biopsias de próstata

REPORTE HISTOPATOLOGICO
DE LAS BIOPSIAS DE
PROSTATA
DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
BIOPSIAS DE PROSTATA
• La detección de cáncer prostático se ha triplicado en la
última década
• Biopsia por aguja de la próstata
• Diagnóstico morfológico: cinco categorías
–
–
–
–
–
Adenocarcinoma
Proliferación acinar atípica pequeña (ASAP)
Neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN)
Inflamación
Tejido prostático benigno
• Informe histopatológico: características morfológicas
– Localización, extensión y volumen del cáncer, calificación o
suma de Gleason, invasión perineural
DIAGNOSTICO DE ADENOCARCINOMA
• Combinación de características
citológicas y arquitecturales
• Características arquitecturales
• Patrón infiltrativo
• Arreglo: irregular y “peligroso”
• El espacio interacinar varía
ampliamente
• Variación en tamaño
• Contorno irregular
– Capa de células basales
• Ausencia
A
B
ADENOCARCINOMA
• Características citológicas
– Hipercromatismo nuclear
– Agrandamiento nuclear
– Agrandamiento o
prominencia nucleolar
– Figuras de mitosis
– Citoplasma anfofílico
• Hallazgos luminales
– Cristaloides
– Mucina azul o secreciones
amorfas eosinofílicas
ADENOCARCINOMA
• Hallazgos del estroma
– Micronódulos colagenosos
• Hallazgos de inmunohistoquímica
– PSA
– Fosfatasa ácida prostática
– Citoqueratina 34betaE12
– Racemasa P504S
• Características adicionales
– Neoplasia intraepitelial prostática adyacente
SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
• 1966 Donald Gleason
– 270 pacientes del Hospital de la Administración de Veteranos de
Mineapólis
• 1974 y 1977 Gleason y el Grupo Cooperativo de Investigación
Urológica de la Administración de Veteranos
1032 pacientes, correlación clínico-patológica
1977 redefinido por Gleason y Mellinger
1993 adoptado por la OMS como standard internacional
2004 Consulta Internacional sobre Predictores de Pronóstico de
los Pacientes en Cancer de Próstata
– 2005 Conferencia de Consenso del 2005 ISUP (encuesta, dos
tercios mínimo)
–
–
–
–
SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
1977
• “La gradación se hace a bajo aumento 4-10X”
• “Un área pequeña ocasional de glándulas
fusionadas no cambia un patrón 3 a un patrón
4”
• “Un foco pequeño de células desorganizadas no
cambia un patrón 3 o 4 a un patrón 5”
• “Ocasionalmente pequeñas áreas de un tercer
patrón pueden observarse”
APLICACIONES GENERALES DEL SISTEMA DE
GRADACION DE GLEASON
• Utilizar 4 a 10X
• Verificar el grado a 20X o 40X
10X
20X
GLEASON SCORE
2 – 4 BIEN DIFERENCIADO
5-6 MODERADANTE
DIFERENCIADO
7 MODERADAMENTE A POCO
DIFERENCIADO
8-10 POCO DIFERENCIADO
GRADO
DESCRIPCION
1
Glándulas uniformes, solas, separadas, en masas estrechamente
empacadas con un borde definido, usualmente redondo, que limita el
área del tumor
2
Glándulas ligeramente menos uniformes, solas, separadas, laxamente
empacadas (separadas por pequeñas cantidades de estroma) i
3a
Glándulas mucho más variables, solas separadas, pueden estar
estrechamente empacadas, pero usualmente separadas; borde irregular,
poco definido
3b
Como en 3a, pero glándulas muy pequeñas, en grupos celulares muy
pequeños
3c
Masas redondeadas, aguda y ligeramente circunscritas de papilas de
tumor laxo cribiforme (tumor papilar intraductal)
4a
Tumor glandular fusionado, de glándulas irregulares, bordes muy
infiltrantes
4b
Como en 4a, con células pálidas grandes (hipernefroide)
5a
Masas redondeadas, agudamente circunscritas, de tumor sólido
cribiforme, usualmente con necrosis central (comedocarcinoma)
5b
Masas irregulares de carcinoma anaplásico, con la formación de
vacuolas como única evidencia de adenocarcinoma
GLEASON 1+2 EN RTU
GLEASON 2+3
GLEASON 3+3
GLEASON 4+4
GLEASON 5+5=10
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA APLICACIÓN
DEL SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
• Aplicaciones generales del sistema de gradación de Gleason
• Variaciones generales del adenocarcinoma acinar
• Variaciones de gradación del adenocarcinoma
• Reporte de patrones secundarios de grado más bajo cuando se
presentan en una extensión limitada
• Reporte de patrones secundarios de grado más alto cuando se
presentan en una extensión limitada
• Patrones terciarios de Gleason
• Porcentaje del patrón 4 de Gleason en tumores con calificación de 7
• Porcentaje de patrones 4-5
• Biopsia por aguja con cilindros diferentes con grados diferentes
TIPOS HISTOLOGICOS DE ADENOCARCINOMA
PROSTATICO
• Adenocarcinoma de próstata (convencional, acinar,
microacinar o de tipo usual y variaciones)
• Adenocarcinoma ductal de la próstata (endometrioide)
• Adenocarcinoma con diferenciación mucinosa
• Adenocarcinoma con células en anillo de sello
• Carcinoma sarcomatoide
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma urotelial (afección de acinos y ductos
prostáticos sin y con invasión del estroma)
• Carcinoma de células basales (adenoideo quístico)
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA APLICACIÓN
DEL SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
• La Conferencia de Consenso sobre el Sistema
de Gradación de Gleason para el
Adenocarcinoma de la Próstata de la Sociedad
Internacional de Patología Urológica (ISUP) del
2005
• Epstein JI y cols. Am J Surg Pathol 2005;29:1228-1242
SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL
ISUP 2005
• Patrón 1:
– Nódulo circunscrito
de
acinos
de
tamaño
medio,
estrechamente
empacados, pero
separados,
uniformes y de
bordes
redondeados
u
ovales
CONSENSO DEL ISUP 2005
CALIFICACION (SUMA) DE GLEASON
• Calificación de Gleason 1+1=2
– No hacer este diagnóstico, solo muy
excepcionalmente
– Independiente del tipo de espécimen
– Corresponde a la adenosis (hiperplasia
adenomatosa atípica)
SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL
ISUP 2005
• Patrón 2:
– Como el patrón 1,
bien
circunscrito,
pero en el borde del
nódulo de tumor hay
infiltración mínima
– Las glándulas están
más
laxamente
arregladas y no son
tan uniformes como
en el patrón 1
CONSENSO DEL ISUP 2005
CALIFICACION (SUMA) DE GLEASON
• Calificación de Gleason 3-4 (1+2, 2+2, 1+3)
– Se asignan ocasionalmente en RTUs y
prostatectomías radicales
– No hacer este diagnóstico en las biopsias, muy
raramente
•
•
•
•
•
Poco reproducible (aún entre expertos)
Poca correlación con la prostatectomía
Puede confundir al clínico
No se ve el borde de la lesión
Solo si la biopsia es de la zona de transición o del ápex
SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL
ISUP 2005
• Patrón 3:
– Unidades
glandulares
discretas
– Típicamente las glándulas
son más pequeñas que las
de los patrones 1 y 2
– Infiltra en y entre los
acinos prostáticos no
neoplásicos
– Hay marcada variación en
forma y tamaño
– Nódulos
cribiformes
pequeños de bordes lisos
CONSENSO DEL ISUP 2005
PATRON DE GLEASON 3
•
•
•
•
No se permiten células individuales
Patrón cribiforme: criterio muy estricto
Semejar PIN de alto grado, patrón cribiforme
La mayoría del patrón cribiforme corresponde a
Grado 4
Gleason 3
Gleason 3
corte tangencial
SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL
ISUP 2005
• Patrón 4:
– Glándulas
microacinares
fusionadas
– Glándulas mal definidas con
lúmenes
glandulares
pobremente formadas
– Glándulas
cribiformes
grandes
– Glándulas cribiformes con
borde irregular
– Hipernefroide
CONSENSO DEL ISUP 2005
PATRON DE GLEASON 4 y 5
• Gleason 4: Glándulas mal definidas con
lúmenes glandulares mal formadas
• Gleason 5: Comedonecrosis (necrosis en nidos
sólidos)
4+4=8 CON GLANDULAS CRIBIFORMES
IRREGULARES
4+4=8
CARCINOMA DUCTAL PROSTATICO
4+4=8
3+3=6
SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL
ISUP 2005
• Patrón 5:
– Esencialmente
sin
diferenciación
glandular, compuesto
de mantos sólidos,
cordones o células
solas
– Comedocarcinoma con
necrosis
central
rodeado por masas
sólidas, papilares o
cribiformes
CONSENSO 2005
DIAGRAMA DE GLEASON MODIFICADO
CONSENSO 2005
GRADACION DE VARIANTES Y VARIACIONES DEL
ADENOCARCINOMA ACINAR
• Adenocarcinoma con extravasación
focal de mucina
– Ignorar la mucina
– Gradación de acuerdo a la arquitectura
• Fibroplasia mucinosa (micronódulos
colagenosos)
– Valorar la arquitectura
– La mayoría son grado 3+3=6
• Estructuras glomeruloides
– No consenso, grado 3+3 o 4+4
• Adenocarcinoma pseudohiperplásico
– Grado 3+3=6
– Generalmente requiere IHQ
Fibroplasia mucinosa
Patrón glomeruloide
PATRON CRIBIFORME CON INVASION
PERINEURAL (3+3)
FACTORES PRONOSTICOS EN BIOPSIAS DE
PROSTATA CON CANCER
• Localización y distribución del tumor
• Tipo histológico
• Calificación (suma) de Gleason, incluye patrones
primario y secundario
• Extensión de afectación
• Invasión local: extensión extraprostática y afección
de vesículas seminales
• Invasión perineural: extensión (focal vs. multifocal)
y diámetro de haces nerviosos
• Invasión linfovascular
IMPORTANCIA DE LA LOCALIZACION DE LA
BIOPSIA Y DEL CANCER
Correlación con el EDR y estudios de imagen
Importancia pronóstica
Importancia en la planeación de la terapia
Muestreo subsecuente del paciente
Superioridad técnica en exámen de material
obtenido por la biopsia por aguja
• El conocimiento del sitio de la biopsia ayuda a
reconocer fallas diagnósticas potenciales
•
•
•
•
•
CONSENSO 2005
REPORTE DE PATRONES SECUNDARIOS DE MENOR
GRADO CON EXTENSION LIMITADA
• Ignorarlos si <5% del área del tumor
• Ejemplo:
– Prostatectomía: 98% grado 4 y 2% grado 3: 4+4=8
– Biopsia con foco microscópico, la mayoría es grado
4 y >5% es grado 3: 4+3=7
– Epstein JI y cols. Am J Surg Pathol 2005;29:1228-1242
CONSENSO 2005
REPORTE DE PATRONES SECUNDARIOS DE GRADO MAS
ALTO CON EXTENSION LIMITADA
• En cualquier porcentaje, debe de ser incluído en
la calificación de Gleason
– Biopsia: 98% grado 3 y 2% grado 4: 3+4=7
– Prostatectomía: no consenso, recomendable hacerlo
de la misma manera que en la biopsia
CONSENSO 2005
PATRONES DE GLEASON TERCIARIOS
• Patrones 3, 4 y 5 en proporción variable
– Clasificarlos como de alto grado (Suma 8-10)
– El patrón primario y el grado más alto (independiente
del porcentaje)
• Ejemplo: 3+4 y patrón terciario 5: 3+5:8
• Patrones 2, 3 y 4
– Ignorar el patrón 2 y graduarlos 3+4 o 4+3=7
PATRON 3 + 4 + 5
PATRONES 3, 4 Y 5
CONSENSO 2005
PORCENTAJE DE PATRONES 4 Y 5
• Registrar el porcentaje de patrones 4 y 5 en las
biopsias y prostatectomías radicales
• No hay correlación del porcentaje en la biopsia con
el de la prostatectomía
• Patrones 3, 4 y 5 en proporción variable
– Clasificarlos como de alto grado (Suma 8-10)
– El patrón primario y el grado más alto (independiente del
porcentaje)
• Ejemplo: 3+4 y patrón terciario 5: 3+5:8
• Patrones 2, 3 y 4
– Ignorar el patrón 2 y graduarlos 3+4 o 4+3=7
CONSENSO 2005
PROSTATECTOMIA RADICAL CON NODULOS
TUMORALES SEPARADOS
• Asignar una suma
de Gleason
separada a cada
nódulo dominante
• El nódulo
dominante es el
tumor más grande
CONSENSO 2005
DIFERENTES CILINDROS CON DIFERENTES GRADOS
• Reportar el grado de cada cilindro
separadamente
– El clínico adoptará el gradó más alto
• Dar una calificación global para el caso
completo
• Dar calificación de Gleason separada a
cada cilindro (si se enviaron
separadamente o en el mismo
contenedor pero con especificación de
su localización)
• Especímenes: solo derecho e izquierdo,
no consenso
• Cilindros fragmentados: calificación de
Gleason global
CONSENSO 2005
GRADACION DE VARIANTES Y VARIACIONES DEL
ADENOCARCINOMA ACINAR
• Vacuolas:
– No confundir con células en anillo de sello
– Patrones 3, 4 y 5
• Carcinoma de células espumosas
– Patrones 3 y 4
• Adenocarcinoma ductal
– Calificación de Gleason 4+4=8
– Retener el nombre (tumor agresivo)
• Carcinoma Coloide
– Calificación de Gleason 4+4=8
• Carcinoma de células pequeñas
– Características clínicas, histológicas y de IHQ únicas
– No se le asigna grado o calificación de Gleason
ADENOCARCINOMA 3+3 CON VACUOLAS
PROMINENTES
ADENOCARCINOMA ATROFICO
ADENOCARCINOMA CON CELULAS EN
ANILLO DE SELLO
GRADIFICACION DE GLEASON EN SUBTIPOS Y
PATRONES INUSUALES
TIPO HISTOLOGICO Y/O PATRON
GRADO DE GLEASON
PATRON DE GLANDULAS ESPUMOSAS
Según arquitectura
PSEUDOHIPERPLASICO
3
ATROFICO
3
CARCINOMA DE CONDUCTOS MAYORES
4
CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO
5
ADENOESCAMOSO Y CARCINOMA ESCAMOSO
NO SE GRADIFICA
CARCINOMA SARCOMATOIDE
NO SE GRADIFICA
PATRON GLOMERULOIDE
3 o 4 (generalmente es 4)
MICRONODULOS CON DIFERENCIACION COLAGENOSA
USUALMENTE ES 3
MUCINOSO (CARCINOMA COLOIDE)
3o4
CARCINOMA DE CELULAS
PEQUEÑAS
ADENOCARCINOMA COLOIDE
CARCINOMA PSEUDOHIPERPLASICO Y 4+3=7
REPORTE DIAGNOSTICO DE LA CANTIDAD DE
TUMOR EN LAS BIOPSIAS POR AGUJA
• Número de cilindros involucrados
• Cantidad de cáncer en la biopsia
– Medida lineal en milímetros (longitud total del tumor
en todas las biopsias, longitud única más larga del
tumor)
– Porcentaje del tejido muestreado (porcentaje global
de cáncer en todas las biopsias, porcentaje de cada
cilindro involucrado)
• Bilateralidad
NEGATIVO A MALIGNIDAD
• Muestra insuficiente
– Longitud total de las biopsias
– Longitud media
• Muestra no representativa
– Tejido no prostático
– Unicamente estroma
– Tipo de tejido que no corresponde a la zona de
la próstata que el urólogo intentó muestrear
• Tejido normal
– Atrofia, hiperplasia post-atrófica, etc.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN)
• Relación del PIN con el adenocarcinoma
– Su incidencia y extensión aumenta con la edad
– Hay aumento en frecuencia, severidad y extensión del PIN
AG en cáncer
– Ambos son multifocales con predominio en zona periférica
– Se ha descrito transición histológica del PIN a
adenocarcinoma
– El PIN comparte características genéticas moleculares con el
cáncer
– Se asocia con adenocarcinomas de grado intermedio (3+3)
– El volumen total del PIN aumenta con la etapa patológica y
metástasis a ganglios linfáticos
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN)
• OMS: Tranformación neoplásica
del epitelio de revestimiento de los
ductos y acinos prostáticos
• Confinado al epitelio
(intraepiteliaL)
• Variación en la prevalencia:
– Población estudiada
– Variabilidad interobservador
– Calidad técnica del material
evaluado
– La extensión del muestreo
– 4-6% en biopsias por aguja
– 2.3 a 2.8% en RTU
– 85-100% de prostatectomías
radicales
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN)
No hay anormalidades en el exámen digital rectal
Lesión hipoecoica indistinguible del cáncer
No eleva los niveles de APE
Inicialmente dividido en tres grados (I, II y III)
Simplificación en dos: bajo (I) y alto (II y III)
Grado de complejidad arquitectural y
anormalidades citológicas
• PIN de bajo grado difícil de distinguir de glándulas
normales e hiperplásicas
• SE RECOMIENDA NO REPORTARLO
•
•
•
•
•
•
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN)
• PIN de Alto Grado:
visible
• Patrones
arquitecturales:
– Plano
– En “penacho”
– Micropapilar
– Cribiforme
• Variantes histológicas
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN)
•
PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS
•
Biopsias: factor de riesgo, detección subsecuente de adenocarcinoma (PIN
de Alto Grado)
Rebiopsia después del PIN AG: 30% adenocarcinoma
Rebiopsia después de PIN BG: 16%
PIN persistente: 5-43%
•
•
•
•
Rebiopsiar: en un lapso no mayor de 6 meses, independiente del APE o los
hallazgos del EDR
•
NO HAY INDICACION DE TRATAMIENTO EN AUSENCIA DE CANCER
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION