajo.
.'.:ediante una o dos pinzas de pozzi se toma ol labio anterior del cuello uterino en una buena pr.rte para evitar desgarro
al traccionar, recordando la proximidad con la vejiga. So retira la valva anterior y oo tracciona el ¿toro con lo cual.'oo hace n¡'.3 rectilíneo. La pinza de pozzi deberá sor cogida con la mono izquirda del operador y nunca entregar al ayudante, pues
el operador no 33ntiría la fuerza con que actúa la mano derecha
al introducir histerometro, dilatadores, y luego durante el mis
mo raspado.
x
Se procede ahora a sondar la cavidad del útero con sonda
fuerte, abotonada, ligeramente curva y dividida en centímetros
llamada sonda uterina o histerometro. La oxploración tiene por
objeto formarse idea de la dirección, anchura y longitud do la
cavidad uterina a fin de poder orientarse durante 1^ operación.
Con ol dedo índice colocado en el orificio externo del cuello so marca en el histerometro ln parto de ósto quo penetra
en el útero, y se lee al retirar la aonda el número do centímetros que mide.
La operación consta luego de dos parte3} La dilatación de
cuello y legrado uterino.
i-ara la primera se emplean los dilatadores de llegar, formados por un juego de tallos metálicos con el extremo ligoramen
to cónicos y marcados(del 1 al 22) correspondiendo a su diurno—
tro en milímetros. Para evitar un aumento de presión atnoaforica en la cavidad uterina, debida a quo el tallo do Hegar actúo
de ómbolo, Gauo recomienda dilatadorcs perforados en sentido longitudinal.
3S6
Letrado lie ! i n u i r ü
Fio. 470. Legrado uicttno, IV.
Pata tlfpfunu la paicd potteñor df la «atina %t tmpU* una *al*a tcMia • ) * • *•»
altad «I itt.io hi,>a futo
Eaifl figura mucMrj que uní * J v a poMcnor I J ' Ü J no permiic ffUcno'i/jr
que I J C J V Í J I J ulcnnj lomr u't.i diii\Cutn h K l H Í M l
el úicro e impidi
FlO. <17, . Legrado uterino. L
Anici ét iodo legrado *t tiplura f m<<,'« >• C«Mlad ái\ úttro tun ti ruturdmaifo
M J M I d<l j ) U J j n t «
Fie
i
411.
Lcfffj(.!o mermo, | I .
20
No introducir loa dilatadores u otros' instrumentos, más
allá de la profundidad marcada con el hiaterómetro. Lao dilatadores se toman entre los dedoa medio índice y pulgar de la mimo
derecha, apoyando cobre los glúteos el medique y el anular.
lera los Legrados Ginecológicos de útero, ya diagnósti eos, ya terapéuticos, se emplean cucharillas cortantes, en tanto que en los Legrados Obstétricos, o sea en loo caooa do aborto, sólo deben usarse cucharilla romas. (8)
Otros autores recomiendan que en casos tempranos, inclu»
hasta la sexta o séptimo, semana de gestación, puede utilizarse
una cucharilla cortante pequeña, cuidando do raspar toda la cavidad completamente, porque es posible fue pase inadvertido un
huevo nuy joven. Si la gestación exede las seis a siete somtv—
ñas, se utiliza la cucharilla mas grande quo pueda introducirso
en la cavidad de la matriz.
Fara reducir el peligro de perforación la cucharilla debe ser tan grande como sea posible, poro nunca tanto que forcé
su paso por el cuello .(1*)
Introducida en el útero la cucharilla quo debe cogerse solo con los dedos,como si se tratara do una sonda, utilizar el
instrumento para explorar una vez mas con él la cavidad uterina
y solamente después de haber llevado a cabo esta exploración, se procede al legrado propiamente tal.
La legra se hace llegar cada ves hasta el fondo utorino
suavemente, cogiéndola floja entre loo dedos, poro hay que rc-tirarla, en cambio, con fuerza y ejerciendo'prooión sobro la pa
red del útero. Bn cada tirón la cucharilla dobe Hogar haat» el
orificio interno del cuello. De este modo se raspa enérgica y ordenadamente, esto es, faja tras faja.de acuerdo a las manecillas del reloj,toda la pared de la cavidad del útero. Por último se legra de nuevo, y especialmente, el fondo uterino mediante movimientos de la cucharilla dirigidos transvoroalmente.(8)
El raspado puede hacerso también sistemáticamente, BJ.
asta derechn, pared anterior, asta izquiorda, fondo y parod pos
tcrior.&6)
Mane ü«t »>wd*ri*«
Fio. 419. Lc^rjdü uicfino, I I I
VMjntkMs Jk%pMw« »• tiwc el «MvJwt'tu c>niwl te hJ d.f'ljdB lo tuf<v>«nik p¿'* yut r«»Jj |MMl !*••* *l U
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el dedo pulgar y el dedo índice; «1 i r o u i hacia
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21
Una de las dificultades mayores se refiere a precisar —
cuíndo se ha completado la operación. Pl procedimiento que se —
utiliza es introducir una pinza de anillos con una larga tira de gasa envuelta sobre la punta y frotar em.'rgica::icnte la pared
de la cavidad uterina. A menudo se advierten partículas de teji_
do placentario adheridas a la gasa. Repetir la operación 1&3 vc_
ees que se considere necesario.
Para finalizar se retira la pinza de pozzi dol cuello, así
como la valva y se pueden dejar dos compresas de gasas atadas y
aolicudas contra el cuello pnrr. cohibir la hemorragia causada por la pinza de pozzi. Estas compresas se quitan en aproximadamente una hora, cuando la paciente salo de la sala do recuperación. (26). Este procedimiento tiene el inconveniente do que —
por olvido, las gasas no se retiron causando serias complicacio
nes. El tiempo para realizar el legrado varía de 15 min. a 1 ho
ra, según la gestación y la destroza dol cirujano. (13)•
ASISTENCIA. POST-OPEftATOIUA.
VII.l).La paciento so lleva a la sala de recuperación, dond» se
vigilan I03 signos vitales y so continúan las solucionoo intravenosas cuando menos por una hora.
Si el legrado se practicó por aborto, ae recomienda añadir a la solución de 500 ral., 5 unidados de oxitocina y posar gota a gota. Posteriormente oe administra ergonovina 0.2 mg. —
por vía intramuscular, y después por vía bucal cuando la pacien
te pueda tolerar líquidos. (26).
CAPITULO VIII
W H A O C POH ,vSPI!UCTON
La preparación preoperatoria es semejante a la cmploada
para el legrado por dilatación y rasrtado, Ya bajo anestesia <e
neral se examina la "osición y tamaño del útero. Se introduce
un espéculo de Auvard en parea posterior de vagina y ÜO sujeta
el labio anterior del cuello uterino con dos pinzas tenáculo,
se inyecta 4 unidades de pitrecín (vaoopreni;•.: ) an Ql
músculo del cuerpo del útero, por delante de su unión con el
cuello, inmediatamente por debajo de la vejiga y en un ninuto el cuello se torna axangue, procodiendoco a dilatarlo con dilrtadores de Hanks hasta el calibre 17-18. Al practicar la aspira
ción se elije una de las cucharillas o cánules ; a mayor pari-dad y gestación mayor sera el calibre do la cánulaí So introduce 2 cm. menos que la longitud de la matrin, y ul oxtreno proxi.
mal se conecta con el mango a la máquina de aspiración. (13)
El principio consiste en una aspiración Col útero por mo_
dio de las cánulas do plástico o metal conectadas al,sistema de
vacío (aspirador Berkeley). SI método es utiliznbln hasta la BC_
mana 14 del embarazo, excepto en nulíparas en las quo podrá c-fectuarse solo hasta la semana 10| La aspiración tiene lugar —
con una presión baja do O.íj ataósforas y en cuuoa avonzadon han,
ta 0,8 ntaócferas. (1S)
Es importante recordar que conforma avanza la aspiración
el útero se contrae (propiedad de retractibilidnd ). El procodj^
miento termina cuando no so obtiene man tejido. (1.?^
La ventaja frente al procedimiento clásico ooj
1).2).3).4).5).-
Mínimo de dilatación cervical.
Rapidez dol método (2-5 min.)
Pérdida sanguínea escasa (35$ menor quo el método clásico).
Escaso peligro de perforación.
Corta permanencia hospitalaria.
23
Sus desventajas son:
l)._ La evacuación a voces incompleta oblica a un legrado
instrumental posterior.
2t.- Existe amplia fragmertación y destrucción del material
aspirado, lo que dificulta la investigación histológica.
.- n un embarazo ce m-.'s de 10 semanas el instrumento puede s<r
bloqueado por los fragmentos fetoplacentarioc.
.;).- La sonda de succión no es suficientemente delicada como
u distinguir cambios menores do la arquitectura del
v.toro (pólipos pequeños, tabiques parciales).
'j¿»- La presión negativa es producida por un motor y puede ocurrir una falla mecánica o eléctrica.
(U )
s
CAPITULO DC
COMPLICACIONES DKL LEGRADO UTERINO
Las complicaciones á¿a frecuenteo pon; Retención placentari a, infección y traumatizo o.
(I)- 2ETKNCI0H PLACLNTARXA
Ocupa un lufar importante dentro de lnn complicaciones del letrado uterino y ec debe a la evacuación incompleta del producto de la concepción. La hsmorrrcia moderada o abundento postquinircica es el dato diagnóstico común.
En ocasiones unu r>art^. do la placenta tiene vitalidad ou
ficiente para orcanizarsc, y prooicuo BU desarrollo do una mnno_
ra lenta en forma de pólipo placentario.
a).- Simple retención placcntariat So nanifioota a menudo
pasadas varias semanas por mctrorrnpias mÚD o menos abundante»,
rojas o necras. Al tacto vacinal,el útero 08 erando y el cuello está abierto. La histeroprafía mueotra una laguna irreal—
lar que corresponde al pólipo placentario. SI tratamiento consiste en practicar nuevamente legrado uterino con cobertura dt
antibióticos.
b).- Retención nlacontaria infoctadat 2-roduco loquioo da
mal olor y un estado febril; el útoro oo grande y sensible y el
cuello está abierto . La hioterocrafía oe halla contraindicada
a causa do la infección. El locrado oo roalieo dospuo'e de una preparación con antibióticos.
c).- Kndonetritis residual sin retenciónt I'roduoc motrorragias por si misma. En general eo poco intonsa. El útero oo pequeño, con el cuollo cerrado, y la hioterocrafía desnuco do una antibioticoterapia verifica la vacuidad uterina. Kl trata—
miento consiote en administración do nntibióticoo y eotrd'penoD
para ayudar a la cicatrización de la mucooa. ( H )
3
II- COITPLICACIOÍÍES INFECCIOSAS
a) — Pclvipcritor.itis y perimetrjtj^; La rección inflama
toria pelviporitoneal, es la •última barrera antes de llegar a una invación bacteriana a toda la cavidad abdominal (peritonitis
difusa). Los gómenes n C E a n a esta cotí máxima frecuencia a tra
vee de las trompas uterinas, siendo provocados los procesos inflamatorios aún por la3 intervenciones de origen di:vrr>óctico, cono legrado cervical o corporal y histcroralpingografía.
So todos los abortos de origen cludoso, toner siempre pre_
aente que exista la posibilidad de perforación uterina y sus consiguientes reacciones inflamatorias, ^n caso de duda, 30 expío
rara cuidadosamente el útero con la solida para evitar que de ujoa lesión uterina pase a una j^eritonitl3 /^neraliaada, sobre to
do si existió lesión intestinal. El cuadro clínico se caracteri
sa por fuerte dolor espontáneo a la presión de hipogastrio, malestar cene"»!» náuseas, pulso dóbil y acelerado, fiebre de 39°
o mas, y estreñimiento o diarrea eopás^ica y micción doloroBa.
La conducta a seguir sera antibiotiecterapia y tratamiento sin
tomático. La actitud conservadora sólb está justificada en tanto se trate con seguridad de una reacción inflamatoria limitada
al peritoneo pélvico, y no de una peritonitis difusa, la cual generalmente requiere intervención quirúrgica.
En toda irritación peritoneal que so extienda por arri—
ba del ombligo, debe sapecharse mas bien de una peritonitis ganeral. (f(>)
b ) . - Choque séntico (choque bacteriano): So considera que
esta grave infección' generalizada, os la causa de.muerte más •—
frecuente de los abortos sépticos,generalmente provocados. En-tra los górmenos caúsale s predominan las bacterias Gram(-) del
grupo colibacilar(scherichia colí, entc-rob^ctor, protcuo, pooudononas), y los agentes de la ganrrcr.p gaseosa; clootridium Wel
chii y clostridium perfringes. ()6)
26
Según las series publicadas el,norcentaje de mortalidad es importante, ya que fluctúa entre el 11 y 02 jí.
La enferma presenta fitibro superior a los 39 C, y la tom
peratura subnormal con cuadro de choque os de pronóstico ¿travo.
En abortos infectados existe sensibilidad anormal rai-orapúbica, y dolor de rebote local o genornllitndo* El cuello uteri
no se observa azulado y blando, hay secreción futida y con frocuencia el sangrado es mínimo; pueden hallase cuorpoa extraños
que hablen de las maniobras abortivas. El choque puerto cor r e —
versible o irreversible según la fase en quo no encuentra.
La rartioffrafxa simple de abdomen en pocición orecta es necesaria para descartar gua subdir.fra.gm.'tico, quu augorirfu —
perforación uterina. ( 5 )
Si el mejor tratamiento del choque endotóxico ca la ex-»tirpación del origen do la endotoxina, el objetivo del tratamim
to será el vaciamiento de la envidad uterina lo mas pronto posi_
ble. Se tratara, de mejorar las condiciones ¿morales rápidamente
e instalar tratamiento enírgico con antibióticos a grandes dooii
Cuando la3 condiciones locales y funerales lo pormiton,
el legrado uterino ae practica de inmcuiato con ol uso provio
de oxitócicos en ool-ución intravenosa, que f..cuitara la lim—
pieza de la cavidad, disminuyendo así el ricsco do la perforación o diseminación de la infección, ya que ol útero en «otas condiciones se torna friable. ( 1 )
La histerectomía so considero indicada en loo casos oigt
1.-Cuando la paciente continua en choque despulo del raspado.
2.-En hallazgo de perforación uterina
3.-Infección extrauterina por clostridium.
4.-Paciente Oligúrica.
(£)
c).- SEPTICEMIA POR BACILO PEHVRIMGKSt Ti «me como com
plicación principal la hemolisis, responsable do la unurin. A los signos de septicemia se añade la triiula de coloreo do írion—
dor que produce la hemolisis: Coloración cobriza de la piel, orina color rojo Burdeos y sangro lacada con oucro rojo nogruocc.
27
La anemia intensa se comprueba cor. un recuento y fórmula sanguínea, e n tonto QUC el hemocultivo revela el bacilo Perfrin
La evolución es grave y se debo temer el paso a la insuficiencia renal acuda o a la kcuatonefritis.
ftr\ tratamiento contra, la infección es antibioticoterapia y
contra la hemolisis y la anemia se halla indicada una exsnnguincotran^fusión de 4-6 litros de sangre si el hematocrito es inferior al 25 por 100. (19)
3._
III.- COMPLICACIONES TRAÜKA.TICAS.
a).- Doararro acl cuello uterino: La laceración del cuello
uterino puede ocurrir por desgarros o tracción excesiva de las
piusas tenáculo colocadas en el labio anterior, o porque el cue,
lio de la matriz ea muy blando. Se evitan estos desgarros colocando dos pinzas de tenáculo sobre el cuello uterino. El desgarro ce sutura al final de la operación con puntos de cateut - crómico "0" con aguja atraumática.
La dilatación que excede el Hegar No. 9 es difícil y a monudo se desgarran fibras cervicales cerca del orificio interno.
Se sospechará desgarro que puede extenderso al ligamento ancho, cuando el dilatador que se había introducido con dificul
tad, do pronto se desliza en el interior del Útero muy fdcilmojj
te.(28)
La dilatación excesiva en primigrávidas, desgarra el cuello uterino y no sólo causa hemorragia y sepsis, sino insufi- ciencia del orificio cervical en gestaciones ulteriores. (26)
Resulta muy difícil dilatar el cuello del útero con gestaciones de menos de 8 semanas, especialmente nulípnre.o jóvenes.
Hospital New York Lyin In. (6)
b ) . - TCRPORACICN UTERINA:
Este tema se tratará en el capítulo siguiente.
26
CAPITULO X
!
LA PERFORACIÓN UTERINA
COMPLICACIÓN SSL LEGRADO INSTRUMENTAL
Puede ocurrir perforación del útero hacia la cavidad pev
ritoneal, hacia el ligamento ancho de cualquier lado, o por la
pared anterior detrás de la vejiga. El accidente quisa1 doponda
de la experiencia del cirujano, poro cuando la parod del útoro
es demasiado blanda incluso el cirujano más oxperto puode producir perforación. Al dilatar el cuello del útero, no deberá utilizarse fuerza excesiva. Deberá precisarse lo posición dul ú
tero con mucho cuidado; cuando está desplazado hacia atrás o en
anteflexión, es posible que ocurra perforación ai el cirujano no se percata de la posición anormal. El operador dobo rucorder
que 6obre todo en el útero grávido y en la mola hidatiforme ln
pared uterina tiende a ser muy blanda, de modo que incluso la pressión muy euavo de la punta del dilatador contra la pared —
puede causar perforación.
¡je sospechará de perforación hacia cavidad peritoneal, .
si el dilatador se desliza ropontinamonto mucho mas adentro que
el previamente .introducido. Do nodo que si un dilatador so i n troduce mucho más que la longitud del conducto uterino indicn. da por el hiaterómetro, puude diagnosticarse perforación.
Para comprobar la perforación, el dilatadoe oo quitará inmediatamente y se examinará la cavidad cuidadosamente con son
da uterina. Si ha ocurrida perforación, la sonda excederá de la
profundidad original do"Bondeo". (JJ.8)
En los abortos provocados las porforacionos son bastonto
frecuentes por los diversos instrumentos introducidos en el dte_
ro, pero tambie'n pueden complicar un legrado torapeático.
Los signos son a vecos evocadores5 síndrome de peritonitis generalizada manifiesta, o síndrome do homorragia interna a
compañada de una hemorragia extoma monos importanto;
Otrr>s veces I03 síntomas son atípiconi oiraplo dofcnsn lo_
calizada suprapubiana o cuadro de shok quo predomina sobro los
signos locales. (J*))
HEMORRAGIA DESPUÉS PE, LA PERFORACIÓN.
En caso de hemorragia cuando la paciente se recupera de
la anestesia, la frecuencia del pulso es nucho mr.s rápida que
la acostumbrada, y se queja de dolor abdominnl intonso, que —
ocasionalmente ocurre cuando no hay complicaciones. La mujer cs tá pálida, fría e intranquila, y la exploración del abdomen,
incluso en esta etapa temprana, revela rigidez suprapública in
tensa. Estos síntomas indican que debe cfectur.rsc exploración
inmediata de la pelvis por una incisión abdominal y la perfora
ción debe suturarse 3i es posible. Sin embarco cuando el deega
rro os muy amplio y la hemorragia no puodo cohibirso por puntos, debe extirparse la matriz.
PERITONITIS CONSECUTIVA A PERFORACIÓN.
La peritonitis consecutiva a perforaoión puede depender
de tres mecanismos:
a ) . - Infección directa de la pelvis por microorganismos
intraut e rino s.
b ) . - Presencia de sangro en la cavidad peritoneal que quizá no basto para producir los signos clasicos
do hemorragia interna.
c).- Escape de una solución empleada para duoha vaginal
por la perfusión.
Cuando la sepsis pasa directamente del útero al peritoneo, los síntomas tardan en aparecer por lo menos 12 horas d«£
pu¿s de la operación y presentan loo caracteres corrientes de
la peritonitis local o generalizada.
En la peritonitis por hemorragia en la cavidad perito—
neal, hay signos de irritación peritoneal dosde el momento en
que la paciento se restablece do la ancDteoia, y aumontan uniformemente en las 24 hrs. siguientes.
Los signos de exploración son loo do hematocele pélvico.
(28)
30
INTESTINO PROLAPSADO:
'
Si el intestino ha presentado prolapso por un descarro
uterino, la conducta inmediata a seguir es abrir el ubdomon, sn
car cuidadosamente el intestino, limpiarlo si está seno y seccionarlo si está daüodo. El desbarro del útero ae sutura po:iteriormentc o so extirpa el arcano, oogun parezca mas convenicnto
al intervenir.
De ninguna manera deberá reducirse ol intestino por el desgarro y taponarse el útero con gasa, puo3 en casi todos loo
casos el intestino se ha soparado del nesentorio y resultara on
gangrena.
Se informa de un caso en el cual se porforó el útero durante la dilatación para extraer secundinas retenidas, y ocurri5
prolapso de un segmento de intestino por el dcDgarroj El operador hizo tracción y seccionó 15 cm. do intestino anteo de porca
tarse del error. En este caso so abrió ol abdomen y loo caboo seccionados del intestino so suturaron con ¿xito. (jp)
PERFORACIÓN HACIA*LIGAMENTO ANCHO
La perforación hacia ul ligamento ancho tiono mecanismo
algo distinto. El desgarro del cuello uterino comienza on la ro
na del orificio interno sin quo el cirujano so poroato de que «ha ocurrido. Las puntas de dilatadoroo sucesivos oc ihtroducon
en el desgarro y 3c separa gradualmente la pared dol (Itero hasta que el dilntaíor la atraviesa y llega al ligamento ancho» o11o produce man hemorragia quo lu acostumbrada, la cual motivu
exploración digital y diagnontico del accidonto. El rooultndo
quizá no sea grave si so ha efectuado la operación on circuno—
toncir.s asépticas y no oc ha &eagarrado una arteria du gruouo
calibre. Por otre. parte, puedo formarse con rapidez hematoma do
ligamento ancho, o en fecha ulterior no manifiestan loo oínto—
ma3 de eclulitis pélvica.
31
2n caso de que el hematoma sea pequeño, el único síntoma
es el dolor referido al Ir.do afectado, y en breve tierauo se pal
pa una tumefacción en el ligamento ancho. Sin embarco, en casos
excepcionales la hor.orrr.£ia es muy copiosa y cuando el perito
neo se despega de la pared lateral de 1». pelvis la sangre ascie_
a fosa iliaca, incluso a repión lumbr.r. Un hematoma do C3te
¿raen produce los si<nos corrientes de homorracia interna y tumefacción neta. (lg)
RESULTADOS DE LA PERFORACIÓN
Por fortuna, a cnuaa del medio aséptico en ol cual se practica la dilatación y el raspado, no os oblicndo que la per
foración del útero sea catastrófica. Sin embarco cuando la dila
tación dol cuello de la matriz se practica por un estado e¿ptia>
como en algunos casos de retención do los producto 8 de la ('estación, miomas, o c/jicer esfacelarto, loo resultados puedon ser
fatales a causa de peritonitis, fcfl)
COJOTLICACIONES TARDÍAS
La complicación tardía mas frecuente es la ostorilidad secundaria, que según antitpoao comunicaciones, oscila entre el 30 y el
50>S. La otra complicación tardía os la inoufieioncia del orificio cervical en los ombnruzos posteriores ocasionando abortón
habituales. Su tratamiento OE el cerclnjo de cuello duranto ul
embarazo, (f 5 )
CAPITUIfl XI
cow5iP?'iuciot-rr<s DIACECS'I'ICAS PE P^IVOHACION UTRHINA.
En l o s a b o r t o s provocado o l a s p e r f o r a c i o n e s son bnatanto
f r e c u e n t e s por l o a d i v e r s o s i n s t r u m e n t o s i n t r o d u c i d o s on e l úte
r o ( 1 9 ) , por l o que una u n c i e n t e con antecedente:'. ft« ¿berta
o r i g e n dudoso, so e x p l o r a r á cuidadosomonte e l ú t e r o con sonda en b u s c a do p e r f o r a c i ó n . ( 1 6 ) .
Puede d i a g n o s t i c a r s e P e r f o r a c i ó n u t o r i n a cuando a l n r n c t i
cor l a d i l a t a c i ó n , e l d i l a t a d o r que so había Introducido con d i
f i c u l t a d de p r o n t o so d e s l i z a f á c i l m e n t e h a c i a e l i n t o r i o r dol
ú t e r o , disminuyendo r e p e n t i n a m e n t e l a r e s i o t o n c i a h a c i a e l i n s t r u m e n t o . ( 2 8 ) , ( 3 0 ) . Do modo quo 3i cuulquior instrumento ae i n t r o d u c e más allí', de l a l o n g i t u d de l a OWiaffd ut« r i n u i n d i c a da por e l h i s t o r ó m e t r o , oc d i a g n o s t i c a r a p e r f o r a c i ó n . ( 2 8 ) .
La e x p l o r a c i ó n d i g i t a l cuando l a hemorragia ora mayor quo
l a a c o s t u m b r a d a , puedo ayudarnos a d i a g n o s t i c a r e l a c c i d e n t e , igualmente curado a l momento do p r n c t i c : \ r l a operación, oo p r o s e n t e p r o l a p s o i n t e s t i n a l o se haga ovidonte l a preuencin rio tr_
Jido i n t e s t i n a l . ( 2 8 ) .
En p e r f o r a c i ó n u t e r i n a con hemorragia importante a cavi—
dad a b d o m i n a l , da s i g n o s de i r r i t a c i ó n p o r i t o n o n l cloode e l mo—
mentó en quo l a p a c i e n t e so recunera do .la anoatouia; e l pulao
es r á p i d o y l a aiujor e s t a r á p o l l 4 > t f r í a , i n t r a n q u i l a , r o f i r i e n ,
do d o l o r abdominal i n t o n s o . La oxploraoión rovola r i g i d e a •
púbica i n t e n s a . E l l a b o r a t o r i o comprueba una caída do hemntoort,
to. (14), (28).
La r a d i o g r a f í a oimplo do abdomen on p o s i c i ó n e r e c t a , oo n e c e s a r i a p a r a d e s c a r t a r gas subdlafrngmático que nos s u g e r i r á
p e r f o r a c i ó n u t e r i n a . ( 5 ) . El u l t r a s o n i d o cu también u t i l i :
p a r a c o n f i r m a r c o t a complicación. ( 2 2 ) .
XI.1).-
USO PK LA LAPAK03C0PT.A EN GINECOLOGÍA.
Quizá e l empleo más común d e l la'iaroncopio os para l a e s t e r i l i z a c i ó n , pero su campo es mucho ñau amplio permitiondo - d i a g n ó s t i c o s do l e s i o n e s u t e r i n a s como l a p e r f o r a c i ó n .
La t ó e n i c a m-'o usada oa l a do uart i n c i s i ó n
infraumbilioftl
33
Se incufla el abdomen con bicY.ico de carbono, después se
introduce un trocar a través de la piel en la porción, inferior
de la cicatriz umbilical; se inr.crta el laparoscopio y pueden observarse los ¿roanos pélvicos. La obesidad puede dificultar In. visualisacio'n. (23).
La laparoscopía estará formalmente indicada en ciertos ca
sos donde no se haya claramente definida la necesidad de nracti^
car una laparotomía. Tanbiín.puede ser necesaria para cvalu.wr una debilidad hematocrítica. (22), (30).
34
CAPITULO XII
TRATAMIENTO T<S T.A PEnyORACION UTKBIKA.
Procediendo conforme a la técnica del logrado uterino y con las debidas precaucione o, es raro quo 3C produzca umv p«rfO
ración del útero, y es mas probable que se 11cguo este cano —
cuando la pared del útero se ha vuelto anormalmente doloaiablo
por un proceso inflamatorio o una endomotriosin, o cuando en un
carcinoma del cuerpo uterino se penetra demasiado a fondo cen la cucharilla en la nasa tunoral. (10)
El tratamiento depende del cuadro clínico despulo del accl_
dente, sobre todo en lo quo se refiere al grado de daño do otna
visceras abdominales o pélvicas; del momento en que ol cirujano
se da cuonta del accidente, a3Í como do lao condiciones en quose realiza la operación. (28)
Si al producirse le perforación lo advierto inmediatamente
el que opera, porque observa que el dilataclor o la cucharilla penetra brusca y excesivamente sin encontrar roaietcncia, enton
ees este accidente no reclama do momento una laparotomía a condición de c.ue el cirujano retire enseguida el instrumento, suspenda la operación, y que halla procedido durante olla con abao,
luta asepsia eetando^el útero completamente vacío. Gonoralmento
la herida de la pared uterina cicatriza con rapidea oxtrnordina,
ria, sin reacción general alguna, y solo en necesario proocri—
bir a la paciente reposo absoluto a nivel hospitalario. Médicamente se lo vigilará estrechamente, ae le colocará una bolas do
hielo suprapúbica para provocar vasoconstricción por efecto del
frío, y ae instalará antibioticoterapia como tratamionto profiláctico. (10) Por último existen perforacioneo quo pasan dooaper
cibidas para ol operador y que inclusive no dan ninguna sintomn
tología, lo que explica la aparición de algunas roturas utori—
ñas durante el trabajo de parto en ocuoiones ulteriores. (19)
Por el contrario se proecdorá inmediatamente a practicar una Laparotomía y revisión de cavidad abdominal, cuando no DO den las condiciones anteriores, esto es, cuando no no tenga la
seguridad do qua el cirujano a quien le ocurrió ol accidento lo
halla notado en el ac«o, absteniéndose do toda manipulación in-
?n
trautcrina posterior y por lo tonto, no ee pueda excluir la existencia de alguna lesión grava de pared uterina como perforaciones múltiples con pelliscumiontos, o lesiones del intest¿
n o o del epiplón. El útero solo puede conservarse cuando se —
tiene la seguridad de que esta vacío y que la lesión se produjo en buenas condiciones de asepsia.
Las heridas pequeñas y limpias del útero pueden simplcmen
te ser suturadas siempre y cuando el padecimiento fundamental
que motivó el raspado no haga preferible una hÍ3terectomía.(Aborto Séptico, C.A. Uterino). (10)
En caso de una lesión extensa deraatris,es frecuente la
participación del miometrio con necrosis traumática en el sitio
lesionado y hemorragia en sitios distantes de la perforación.
En estos casos la histerectomía eo practica con amplia canalización de la cavidad peritonenl. (7)
Tambie'n en loo casos do eatollidos o dosgarro del cuello
debe interrumpirse la operación inmediatamente, y ai no se pro
duce hemorragia intensaa, el desgarro se sutura al finalizar
la operación utilizando catgut crómico "0" con aguja atraumáti^
ca. (28)
Cuando el intestino o el epiplón han sido dañados» debs precederse a su sutura o resección según el caso»
En los casos de perforación discutible lo mojor es, olaro
está, explorar el abdomen para decidir la conducta a seguir:
sutura uterina o histerectomía, sutura intestinal o rooooolón.
(19).
Los antibióticos profilácticos son gencralraento rocomenda
dos, dado que en e3tudioo efectuados por el Dr. Robert Y Kim se ha demostrado que aproximadamente, de las pacientes con perforación uterina que no fueron tratadas con antibióticos profiL
lácticos, un 25^ desarrollaron infección pélvica. (30)
RESECCIÓN SEL INTESTINO DELGADO
La intervención en el intestino delgado que con más frecuencia so hace precisa en ol cuT30 de una operación ginecológica, es la simple resección de un trozo de intestino delgado.
36
Esta operación puede ser necesaria cuando el intestino ha
sido lesionado, por ejemplo, con la cucharilla o la pinr.a do r.bortos por una perforación uterina durante un Legrado Instrumen
tal. Cuando la perforación intestinal en poquetta.puodo ser sufi,
ciente una sutura cuidadosa sin resección.
Cuando la resección intestinal eo necesaria, so efectuará
mediante los tiempos siguientes:
l).- Buscar y explorar por palpación el asa afectada, determinar
la porción a extirpar, y llevarla fuera de la herida abdominal.
2).- Ligar el mesenterio.
3).- Pinzar con dos pares de pingas intestinales el trozo de intestino que se vn a resecar y seccionar el meeontorio.
4),- Resecar el trozo de intestino comprendido comprendido entre
loa dos pares de pinzas.
5).- Realizar anastomosis Latoro-latoral o Término-torminal,
ó).- Sutura de ambas hojas dol mesenterio.
7).- Reposición del intestino.
/»i\
RESECCIÓN DEL INTESTIDO GRUESO
La técnica oe funda en los mismos principios en que so basa la resección de intestino delgado; poro hay quo tenor en cunn
ta que las probabilidades de éxito son mucho menores, aunque la
técnica operatoria sea inpecable, lo que se atribuyo a quo ul in
testino grueoo no es tan movilizablo, a que BU pared os mas d e —
bil, y a que su contenido sólido es de mayor riquoza bacteriológica.
El resultado depende pues, en gran parte, de que se movili
ce bien el intestino, que se eviten sus acomodamientoo y la tensión en las suturas. 0 0
37
HXSTERKCTOMIA
La histerectomía cono tratamiento para las complicaciones
ícl aborto realizado por medio del legrado uterino, fue analic2
en loa Estados Unidos dando los resultados siguientes:
Dentro de las con^licacionos del aborto, el trauma uteriro tocó prioridad sobre Ir. huT.orragia, y esta tomó prioridad sp_
bre I» infección.
El resultado fue que
la t^sa de histerectomía asociada al r.borto por legrado inetruncntal disminuyó de 4.6 X 10,000
abortos entre 1970 y 1971, a 1.4 X 10,000 entro 1975 a 1978.
La edad de la paciente fue detorminahte para la indicación
de histerectomía. Hl promedio en adolescentes fue de 0.7 x 10 mH
• alrrededor do los 20 años 4.0 x 10 mil ; y on mas de 30 ailos 8.9 x 10 mil abortos.
El rio seo de histerectomía para las multíparas fue 9.0 vo. cea mayor que para la3 nulíparas.
Las mujeres con antecedentes do ondometriosis, leiomioma quiste ovarico, gonorrea, salpingitis, y padecimientos inflamato
rios pélvicos, tuvieron un riesgo de histerectomía 2.9 veoos mas
que las mujeres sin estos antecedentes.
En abortos por logrado uterino, la perforación fue la complicación más frecuente llevada a histerectomía (75*¿ aprox.)
El riesgo de histerectomía para las mujeres sometidas al a
borto por instilación de soluciones intraamnióticas , fue 3.veces mayor que para las sometidas al aborto por legrado uterino.
Lúe joras en la práctica del médico, y manejo mas conservativo do las complicaciones del aborto, pueden babor reducido la
tasa de histerectomía como tratamiento de las complicaciones de
abato por legrado uterino. (3^)
OÉPIIOLO X I I I
rrtav^ncio?? nr. LA TY-RPORACIO;; UTivtiy.'u
/
Aunque la perforación uterina ea una complicación que —
amenaza la vida de la paciente, poco so conoco acerca do loa —
factores de riesgo asociado con perforación uterina o cómo prevenirlos.
En un estudio efectuado por el I>r. Crimos, entro 1?75 y
1978, se analizaron 67,175 abortos ñor loerado. So confirmaron
¿6 -icrfomciones dando una incidencia de 0.9 x mil abortón. En
otros 30 casos se sospechó la perforación, poro no 00 confirmó.
XIII.l).- PACTÓTE-::
~ .>rC:;v.NTES TWN'i'RO 'IVT, CONTROL MKDICPt Til
factor más fuerte de riesgo identificado para perforación uterjL
na fue el nivel de entrenamiento módico, puoa cuando el aborto
lo realizaba un residente, el riosco do perforación se incremon,
tó 5 vece3 mós que cuando lo realizaban módiooo experimentados.
El uso do dilatadores rícidoo igualmente aumentó 5 veces
el riesco do perforación, que cuando se empleó tallos do lamina
ria sola, para la realización de la dilatación. El vino de laminaria sola fue probado como el mayor factor protectivo influyen
El uso do anestesia general ootuvo asociada con el ligero incremento en el riesco do perforación uterina.
XIII.2).- FACTORES FUERA DEL CONTROL Tf.-:T)IC0» La «dad gestado—
nal del embarazo fue un factor do riesco considerable par» perforación. El riesco relativo do 1.4^ asociado a cada don nomo-—
ñas de incremento en la edad geatacional, fue oataaíatioomonto
importante.
La tasa do perforación uterina para mujeres con un parto
previo, fue tres veces mayor que la tasa para mujeres nulípara»
La edad de la paciente, así como la historia do un aborto previo, tuvieron poco impacto sobro el riosco do porforación
De todos los casos de perforación, el útero se encontró
retrocolocado en el 9$.
Las mujeres a las que se les practicó aborto con gesta—
ción avanzada, por módicos residentes nue utilizaron dilatadoros ríciOos, tuvieron un mayor rioogo do perforación utorina.
39
•SI uso de laminaria para dilatación y la realización del
aborto por un nu'dico experimentado, reducirá la frecuencia de
pcri'oración uterina durante el aborto por medio de legrado ins_
trumcntnl.
Esta3 medidas preventivas serán especialmente apropiadas
•oara mujeres con edad estacional relativamente avanzada, paro
puienes este riesgo es mucho mayor, (l)
Resultados semejantes obtuvo el Dr. Nathanson en el C e n tro de Salud Sexxial y Reproductivo de New York, al estudiar on
30 mil abortos realizados la incidencia de perforaciones utori,
ñas provocadas y las causas ouo contribuyeron a esto accidenta
Los dos factores que parocen predisponer mas significatit.nte a esta complicación con: posición uterina y la oxpo- ricncia módica.
La falta de experiencia del módico en la realisación del
legrado uterino, es uno do los factores quo contribuyen a ocasionar este accidente. Los investigadores Deric y Kupresanin establecieron que de las 13 perforaciones quo ocurrieron en —
cus series de aborto por aspiración, 10 fueron hechas por ginp_
cólogoo en entrenamiento.
Do las 24 perforaciones ocurri&aa, el útero se encontró retrocolocado en 14 casos, antocolocado en 3 casos, y en 7 oasos la posición fue indeterminada.
La predominancia del útero retrocolocado en catas oeriea
es notable y significante.
Deberá indicarse a la paciente que evacuó la vejiga antes
que entre a la sala de quirófano, pero con frecuencia espera sobre la mesa de procedimientos un tiempo considerable hasta que el módico esta disponible. Consecuentemente, la vejiga pue_
de acumular 100 ce. o más y parcialmente llena puedo parecor un cuerpo anterior blando para el inoxperimontado operador, —
ocultando un útero ratrocolocado dctró.s do la miema.
•X
Existiendo éste argumento,es necesario-'cateterizar a todas
las pacientes antes del procedimiento si ol tamaño o actitud utp^
riña están en duda.
La colocación de una pinza tenriculo so oro el labio anterior
del cervix, puede además con frecuencia exagerar la retroposiciérw
Algunos médicos prefieren colocar la pinca sobro ol labio cervical posterior, tanto para minimiE&r ésta pooicién, como para
que actúe como un recordatíor conctantc para ellos mismos. (IS)
41
C/JITULO XIV
RESULTADOS Y COT.SNTARIOS.
En el estudio realizado por el Dr. Grimes en 67,175 aboiv
too, se confirmó 66 perforaciones, dando una incidencia global
de 0.9 x mil. (l) El Dr. Nathanson analizó 30,000 abortos reali
zado3 en el Centro de Salud Sexual y Reproductivo de New York,
reportándose 24 perforaciones; la incidencia de perforación fue
de 0.8 por mil abortos. (14).
De cierta manera la incidencia de perforación reportadas
anteriormente es mucho nonor que la3 reportadas por Valton en el Hospital King's Country de 1 x mil; (3), o el de Bertholecn y
Ostergaard que de 23,666 abortos terapéuticos se produjeron 82
perforaciones, o sea 3«5 por mil. (29).
Según han publicado Radman y Korman, entre los 22,179 casos en loo que se hizo dilatación y raspado en dos hospitales do Baltimore, se registró perforación uterina en 47 casos, o —
sea 1 cuso por 500. Este reporte so aproxima al publicado por Kushner y Dill, quienes advirtieron una perforación ontre 700 casos. (29).
Kushner y .Marlow publicaron que de 2 mil logrados por aspiración, ocurrió perforación y desgarro en un 1.5$ aproximiulunento, principalmente por dilatadoros de llegar. (15)•
En el Hospital NCYÍ York lyin In, ol Dr. E. Kayo reporta 4
perforaciones en 610 abortos realizados. (6).
Courthey reporta 15 perforaciones por mil, a diferencia de Bcric y Kuprosanin quienes establecieron una tasa do perfora
ción de 0.4 por mil. (14).
INSTRUMENTOS CAUSANTES DE PERFORACIÓN : El Dr. Grimes publicó que de los 32 casos de perforación que analizó, el instru
monto causal de perforación fuo: dilatadores 34$, cucharillas cortantes 25$, cánulas de succión 28$, sonda uterina 13?'. (l).
Nathanson observó quo de las 24 perforaciones uterinas —
provocadas, en 10 de los casos fue por sonda uterina, en 3 caaos por dilatador, en 3 oor cucharilla cortante, 5 casos por —
succión, y en 3 caooo no se determinó ol instrumento perforante.
(14).
43
Kushncr y Dill advirtieron que do ln.s;íl perforaciones que reportaron, ,1a legra fue causa do perforación en un tercio
de los casos. En loa casos restantes los instrumentos perforan
tes fueron los dilatadores, histeróraetro y una escobilla. (29).
SITIO PE PERFORACIÓN: El sitio do perforación registrado en 47 pacientes fue: Pnrod anterior 40?S, lateral dorecho 21#, lateral izquierdo 17#, pared posterior 13^ y fondo uterino 9)5.
La mayoría do las perforaetonos(G45í) ocurrieron en ol ~
cuerpo, mientras que el 36jí ocurrió en la región Córvico-Itsmi
ca. (1).
El curso que siguieron las 24 perforacionoo reportadus por ol Centro de Salud Sexual y Reproductivo do New York OHI 12 fueron hospitalizadas para observación estrecha y oe dieron
de alta a las 24-48 horas on buenas condioionoo.
En 11 pacientes oe ameritó laparotomía para localieación
y reparación de la losión, y una resultó en hintereotomía total,
4 días después de la perforación (14) •
C O M E N T A R I O S .
Del concepto general que ol legrado uterino so aoocial al aborto, os confirmado por Ion diversos reporteo, on Ion nuo
los estudios mayormente oe hacen sobro los abortos roalizadoo.
So observó que on los EE.UU. la dilatación y raspado pasó a 2o. término, y que actualmente ol aborto lo realizan por
el mótodo de succión,antos de las 12 semanas de gootación, y posteriormente a este período, por instilación do ooluolonou intraomnióticas.
En México se sigue practicando el método clasico y tal vez
algún Centro Hospitalario utilisa el legrado por succión, el
cual trató de introducirse la década pasada sin haber encontrado el apoyo general, posiblemente porque la evacuación incomple.
ta del útero obligaba a legrados posteriores, o porque el costo
del ecuipo el cur.l resultó rrnyor que el utilizarlo para dilntn-,»
ción y raspado, restringió su U30 en los servicios médicos particulares y por otros motivos que se desconocen.
De las complicaciones infecciosas,1a mas seria os el cho—
cue séptico, pues es la causa que lleva mé.c frecuentemente a la
muerte; de las complicaciones traumáticas, la lesión más temida
es la perforación. Se encontró que cuando el útero es dcnmaimlo
blando generalmente por procesos sépticos, incluso el cirujano
más experimentado, puede producir perforación.
Dentro del tratamiento existe una medida general oue es la
ontibioticoterápia, ya que se observó que un 2% do las pacientes que no siguen ecta conducta, desarrollan infección pélvica.
La Hioterectomía como tratamiento para la complicación dol
logrado uterino ha disminuido de 4.6 x 10 mil on 1970 * 1.4 x
10 mil en 1978, encontrando ce que las multíparas tienen 9.0 veces mayor riesgo que Irs nulíparas, ésto es oxplioable oi tomamos en cuenta que la conducta médica co mas conservadora actual^
m^nte.
La frecuencia con la quo ocurre la perforación uterina ts
difícil de establecer, ya que exioto una fron divereenoia ontr*
loo diversos reportes publicados,
Beric y Kuprcoanin obtenioron 0.4 perforaciones por mil, y
Courthoy llegó a reportar 15 perforaciones por mil} sin embargo
la mayoría de los reportes cota sobro 0.0 a 1.5 por mil,(Nathaij
con, Griraus, Walton, Hadman,,Kormnn, Ruchncr y Marlow).
Es posible que loo hospitales como ol Centro do Salud So—i
xunl y Reproductivo de New York tengím cifras mas bajas do porforación, ya que es un tipo do hociitnl dedicado a la pníctica
de esta operación, con amplia experiencia de surcr.Toonnlradifo_
rencia de otras instituciones que no están dedicadas de lleno a
ésta práctica.
El instrumento principal quv provocó perforación fue según
Grimcs, los dilatndores 34/'¡ según Kuchner y bilí ln lo/^ra
cortante 33?£ y según Nathanaon un 40?í l a aonda uterina.
A peoar de eatos r e p o r t e s , generalmente oo lo da ol crédito a loa d i l a t a d o r o s , por ser l a dilatación el paoo maa d i f í c i l
para efectuar e l legrado y un 2o. lugar u l a legra cortante.
El s i t i o de perforación coincide con aer l a pared, anterior
del útero (4<#), donde mtts frecuentemente se perfora, debido a
que según Nathenson ol útero so encontró en un 50# retrocolocndo. Crines encontró e l útero retrocolocado en un 9í&; esta d i s crepancia en cuanto l a s retrodoaviacionea utorinaa, os posible
e x o l i c a r l a s s i consideramos que ol Dr. Grirao3 no fuera tan minucioso en determinar l a s posicionoa del útero.
La complicación t a r d í a hallada mrts frccucntomcnto oa l a esteridad cocundnria l a cual occila entre 30 y 5Cyi, aní como l a i n s u f i c i e n c i a del o r i f i c i o cervical en omburnr.oo ponterio-res,ocasionando abortos habituólos.
Indudablemente s i l a s causas más importante a quv prodiopo,
nen a l a perforación u t e r i n a son la f a l t a do experiencia del médico y l a presencia de posiciones anorraaloe del útero, la ma
ñera de reducir l o s índiceo do perforación serán un examen g i necológico minucioso previo a l a operación^ brindar al miSdioo
una amplia experiencia en cuanto a l a ronlianoión del lpgrado
uterino.
C O N C L U S I O N E S .
Debido a que la perforación uterina es un accidente
quirúrgico el cual ocurre indiroctemonte de la vista de —
los observadores, y a caus^ «le que el Legrado instrumental
es un procedimiento de una sola persona, os ampliamente —
presumible que las perforaciones reportadas en las distintas serios son aquellas las cuales con mas obvias y quo mu
chas permanecen sin reportar ya sea con intención o por i£
norencia. Esto se deduce de la gran divergencia que exista
en loa dútos de los reportos que su han dado a conocer en
las distintas publicaciones.
En lo que se ha coincidido,es on establecer cuáles
lian sido las cauaa3 mda importantes qu<i predinponon a la
perforación uterina, siendo ¿stus la falta de oxpvrionoia
dol Kódico para rcalir.nr esta operación , y la pr<58«moÍR -.
de desviaciones uterinas quo pasan desapercibidas.
Lamentablemente, «1 Logrado uterino os ocimeialraonte un procedimiento ciego, realizados por un par do manos
solamente y os imposible onsofiarlo y supervisarlo ton cuidadosamente como ce podro hacer «n ouolquior tipo do opera
ción abierta.
En el paso forzado do todo módico »n formaoión par»
llegar a adquirir 3U máxima oxnerioncia, es posible quo sa
boroe en al/runa ocasión la amarga realidad de descubrir y
aceptar que ha provocado estados Iatrogifnicos que bien puo_
den tener en el paciente un desenlace fatal, y quo ropr«*-•
senté para la sana intención del Kódico un golpe moral.
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