Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto Guías de

Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto
Guías de Manejo Clínico actualizadas 2010
Una propuesta al Capítulo Vascular de la FLANC
Spagnuolo Edgardo*, Quintana Leonidas**
*Jefe de Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Unidad Docente. Hospital Maciel (ASSE MSP).Escuela de Graduados
(UDELAR), Montevideo, Uruguay
Coordinador de la Facultad Sur del Capítulo Vascular de la FLANC
**Profesor de la Cátedra de Neurocirugía-Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Ex Presidente del Capítulo Vascular
de la FLANC. Fundador del Capítulo Vascular de la FLANC.
Rev. Chil. Neurocirugía 35: 72-86, 2010
Introducción y aspectos generales
Los aneurismas cerebrales son malformaciones vasculares que se encuentran
presentes en cifras nada despreciables
en el hombre. Se considera que una
persona de cada 20 tiene al menos un
aneurisma cerebral. También está demostrado que en el 25% de los casos
son múltiples 68.
En grandes series y en estudios realizados por los autores, está comprobado
que se produce un sangrado por rotura
de aneurisma en uno de cada 10.000
habitantes. Esta enfermedad es conocida como Hemorragia Subaracnoidea
o Hemorragia Meníngea. Del punto
de vista anatómico se caracteriza por
la presencia de sangre en el espacio
subaracnoídeo. Si bien la causa más relevante de la hemorragia subaracnoidea
es la rotura de aneurismas cerebrales,
hay otras causas que la pueden provocar como traumatismos de cráneo (porcentualmente la causa más frecuente),
disecciones arteriales, sangrados de
tumores, discrasias sanguíneas, drogas
etc. De todas maneras a partir de ahora se usará el término de Hemorragia
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Subaracnoidea como aquella causada
por rotura de aneurismas 56,68.
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
es una enfermedad “devastadora”.
Tiene una mortalidad muy elevada, ya
sea en el momento del sangrado o por
complicaciones posteriores a este. Del
total que mueren: un 30% mueren antes de llegar al Hospital, un 35% como
consecuencia de los tratamientos que
se realizan y 35% como consecuencia
de complicaciones propias de la Hemorragia Subaracnoidea como son el
resangrado y el vasoespasmo. Además
entre los que sobreviven al sangrado, la
posibilidad de quedar con alguna secuela neurológica, ya sea focal o neurosicológica, está cercana al 50%. Por
lo tanto hay que tener presente que tan
solo el 25% de quienes sufren un sangrado por un aneurisma quedan bien y
pueden retomar su vida previa. A éstas
cifras tan desastrosas hay que agregarle que la mayor incidencia de sangrados
se producen entre la cuarta y la sexta
década de vida, o sea en adultos jóvenes, en plena edad productiva, muchos
de ellos jefes de familia, por lo que el
costo socio económico es muy eleva-
do. Por los datos expuestos es claro
que se deben extremar los esfuerzos
para: prevenir los sangrados o en caso
de que ellos ocurran, poder tratarlos de
la mejor forma posible, para abatir en lo
posible los porcentajes tan elevados de
morbi-mortalidad 69.
Un elemento fundamental a tener en
cuenta es que el médico general “conozca” esta enfermedad: la Hemorragia
Subaracnoidea, y su gravedad. Lo importante que es el diagnóstico correcto
y precoz, para poder tratar los daños
que produjo el sangrado, minimizar el
riesgo de complicaciones y eliminar la
causa del sangrado. Lamentablemente, y quizás sea por su baja incidencia,
pero también en parte por falta de conocimiento, no se piensa habitualmente
en una HSA ante un paciente que consulta por una cefalea de inicio brusco,
de gran intensidad, etc. Este problema
que conocemos como: “Errores diagnósticos en la HSA”, es una entidad que
llega casi al 40% de los pacientes que
consultan por cuadros típicos. El error
diagnóstico se da en un amplio espectro de colegas, desde médicos de familia, pasando por médicos generales
Revisión de temas
de hospitales periféricos no especializados, médicos de emergencias móviles e incluso a nivel de especialistas.
Es nuestro deber, realizar una correcta
docencia, y dentro de esta una educación médica continua, para lograr que el
diagnóstico sea precoz y de ahí poder
llevar adelante un tratamiento adecuado para lograr los mejores resultados.
Otro punto que debe ser bien conocido,
es que muchas veces un profesional,
desde el médico de familia y hasta un
neurólogo, puede recibir en la consulta
a un paciente a quien se le diagnosticó
un aneurisma en un estudio realizado
por otra causa no vinculada al mismo.
Por ejemplo cuando se hace una Tomografía de Cráneo por un traumatismo. El
gran error sería no referir este paciente
a un neurocirujano vascular para que le
explique la necesidad de tratar esa malformación y las diferentes alternativas
que para ello existen. Más adelante se
profundizará en este tema 4,35.
Una vez diagnosticada la HSA e identificada la causa, que como dijimos la
mayoría de las veces es secundaria a
un aneurisma cerebral, se entra en otro
gran tema y es el tratamiento “ideal”
para eliminar esa malformación. Lo
mismo sucede como ya se dijo con los
aneurismas no rotos diagnosticados.
Este es el punto principal de este trabajo; ofrecer guías que sirvan como orientación para el médico general, para el
intensivista e incluso para el especialista sin dedicación a esta patología
de cómo enfrentar ésta severa patología de alta morbi-mortalidad, como se
mencionó anteriormente. Las guías no
representan reglas, lo que se quiere es
ofrecer pautas de manejo, siguiendo los
criterios internacionales en la terapia
de estas malformaciones, creando así
un marco referencial para su adecuado
diagnóstico y tratamiento 4,34.
¿Qué es un aneurisma?
Aneurisma es una palabra que deriva
del griego y que significa: “dilatación o
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ensanchamiento” (Ana: a través de…;
Eurys: amplitud, dilatación). Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas de la pared del vaso arterial
y que por lo general se encuentran en
puntos de bifurcación o en relación con
el origen de una rama arterial. Se clasifican de diferente manera, teniendo en
cuenta el tamaño, la forma, la localización y la etiología 57,69.
Una de las clasificaciones más importantes en estas lesiones es aquella que
los distingue entre aneurismas saculares y fusiformes. Los aneurismas saculares son aquellos que tienen forma de
globo con un fondo groseramente redondeado y un cuello de menor tamaño
por el cual se comunica con la arteria
que le da origen; más del 90 % de éstas malformaciones pertenecen a esta
categoría; en la literatura anglo-sajona
se les conoce como “berry aneurysms”.
Los aneurismas fusiformes constituyen
verdaderos ensanchamientos difusos
en un sector de una arteria, sin un cuello identificable.
Clásicamente se habla de una “predisposición” congénita, o sea que habría
cierta alteración en la pared de la arteria
que favorecería el desarrollo del aneurisma con el correr de los años. Asi, se
mencionan enfermedades sistémicas,
de base genética, que cursan con alteración en la estructuración de los tejidos
de sostén, que determinarían modificaciones estructurales de la pared arterial y que llevarían a la formación de la
malformación. Apoya ésta hipótesis la
presencia de aneurismas cerebrales en
pacientes con relación familiar. En éstos
casos de HSA ocurre en pacientes con
un desorden genético claramente definido, lo cual determina una mesenquimopatía, ésta se asocia a la debilidad
de la pared arterial.
infecciosas, como la endocarditis bacteriana, y que pueden determinar la presencia de un aneurisma cerebral.
Normalmente la pared de una arteria
cerebral tiene tres capas: a).una capa
interna (íntima), compuesta por una
membrana elástica, una delgada capa
de colágeno y endotelio; b) una capa
intermedia, compuesta por fibras musculares lisas y escasas fibras elásticas y
c) una capa externa, formada esencialmente por fibras colágenas. Muchas veces y por defectos en el desarrollo embrionario, en las zonas de bifurcación o
de origen de ramas, existe una solución
de continuidad de la capa media, existiendo solamente la capa externa y la
interna. O sea estas son zonas de debilidad de la pared arterial. Este defecto
puede variar en su dimensión, pudiendo
llegar a ser muy extenso en comparación con el tamaño vascular 15,16,46,68.
Lo expuesto, corresponde a lo que
sería el origen de la mayoría de los
aneurismas saculares que conocemos
y que sangran en los adultos jóvenes.
Esto también explicaría el porque de la
existencia de éstas “familias de aneurismas”. O dicho de otra manera, aneurismas en varios integrantes de una misma
familia, incluso en diferentes generaciones. Pero otras veces puede ser que
no exista ese defecto congénito de la
pared y que el mismo se de por el deterioro de la pared arterial secundario a
“agresiones”, como ser la arteriosclerosis, traumatismos, hipertensión arterial,
tabaquismo, patologías que determinan
o se asocian a factores de stress hemodinámico. Como consecuencia de estas
afecciones se producen muchas veces
disecciones de la pared arterial, con
aparición de aneurismas disecantes 4.
Por último son bien conocidos los secundarios a traumatismos que afectan arterias cerebrales, especialmente
aquellos de alta energía cinética, aneurismas que se asocian a tumores cerebrales ,y a enfermedades sistémicas
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Sea cual sea el mecanismo que lleva a
la alteración de la pared arterial (dejando zonas débiles), con el correr de los
años y con el “empuje o impacto” de la
presión arterial, ya sea en un normotenso, pero en mayor medida en un hipertenso, determinan que se vaya formando una dilatación, la mayor de las veces
sacular, que es el aneurisma.
A pesar de todo lo expuesto hay que tener en claro que una hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma
es un hecho esporádico, y más aún, su
relacionamiento con un predisposición
genética es más excepcional. Hay estudios incluso que no relacionan el defecto con una alteración congénita de la
pared arterial, sino con una alteración
en la secreción de enzimas proteolíticas, que determinarían la alteración de
la pared arterial. Este párrafo es fundamental para que el médico que tiene
que hablar o relacionarse como tratante
de la familia de quien padeció el sangrado, debe dejar bien claro que si no hay
antecedentes familiares de sangrados
similares, no hay porque pensar que
otro integrante de ese núcleo familiar
pueda tener un aneurisma. Esto sería
excepcional.
De más está decir, que esa dilatación
aneurismática, tendrá una pared más
débil que la de una arteria normal por
la falta de tejido muscular y por ende
su fragilidad y su predisposición a romperse. El grosor de la pared del aneurisma es muy variable. No es uniforme
ni en aneurismas pequeños ni en los
gigantes. Muchas veces pueden tener
paredes engrosadas con tejido fibroso,
incluso algunas veces con calcificaciones. Esto es más frecuente en los aneurismas cerebrales gigantes. Pero tanto
estos como los pequeños, pueden tener una pared laminar, lo que los hace
propensos al sangrado.
No está tampoco aclarado porqué se
da el sangrado en determinado momento. Si bien hay muchos casos en
que el mismo acontece durante un esfuerzo físico importante, otras veces no
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se encuentra relación, por el contrario
se da durante el sueño.
Si está claro que hay factores que predisponen al sangrado, como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la edad (pacientes de más de 45
años), antecedentes de sangrados previos, antecedentes familiares de HSA,
poliquistosis renal, etc 60,68,70.
Evolución de las guías y
del tratamiento
Hace 10 años, en el año 2000, la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, durante su encuentro científico
bianual (Congreso Latinoamericano de
Neurocirugía-CLAN), y bajo la presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia, creó
Capítulos de subespecialidades, con el
fin de que grupos de especialistas dedicados a alguna patología en particular,
desarrollaran la misma a nivel regional.
Es así que entre otros se crearon los capítulos: VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUMNA, TRAUMA E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIO PERIFÉRICO, TUMORES.
El capítulo de Neurocirugía Vascular, fue
presidido desde su inicio y hasta el año
2006 por el Profesor Leónidas Quintana
de Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco
Revilla de México y actualmente está a
cargo el Prof. Roberto Santos de Ecuador. Este Capítulo, al igual que la mayoría se dividió en tres facultades (norte,
centro y sur), con un coordinador para
cada facultad. La función de los coordinadores fue y es la de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largo de toda la
región, con el fin de hacer llegar a todos
los neurocirujanos y a los médicos en
general información y difundir cómo
tratar las diferentes patologías, con la
presencia de especialistas que de otra
manera sería muy difícil que llegaran a
“todos los rincones” del continente.
Además de lo anterior, la Directiva del
Capítulo Vascular y desde un principio
se propuso varias metas, entre ellas,
la confección de “Guías de Manejo”
de las patologías más importantes que
integran esta subespecialidad: Aneurismas y Malformaciones Arteriovenosas y
como otra meta la realización de un libro, en el que participaran especialistas
de toda América, y que pudiera ser de
fácil distribución en toda la región.
En el año 2003, se publicaron las primeras “Guías de Manejo de los aneurismas
cerebrales”. Ahora uno de los fundadores del Capítulo y presidente del mismo
por 6 años (LQ) y el coordinador de la
Facultad Sur del Capítulo (ES) “intentan”
poner al día estas guías, extendiéndolas
tanto para aneurismas rotos como para
los no rotos 60.
Las guías no deben ser tomadas en forma rígida, por el contrario, se tienen que
adaptar a cada país y dentro de estos
a diferentes regiones. Dependen de la
experiencia que tenga el equipo de especialistas tratantes. Dicho de otra manera, si se cuenta con un neurocirujano
vascular con experiencia o si se tiene
neurocirujano endovascular con la necesaria formación como para tratar estas malformaciones brindándole al paciente las mayores garantías posibles.
Lo ideal es que se cuente en un mismo
equipo con neurocirujanos vasculares y
neurocirujanos endovasculares, de forma de que cada caso sea discutido en
conjunto y de esa manera determinar
que tratamiento es el más adecuado
para cada aneurisma en particular.
El primer concepto que hay que erradicar y que lamentablemente se está
difundiendo no solamente entre la comunidad de neurocirujanos, sino que
también a nivel de médicos intensivistas
y médicos generales, es que cuando
tienen un caso de un paciente con una
hemorragia subaracnoidea, le solicitan:
“Arteriografía con eventual tratamiento
endovascular”.
Este concepto no es correcto. Nunca
debería solicitarse un tratamiento sin ver
a que malformación vascular se enfrenta
el especialista. De ahí la importancia de
que quien decida y trate al paciente (ya
Revisión de temas
sea con cirugía convencional o cirugía
endovascular) sea un neurocirujano.
Cada vez está más extendido el concepto a nivel mundial de que todo aneurisma debe ser tratado por neurocirujanos. En su entrenamiento, aquellos que
se dediquen a la patología vascular, deben tener formación quirúrgica y formación endovascular. Es la única manera
en la que el mismo especialista pueda
decidir cual tratamiento es el ideal para
cada aneurisma. Esto no siempre es
sinónimo de que el mismo especialista profundice en ambas técnicas. Pero
la integración en un mismo equipo de
neurocirujanos que puedan discutir en
un mismo “idioma” es lo ideal. O sea,
sabrán las ventajas, desventajas y dificultades de cada procedimiento quirúrgico 8,10,12.
En la década del 90 se comenzó a popularizar la terapia endovascular con
“coils” (pequeños resortes con los que
se rellena el saco aneurismático), que
lleva a la trombosis intraluminal del
aneurisma. En base a la experiencia
obtenida en los primeros años de su
utilización, se realizaron trabajos cooperativos comparando resultados de
cirugía y terapia endovascular. El más
importante, conocido como ISAT (estudio cooperativo centralizado en Europa),
mostraba una clara inclinación hacia la
terapia endovascular 22,48. Estos trabajos
fueron criticados desde el principio por
los neurocirujanos vasculares, ya que
se insistió que la comparación se realizó
entre Centros de Referencia de primer
nivel en terapia endovascular, con otros
de segundo nivel en cirugía. Varios años
después un segundo estudio (ISAT II) no
mostró tanta diferencia de resultados
entre cirugía y cirugía endovascular. La
discusión a nivel mundial siguió, y en los
últimos 4 o 5 años, son múltiples los trabajos publicados comparando resultados y múltiples son las presentaciones
en Congresos, también comparando si
es mejor el tratamiento endovascular o
la cirugía a cielo abierto 29,30,37,38,43,62,67.
Esta discusión de que terapéutica era
la mejor para tratar cada aneurisma en
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particular ya prácticamente no se da en
los Centros de Referencia, donde se logra analizar cada caso en grupos multidisciplinarios. Incluso Molyneaux y Kerr
49
, dos de los principales impulsores del
ISAT en reciente publicación establecen
que la aparente superioridad del uso
de los “coils” sobre los clips no se ha
demostrado en variadas situaciones
(por ejemplo: localización y tamaño del
aneurisma, edad, etc).
Lo que no se discute en ningún lado es
que un aneurisma que sangró debe ser
tratado. No es aceptable que un aneurisma que sangró no se “elimine” de la
circulación 55.
En 1967 Charles Drake 19, uno de los
más importantes neurocirujanos de todos los tiempos y con dedicación a la
neurocirugía vascular, en un trabajo sobre el tratamiento de aneurismas cerebrales expresó lo siguiente:
“La finalidad del tratamiento de un aneurisma es lograr una completa y permanente oclusión del saco, sin comprometer la arteria en que se origina, así como
tampoco ninguna rama arterial vecina, y
sin inducir complicaciones médicas y/o
neurológicas”.
Si bien esta frase en su momento hacía
referencia solamente a la cirugía, bien
se puede aplicar también a la neurocirugía endovascular y tiene la misma vigencia y validez que en la década del 60. O
sea, tanto se prefiera la cirugía directa o
la cirugía endovascular, lo que se busca
es ocluir el aneurisma, eliminarlo pero
respetando el vaso madre y todas las
ramas arteriales vecinas 2,13,18,64.
Por lo tanto lo primero que se quiere
trasmitir, es que hay que renovar el interés de todos los neurocirujanos por estas patologías. Lamentablemente, desde
mediados de la década del 90, y sobre
todo en varios países de Europa se dejó
de operar aneurismas, dando paso en
casi un 100% de los casos a la terapia
endovascular. Se llega incluso al extremo de que en algunos Centros no hay o
no había neurocirujanos que estuvieran
aptos para cirugías convencionales de
aneurismas.
Lo que si hay que aceptar es que proponer guías para el manejo de los aneurismas cerebrales es algo que se debe
tomar como “para el momento”, y que
quien las formule debe estar atento a
los permanentes cambios y avances,
para plasmar estas modificaciones en
actualizaciones a las guías que ahora se
proponen 13,45,60. No hay más que leer
las “Guías para el manejo de los aneurismas cerebrales”, propuestas por la
American Heart Asociation, publicadas
en enero del 2009 en “Stroke” 12. Las
mismas fueron formuladas en el 2006
y recién publicadas en el 2009. Revisando la bibliografía en que se basan
dichas pautas, encontramos que se
estudiaron más de 500 trabajos. Lo llamativo es que más del 60% de esas fichas bibliográficos son de la década del
90, o sea durante el auge de la terapia
endovascular. Con respecto a trabajos
publicados en los últimos años de la revisión (2005-2006), son menos de 40 y
curiosamente solamente dos o tres se
refieren a como tratar los aneurismas.
La mayoría de estos son sobre diagnóstico o sobre tratamiento médico del
vasoespasmo, etc. O sea todo lo que se
avanzó en los últimos 5 años en neurocirugía vascular, en las técnicas de microdisección quirúrgica, en neuroanestesia
y en la colaboración del neuromonitoreo no son consideradas. Tampoco lo
son, las múltiples publicaciones de los
últimos años sobre comparación de resultados quirúrgicos y endovasculares.
Hay que tener en cuenta los recientes
trabajos publicados de quienes se dedican a terapia endovascular, donde se
encuentran las complicaciones de estos tratamientos y las nuevas técnicas
que se están aplicando 49. Algo similar
sucede con los estudios diagnósticos.
Los avances en AngioTC con reconstrucción 3D y en Angioresonancia, también con reconstrucciones, ha llevado
que en los últimos 2 o 3 años aparecieran un importante número de publicaciones sobre los beneficios de estas
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técnicas y su comparación con una angiografía digital. Cuando se propusieron
las guías mencionadas más arriba, era
claramente superior en diagnóstico con
angiografía con respecto a lo que puede
brindar una TC o una RM, con equipos
adecuados. En la actualidad estos criterios han cambiado 12,24,28,36,47,60,63.
Guías:
Para formular las guías hay que basarse
sobre todo en niveles de evidencia, que
pueden ser de Clase I, II o III de acuerdo
al tamaño de la muestra, o de niveles A,
B o C de acuerdo al grado de certeza
del tratamiento realizado 56,60.
Prevención de la hsa y
modificaciones de los factores
de riesgo
La relación entre la hipertensión arterial
y la HSA aneurismática es incierta; sin
embargo el tratamiento de la hipertensión arterial con fármacos adecuados
se recomienda para prevenir accidentes
vasculares isquémicos, hemorragias cerebrales, enfermedades cardíacas, renales y en otros órganos (Clase I, nivel de
evidencia A).
La cesación del hábito de fumar es suficiente para disminuir el riesgo de HSA,
aunque la evidencia para esta asociación es indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B).
Los controles de pesquisa de ciertas
poblaciones de alto riesgo para los
aneurismas no rotos es de valor incierto
(Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden utilizar los avances en imagenología
no invasiva en las pesquisas, pero la angiografía digital sigue siendo el estudio
diagnóstico más preciso para diagnosticar un aneurisma cerebral 5,52,56,60
Presentación clínica
Por lo general la manera de manifestarse clínicamente un aneurisma es por un
cuadro clínico bastante típico. El sangrado, determinando una hemorragia
subaracnoidea es la forma principal de
presentación. La cefalea es el síntoma
más común. Esta es bastante caracte-
76
rística: de inicio brusco, explosiva, muy
intensa, y que por lo general no cede
con analgésicos comunes. El paciente
muchas veces la relata como la peor
cefalea de su vida. Es importante que el
médico interrogue bien las características de la misma, ya que muchas veces
este síntoma es minimizado. Nauseas y
vómitos; pérdida fugaz de conocimiento; crisis epilépticas (hasta en un 10%
de los casos), coma, instalación de un
déficit neurológico (ya sea toque de un
par craneano o sufrimiento de vía larga), etc. son las formas habituales de
presentación clínica. El examen neurológico puede ser muy florido, o ser muy
“inocente”, lo que puede llevar a errores.
La rigidez de nuca no está siempre presente.
1.- La HSA es una emergencia médica
2.- Síntomas y signos:
Cefaleas (de inicio brusco y usualmente
muy intensa
Nauseas y vómitos
Compromiso de conciencia de grado
variable.
Déficit neurológico focal (variable)
Signos meningeos
3.- Es frecuente la falla en el diagnóstico
y como consecuencia , su mal pronóstico general.
Evolución clínica
1.-La gravedad de la hemorragia inicial
se debe determinar con rapidez, porque
es el indicador pronóstico más útil de
los resultados de la HSA aneurismática,
y las escalas de graduación de la HSA
dependen en gran medida de este factor, y son útiles para la planificación del
cuidado futuro, e informe a la familia y
otros médicos (Clase I, nivel de evidencia B) 17,39
2.-La revisión de casos y estudios de
cohorte prospectivos han demostrado
que en los aneurismas rotos no tratados,
hay al menos un 3% a 4% de riesgo de
resangrado en las primeras 24hs- y posiblemente mucho mayor –que se produzca un resangrado inmediato, en las
primeras 12hs después del ictus inicial.
Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo
de nueva hemorragia por cada día en el
primer mes, y un riesgo de 3% por año,
luego de los 3 meses de la HSA inicial.
Se recomienda realizar una evaluación
urgente y tratamiento en pacientes con
sospecha de HSA (Clase I, nivel de evidencia B) 3,15
3.-En el triage de los pacientes para el
tratamiento de los aneurismas rotos, los
factores que pueden ser considerados
para determinar el riesgo de resangrado, se incluyen: a) la gravedad inicial; b)
el intervalo de admisión; c) la hipertensión arterial; d)sexo; e)las características
del aneurisma; f)la hidrocefalia; g) la rapidez del estudio angiográfico; h)la presencia de un drenaje ventricular (Clase
IIb, nivel de evidencia B). 60
Estadificación
El grado de compromiso neurológico
utilizando alguna de las escalas aceptadas en la HSA pueden ser de utilidad
en el pronóstico y en el triage ( Clase IIa,
nivel de evidencia B)
Escala de la Federación Mundial de
Neurocirugía (WFNS) (19)
Grado 0: Glasgow 15, sin HSA
Grado 1: Glasgow 15, sin déficit focal
Grado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal
Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal
Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit focal
Grado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit focal
Evaluación funcional. Escala de seguimiento clínico de Rankin 56,60
0.- Asintomático
1.- Sin discapacidad significativa a pesar
de los síntomas; capacidad de realizar
las actividades y deberes normalmente
2.- Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas; pero
capaz de cuidarse sin ayuda
3.- Discapacidad moderada; requiere
de cierta asistencia pero es capaz de
cuidarse solo.
4.- Discapacidad moderada a severa;
incapaz de caminar solo sin ayuda e
incapaz de realizar el cuidado corporal
sin ayuda
5.- Discapacidad severa; postrado, incontinencia, requiere cuidado y atención permanente (enfermería a permanencia o similar)
6.- Muerto
Revisión de temas
Escala tomográfica de columbia
(fisher modificada -2006)
Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holocisternal o lateralizado, de escasa magnitud (1mm de espesor)
Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de
escasa magnitud, asociado a sangrado
intraventricular
Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante
magnitud (+ de 1mm de espesor)
Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de
importante magnitud, asociado a hemorragia intraventricular y/o hemorragia
parenquimatosa
Si bien la Escala de Fisher, que fue presentada en el año 1980 20, demostró
con los años una importante correlación
entre el grado tomográfico y la eventualidad de presentar un vasoespasmo,
la Escala de Columbia, si bien tiene
pocos años de puesta en práctica, parece guardar una mayor relación entre
el sangrado tomográfico y el riesdo de
desarrollar un vasoespasmo 23:
Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20%
de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo.
Diagnóstico
La HSA es una emergencia médica que
se diagnostica mal en un alto porcentaje
de casos. Debe existir un alto nivel de
sospecha de HSA en los pacientes con
inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, nivel de evidencia B)
Qué es lo que se propone en las guías
con respecto al diagnóstico: para confirmar una hemorragia subaracnoidea
el primer estudio y quizás el único que
haya que hacer es una tomografía de
cráneo (TC) (Clase I, nivel de evidencia
B). Esta es positiva en la gran mayoría
de los casos. Puede ser negativa si el
estudio es realizado varios días después del sangrado. Se considera que si
el mismo no fue muy masivo, al 5º día la
sangre ya puede estar isodensa, (es decir del mismo tono gris) con respecto al
parénquima y no poder detectarse. Más
precozmente, si el sangrado fue muy
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escaso, puede pasar desapercibido.
También en el caso de una hemorragia
de un aneurisma del sector posterior,
vecino al agujero occipital o un sangrado a nivel espinal, la tomografía puede
ser normal 69.
Si la TC es negativa y existe la sospecha
de una HSA se debe realizar una punción lumbar (PL). No puede haber una
HSA con PL normal. Las alteraciones en
el Líquido Céfalo Raquideo secundarias
a la HSA, persisten hasta la tercera o
cuarta semana posteriores al sangrado
(glóbulos rojos crenados al principio y
luego xantocromía en el líquido) (Clase
I, nivel de evidencia B) 60.
La Resonancia Magnética (RM) no es un
estudio rutinario para diagnosticar una
HSA, pero es más sensible que la TC
para mostrar metabolitos de la sangre
en el espacio subaracnoideo cuando
esta está evolucionada. Pero en agudo,
es la tomografía quien tiene más sensibilidad
En suma: recomendación para el diagnóstico de HSA:
1.- Tomografía Computada de cráneo
2.- Punción Lumbar
3.- Resonancia Magnética de Cráneo
Una vez confirmada la HSA se debe inmediatamente buscar la causa del sangrado.
Se recomienda habitualmente para esto
la realización de:
1.- Angiografía digital de los 4 vasos de
cuello
2.- Angiotomografía
3.- Angioresonancia.
1.- La angiografía digital de vasos de
cuello es un estudio invasivo (requiere de un cateterismo), pero en manos
expertas tiene muy bajo riesgo de
complicaciones. Podríamos decir que
son despreciables los porcentajes de
complicaciones con este estudio para
confirmar o descartar la presencia de
un aneurisma cerebral (Clase I, nivel de
evidencia B). Una angiografía debe ser
de los 4 vasos del cuello y tener diferentes incidencias para descartar falsas
imágenes determinadas por bucles ar-
teriales y en caso de verse un aneurisma, poder ver su relación con los vasos
vecinos. Para decir que una angiografía
es completa, aparte de estar estudiados los 4 vasos y sus ramas, se debe
hacer un estudio venoso y en caso de
dudas completar con estudio de las arterias carótidas externas 48,52,61,63.
Una angiografía negativa, si es de buena calidad (realizada en un equipo adecuado y por “manos” entrenadas), es
suficiente para descartar un aneurisma,
siempre y cuando no exista vasoespasmo (estrechamiento de la luz de las
arterias) o compresión de los vasos arteriales por procesos expansivos que
pueden complicar estas hemorragias,
como ser hematomas parenquimatosos, voluminosas hemocisternas, “hinchazón” cerebral, retardo en la circulación cerebral secundaria a hipertensión
endocraneana. En caso de que alguna
de las eventualidades antes mencionada esté presente y el estudio sea negativo se debería repetir el mismo en tiempo
a determinar de acuerdo a la evolución
del paciente. Otro tanto debería darse si
la TC de cráneo muestra una clara lateralización en el sangrado (hemocisterna
silviana por ejemplo) 12,13,30,74.
2.- Angiotomografía. Los permanentes
avances en el perfeccionamiento de los
tomógrafos, con la aparición de equipos
que permiten reconstrucciones vasculares en la modalidad 3D, han permitido
que una buena angiotomografía sea suficiente estudio para el diagnóstico de
un aneurisma cerebral y para poder mediante este procedimiento diagnóstico
planificar el tratamiento a realizar (Clase
IIb, nivel de evidencia B). Tiene la ventaja
sobre la angiografía en que no es un estudio invasivo (solamente requiere de la
administración de contraste intravenoso). Es un método diagnóstico rápido,
y en donde la reconstrucción tridimensional nos permite visualizar la malformación de la misma manera que se
encuentra en la cirugía, incluyendo sus
relaciones con las estructuras óseas y
parenquimatosas vecinas. Incluso aunque exista vasoespasmo el aneurisma
se puede visualizar. Además se verá la
77
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
malformación en su totalidad (su tamaño real) a diferencia de lo que puede
suceder en una angiografía, donde si
existen coágulos o trombosis parcial de
la pared del aneurisma se rellena con el
contraste solo “la luz” de la malformación y no se tendrá una clara idea del tamaño real del aneurisma. También nos
dará una clara información del “cuello”
del aneurisma, de su relación con los
vasos arteriales vecinos. En otras palabras el cirujano tendrá de antemano una
buena idea de las posibles dificultades
y o ventajas tanto con cirugía como con
terapia endovascular.
Es imprescindible para que sea suficiente estudio, el contar con un tomógrafo
(multislice) que brinde imágenes de buena calidad, con el “software” adecuado
para obtener la correcta reconstrucción
3D y de un equipo técnico médico y técnico no médico entrenados para realizar
el estudio completo y poder interpretar
plenamente las imágenes.
3.- Angioresonancia. Aquí también se
puede afirmar que el permanente avance en el perfeccionamiento de los resonadores ha permitido mejorar la calidad
de las imágenes obtenidas por resonancia magnética. Las angioresonancias son estudios que hace unos años,
nos podían dar diagnósticos aproximados de si existía un aneurisma, pero no
precisaban correctamente sus relaciones. Incluso pequeñas malformaciones podían no ser diagnosticadas. Los
nuevos equipos brindan imágenes muy
buenas, pero no brindan tan completa
información como una angiotomografía.
De todas maneras puede ser un estudio
suficiente para ir a la cirugía de un aneurisma (Clase IIb, nivel de evidencia B).
Si se cuenta con todas las posibilidades diagnósticas mencionadas, y con
esto nos estamos refiriendo a equipos
que puedan brindar las mas correctas
y perfectas imágenes, se considera que
la angiotomografía sería el estudio inicial y quizás el único para confirmar la
presencia de un aneurisma y planificar
su tratamiento. Además tiene la ventaja
que no es un estudio invasivo y que si
el aneurisma en cuestión es una malfor-
78
mación que a priori se puede considerar para cirugía abierta y no para cirugía
endovascular, el hecho de no tener al
paciente con un catéter guía colocado
no inclinará la “balanza” a la terapia endovascular.
Dicho de otra manera, si al paciente
se le realiza como primer estudio una
angiografía digital y se diagnostica un
aneurisma, y si el mismo es primariamente para cirugía (lo que se explicará
más adelante), o si es de dudosa definición de cual tratamiento realizar, al tener
el catéter guía colocado, obviamente se
inclinará el tratamiento a la neurocirugía
endovascular. O sea el hacer el diagnóstico con angiotomografía, aparte de las
ventajas ya expuestas, no predispondrá
al neurocirujano a una terapéutica que
puede no ser la indicada para ese caso
en particular.
En suma, recomendación para el diagnóstico de aneurisma:
1.- Angiotomografía con reconstrucciones 3D (Tomógrafo multislice de 16,32 o
64 canales).
2.- Angiografía digital de 4 vasos de
cuello
3.- Angioresonancia
Tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea por aneurismas
Este se divide en dos, el tratamiento
de la malformación vascular, o sea el
aneurisma y el tratamiento médico para
revertir el daño ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparición
de complicaciones.
Tratamiento del aneurisma
Como se ha expresado desde el inicio
de este trabajo hay dos maneras de “eliminar” el aneurisma. Cirugía directa a
cielo abierto o cirugía endovascular.
La cirugía directa, mediante un abordaje microneuroquirúrgico, es el tratamiento definitivo clásico para ocluir la malformación.
Las técnicas quirúrgicas han evolucionado con el correr de los años, desde que se empezó con el “clipado”
(colocación de un clip en el cuello del
aneurisma) en forma rutinaria, a partir de la segunda mitad del siglo XX.
Prácticamente hasta principios de la
década del 90 fue el único tratamiento
efectivo. Los permanentes avances en
las técnicas microquirúrgicas para la
disección de las cisternas y de los vasos cerebrales; el mejor conocimiento
de la neuroanatomía, reforzada con los
permanentes cursos de entrenamientos
de los neurocirujanos y el desarrollo de
nuevos modelos de clips y la aparición
de nuevo instrumental microquirúrgico
y de microscopios de gran sofisticación, asociado al desarrollo de nuevos
planes anestésicos (mejores drogas
y subespecialización de los anestesiólogos) y la asistencia de monitoreo
neurofisiológico, han permitido que los
porcentajes de morbi-mortalidad con la
cirugía se redujeran dramáticamente en
las últimas décadas. Estos porcentajes
pueden llegar a menos del 1% en Centros de Referencia donde hay neurocirujanos que se dedican exclusivamente
a neurocirugía vascular (para algunos
aneurismas: dependiendo de características y localización y obviamente de
la condición clínica del paciente). En la
mayoría de los Centros neuroquirúrgicos de referencia -y siempre teniendo
en cuenta que existan neurocirujanos
con dedicación a neurocirugía vascularlos porcentajes globales de mortalidad
para aneurismas operados en pacientes que ingresaron con una HSA (independientemente del grado de la HSA)
es de menos del 10%. La morbilidad en
estos casos es de alrededor del 25%.
Hay que tener en cuenta que estos son
valores globales, estadísticos que salen
de cirugías en pacientes operados en
excelente condición neurológica (grado I),
en buenas condiciones (grado II), y así siguiendo hasta los operados en muy mala
condición (grados IV y V). Para los aneurismas operados, pero que no sangraron,
estos porcentajes bajan hasta un 1% para
la mortalidad y menos del 10% para la
morbilidad 3,4,8,9,10,14,24,25,28,40,41,50,68,69).
Revisión de temas
Con la eliminación del aneurisma mediante la colocación de un clip y si el
control imagenológico posterior (angiografía intraoperatoria, postoperatoria o
angioTC) muestra la oclusión completa
del aneurisma, se puede concluir que la
“enfermedad aneurisma” está curada.
La mayoría de las series y en las condiciones antes mencionadas hablan de
más de un 99% de curación. Hay que
dejar en claro que se hace referencia al
aneurisma, y no al daño o los perjuicios
eventuales que pudo o pueda causar el
sangrado que motivó el diagnóstico, o
sea la Hemorragia Subaracnoidea. El
paciente así tratado y con los resultados
expuestos, no necesita más controles
angiográficos posteriores 26.
A principios de la década del 90 una
nueva “era” se inició en el tratamiento de
los aneurismas, con la aparición de los
“coils”. Estos pequeños dispositivos de
platino, en forma de resorte se introducen dentro de la luz del aneurisma y van
rellenando el saco aneurismático. El coil
induce la trombosis del aneurisma, con
lo que se lo excluye de la circulación 48.
Desde la década del 70 se estaba probando con diferentes dispositivos para
“rellenar” el aneurisma por métodos endovasculares, para lograr su oclusión.
Pero fue recién en 1991 que Guglielmi
describe la técnica con los coils. Estos
se fueron perfeccionando con el correr
de los años, mejorando sus prestaciones, lográndose mejores resultados a
medida que aparecían nuevos dispositivos y que quienes se dedican a la práctica endovascular fueron adquiriendo
mayor experiencia. En la misma década
del 90, se realizó el estudio cooperativo
nombrado más arriba (ISAT), en el que se
evidenciaban mejores resultados con la
terapia endovascular que con la cirugía
a cielo abierto. A las críticas ya expuestas a ese trabajo, se le debe agregar la
falta de un seguimiento a largo plazo, lo
que permitiría una mejor comparación
entre cirugía y cirugía endovascular.
Las últimas revisiones publicadas, con
diferente grado de evidencia han puesto
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
en claro que en cuanto a la mortalidad y
la morbilidad, los porcentajes son prácticamente similares con ambas técnicas
14,43,49,55,62
.
En la actualidad, quizás las mayores diferencias estén en que con la terapia endovascular, los porcentajes de oclusión
completa, son menores a la que ocurre
con la cirugía. Varía según diferentes series entre un 90% y un 55%. Además un
paciente tratado con terapia endovascular requiere controles angiográficos (a los
6 meses, al año, etc), debido a que un
aneurisma incluso con oclusión completa puede sufrir una recanalización. Esto
se puede verificar en porcentajes variables según los estudios analizados, pero
en promedio, entre un 20% y un 25% de
los aneurismas ocluidos vuelven a “abrirse”, ya sea parcial o totalmente. Esto último es muy raro. A pesar de lo expuesto,
la posibilidad de un nuevo sangrado en
un paciente tratado por métodos endovasculares es baja.
Debido a lo antes expuesto, es que se
ha seguido estudiando, buscando la
forma de complementar al coil en el intento de lograr la completa y definitiva
eliminación del aneurisma, por métodos
endovasculares, sin tener que someter
al paciente al stress de la cirugía a cielo
abierto. Desde hace unos años se están asociando al coil la colocación de
“stents” (cilindros de metal entrelazado,
que pueden expandirse por sí solos y se
adosan a la luz de la arteria), enfrentado con el aneurisma, para evitar por un
lado la migración de los coils, por otro
disminuir el riesgo de compactación
de los mismos en el fondo del saco y
también para favorecer la trombosis del
saco al disminuir el flujo por el mismo y
por ende la presión que ejerce la sangre
circulando por el interior de la malformación. En esto también se ha avanzado
y se han ido diseñando diferentes tipos
de stents. En la actualidad se está trabajando con un modelo de stent “cerrado” (es decir con un entramado más
compacto), que por si solo evitaría el
flujo sanguineo por el saco del aneurisma y de esta forma lograr su trombosis. Los primeros trabajos en base a
esta técnica (con pocos casos) se han
presentado en recientes eventos científicos. Pero por ahora se están utilizando
en aneurismas no rotos. Hay poca experiencia, al menos documentada con
aneurismas rotos 14,21,43,55,67.
En resumen: la cirugía a cielo abierto y
la neurocirugía endovascular son opciones válidas para el tratamiento de los
aneurismas cerebrales. Debido a que
ambas tienen morbilidad y mortalidad
similares, hay que discutir muy bien
cada caso en particular antes de decidir
que técnica se utilizará en determinado
paciente.
Como ya se hizo mención antes en este
artículo, en una reciente publicación (febrero 2009), aparecida en una revista 12
de gran difusión entre los neurologos,
neurocirujanos y también internistas,
se proponen “Guías para el manejo
de la hemorragia subaracnoidea por
aneurismas”,escritas por un grupo dedicado al estudio del “Ataque Cerebral
Agudo” de la “American Heart Association”. En las mismas se menciona: “la
selección de los candidatos apropiados
para la terapia endovascular con coils
es un proceso complejo que incluye: la
condición clínica del paciente, las características del aneurisma, la técnica
y el equipamiento con que se cuenta y
la experiencia de quien va a realizar el
procedimiento”.
En el resumen que hacen sobre lo que se
propone para eliminar el aneurisma dice:
“1.- La cirugía con clip o la cirugía endovascular con coil está indicada en
aneurismas que sangraron”. En realidad
esta primera conclusión es indiscutible y
en la práctica a nadie se le puede ocurrir
dejar de tratar un aneurisma que sangró,
salvo que las condiciones del paciente
sean muy malas, y en esto nos referimos
a un paciente prácticamente “en muerte
cerebral ”, con un coma en la escala de
Glasgow de 3, y con mala hemodinamia.
Conducta similar se puede tomar con un
paciente muy añoso, con muy mal estado
general y malas condiciones neurológicas.
Salvo estas excepciones, ningún aneurisma roto debe ser dejado sin tratar.
79
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
“2.- La oclusión incompleta, tanto con
cirugía como con terapia endovascular aumenta el riesgo de resangrado”.
Aquí esta guía no discrimina lo expuesto más arriba, e incluso lo expuesto en
el mismo trabajo, donde claramente se
expone que los porcentajes de oclusión
incompleta y de reapertura de un aneurisma son mucho mayores con la terapia endovascular que con la cirugía.
“3.- Para pacientes con aneurismas que
son atendidos por equipos con neurocirujanos y neurocirujanos endovasculares con experiencia y con todas las posibilidades técnicas para realizar ambas
técnicas, la terapia endovascular puede
ser beneficiosa”. Aquí nuevamente discrepamos, ya que hay otros factores
adicionales a tener en cuenta que pueden inclinar la balanza a que técnica
usar como se expondrá mas adelante.
“4.- Comparando la cirugía precoz versus la cirugía diferida - entendiendo por
cirugía ambas técnicas -, está claramente demostrado el beneficio de la cirugía precoz”. Esto hace años que ya no
se discute en ningún lado. La demora
en tratar un aneurisma pone en riesgo
la vida del paciente, ya que lo expone a
una de las complicaciones mas graves
de esta enfermedad, como lo es el resangrado.
Cuando cirugía a cielo abierto
y cuando a cirugía endovascular
“Se solicita angiografía de 4 vasos con
eventual tratamiento de aneurisma”. Esta
frase debe ser eliminada. No se puede
aceptar que ningún médico haga este
tipo de pedido y menos aún saliendo de
un neurocirujano. El estudio debe ser
diagnóstico. Luego del mismo se debe
discutir por neurocirujano vascular y
neurocirujano endovascular que es lo
mejor para cada aneurisma y cada paciente en particular. Es debido al incremento de las solicitudes como se expresa en el principio de este párrafo que se
hace hincapié en la necesidad de tener
primero un diagnóstico y luego tomar
una decisión. Incluso se hace mención
entre los neurocirujanos en los diferentes encuentros en Congresos, que en
80
varios Centros de Neurocirugía endovascular, cuando concurre el paciente a
realizarse el procedimiento diagnóstico,
se habla posteriormente con la familia
del paciente y se les ofrece la oclusión
inmediata. Se traslada así una decisión
médica, como lo es la mejor forma de
eliminar una malformación, al familiar
angustiado que no tiene conocimiento
de todas las opciones y por lo tanto mal
puede elegir en ese momento de gran
presión. Pensamos que esa decisión
debe ser tomada por el equipo tratante
en su conjunto, basado en el conocimiento de la patología y la experiencia
en el tratamiento.
La topografía del aneurisma es un elemento importante para decidir. Un primer concepto es que prácticamente todos los aneurismas del sector posterior,
es decir que nacen del tronco basilar y
sus ramas, son primariamente para terapia endovascular 21,26. La única excepción son los aneurismas que se originan
en la arteria cerebelosa póstero inferior
(PICA). La mayoría de estos son de fácil acceso quirúrgico y con excelentes
resultados. Obviamente que no se descarta la terapia endovascular en esta topografía, ya que en manos entrenadas
es un aneurisma al que se “llega” fácilmente y también con buenos resultados
inmediatos. El resto de los aneurismas
del sector posterior, dominados ampliamente por los de bifurcación del tronco
basilar, son en su gran mayoría de fácil
acceso endovascular, con baja morbilidad con el procedimiento y con altos
porcentajes de oclusión. Por lo tanto,
aneurismas del sector posterior, terapia
endovascular es la primera opción. Única excepción los aneurismas de la PICA
que se deben discutir, ya que pueden
tratarse tanto con cirugía como con cirugía endovascular.
La discusión se da con los aneurismas
del sector anterior.
Hay variables en cada aneurisma del
sector anterior, que pueden hacer inclinar la balanza hacia uno u otro tratamiento.
La topografía, el tamaño, el cuello, la relación con los vasos arteriales vecinos,
son elementos fundamentales para la
decisión. Pero esto solamente en lo referente al aneurisma propiamente dicho.
Hay otras variables asociadas a lo anterior, que también tienen su importante
papel en la decisión: la edad del paciente, la condición neurológica en que se
encuentra, la presencia o no de hematomas o voluminosas hemocisternas.
La existencia de hidrocefalia, signos
imagenológicos de hipertensión endocraneana, etc. Todo debe ser analizado
antes de tomar la decisión. Muchas veces puede ser que esta no sea la adecuada para un caso en particular, pero
eso recién se sabrá en la evolución. De
la correcta discusión de cada caso sale
la decisión, la mayoría de las veces será
la apropiada para ese paciente en particular 3,9,16,18,29,39,51,54.
Los aneurismas pequeños o grandes
pero que están directamente en la dirección del flujo sanguíneo, como lo son
los de bifurcación carotidea y la mayoría
de la arteria cerebral media, son primariamente para cirugía. Esto porque
aparte de ser localizaciones muy accesibles para el cirujano con experiencia,
con el clip se logra la eliminación definitiva de la malformación. Por el contrario
y por estar sometidos a una importante
presión del flujo sanguíneo por su localización, la terapia endovascular, tiene en
estas topografías mayores porcentajes
de reapertura 43,62.
Los aneurismas de la arteria carótida
interna, en su porción supraclinoidea,
se pueden tratar tanto con cirugía como
con terapia endovascular. Son accesibles para ambas técnicas, y la decisión
de cual tratamiento realizar dependerá
de las características de la malformación, por ejemplo un cuello ancho lo
hace mas proclive para cirugía, ya que
esto puede ser un problema para la
efectividad del coil. Los aneurismas carotideos proximales (paraclinoideos, carótido-oftálmicos), son aneurismas que
desde el auge de la terapia endovascular, pasaron a ser ideales para esta
Revisión de temas
técnica. Sin embargo en los últimos dos
años, aparecieron varias publicaciones
sobre complicaciones en esta topografía con terapia endovascular y buenos
resultados con retratamiento con cirugía abierta, o con cirugía directa sin mediar tratamiento endovascular previo.
Consideramos que en estos aparte del
tamaño y cuello, incide y mucho en la
decisión la experiencia del neurocirujano tratante.
Con respecto a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior, son
malformaciones que claramente hay que
verlas y discutirlas. Hasta no hace mucho se consideraba que los trastornos
cognitivos post-tratamiento inclinaban y
mucho la balanza a la neurocirugía endovascular. Sin embargo trabajos recientes demuestran que estos trastornos a
largo plazo tienen porcentajes similares
de incidencia, independientemente de
cómo fuera solucionado el aneurisma.
En esta topografía un aneurisma muy
pequeño es mas dificultoso para la cirugía endovascular, que para la cirugía
a cielo abierto, en el otro extremo sucede algo similar, un aneurisma gigante
es indudablemente para cirugía a cielo
abierto.
Los aneurismas distales de la cerebral
anterior, también denominados de arteria pericallosa o de A2, son al igual que
los aneurismas carotideos pasibles de
tratamiento por cualquiera de las dos
posibilidades. La experiencia del tratante y las características del aneurisma
inclinarán el tratamiento a una u otra terapéutica.
Independientemente de la topografía
del aneurisma, la excepción la constituyen los aneurismas gigantes. Estos en
principio son para cirugía. La terapia endovascular en estos, debe obligatoriamente ser diferente a la clásica del coil.
O asocia stent o se busca la reconstrucción con estos últimos exclusivamente.
En la literatura mundial, mucho se ha
escrito al respecto en los últimos 15
años. Desde renombrados neurocirujanos que escriben a favor de la cirugía
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
independientemente de la topografía
del aneurisma, hasta otros que lo hacen
a favor de la neurocirugía endovascular
en situaciones similares 9,12,13,16,29,37,40,45,4
9,60,62,65,74
.
Los autores consideran que como criterio a seguir, lo importante para los
médicos en general y para los neurocirujanos que no tienen dedicación a
las patologías vasculares, es que todo
paciente con una hemorragia subaracnoidea debe ser estudiado en forma inmediata y posteriormente aquellos que
se dedican a estas patologías decidir la
manera de eliminar el aneurisma. Tanto
para la fase diagnóstica (sea angio TC
3D o angiografía digital), como para la
decisión y el procedimiento que se elija para la eliminación del aneurisma,
vale lo siguiente: “todo es técnico dependiente”. Una buena angiografía es
muy superior a una angio TC de mala
calidad; lo inverso también. Un imagenólogo y un técnico radiólogo experientes, realizaran (sea cual sea el procedimiento elegido), un estudio diagnóstico
confiable, mejor que el efectuado por un
equipo integrado por médicos con poca
o ninguna experiencia.
Con respecto al aneurisma, lo ideal es
que para el tratamiento el paciente sea
referido a equipos con experiencia en el
manejo de los mismos, sea tanto para
cirugía a cielo abierto, como para cirugía endovascular.
Otro punto a discutir es la resultante de
los aneurismas que no han sangrado.
Aquí cabe mencionar que los mismos
se deben diferenciar en tres grupos: los
aneurismas incidentales, o sea aquellos
que nunca sangraron y no dieron síntomas, pero son un hallazgo cuando
se realiza un estudio, por ejemplo una
TC en un traumatismo de cráneo. Los
aneurismas testigo, que son aquellos
que se dan en pacientes que sufrieron
una HSA, pero en quienes claramente hay una noción de que aneurisma
sangró y presenta uno o más aneurismas asociados. Por último, tenemos
los aneurismas sintomáticos, que son
aquellos que no sangraron, pero que
por su tamaño o localización, comprometen alguna función y provocan
la aparición de síntomas neurológicos.
Este grupo está dominado ampliamente
por los aneurismas gigantes.
Este también es un tema de discusión y
si se revisa la bibliografía, se podrán encontrar publicaciones opuestas, desde
las que recomiendan tratar todo aneurisma que no sangró, hasta los que
tienen una conducta abstencionista.
También es variable el planteo de cómo
solucionarlos. Al igual que pasa con los
aneurismas que sangraron, hay quienes
dicen que lo mejor es la neurocirugía
endovascular, mientras que otros dicen
que lo es la cirugía a cielo abierto. Caben las mismas disquisiciones que con
los aneurismas que determinaron HSA.
Dependerá la conducta de la experiencia el equipo actuante, de sus resultados, de la topografía del aneurisma, de
su tamaño, de su cuello, del paciente
en que se da esa malformación, etc
5,6,32,33,72,73,75,76,77
.
Pero en lo que si están de acuerdo los autores de este trabajo, es que todo aneurisma debe ser tratado. En manos con
experiencia, los riesgos del tratamiento,
ya sea cirugía directa o endovascular, son
menores, tanto en mortalidad como en
morbilidad que los riesgos naturales de la
enfermedad “aneurismática”.
A fines de la década del 90 y principios
del siglo XXI, se publicaron dos trabajos
sobre el manejo de los aneurismas no
rotos. Al igual que el ISAT estos fueron
trabajos cooperativos. Se los conoce
como ISUIA. El ISUIA I planteaba el tratamiento de los aneurismas mayores a
10mm, ya que los porcentajes de sangrado en los menores al tamaño mencionado era muy bajo. Con respecto
a la manera de tratarlos, hacía mucho
hincapié en la experiencia de quien lo
fuera a hacer, así como también en la
topografía, para decidir si terapia endovascular o cirugía convencional. Las
críticas no se hicieron esperar y debido
a las publicaciones aparecidas y a las
81
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
controversias planteadas en Congresos, etc., pocos años después se publicó el ISUIA II, donde bajaban el tamaño
de los aneurismas a operar a menos de
7mm. Consideramos que los aneurismas pequeños, de menos de 7 o 6mm
tienen baja posibilidad de sangra, pero
pueden sangrar. Máxime si estamos
en presencia de aneurismas testigos.
Por lo tanto, incluso los aneurismas pequeños (siempre teniendo en cuenta la
experiencia del equipo neuroquirúrgico)
deben ser tratados 2,5,6.
Otro tema que durante años fue muy
discutido, es el momento de cuando
tratar el aneurisma: tratamiento precoz o tratamiento diferido. Kassell en
la década del 90 realizó varios estudios
comparando resultados cirugía precoz
versus diferida. Se llegó a la conclusión
que si bien en cuanto a resultado quirúrgico no había mayores diferencias,
si las había en cuanto al pronóstico final de la HSA, dado que prácticamente
se elimina el riesgo de resangrado y se
reduce la posibilidad de vasoespasmo
y sus consecuencias. Esto porque se
habilita un tratamiento precoz y agresivo del mismo. En el análisis del autor
(década del 90), se llegó a la conclusión
de que se recomienda la cirugía precoz en pacientes en buenas condiciones neurológicas (Grados I, II y III), con
aneurismas no dificultosos (aneurismas
de menos de 10mm y de la circulación
anterior. Veinte años después podemos
decir que se recomienda y firmemente
el tratamiento precoz de todo aneurisma, salvo excepciones (algunos aneurismas gigantes o topografías de difícil
acceso tanto para cirugía directa como
endovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia B) 34,35.
Independientemente de todo lo anterior,
y para poder tener mejores resultados
en los tratamientos propuestos para los
aneurismas, es razonable la derivación
precoz de los pacientes con HSA a
Centros de alto volumen de la patología
y pacientes. Esto es mas recomendable
si en esos Centros se cuenta tanto con
neurocirujanos entrenados en patolo-
82
gías vasculares y especialistas endovasculares experimentados (Clase II a,
nivel de evidencia B).
Tratamiento quirúrgico
endovascular de los aneurismas
rotos (niveles de evidencia):
1.- El clipado quirúrgico o la oclusión
con coil (coiling) endovascular se deben
realizar para reducir la tasa de resangrado del aneurisma luego de una HSA
(Clase I, nivel de evidencia B).
2.- La envoltura o reforzamiento del
aneurisma, el clipado incompleto o el
coiling incompleto tienen un mayor riesgo de resangrado en comparación con
los que son totalmente excluidos, por lo
que se requiere de un seguimiento angiográfico a largo plazo. Se recomienda la oclusión completa del aneurisma
siempre que sea posible (Clase I, nivel
de evidencia B).
3.- Para los pacientes con aneurismas
rotos, evaluados por un equipo experimentado de neurocirujanos y profesionales endovasculares, que son técnicamente susceptibles de ser tratados por
ambas modalidades (clipado quirúrgico
y coiling endovascular), el coiling endovascular puede ser beneficioso en determinados casos (Clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, en Centros que
ofrecen las dos técnicas, es razonable
considerar las características individuales del paciente y el aneurisma a la hora
de decidir la mejor forma de tratamiento,
en conjunto dentro de un equipo vascular (Clase IIa, nivel de evidencia B).
4.- Aunque estudios anteriores mostraron que el resultado global no fue diferente en la cirugía precoz versus tardía
después de la HSA, el tratamiento precoz reduce el resangrado. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas
y los resultados del coiling en agudo,
incrementan los buenos resultados
globales de la enfermedad HSA. Por lo
tanto el tratamiento precoz del aneurisma es razonable y probablemente es la
indicación en la mayoría de los casos
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Sea cual sea la decisión en cuanto a que
terapéutica utilizar para la eliminación
del aneurisma, un tema muy importante y que ha incidido notablemente en el
pronóstico de estos tratamientos y en el
de la HSA misma, es la anestesia. Los
progresos en neuroanestesia y en los
protocolos anestésicos han posibilitado
la realización de cirugías que hasta hace
no mucho tiempo era imposible de llevar adelante. Estos protocolos incluyen
no solamente la combinación de drogas
para la protección cerebral, sino que
también un sinnúmero de monitoreos
que permiten que el neuroanestesista
tenga un control sobre las diferentes
funciones y además le brinda al cirujano
un cerebro en excelentes condiciones.
Además y no menos importante permite
clisados transitorios mas prolongados y
con menos riesgos de complicaciones
secundarias al mismo.
1.- Se indica reducir al mínimo el grado
y duración de la hipotensión arterial intraoperatoria en cirugía de aneurismas
(Clase II a, nivel de evidencia B).
2.- No hay datos suficientes sobre las
estrategias farmacológicas y la hipertensión inducida durante la oclusión
temporal de los vasos para hacer recomendaciones específicas, pero hay
casos en que su uso puede ser considerado razonable (Clase II b, nivel de
evidencia C).
3.- La hipotermia inducida durante la cirugía de aneurismas puede ser una opción razonable en algunos casos, pero
no se recomienda en forma rutinaria
(Clase III, nivel de evidencia C).
Hay también que recordar que lo se
está tratando no es solamente una malformación vascular (salvo en los aneurismas no rotos), sino una enfermedad:
la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
con sus posibles complicaciones y consecuencias.
- Alteraciones en la dinámica de la circulación del Líquido CéfaloRaquideo.
- Procesos expansivos secundarios al
sangrado (hematomas, hemocisternas)
- Vasoespasmo
- Resangrado
Revisión de temas
Complicaciones de la hsa
Resangrado:
1.-La presión arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el
riesgo de isquemias y resangrado. Hay
que mantener una adecuada presión de
perfusión cerebral (Clase I, nivel de evidencia B) 4.
2.-El reposo en cama por si solo no es
suficiente para prevenir el resangrado
luego de una HSA. Se puede considerar un componente de una estrategia de
tratamiento amplio, junto con medidas
más definitivas (Clase II b, nivel de evidencia B).
3.-Aunque estudios anteriores demostraron un impacto global negativo de los
antifibrinolíticos, la evidencia reciente
sugiere que el tratamiento precoz, por
un tiempo breve de los agentes antifibrinolíticos en combinación con un tratamiento precoz del aneurisma, seguida
por la interrupción de los antifibrinolíticos, y la profilaxis contra la hipovolemia
y el vasoespasmo puede ser razonable
(Clase II b, nivel de evidencia B), pero se
necesita mayor investigación. Además el
tratamiento con los agentes mencionados para prevenir el resangrado puede
ser considerado en ciertas situaciones
clínicas, por ejemplo, en pacientes con
un riesgo bajo de vasoespasmo y/o un
efecto beneficioso en retrasar la cirugía
(Clase II b, nivel de evidencia B) 27.
Vasoespasmo:
1.- La Nimodipina oral está indicada para
reducir los malos resultados funcionales
relacionados con la HSA aneurismática
(Clase I, nivel de evidencia A) (11,59).
El valor de otros antagonistas del Ca,
ya sea por vía oral o intravenosa, sigue
siendo incierto. Estudios de correlación
clínico anatómicos evidenciaron que en
arterias de 1mm la nimodipina puede
llegar a producir un 40% de vasodilatación; en arterias de 160-300u se puede
llegar a un 100% de vasodilatación y en
menores de 100u a un 200% de vasodilatación (58).
2.- El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el manejo precoz
del aneurisma y probablemente está
indicado desde el comienzo mantener
Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010
dentro de límites normales el volumen
sanguineo circulante y evitar la hipovolemia (Clase II a, nivel de evidencia B).
3.- Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomático es la
expansión del volumen circulante, la hipertensión arterial inducida y la hemodilución. Lo anterior requiere de un aneurisma eliminado previamente (Clase II a,
nivel de evidencia B).
4.- La angioplastia cerebral y/o terapia
selectiva con vasodilatadores intraarteriales puede ser razonable después,
junto con, o en lugar de la terapia mencionada en el punto 3 (Clase II b, nivel
de evidencia B) 53,66,71.
Hay además un elevado número de protocolos y/o drogas que se han propuesto para el tratamiento y prevención del
vasoespasmo. Su eficacia no es concluyente. Se pueden citar entre otras
7,58,60
:
- Antioxidantes
- Inmunosupresores
- Corticoides
- Inhibidores de proteasas séricas
- Estatinas
- Sulfato de Magnesio
- Calcioantagonistas cisternales
- Trombolíticos cisternales
Desde hace décadas se afirma que la
cirugía precoz, además de eliminar la
malformación, posibilita el lavado cisternal para eliminar la sangre a ese nivel y
de esa manera reducir el riesgo de vasoespasmo.
Una alternativa a lo anterior y que se
puede asociar a la cirugía endovascular
es el drenaje lumbar continuo. En una
publicación del 2004 sobre este tema
se concluye:
-la presencia de un drenaje lumbar produjo un efecto protector beneficioso estadísticamente significativo sobre todos
los parámetros al alta 44:
- redujo la incidencia de vasoespasmo
clínico de 51% a 17%
- redujo la necesidad de efectuar una
angioplastia de 45% a 17%
- redujo la ocurrencia de infarto cerebral
por vasoespasmo de 27% a 7%
- los pacientes del grupo tratado fueron
dados de alta a la casa en una mayor
proporción (54%), comparado con los
no tratados (25%) (p=0.002)
- los pacientes del grupo tratado tuvieron un GOS de 5, en mayor proporción,
en el control luego del alta (71%), comparado con el grupo de los no tratados
(35%) (p menor a 0.001).
Hiponatremia / hipovolemia:
1.- La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular, debe
evitarse después de una HSA (Clase I,
nivel de evidencia B).
2.- La monitorización del estado de volumen circulante en ciertos pacientes
con HSA reciente, utilizando una combinación de la presión venosa central,
presión de impactación de la arteria pulmonar al balance de líquidos, y el peso
corporal es razonable, como es el tratamiento de la contracción de volumen
con líquidos isotónicos (Clase II a, nivel
de evidencia B).
3.- El uso de acetato de fluorocortisona
y solución salina hipertónica es razonable para la corrección de la hiponatremia (Clase II a, nivel de evidencia B).
4.- En algunos casos, puede ser razonable reducir la administración de líquidos
para mantener un estado normovolémico (Clase II a, nivel de evidencia B).
Convulsiones:
1.- La administración de anticonvulsivantes puede ser considerado en el período inmediato posthemorragia ( Clase
II b, nivel de evidencia B).
2.- El uso habitual a largo plazo de anticonvulsivantes no se recomienda (Clase
III, nivel de evidencia B), pero puede ser
considerado para pacientes con factores de riesgo, tales como:
- convulsiones previas a la HSA
- hematoma parenquimatoso
- infarto
- aneurismas de la cerebral media
- (Clase II b, nivel de evidencia B).
Hidrocefalia:
1.-La derivación de LCR, temporal o
definitiva, se recomienda en pacientes
sintomáticos con hidrocefalia crónica
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después de una HSA (Clase I, nivel de
evidencia B)
2.- La ventriculostomía puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminución de la conciencia
después de una HSA (Clase II a, nivel de
evidencia B).
3.- La hidrocefalia crónica debería prevenirse con fenestración de la lámina
terminalis, para disminuir el porcentaje
de pacientes que se someterán a un
shunt, disminuir la incidencia de vasoespasmo y lograr mejores resultados
funcionales al alta. En caso de que la
anterior falle y la hidrocefalia se mantenga, se debe proceder a una derivación
ventrículo peritoneal 1,31,42.
En resumen, la Hemorragia Subaracnoidea aneurismática es una afección
que no se ha logrado dominar. Ya sea
en los problemas para hacer un diagnóstico correcto en forma precoz, en la
falta de consenso en cual es el mejor y
más rápido método de diagnóstico para
el aneurisma y sobre todo en cual es el
tratamiento ideal para cada aneurismas
en particular. Por todo lo anterior, el
formular guías, o modificar las ya propuestas sirve como ayuda tanto a los
médicos que reciben a estos enfermos,
como también a los especialistas que
no ven HSA aneurismática con mucha
frecuencia. Es muy probable que estas
guías que ahora se proponen en poco
tiempo no tengan validez y haya que
formular otras. Lo importante es mantener el interés en la patología y tratar
de ayudar al médico y al paciente para
mejorar los resultados finales.
Recibido: 30.07.10
Aceptado: 15.08.10
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