salud mental perinatal
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SALUD MENTAL PERINATAL J. Martín Maldonado-Durán 2SaludMentalPerinatal.indd 1 10/5/11 1:14 PM © Organización Panamericana de la Salud, 2011 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 Organización Panamericana de la Salud. Salud Mental Perinatal Washington, D. C.: OPS, © 2011. ISBN 978-92-75-33249-8 I Título 1. ATENCIÓN PERINATAL 2. SALUD MENTAL 3. ESTRÉS PSICOLÓGICO 4. SERVICIOS DE SALUD METERNO-INFANTIL 5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO - psicología 6. DEPRESIÓN POSPARTO 7. SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL NLM WQ 240 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera¾ sin permiso previo por escrito de la Organización Panamericana de la Salud. 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Se distribuye a través del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales del Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los países de las Américas para la promoción de la salud de sus habitantes, y de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación. Se deja constancia de que este programa está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de Desarrollo. 2SaludMentalPerinatal.indd 2 10/5/11 1:14 PM Introducción Desde los albores de la historia de la psiquiatría, se ha sabido que el nacimiento de un hijo puede acarrear complicaciones psiquiátricas. Hipócrates mismo describió brevemente ocho casos de sepsis puerperal o post-aborto acompañados de delirium. En el año1551 João Rodríguez de Castelo Branco (Amatus Lusitanus), un médico portugués que trabajaba en Roma, describió la melancolía puerperal. En el año 1614 Luis de Mercado, médico de los reyes Felipe II y Felipe III de España, describió un caso de psicosis post-eclámptica. Desde los finales del siglo XVI y en el siglo XVII, los expertos alemanes en Rechtsmedizin (medicina legal) produjeron múltiples estudios sobre el escabroso tema del neonaticidio, tan prevalente en Europa durante varios siglos. En el año 1757 un médico inglés describió en los Proceedings of the Royal Society, obsesiones de infanticidio. Esta fue la primera mención de un grupo de trastornos de ansiedad que ahora incluyen la tocofobia, el pánico puerperal, fobia hacia el bebé, miedo patológico de muerte súbita del niño, dismorfofobia pre y post-parto, el trastorno por estrés post-traumático y el trastorno querulante (litigioso) que pueden ser consecuencia de un parto traumático. Otro médico inglés, Kirkland, describió el delirium de la parturienta en el año 1774, el primer atisbo de que los tormentos del trabajo de parto pueden llevar a obnubilación de la conciencia, actos de desesperación y de rabia, y aún al coma. En el año 1797 el obstetra alemán Osiander describió la manía puerperal. En los siglos XIX y XX, se han descrito otras quince formas más de psicosis, que ocurren durante el embarazo, parto o el puerperio, terminando con la descripción japonesa de la psicosis hiperamonémica en el año1980. Durante este mismo periodo cada vez ha resultado más claro que el proceso psicológico central, establecer una relación con el bebé, puede estar gravemente alterado, lo que dar lugar a un rechazo extremo del bebé, maltrato emocional prolongado, golpearlo y hasta el filicidio. iii 2SaludMentalPerinatal.indd 3 10/5/11 1:14 PM En el momento presente nos confrontamos con una gama de trastornos post-parto que son un reto para la habilidad diagnóstica de los profesionales de la salud mental, pero también hay un amplio arsenal de estrategias terapéuticas específicas. En respuesta a esta complejidad, y los problemas de proveer tratamiento psiquiátrico para una madre que está abrumada por el cuidado de los niños, los psiquiatras actuales están prestando atención especial a la psiquiatría de la maternidad. Un psicoanalista, Tom Main, tomó la iniciativa en el año 1946, de ingresar a ambos, madre e hijo a una sala psiquiátrica hospitalaria. Esto catalizó el desarrollo de una nueva especialidad (psiquiatría perinatal o madre-bebé). La principal idea es formar equipos especializados multidisciplinarios para atender a varios millones de habitantes. Estos equipos pueden llevar a cabo el tratamiento de los casos más graves y resistentes, entrenar estudiantes y personal de diversas disciplinas, establecer servicios, realizar investigación y ayudar a aquellas madres que enfrentan problemas médico-legales. Los recursos de estos equipos pueden o no incluir servicios de atención comunitaria, hospitales de día o unidades de internamiento. Los equipos especializados de esta naturaleza se han desarrollado particularmente e Alemania, Australia, Gran Bretaña y Francia. Pero también existen en la India y en Sri Lanka. Pero no es sorprendente que aún no se hayan difundido en Latinoamérica, donde las naciones luchan con una gran pobreza. No obstante, es el momento de progresar. Las dieciocho naciones hispanoparlantes de América del Sur y Central, con más de 350 millones de habitantes procrean más de 11 millones de niños cada año, un número igual al de todos los nacimientos de Europa y Norteamérica juntos. No tenemos cifras de la frecuencia de complicaciones, pero se sabe que el embarazo no deseado es un problema en Colombia, Cuba, Ecuador, México, Perú y la República Dominicana, y es probable que sea común en naciones que prohíben o desaprueban marcadamente el aborto. Esto conlleva un aumento en el riesgo de varias formas de psicopatología. La tasa de mortalidad materna es alta en los dieciocho países excepto Cuba. Es mayor de 50 casos por 100.000 nacimientos en Argentina, México, Panamá y Uruguay y de más de 100 casos por 1.000 nacimientos en el resto de países. Un número de países actualmente contribuyen a la literatura sobre los trastornos relacionados con la maternidad: Argentina, Chile, El Salvador, México y Venezuela, donde se han publicado artículos y tesis sobre psicosis puerperal. En Colombia, Chile, Perú y México se han publicado artículos sobre otros trastornos post-parto. Argentina, Bolivia, Colombia, Chile y México han producido reportes sobre el maltrato al menor, y en Argentina, sobre el neonaticidio criminal. Entonces hay una literatura en que se puede fundamentar la creación de los servicios correspondientes. iv Salud mental perinatal 2SaludMentalPerinatal.indd 4 10/5/11 1:14 PM El desafío es enorme, pero podemos ser optimistas. La ignorancia, el pesimismo ya no se justifican. Estamos en una posición mucho más sólida para comprender lo que están padeciendo estas mujeres con trastornos y para intervenir eficazmente. Actualmente se puede hacer mucho para restablecer su salud mental plena. Todo esfuerzo que hagamos para mejorar el bienestar y el ánimo de las madres es una contribución a la vida de la familia y la salud de la generación siguiente. Ian Brockington Introducción 2SaludMentalPerinatal.indd 5 v 10/5/11 1:14 PM 2SaludMentalPerinatal.indd 6 10/5/11 1:14 PM Tabla de contenidos CAPÍTULO 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO NORMAL Y LA CONDUCTA DEL FETO.................... 1 Las necesidades nutrimentales de la futura madre...................................... 1 Necesidad de micronutrientes............................................................................3 Calcio y otros elementos................................................................ 3 Vitaminas...................................................................................... 3 Cambios y ajustes emocionales durante el embarazo................................... 4 La transición hacia la maternidad......................................................................4 Las capacidades cognoscitivas y conductuales del feto y sus implicaciones.................................................................................. 9 El sistema nervioso..............................................................................................10 Funcionamiento visual........................................................................................11 Funcionamiento auditivo....................................................................................12 El tacto..................................................................................................................14 Percepción del movimiento (vestibular)...........................................................14 Percepción gustativa...........................................................................................14 Conducta motriz...................................................................................................15 Movimientos respiratorios..................................................................................16 Referencias....................................................................................................... 17 CAPÍTULO 2. FENÓMENOS DE “PROGRAMACIÓN” IN ÚTERO: ALTO NIVEL DE ESTRÉS PSICOSOCIAL Y DESNUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO................................... 21 Alto estrés psicosocial durante el embarazo................................................. 21 Situaciones de estrés y su percepción...............................................................22 Los efectos del estrés excesivo..........................................................................23 Aborto espontáneo......................................................................... 23 Prematurez.................................................................................... 23 Preeclampsia................................................................................. 24 ¿Variaciones congénitas?.............................................................. 24 Bajo peso al nacer.......................................................................... 25 vii 2SaludMentalPerinatal.indd 7 10/5/11 1:14 PM Efectos de “programación” del feto in útero....................................................25 Estrés, ansiedad y “programación” del feto.................................. 25 Efectos de elevado estrés psicosocial a largo plazo........................................27 Desnutrición in útero...................................................................................... 28 Causas de desnutrición intrauterina..................................................................30 El síndrome X como consecuencia del bajo peso al nacer.............................30 Fisiopatología................................................................................ 32 Deficiencia de otros nutrientes..........................................................................33 Consecuencias a largo plazo en la salud mental........................................... 33 Implicaciones para intervención.................................................................... 34 Referencias....................................................................................................... 37 CAPÍTULO 3. EL PAPEL DEL PADRE EN LA ETAPA PERINATAL........................... 45 Aspectos biológicos de la conducta paterna.................................................. 46 Factores culturales en la conducta paterna.................................................. 47 La conducta del futuro padre durante el embarazo...................................... 48 Las emociones del futuro padre..................................................................... 48 Couvade............................................................................................................ 49 Principales tareas psicológicas de la paternidad.......................................... 52 La actitud hacia el embarazo.......................................................................... 52 El padre durante el parto................................................................................ 53 ¿A quién se parece el bebé?............................................................................ 54 El padre en la etapa postnatal........................................................................ 55 Aspectos culturales en el comportamiento del padre................................... 57 La paternidad como encrucijada..................................................................... 58 Depresión paterna........................................................................................... 58 Ausencia del padre.......................................................................................... 59 Conclusiones.................................................................................................... 60 Referencias....................................................................................................... 61 CAPÍTULO 4. ASPECTOS CULTURALES DE LA PERINATALIDAD......................... 67 Aspectos generales.......................................................................................... 67 Aspectos transculturales del embarazo......................................................... 68 Síndromes de filiación cultural (culture-bound syndrome)........................ 71 Move san...............................................................................................................71 Susto......................................................................................................................72 Mal de ojo..............................................................................................................72 Pedisyon................................................................................................................72 Aspectos transculturales del parto................................................................ 73 Dolor y parto.........................................................................................................74 Atención del parto................................................................................................75 viii Salud mental perinatal 2SaludMentalPerinatal.indd 8 10/5/11 1:14 PM Muerte perinatal...................................................................................................76 Cultura y postparto......................................................................................... 77 Cuidados del bebé................................................................................................78 Síndromes de filiación cultural...........................................................................80 Debilidad...............................................................................................................82 ¿Se puede aprender algo de las culturas “no occidentalizadas”?................ 82 Referencias....................................................................................................... 84 CAPÍTULO 5. EL PARTO Y SUS VICISITUDES........................................................... 87 El parto como evento inevitable..................................................................... 87 El momento de la verdad....................................................................................87 Mecanismos desencadenantes del parto...........................................................87 Factores que dificultan la salida del bebé.........................................................88 El parto desde el punto de vista social en Latinoamérica............................ 89 La operación cesárea como alternativa al parto vaginal.............................. 90 Algunas complicaciones psicológicas y emocionales relacionadas con el parto................................................................................ 91 Miedo al parto (tocofobia)..................................................................................91 Trastorno por estrés postraumático ligado al parto........................................93 Trastorno por estrés postraumático previo al parto........................................94 Intervención..........................................................................................................95 Falla del vínculo madre – bebé....................................................................... 95 Muerte neonatal (mortinato)......................................................................... 97 Dimensión epidemiológica.................................................................................97 Alternativas en la atención del parto............................................................ 99 La importancia del apoyo psicosocial durante el parto..................................99 Programas alternativos.......................................................................................100 Analgesia.......................................................................................................... 101 El hospital amigo del bebé.............................................................................. 101 Meditación y yoga............................................................................................ 103 Anexo. Cuestionario de vínculo postparto.................................................... 104 Referencias....................................................................................................... 107 CAPÍTULO 6. ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LA RELACIÓN MADRE – BEBÉ......... 111 Aspectos evolutivos del embarazo................................................................. 111 Aspectos evolutivos de los cuidados maternos............................................. 113 El primer encuentro........................................................................................ 115 Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto 2SaludMentalPerinatal.indd 9 ix 10/5/11 1:14 PM El efecto de la conducta del bebé en la fisiología y comportamiento de la madre ...................................................................... 116 Lactancia...............................................................................................................116 Apariencia del bebé.............................................................................................117 Conductas intuitivas del neonato................................................................... 118 Deseo de contacto físico................................................................................. 118 Preferencia por estímulos animados y contacto visual................................ 119 Preferencias auditivas y visuales................................................................... 120 Los efectos de la conducta materna en el neonato....................................... 121 Expresiones faciales y vocales...........................................................................121 Preferencia por el brazo izquierdo................................................................. 121 La influencia de las experiencias tempranas en el desarrollo cerebral................................................................................. 122 Referencias....................................................................................................... 124 CAPÍTULO 7. LA CONDUCTA Y CAPACIDADES PERCEPTUALES DEL RECIÉN NACIDO NORMAL. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA.................................................................. 127 Los estados del recién nacido......................................................................... 128 El sueño en el recién nacido........................................................................... 131 Capacidades perceptivas del neonato............................................................ 133 Percepción visual.................................................................................................133 Percepción auditiva.............................................................................................134 Olfato.....................................................................................................................135 Gusto......................................................................................................................136 Tacto......................................................................................................................136 Habituación...........................................................................................................138 Capacidades motrices...................................................................................... 138 Capacidad de regulación................................................................................. 139 Proclividad para la interacción social............................................................ 140 Efectos del neonato en sus padres................................................................. 141 Respuestas contingentes.....................................................................................141 Interacciones fantasmáticas...............................................................................142 La evaluación clínica del recién nacido......................................................... 143 Técnicas de evaluación neuroconductual en la etapa neonatal.....................143 El examen neurológico de Dubowitz................................................................143 1 y 2. Postura y tono muscular..................................................... 144 3. Reflejos....................................................................................... 145 4. Movimientos.............................................................................. 145 5 y 6. Orientación y conducta....................................................... 145 El método de evaluación neuroconductual de Amiel-Tison...........................146 La evaluación neuroconductual de Brazelton..................................................147 x Salud mental perinatal 2SaludMentalPerinatal.indd 10 10/5/11 1:14 PM Examen de los patrones de motilidad del neonato de Prechtl.......................150 La evaluación de la capacidad de regulación del neonato..............................150 Referencias....................................................................................................... 151 CAPÍTULO 8. DEPRESIÓN EN LA ETAPA PERINATAL............................................ 155 Prevalencia y factores de riesgo..................................................................... 156 Factores de riesgo................................................................................................156 Manifestaciones clínicas................................................................................. 159 Tristeza postparto (blues)...................................................................................159 Depresión durante el embarazo o período postparto......................................161 Trastorno del vínculo madre – bebé............................................................... 161 Intervención clínica y tratamiento................................................................. 162 Intervenciones psicosociales..............................................................................162 Apoyo psicosocial................................................................................................163 Psicoterapia de apoyo..................................................................................... 163 Psicoterapia interpersonal.............................................................................. 164 Psicoterapia cognoscitivo conductual............................................................ 165 Otras estrategias terapéuticas....................................................................... 166 Masaje....................................................................................................................166 Ácidos grasos omega-3........................................................................................167 Acupuntura...........................................................................................................167 Fototerapia............................................................................................................167 Apoyo de los pares (o compañeras)..................................................................168 Medicamentos antidepresivos........................................................................ 168 Prevención........................................................................................................ 170 Los efectos de la depresión materna en el niño pequeño............................. 170 Escalas de detección........................................................................................ 172 Apéndice........................................................................................................... 173 Referencias....................................................................................................... 175 CAPÍTULO 9. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA ETAPA PERINATAL............... 179 Trastorno de pánico......................................................................................... 180 Diagnóstico clínico..............................................................................................181 Gestación y pánico...............................................................................................182 Tratamiento...........................................................................................................184 Psicoterapia..........................................................................................................184 Farmacoterapia....................................................................................................186 Trastorno obsesivo compulsivo...................................................................... 187 Manifestaciones clínicas.....................................................................................188 Tratamiento...........................................................................................................190 Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto 2SaludMentalPerinatal.indd 11 xi 10/5/11 1:14 PM Estrategias psicoterapéuticas.............................................................................190 Farmacoterapia......................................................................................... 192 Trastorno de ansiedad generalizada............................................................... 192 Manifestaciones clínicas.....................................................................................193 Tratamiento...........................................................................................................194 Trastorno por estrés postraumático.............................................................. 195 Epidemiología.......................................................................................................195 Manifestaciones clínicas.....................................................................................196 Tratamiento...........................................................................................................197 Referencias....................................................................................................... 198 CAPÍTULO 10. PSICOSIS EN EL PERÍODO PERINATAL............................................ 203 Epidemiología de la psicosis postparto.......................................................... 203 Mecanismos...................................................................................................... 205 Presentación clínica........................................................................................ 205 Diagnóstico diferencial................................................................................... 208 Otras formas de psicosis perinatales............................................................. 210 Infanticidio............................................................................................................211 Tratamiento...................................................................................................... 213 La unidad hospitalaria madre-bebé................................................................ 215 Curso a largo plazo.......................................................................................... 218 Profilaxis.......................................................................................................... 219 Referencias....................................................................................................... 219 CAPÍTULO 11. DIFICULTADES PSICOSOMÁTICAS EN LA ETAPA PERINATAL............................................................................... 225 Hiperemesis gravídica..................................................................................... 225 Manifestaciones clínicas y diagnóstico.............................................................226 Mecanismos..........................................................................................................226 Epidemiología.......................................................................................................227 Complicaciones....................................................................................................228 Intervención..........................................................................................................229 Sialorrea gravídica........................................................................................... 231 Intervención..........................................................................................................232 Pica................................................................................................................... 232 Consecuencias......................................................................................................234 Intervención..........................................................................................................234 Seudociesis o embarazo psicológico............................................................... 234 Negación del embarazo.................................................................................... 236 Intervención..........................................................................................................238 xii Salud mental perinatal 2SaludMentalPerinatal.indd 12 10/5/11 1:14 PM Quejas somáticas excesivas durante el embarazo ........................................ 238 Factores causales.................................................................................................239 Intervención..........................................................................................................241 Referencias....................................................................................................... 242 CAPÍTULO 12. LA PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES EN LA ETAPA PERINATAL.................................... 247 Atención primaria............................................................................................ 247 Prevención secundaria.................................................................................... 248 Prevención terciaria........................................................................................ 248 Programas de prevención durante el embarazo............................................ 250 Programas de doula y apoyo emocional durante el parto............................. 253 Estrategias de apoyo postparto...................................................................... 254 Observación de la conducta del recién nacido.............................................. 254 Prevención en la etapa postnatal tardía........................................................ 255 Intervención preventiva en situaciones especiales...................................... 258 Intervención postnatal de larga duración...................................................... 259 Depresión materna.......................................................................................... 260 Otras estrategias............................................................................................. 261 Intervención temprana con componente educativo para el niño o niña........................................................................................... 262 Referencias....................................................................................................... 263 Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto 2SaludMentalPerinatal.indd 13 xiii 10/5/11 1:14 PM 2SaludMentalPerinatal.indd 14 10/5/11 1:14 PM Lista de contribuyentes Clara Aisenstein. Psiquiatra del lactante, niño y adolescente. Profesora, departamento de Psiquiatría, Georgetown University, Washington DC. Práctica privada de psiquiatría infantil. Felipe Lecannelier. Doctor en Psicología. Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervención del Niño. Universidad del Desarrollo. Chile. Miembro fundador, Red Interamericana de Apego. Juan Manuel Sauceda-García. Psiquiatra del niño y adolescente. Terapeuta familiar. Profesor de psiquiatría, Universidad Autónoma de México. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Jesús Martín Maldonado-Durán. Psiquiatra del lactante, niño y adolescente. Terapeuta familiar. Profesor asociado, Escuela de Medicina, Universidad de Missouri-Kansas City. Profesor clínico asociado, Departamento de psiquiatría, Universidad de Kansas. Ian F. Brockington. Psiquiatra perinatal. Profesor Emérito, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Miembro fundador, Sociedad Internacional Marcé. Miembro fundador de la sección de salud mental en la mujer, Asociación Mundial de Psiquiatría. Teresa Lartigue. Doctora en Psicología y psicoanalista didacta. Asociación Psicoanalítica Mexicana. Profesora emérita, Universidad Iberoamericana. Previa investigadora del Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de México. Co-chair, salud mental de la mujer. Asociación Psicoanalítica Internacional xv 2SaludMentalPerinatal.indd 15 10/5/11 1:14 PM 2SaludMentalPerinatal.indd 16 10/5/11 1:14 PM DEDICATORIA A MIS PADRES María de Jesús Durán López y Martín Maldonado Popoca 2SaludMentalPerinatal.indd 17 10/5/11 1:14 PM 2SaludMentalPerinatal.indd 18 10/5/11 1:14 PM Capítulo 1 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO NORMAL Y LA CONDUCTA DEL FETO Martín Maldonado-Durán y Teresa Lartigue E n la primera parte de este capítulo se describen las necesidades nutrimentales de la mujer embarazada, así como sus experiencias fisiológicas y emocionales más comunes. En la segunda parte, se abordan varios aspectos de la organización conductual del bebé in utero y las implicaciones para la relación madre-bebé antes del nacimiento. Las necesidades nutrimentales de la futura madre El clínico tiene entre sus necesidades la de conocer acerca de los requerimientos nutricionales de la futura madre, lo que le permitirá evaluar si una determinada paciente está en riesgo de sufrir desnutrición o alguna deficiencia específica de los elementos necesarios para el curso óptimo del embarazo. En los Estados Unidos de América se han publicado algunas guías que identifican las “raciones diarias recomendadas” (RDR) para las mujeres durante esta etapa. En un embarazo normal la mujer debe aumentar entre 11 y 16 kg de peso con un promedio de 12,4 kg (Picciano, 2003). Aproximadamente 40% de este aumento se deberá al peso combinado del feto, el líquido amniótico y la placenta; el resto del incremento se da en el propio cuerpo de la mujer y obedece al mayor tamaño del útero y de las glándulas mamarias, a un mayor volumen sanguíneo, de líquido intersticial, y al aumento en la cantidad de tejido graso o adiposo (Hamaoui y Hamaoui, 2003). El peso del feto depende en gran medida del estado nutricional de la madre durante el embarazo y desde antes de éste; entre menor sea el peso del feto, mayor será su riesgo de mortalidad. 1 2SaludMentalPerinatal.indd 1 10/5/11 1:14 PM
