modelo de la psicoterapia centrada en la transferencia
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OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 7 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES* 2WWR).HUQEHUJ\3DPHOD$)RHOVFK3K' /D3VLFRWHUDSLDFHQWUDGDHQODWUDQVIHUHQFLD7)3HVWiEDVDGDHQHOSUR\HFWRGHLQYHVWLJDFLyQGHSVLFRWHUDSLDGHOD)XQGDFLyQ0HQQLQJHU.HUQEHUJHWDO ODFXDOLQGLFDEDTXHHOWUDWDPLHQWRySWLPRSDUDSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRV VHYHURVGHODSHUVRQDOLGDGR³EDMDIRUWDOH]D\RLFD´HUDODSVLFRWHUDSLDSVLFRDQDOtWLFDFRQXQDLQWHUSUHWDFLyQVLVWHPiWLFDGHODWUDQVIHUHQFLDHQODVVHVLRQHV \ODSURYLVLyQGHWDQWRDSR\RH[WHUQRFRPRHOSDFLHQWHQHFHVLWDUDIXHUDGHODV sesiones para permitir el desarrollo satisfactorio del tratamiento. En contraste, QLHOWUDWDPLHQWRFRQHOSVLFRDQiOLVLVFOiVLFRQLODPRGDOLGDGGHDSR\REDVDGD en principios psicoanalíticos eran efectivos. Sobre estas bases, en el Instituto GH7UDVWRUQRVGH3HUVRQDOLGDGGHOD:HLOO&RUQHOO0HGLFDO&ROOHJH\HQHOKRVpital The New York, desarrollamos una psicoterapia psicoanalítica centrada en HOSULQFLSLRGHODLQWHUSUHWDFLyQVLVWHPiWLFDGHODWUDQVIHUHQFLD\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHODHVWUXFWXUDGHOWUDWDPLHQWRLQFOX\HQGROtPLWHVDOHQFXDGUHFXDQGR HUDQQHFHVDULRVFRQHO¿QGHSURWHJHUDOSDFLHQWH\DOWUDWDPLHQWRGHORVDFWLQJ outs severos prácticamente inevitables en el tratamiento con estos pacientes. Los esfuerzos de aproximadamente quince años culminaron en el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica teorizada, Psicoterapia centrada en la * Ponencia presentada en el XXIII Congreso Nacional de SEPYPNA que bajo el título La Psicoterapia Más Allá del Síntoma tuvo lugar en Barcelona el 22 y 23 de octubre de 2010. Reconocido de LQWHUpV&LHQWt¿FR6DQLWDULRSRUHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHOD6DOXGGHOD*HQHUDOLWDWGH&DWDOXQ\D (IES) y acreditado como Formación Continuada por la Universidad Ramon Llull y por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP). Traducida por Ainara González Villanueva. Psicóloga Servicio de Atención Temprana de ALTXA. ** Director del Instituto de Trastornos de la Personalidad del New York-Presbyterian Hospital. Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Cornell University, NY. Analista Didáctico del Instituto Psicoanalítico de Columbia University Center for Psyhoanalytic Training and Research, NY. Ex presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional. *** Profesor clínico asistente de psicología en la psiquiatría; Weill Medical College de la Universidad de Cornell Profesor Asistente Adjunto, Smith College School de Trabajo Social CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 8 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES Transferencia, que cumplía las características generales mencionadas anteriRUPHQWH&ODUNLQ<HRPDQV\.HUQEHUJ3UREDPRVODSRVLELOLGDGGHHQWUHQDUDSVLFRWHUDSHXWDVSDUDOOHYDUDFDERHVWHWUDWDPLHQWR\GHVSXpVGHTXH VHFRQ¿UPDUDQXQDDGKHUHQFLD\FRPSHWHQFLDVSDUDOOHYDUORDFDERUHDOL]DU XQDVHULHGHSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQGHSVLFRWHUDSLDTXHDOSULQFLSLRFRQ¿UPDURQODH¿FDFLDGHHVWHWUDWDPLHQWRHQFRPSDUDFLyQFRQRWURVWUDWDPLHQWRV 6HUHDOL]yGHVSXpVXQHVWXGLRFRQWURODGR\DOHDWRULRFRPSDUDQGROD7)3FRQ OD7HUDSLD'LDOpFWLFR&RQGXFWXDO'%7\FRQXQDSVLFRWHUDSLDGHDSR\REDVDGDHQHOPRGHORSVLFRDQDOtWLFR/RVWUHVWUDWDPLHQWRVIXHURQWHRUL]DGRV\OOevados a cabo por terapeutas que estaban convencidos de que era un modelo PX\FRPSHWHQWHSDUDOOHYDUORDFDER/RVUHVXOWDGRVUHYHODURQODH¿FDFLDGH ODVWUHVIRUPDVGHWHUDSLD\PRVWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQUHODFLyQDO WUDWDPLHQWRGHORVVtQWRPDVVXLFLGDV\SDUDVXLFLGDVSDUDORVFXDOHVHUDPiV HIHFWLYDOD7)3\OD'%7TXHODSVLFRWHUDSLDGHDSR\R7)3IXHHIHFWLYDSDUD UHGXFLUYDULRVDVSHFWRVGHFRQGXFWD\DIHFWRVQHJDWLYRVHQHVWRVSDFLHQWHVHQ FRPSDUDFLyQFRQRWUDVPRGDOLGDGHV.HUQEHUJHWDO $FRQWLQXDFLyQSUHVHQWDUpXQUHVXPHQGHORVSULQFLSLRVEiVLFRVGHOD7)3 DSOLFDGDDSDFLHQWHVDGXOWRV\GHVSXpVSUHVHQWDUpXQDYLVLyQJHQHUDOVREUH FyPR VH DSOLFDQ HVWRV SULQFLSLRV HQ SDFLHQWHV DGROHVFHQWHV TXH SUHVHQWDQ trastornos graves de la personalidad, esto es, organizaciones de personalidad ERUGHUOLQH(VWDYLVLyQUHSUHVHQWDXQDVtQWHVLVGHQXHVWURVHVIXHU]RVSRUGHVDUUROODUXQDWHRUtDLQWHJUDGDVREUHODWpFQLFDGHHVWHWLSRGHSVLFRWHUDSLDHVpecializada en adolescentes borderline, basada en cinco años de experiencia aplicando la TFP con estos pacientes. Primero, un breve resumen de la TFP en pacientes adultos: Resumen de la TFP en pacientes adultos 'HVDUUROODPRVDQWHVGHQDGDXQJUDQUDQJRGHREMHWLYRVGHWUDWDPLHQWR\ VXV FRUUHVSRQGLHQWHV ³HVWUDWHJLDV GH WUDWDPLHQWR´ OD VLVWHPDWL]DFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV HQ FDGD VHVLyQ FRPR FRQGLFLyQ QHFHVDULD HQ HO WUDEDMR FRQ SDFLHQWHV ERUGHUOLQH R ³WiFWLFDV GH WUDWDPLHQWR´ \ DGRSWDPRV LQVWUXPHQWRV HVSHFt¿FRV GHO WUDWDPLHQWR SVLFRDQDOtWLFR GXUDQWH WRGR VX FXUVR R ³WpFQLFDV GHWUDWDPLHQWR´$FRQWLQXDFLyQH[SOLFDUHPRVHVWDVHVWUDWHJLDVWiFWLFDV\WpFnicas del tratamiento. Estrategias Nuestro supuesto era que los pacientes con trastornos graves de la perVRQDOLGDG RFRQ XQD RUJDQL]DFLyQ ERUGHUOLQH GH OD SHUVRQDOLGDG SDGHFHQHO CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 9 VtQGURPHGHODGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGHVWRHVXQDIDOWDFUyQLFD\HVWDEOHGH ODLQWHJUDFLyQGHOFRQFHSWRGHVtPLVPR\GHVXVVHUHVVLJQL¿FDWLYRV\TXH DO¿QDOODFDXVDGHOVtQGURPHHUDHOIDOORHQODLQWHJUDFLyQSVLFROyJLFDFRPR resultado de un predominio de relaciones de objeto internalizadas agresivas sobre las idealizadas (Kernberg, 2006). En un esfuerzo por proteger las parWHVLGHDOL]DGDVGHVtPLVPRV\ODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHREMHWRHO\RGHHVWRV SDFLHQWHVIXH¿MDGRDXQQLYHOGHGLVRFLDFLyQSULPDULDRPHFDQLVPRVGHHVFLVLyQUHIRU]DGRVFRQXQDYDULHGDGGHRSHUDFLRQHVGHIHQVLYDVSULPLWLYDVDQWHULRUHVDOGRPLQLRGHODUHSUHVLyQFRQFUHWDPHQWHODLGHQWL¿FDFLyQSUR\HFWLYD OD RPQLSRWHQFLD \ FRQWURO RPQLSRWHQWH GHYDOXDFLyQ QHJDFLyQ H LGHDOL]DFLyQ SULPDULD/DGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGVHUHÀHMDFOtQLFDPHQWHHQODLQFDSDFLGDG SDUD IRUPDU XQ MXLFLR SUHFLVR VREUH Vt PLVPR \ VREUH ORV GHPiV HQ SURIXQGLGDG SDUD FRPSURPHWHUVH HQ SURIXQGLGDG FRQ HO WUDEDMR R SURIHVLyQ SDUD HVWDEOHFHU\PDQWHQHUUHODFLRQHVtQWLPDVHVWDEOHV\HQODIDOWDGHVXWLOH]DGH OD FRPSUHQVLyQ \ WDFWR HQ ODV VLWXDFLRQHV LQWHUSHUVRQDOHV /DV RSHUDFLRQHV defensivas primitivas, las cuales corresponden a pacientes con estructuras SVLFROyJLFDVHVFLQGLGDV\XQDGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGVHPDQL¿HVWDQHQVXV FRQGXFWDV\VRQXQLPSRUWDQWHUDVJRGHOLQDGHFXDGRPDQHMRGHORVDIHFWRV QHJDWLYRV\VLWXDFLRQHVLQWHUSHUVRQDOHVFRQÀLFWLYDVFRQWULEX\HQGRIXQGDPHQWDOPHQWHDOFDRV\DODUXSWXUDHQODLQWLPLGDGHQHOWUDEDMRHQODFUHDWLYLGDG \HQODYLGDVRFLDO /DHVWUDWHJLDSULQFLSDOGHOD7)3HQSDFLHQWHVFRQRUJDQL]DFLyQGHODSHUVRQDOLGDGERUGHUOLQHFRQVLVWHHQIDFLOLWDUODUHDFWLYDFLyQHQHOWUDWDPLHQWRGH relaciones de objeto internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada, que son observadas e interpretadas en la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, un mínimo de dos veces a la VHPDQD\QRUPDOPHQWHXQPi[LPRGHWUHV(OSDFLHQWHHVLQVWUXLGRSDUDOOHYDU DFDERODDVRFLDFLyQOLEUHGHXQDPDQHUDGHWDOODGD\SUHFLVD (O WHUDSHXWD OLPLWD VX URO D OD FXLGDGRVD REVHUYDFLyQ GH OD DFWLYDFLyQ GH UHODFLRQHVUHJUHVLYDVHVFLQGLGDVHQODWUDQVIHUHQFLDSDUDD\XGDUDOSDFLHQWH D LGHQWL¿FDUODV \ D LQWHUSUHWDU VX VHJUHJDFLyQ GHELGR OD GL¿FXOWDG TXH WLHQHQ HVWRVSDFLHQWHVSDUDUHÀH[LRQDUVREUHVXFRQGXFWD\VREUHODVLQWHUDFFLRQHV HQODVTXHVHYHQHQYXHOWRV/DLQWHUSUHWDFLyQGHHVWDVUHODFLRQHVGHREMHWR HVFLQGLGDVHVWiEDVDGDHQHOVXSXHVWRGHTXHFDGDXQDGHHOODVUHÀHMDXQD XQLGDG GLiGLFD GH XQD UHSUHVHQWDFLyQ GH Vt PLVPR XQD UHSUHVHQWDFLyQ GH REMHWR\XQDIHFWRGRPLQDQWHOLJDGRDHOODV\TXHODDFWLYDFLyQGHHVWDVUHODFLRQHVGXDOHVGHWHUPLQDODSHUFHSFLyQTXHHOSDFLHQWHWLHQHGHOWHUDSHXWDTXH ocurre con un rápido cambio de roles en la transferencia: el paciente se puede LGHQWL¿FDUFRQXQDUHSUHVHQWDFLyQSULPLWLYDGHVtPLVPRPLHQWUDVSUR\HFWDOD FRUUHVSRQGLHQWHUHSUHVHQWDFLyQGHREMHWRHQHOWHUDSHXWDPLHQWUDVTXHGLH] CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 10 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES PLQXWRVPiVWDUGHSRUHMHPSORHOSDFLHQWHVHLGHQWL¿FDFRQODUHSUHVHQWDFLyQ GHREMHWR\SUR\HFWDODUHSUHVHQWDFLyQGHVtPLVPRHQHOWHUDSHXWD(OLQFOXLU ODREVHUYDFLyQGHO\RGHOSDFLHQWHHQHVWHIHQyPHQRSUHSDUDHOFDPLQRSDUD ODLQWHUSUHWDFLyQGHORVFRQÀLFWRVTXHPDQWLHQHQHVWDVGLDGDV\ODVFRUUHVSRQGLHQWHVYLVLRQHVGHVtPLVPR\GHORVGHPiVVHSDUDGDV\H[DJHUDGDV+DVWD TXH HVWDV UHSUHVHQWDFLRQHV QR VHDQ LQWHJUDGDV PDWL]DGDV \ PRGXODGDV HO SDFLHQWH FRQWLQXDUi SHUFLELHQGR D ORV GHPiV \ D Vt PLVPR GH XQD PDQHUD H[DJHUDGDGLVWRUVLRQDGD\UiSLGDPHQWHFDPELDQWH /DÀXFWXDFLyQRODGLVWULEXFLyQDOWHUQDWLYDGHORVUROHVGHFDGDGLDGDWLHQH TXHVHUGLIHUHQFLDGDGHODHVFLVLyQHQWUHGLDGDVRSXHVWDVOOHYDQGRFDUJDVGH DIHFWR FRQWUDULDV LGHDOL]DGDV \ SHUVHFXWRULDV (O SDVR ¿QDO GH OD LQWHUSUHWDFLyQFRQVLVWHHQFRQHFWDUODVWUDQVIHUHQFLDVGLVRFLDGDVSRVLWLYD\QHJDWLYD OOHYDQGRDXQDLQWHJUDFLyQGHVHJPHQWRVGHH[SHULHQFLDHVFLQGLGRVHQLGHDOL]DGRV\SHUVHFXWRULRVFRQODFRUUHVSRQGLHQWHUHVROXFLyQGHODGLIXVLyQGHOD LGHQWLGDG/DLQWHUSUHWDFLyQGHHVWDVUHODFLRQHVHVFLQGLGDVVHSURGXFHHQXQD secuencia de tres pasos. Paso 16HWUDWDGHODIRUPXODFLyQGHOWRWDOGHODVUHODFLRQHVTXHSDUHFHQ HVWDUDFWLYDGDVHQHVHSXQWRXVDQGRGHFODUDFLRQHVPHWDIyULFDVSDUDSUHVHQWDU OD VLWXDFLyQ WDQ FRPSOHWD FRPR VHD SRVLEOH GH XQ PRGR TXH SXHGD VHU HQWHQGLGDSRUHOSDFLHQWH\GHODFODUL¿FDFLyQGHTXLpQHVHOTXHUHSUHVHQWDXQ UROGHWHUPLQDGRHQHVDLQWHUDFFLyQ/RVFRPHQWDULRVGHOWHUDSHXWDHVWiQEDVDGRVHQVXVREVHUYDFLRQHVHQODXWLOL]DFLyQGHVXFRQWUDWUDQVIHUHQFLD\HQODV FODUL¿FDFLRQHVTXHKDQVLGRHQFRQWUDGDVHQODH[SHULHQFLDGHODVUHODFLRQHV del paciente en cada momento. Paso 2&RQVLVWHHQODREVHUYDFLyQGHOLQWHUFDPELRGHORVUROHVFRUUHVSRQGLHQWHVHQWUHSDFLHQWH\WHUDSHXWDXQSDVRH[WUHPDGDPHQWHLPSRUWDQWHTXH SHUPLWHDOSDFLHQWHDWUDYpVGHOWLHPSRHQWHQGHUVXVLGHQWL¿FDFLRQHVLQFRQVFLHQWHVWDQWRFRQODUHSUHVHQWDFLyQGHREMHWRFRPRFRQODUHSUHVHQWDFLyQGHVt mismo, llevándole a una gradual conciencia de la mutua complementariedad GHHVWRVGRVUROHV(OSDVRHVOOHYDGRDFDERDWUDYpVGHODFODUL¿FDFLyQ\ ODFRQIURQWDFLyQGHHVWRVGRVSRORVRVFLODQWHVGHXQDGLDGDGHWHUPLQDGD6LQ HPEDUJR\DTXHODVUHODFLRQHVLGHDOL]DGDV\SHUVHFXWRULDVTXHVRQDFWLYDGDV permanecen escindidas en diferentes diadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la naturaleza extrema de la diada de cada una de ellas mientras mantiene la naturaleza escindida o disociada que separa todas las relaciones EXHQDVGHODVPDODV/DFRPSUHQVLyQGHODPRWLYDFLyQTXHOHOOHYDDPDQWHQHU estas diadas separadas es uno de los principales objetivos del trabajo interpretativo, el foco del siguiente paso. Paso 3)LQDOPHQWHFRQVLVWHHQODFRQH[LyQLQWHUSUHWDWLYDGHODVWUDQVIHU- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 11 HQFLDV GLVRFLDGDV SRVLWLYD \ QHJDWLYD GHO UHÀHMR HQ OD WUDQVIHUHQFLD GH ODV UHODFLRQHVLGHDOL]DGDV\SHUVHFXWRULDVOOHJDQGRGHHVWHPRGRDODLQWHJUDFLyQ GH VHJPHQWRV GH H[SHULHQFLD HVFLQGLGRV LGHDOL]DGRV \ SHUVHFXWRULRV D OD FRUUHVSRQGLHQWHUHVROXFLyQGHODGLIXVLyQGHODLGHQWLGDG\DODPRGXODFLyQGH disposiciones afectivas intensas como euforia primitiva o afectos hipomaníacos que son integrados con sus correspondientes opuestos como miedo, perVHFXFLyQ \ DJUHVLYLGDG (O WHUFHU SDVR SURYRFD XQD LQWHJUDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GHODLGHQWLGDGGHOSDFLHQWHXQDYLVLyQLQWHJUDGDGHVtPLVPRPiVFRPSOHMD ULFD \ PDWL]DGD TXH ODV UHSUHVHQWDFLRQHV HVFLQGLGDV \ H[WUHPDV \ OD FRUUHVSRQGLHQWHYLVLyQLQWHJUDGDGHORVRWURVVLJQL¿FDWLYRVUHHPSOD]DVXSUHYLD QDWXUDOH]DHVFLQGLGD7DPELpQVHYXHOYHSUHGRPLQDQWHODH[SHULHQFLDGHDIHFWRVGHSUHVLYRVDSURSLDGRVUHÀHMDQGRDVtODFDSDFLGDGGHUHFRQRFHUVXSURSLDDJUHVLYLGDGTXHKDHVWDGRSUHYLDPHQWHSUR\HFWDGDRYLYHQFLDGDFRPRXQ DIHFWR GLVIyULFR FRQ SUHRFXSDFLyQ FXOSD \ FRQ HO GHVHR GH UHSDUDU EXHQDV relaciones dañadas en la fantasía o en la realidad. (OSULPHUSDVRGHHVWDVHFXHQFLDFRPLHQ]DHQODSULPHUDVHVLyQGHODWHUDSLD\HOVHJXQGRVHGDUHODWLYDPHQWHSURQWRGHVSXpVGHODVSULPHUDVVHPDQDV\PHVHVGHOWUDWDPLHQWR(OWHUFHUSDVRHVHOTXHFDUDFWHUL]DODPLWDG\ODV etapas más avanzadas de la psicoterapia. Al mismo tiempo, sin embargo, esta secuencia de tres pasos supone un proceso sumamente repetitivo. Algunas inWHUSUHWDFLRQHVGHOWHUFHUSDVRSXHGHQGDUVHUHODWLYDPHQWHSURQWR\HOSULPHU VHJXQGR \ WHUFHU SDVR SXHGHQ GDUVH XQD \ RWUD YH] SULPHUR VH QHFHVLWDQ DOJXQDVVHPDQDVSDUDGHVDUUROODUODVHFXHQFLDHQWHUDGHVSXpVVHGDQHQDOJXQDVVHVLRQHV\HQODVHWDSDVPiVDYDQ]DGDVGHOWUDWDPLHQWRORVWUHVSDVRV SXHGHQVHU¿QDOPHQWHHODERUDGRVHQHOFXUVRGHXQDPLVPDVHVLyQ /DHVWUDWHJLDDQWHULRUPHQWHPHQFLRQDGDDVDEHUODUHVROXFLyQGHODGLIXVLyQ GHODLGHQWLGDG\ODLQWHJUDFLyQGHODVUHODFLRQHVHVFLQGLGDVHQLGHDOL]DGDV\ SHUVHFXWRULDV HV IDFLOLWDGD SRU HO KHFKR GH TXH ORV FRQÀLFWRV LQFRQVFLHQWHV VHDFWLYDQHQODWUDQVIHUHQFLDPD\RULWDULDPHQWHHQODFRQGXFWDGHOSDFLHQWH más que en la emergencia de experiencias subjetivas preconscientes que UHÀHMHQIDQWDVtDLQFRQVFLHQWH(QHOFDVRGHODPD\RUtDGHSDFLHQWHVERUGHUline, la intolerancia a experiencias emocionales insoportables se expresa en la WHQGHQFLDDVXVWLWXLUODVSRUDFWLQJRXWV\PHGLDQWHODVRPDWL]DFLyQHQRWURV WUDVWRUQRVGHODSHUVRQDOLGDG$*UHHQ(OKHFKRGHTXHORVFRQÀLFWRV SULPLWLYRV VH PDQL¿HVWHQ HQ FRQGXFWDV GLVRFLDGDV PiV TXH HQ HO FRQWHQLGR GH OD OLEUH DVRFLDFLyQ HV XQ UDVJR IXQGDPHQWDO HQ HVWRV FDVRV TXH IDFLOLWD el análisis de la transferencia con una frecuencia relativamente baja de seVLRQHV PLHQWUDV TXH OD JUDQ LQWHQVLGDG GH HVRV FRQÀLFWRV IDFLOLWD HO DQiOLVLV completo de estos desarrollos de la transferencia. Lo que es importante en HVRVFDVRVHVHVWDEOHFHUPX\FODUDPHQWHORVOtPLWHV\ODVFRQGLFLRQHVGHOD CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 12 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES VLWXDFLyQWHUDSpXWLFDSDUDTXHXQDUHODFLyQ³QRUPDO´VHDGH¿QLGDHQODWHUDSLD \HQWUHLQPHGLDWDPHQWHHQFRQWUDVWHFRQODVGLVWRUVLRQHVHQODUHODFLyQWHUDSpXWLFDGHULYDGDVGHODDFWLYDFLyQGHWUDQVIHUHQFLDVSULPLWLYDV(VWROOHYDDOD GLVFXVLyQGHOVHJXQGRDVSHFWRLPSRUWDQWHGHOWUDWDPLHQWRODVWiFWLFDVXVDGDV SRUHOWHUDSHXWDHQFDGDVHVLyQTXHFUHDQODVFRQGLFLRQHVQHFHVDULDVSDUDHO XVRGHODLQWHUSUHWDFLyQ\GHRWUDVWpFQLFDVGHWUDWDPLHQWR Tácticas /DVWiFWLFDVVRQUHJODVGHFRPSURPLVRTXHSHUPLWHQODDSOLFDFLyQGHODWpFnica psicoanalítica de una forma distinta de la que corresponde a la naturaleza de los desarrollos de la transferencia en estos casos. Las tácticas son: 1) esWDEOHFHU HO FRQWUDWR WHUDSpXWLFR HQFXDGUH HOHJLU HO WHPD SULRULWDULR SDUD dirigir el material que el paciente presenta, 3) mantener un equilibrio apropiado HQWUHSRUXQDSDUWHODH[SORUDFLyQGHODVYLVLRQHVLQFRPSDWLEOHVGHODUHDOLGDG HQWUHHOSDFLHQWH\HOWHUDSHXWDHQODSUHSDUDFLyQSDUDODLQWHUSUHWDFLyQ\SRU otra parte, el establecimiento de elementos comunes de una realidad comSDUWLGD\UHJXODUODLQWHQVLGDGDIHFWLYD\SURWHJHUHOPDQWHQLPLHQWRGHORV límites en el tratamiento. (QHOHVWDEOHFLPLHQWRGHXQFRQWUDWRWHUDSpXWLFRLQLFLDODGHPiVGHORVDFXHUGRVKDELWXDOHVHQXQWUDWDPLHQWRSVLFRDQDOtWLFRODVGL¿FXOWDGHVXUJHQWHVHQ la vida del paciente borderline que pueden amenazar su integridad psíquica o de supervivencia, la de otra gente o la continuidad del tratamiento, son todas DVXPLGDV\HVWUXFWXUDGDVSDUDHVWDEOHFHUFRQGLFLRQHVTXHLPSOLTXHQFLHUWDV UHVSRQVDELOLGDGHVSDUDHOSDFLHQWH\SDUDHOWHUDSHXWDEDMRODVFXDOHVHOWUDWDmiento pueda ser llevado a cabo. Lo que es importante en estos acuerdos estructurantes en el comienzo del tratamiento es primero, que la estructura teraSpXWLFDHOLPLQDHOEHQH¿FLRVHFXQGDULRGHOWUDWDPLHQWR\VHJXQGRTXHHQXQD VLWXDFLyQGRQGHHVQHFHVDULRHVWDEOHFHUOtPLWHV\UHVWULFFLRQHVSDUDSUHVHUYDU la vida o el tratamiento el paciente, las implicaciones transferenciales de las restricciones o de los límites del setting tienen que ser interpretadas de inmediDWR/DFRPELQDFLyQGHORVOtPLWHVGHOVHWWLQJ\ODLQWHUSUHWDFLyQGHOGHVDUUROOR correspondiente de la transferencia es una táctica esencial, altamente afectiva \DYHFHVSXHGHVDOYDUODYLGD<HRPDQVHWDOKDQGHVFULWRHQGHWDOOH ODVWpFQLFDV\YLFLVLWXGHVGHOFRQWUDWRLQLFLDO\HOPDQXDOGHORVDVSHFWRVWpFnicos de la TFP (Clarkin, Yeomans, and Kernberg, 2006) describe en detalle las prioridades para llevar a cabo la terapia. (Q UHODFLyQ D OD HOHFFLyQ GH FXiO HV HO WHPD D GLULJLU HQ XQ GHWHUPLQDGR PRPHQWRGHOPDWHULDOTXHWUDHHOSDFLHQWHDODVHVLyQODWiFWLFDPiVLPSRU- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 13 WDQWHHVODUHJODDQDOtWLFDJHQHUDOGHTXHODLQWHUSUHWDFLyQWLHQHTXHUHDOL]DUVH donde el afecto sea más intenso: el afecto predominante determina el foco de ODLQWHUSUHWDFLyQ(ODIHFWRPiVLQWHQVRSXHGHVHUH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLD subjetiva del paciente, en la conducta no verbal, o a veces, en la contratransIHUHQFLDDSHVDUGHTXHHQODVXSHU¿FLHSDUH]FDXQDVLWXDFLyQFRPSOHWDPHQWH IUtD\GHVSURYLVWDGHDIHFWR.HUQEHUJ/DDWHQFLyQVLPXOWiQHDTXHHO WHUDSHXWD SRQH HQ OD FRPXQLFDFLyQ YHUEDO GHO SDFLHQWH HQ OD FRQGXFWD QR YHUEDO\HQODFRQWUDWUDQVIHUHQFLDSHUPLWHGLDJQRVWLFDUFXiOHVHODIHFWRGRPLQDQWHHQHVHPRPHQWR\VXFRUUHVSRQGLHQWHUHODFLyQGHREMHWRDFWLYDGDHQ HVDVLWXDFLyQWHUDSpXWLFD7RGRDIHFWRHVODPDQLIHVWDFLyQGHXQDUHODFLyQGH REMHWRVXE\DFHQWH /DVHJXQGDFRQVLGHUDFLyQLPSRUWDQWHHQGHWHUPLQDUODVHOHFFLyQGHORTXH se va a interpretar es la naturaleza de la transferencia. Cuando el desarrollo del afecto principal coincide con el desarrollo de la transferencia es mas fácil GHWHUPLQDUOR SHUR KD\ YHFHV HQ ODV TXH OD PD\RU SDUWH GH DIHFWRV RFXUUHQ en condiciones extra transferenciales o en el mundo externo del paciente. Tal predominancia de afectos en el mundo externo del paciente, por supuesto, siempre tiene sus implicaciones en la transferencia; el foco, sin embargo tiene TXHHPSH]DUHQODVLWXDFLyQH[WHUQDLQYHVWLGDDIHFWLYDPHQWH\VRODPHQWHVH OOHJDDODLQWHUSUHWDFLyQGHODWUDQVIHUHQFLDFXDQGRVXGHVDUUROORFRUUHVSRQGLHQWHFODUDPHQWHRFXSDHOFHQWURGHODSUHVHQWHLQWHUDFFLyQGHOSDFLHQWHFRQ el analista. Esta es una importante táctica derivada de las recomendaciones WpFQLFDVGH)HQLFKHO\UHÀHMDÀH[LELOLGDGHQHVWDSURSXHVWDODFXDOVH FHQWUD VLPXOWiQHDPHQWH HQ OD WUDQVIHUHQFLD \ HQ HO GHVDUUROOR GH OD YLGD H[terna de estos pacientes en cada momento. Aún otra táctica se relaciona con algunas prioridades que deben ser tenidas HQFXHQWDLQPHGLDWDPHQWHHVWpHODIHFWRGRPLQDQWHHQVHVLyQRQRDXQTXH QRUPDOPHQWHVXHODHVWDU(VWDVSULRULGDGHVLQFOX\HQSRURUGHQGHLPSRUWDQFLD 1) conducta suicida u homicida, 2) amenazas a la ruptura del tratamiento, 3) DFWLQJRXWVVHYHURVHQVHVLyQRIXHUDGHHOODTXHDPHQDFHQODYLGDRHOWUDWDPLHQWRGHOSDFLHQWHIDOWDGHKRQUDGH]WULYLDOL]DUHOFRQWHQLGRGHODVHVLyQ \UHVLVWHQFLDVQDUFLVtVWLFDVGRPLQDQWHVTXHGHEHQVHUUHVXHOWDVPHGLDQWH el análisis consistente de las implicaciones en la transferencia del self granGLRVR SDWROyJLFR .HUQEHUJ &ODUNLQ<HRPDQV \ .HUQEHUJ &XDQGRQLQJXQDGHHVDVSULRULGDGHVSDUHFHGRPLQDQWHHQODVHVLyQSUHYDOHFHOD WiFWLFDJHQHUDOGHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLD\GHODIHFWRGRPLQDQWH Un importante aspecto de la táctica en el tratamiento es que supone condiFLRQHVGHUHJUHVLyQVHYHUDLQFOX\HQGRH[SORVLRQHVGHDIHFWRVHSLVRGLRVPLFURSVLFyWLFRVUHDFFLRQHVWHUDSpXWLFDVQHJDWLYDV\³UHDOLGDGHVLQFRPSDWLEOHV´ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 14 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES +HPRVGHVDUUROODGRHQIRTXHVWpFQLFRVHVSHFt¿FRVSDUDHVWDVVLWXDFLRQHVOD GHVFULSFLyQGHORVFXDOHVH[FHGHUtDORVOtPLWHVGHHVWHUHVXPHQ $O¿QDOHOHQIRTXHJHQHUDOGHODWiFWLFDFRQOOHYDTXHHOWHUDSHXWDPDQWHQJD HQ VX FDEH]D HQ WRGDV ODV RFDVLRQHV OD FRQFLHQFLD GH ORV FRQÀLFWRV GRPLQDQWHVGHOSDFLHQWHHQODUHDOLGDGGHVXVLWXDFLyQYLWDOHQHOWUDEDMRRSURIHVLyQHQHODPRU\HOVH[RHQODFUHDWLYLGDG\HQODYLGDVRFLDO\TXHGHMHTXH ODFRQFLHQFLDLQÀX\DHQVXGHFLVLyQFRQUHVSHFWRDORDIHFWLYDPHQWHGRPLQDQWH HQXQPRPHQWRFRQFUHWRGHODVHVLyQ Técnicas 0LHQWUDVTXHODV³HVWUDWHJLDV´VHUH¿HUHQDORVREMHWLYRVJHQHUDOHVGHODUJR DOFDQFH\VXDSOLFDFLyQHQHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLD\ODV³WiFWLFDV´DLQWHUYHQFLRQHVSDUWLFXODUHVHQVHVLRQHVFRQFUHWDVGHOWUDWDPLHQWRODV³WpFQLFDV´ VHUH¿HUHQDODDSOLFDFLyQJHQHUDO\FRQVLVWHQWHGHLQVWUXPHQWRVWpFQLFRVGHULYDGRVGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD/RVSULQFLSDOHVLQVWUXPHQWRVWpFQLFRVGH OD7)3VRQORVPHQFLRQDGRVSRU*LOOFRPRODVWpFQLFDVHVHQFLDOHVGHO SVLFRDQiOLVLVODLQWHUSUHWDFLyQHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLD\ODQHXWUDOLGDG WpFQLFD 6L HO SVLFRDQiOLVLV FRQVLVWH HQ IDFLOLWDU OD QHXURVLV GH WUDQVIHUHQFLD UHJUHVLYD\HQODUHVROXFLyQGHODQHXURVLVGHWUDQVIHUHQFLDPHGLDQWHODLQWHUSUHWDFLyQDLVODGDOOHYDGDVDFDERSRUHOSVLFRDQDOLVWDGHVGHXQDSRVLFLyQGH QHXWUDOLGDG WpFQLFD OD7)3 SXHGH VHU GH¿QLGD HQ WpUPLQRV GH VX XWLOL]DFLyQ WpFQLFD SRU HVWRV PLVPRV WUHV LQVWUXPHQWRV XQ WDQWR PRGL¿FDGRV VLQ HPEDUJRFRPRPHQFLRQDUpPiVDGHODQWH\FRQODLPSRUWDQWHFRQWULEXFLyQGHO DQiOLVLVGHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLDFRPRXQJUDQLQVWUXPHQWRWpFQLFRDGLFLRQDO (OXVRGHODLQWHUSUHWDFLyQVHFHQWUDHVSHFLDOPHQWHHQODVSULPHUDVIDVHVGHO SURFHVRLQWHUSUHWDWLYRFRQFUHWDPHQWHODFODUL¿FDFLyQGHODH[SHULHQFLDVXEMHWLYDGHOSDFLHQWHODFODUL¿FDFLyQGHORTXHHVWiHQODPHQWHGHOSDFLHQWHPiV TXHHOFODUL¿FDUOHLQIRUPDFLyQ\ODFRQIURQWDFLyQHQHOVHQWLGRGHDWHQGHUFRQ GHOLFDGH]DDODVLQFRKHUHQFLDVRFRQWUDGLFFLRQHVHQODFRPXQLFDFLyQGHOSDFLente (entre lo que el paciente dice en un momento en contraste con otro, entre ODFRPXQLFDFLyQYHUEDO\ODQRYHUEDORHQWUHODFRPXQLFDFLyQGHOSDFLHQWH\ lo que nos evoca a nivel contratransferencial). Los aspectos de la conducta no verbal se vuelven extremadamente importantes en la psicoterapia psicoDQDOtWLFD GH WUDVWRUQRV VHYHURV GH OD SHUVRQDOLGDG /D LQWHUSUHWDFLyQ SHU VH HVWR HV HO HVWDEOHFLPLHQWR GH KLSyWHVLV UHIHULGDV D IXQFLRQHV LQFRQVFLHQWHV GHORTXHKDVLGRWUDtGRDVHVLyQFRPRYDOLRVRPHGLDQWHODFODUL¿FDFLyQ\OD FRQIURQWDFLyQVLJXHHVWDVGRVWpFQLFDV/DLQWHUSUHWDFLyQFRPRXQDKLSyWHVLV VREUHHOVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWHVHUH¿HUHHQSULPHUOXJDUDODLQWHUSUHWDFLyQ GHOVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWHHQ³HODTXt\HODKRUD´HO³LQFRQVFLHQWHSUHVHQWH´ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 15 6DQGOHU \ 6DQGOHU HQ FRQWUDVWH FRQ LQWHUSUHWDFLRQHV JHQpWLFDV TXH XQHQHOVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWHGHO³DTXt\HODKRUD´FRQHOVXSXHVWRVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWHGHO³DOOi\HQWRQFHV´TXHVHYXHOYHQLPSRUWDQWHVVRORHQODV fases avanzadas del tratamiento de los trastornos severos de la personalidad. /DLQWHUSUHWDFLyQHQGH¿QLWLYDVHDSOLFDGHIRUPDVLVWHPiWLFDSHURFRQpQIDVLV HQVXVHWDSDVSUHOLPLQDUHVODFODUL¿FDFLyQ\ODFRQIURQWDFLyQ\ODLQWHUSUHWDFLyQ del “inconsciente presente”. (ODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLDGL¿HUHGHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLDHQHOSVLFRDQiOLVLVFOiVLFRHQTXHFRPRVHPHQFLRQyDQWHULRUPHQWHHVWiVLHPSUHHVtrechamente vinculado con el análisis de los problemas del paciente en la realiGDGH[WHUQDFRQHO¿QGHHYLWDUODGLVRFLDFLyQGHODVVHVLRQHVGHSVLFRWHUDSLD GHODYLGDH[WHUQDGHOSDFLHQWH(ODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLDWDPELpQLQFOX\H XQDSUHRFXSDFLyQLPSOtFLWDSRUORVREMHWLYRVGHOWUDWDPLHQWRDODUJRSOD]ROR cual no se trata en el psicoanálisis clásico salvo que surjan en la transferencia. (QOD7)3XQDSUHRFXSDFLyQUHODWLYDDORVSUREOHPDVGRPLQDQWHVHQODYLGD GHOSDFLHQWHVHUHÀHMDHQODLQWURGXFFLyQRFDVLRQDOGHUHIHUHQFLDVDORVFRQÀLFWRVSULQFLSDOHVTXHOHOOHYDURQDOWUDWDPLHQWRRTXHKDQVLGRGHVFXELHUWRV HQHOWUDQVFXUVRGHOPLVPRUHDSDUHFLHQGRGLFKRVFRQÀLFWRVHQHOWUDWDPLHQWR aunque no pertenezcan a la transferencia dominante en ese momento. Esta inWURGXFFLyQGHPDWHULDO³H[WUDWUDQVIHUHQFLDO´SHUPLWHODYDORUDFLyQGHOWHUDSHXWD GH TXH XQD RSHUDFLyQ GH HVFLVLyQ LPSRUWDQWH HVWi HQ SURFHVR SURWHJLHQGR XQ FRQÀLFWR LPSRUWDQWH HQ OD YLGD H[WHUQD GHO SDFLHQWH GHVGH OD H[SORUDFLyQ HQHOWUDWDPLHQWR$TXtODSHUVSHFWLYDGHOWHUDSHXWDGHODVLWXDFLyQJOREDOGHO WUDWDPLHQWR\GHODVLWXDFLyQWRWDOGHODYLGDGHOSDFLHQWHSXHGHGHWHUPLQDUHO que introduzca un tema “arbitrariamente” (a veces, al menos en la mente del SDFLHQWH\GHVSXpVVHFHQWUHHQHOGHVDUUROORGHODWUDQVIHUHQFLDTXHRFXUUH FRPRFRQVHFXHQFLDGHODLQWURGXFFLyQGHHVHWHPD$XQTXHHODQiOLVLVGHOD WUDQVIHUHQFLDFRPLHQFHHQODSULPHUDVHVLyQ\HQHVWHVHQWLGRWHQJDFLHUWDV VLPLOLWXGHVFRQODWpFQLFDNOHLQLDQDSRUHOpQIDVLVHQHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLDHQODVGHIHQVDVSULPLWLYDV\ODVUHODFLRQHVGHREMHWRVHGLIHUHQFLDGH pVWD~OWLPDHQHOXVRGHODUHDOLGDGH[WHUQD\HQFLHUWDPHGLGDWDPELpQGHO SVLFRDQiOLVLVGHODSVLFRORJtDGHO\R /DQHXWUDOLGDGWpFQLFDFRPRSUREDEOHPHQWHVHKD\DKHFKRHYLGHQWHDSDUWLU de lo dicho hasta ahora, es un punto de partida ideal dentro del tratamiento en JHQHUDO\GHQWURGHFDGDVHVLyQSHURDYHFHVHVQHFHVDULRSUHVFLQGLUGHHOOD debido a la urgente necesidad de establecer límites, o incluso en la introducFLyQGHXQSUREOHPDLPSRUWDQWHGHODYLGDGHOSDFLHQWHGRQGHQRSDUHFHXQD LQWHUYHQFLyQQHXWUDOGHOWHUDSHXWD(VWDGHVYLDFLyQGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFDSXHGHVHULQGLVSHQVDEOHSDUDSURWHJHUORVOtPLWHVHQODVLWXDFLyQGHWUDWDPLHQWR\ SDUDSURWHJHUDOSDFLHQWHGHOVXLFLGLRRGHRWUDVFRQGXFWDVDXWRGHVWUXFWLYDV\ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 16 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES UHTXLHUHXQHQIRTXHSDUWLFXODUFRQHO¿QGHUHVWDXUDUODQHXWUDOLGDGWpFQLFDXQD YH] TXH KD VLGR DEDQGRQDGD /R TXH KDFHPRV VLJXLHQGR XQD LQWHUYHQFLyQ TXHFODUDPHQWHVXSRQHXQDGHVYLDFLyQWHPSRUDOGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFDSRU HMHPSORFRQWURODQGRODDFXPXODFLyQGHPHGLFDFLyQFXDQGRKD\LQWHQFLRQHV suicidas), es analizar las consecuencias transferenciales de nuestra intervenFLyQKDVWDHOSXQWRHQHOTXHORVGHVDUUROORVGHODWUDQVIHUHQFLDSXHGDQVHU UHVXHOWRV\VHJXLGRVGHODQiOLVLVGHODVLPSOLFDFLRQHVWUDQVIHUHQFLDOHVGHODV UD]RQHV TXH IRU]DURQ DO SVLFRDQDOLVWD D GHVYLDUVH GH OD QHXWUDOLGDG WpFQLFD 3RUORWDQWRODQHXWUDOLGDGWpFQLFDÀXFW~DGXUDQWHWRGRHOWUDWDPLHQWRSHURVH WUDEDMDFRQVWDQWHPHQWH\VHUHLQWHJUDFRPRHOSULQFLSDOREMHWLYRGHOSURFHVR /DXWLOL]DFLyQGHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLDFRPRXQLQVWUXPHQWRWHUDSpXWLFRLPSRUWDQWH\DKDVLGRPHQFLRQDGRFRPRXQDIXHQWHLPSRUWDQWHGHLQIRUPDFLyQ VREUHWHPDVDIHFWLYRVTXHSUHGRPLQDQHQODVHVLyQ/DLQWHQVLGDGGHODFRQtratransferencia evocada por los pacientes con patología de carácter grave FRQ ODV FRQVHFXHQWHV FRQGXFWDV UHJUHVLYDV VHYHUDV \ ORV DFWLQJ RXWV HQ OD WUDQVIHUHQFLDUHTXLHUHTXHHOWHUDSHXWDHVWpSHUPDQHQWHPHQWHDOHUWDDODHYROXFLyQGHVXFRQWUDWUDQVIHUHQFLD\TXHODSXHGDWROHUDULQFOXVRHQFRQGLFLRQHV GHUHJUHVLyQVLJQL¿FDWLYDGHODVIDQWDVtDVFRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHV\GHLPSXOVRV de tipo agresivo, dependiente o sexual. La tolerancia interna de la contratransIHUHQFLDSHUPLWHVXDQiOLVLVHQWpUPLQRVGHODQDWXUDOH]DGHODUHSUHVHQWDFLyQ GHXQRPLVPRRODUHSUHVHQWDFLyQGHREMHWRTXHHVSUR\HFWDGDHQHOWHUDSHXWD HQHVHPRPHQWRIDFLOLWDQGRODLQWHUSUHWDFLyQFRPSOHWDGHODUHODFLyQGLiGLFD en la transferencia, por lo que la contratransferencia es utilizada en la mente del terapeuta para aclarar la transferencia. Es importante que la contratransferencia no se exprese directamente al paciente, sino que se trabaje en las interpretaciones de la transferencia. En este sentido, la TFP sigue estrictamente ORVFULWHULRVGHDQiOLVLVWtSLFRVGHODSVLFRORJtDGHO\RGHORVNOHLQLDQRVGHOD HVFXHODLQJOHVDLQGHSHQGLHQWH\GHORVHQIRTXHVIUDQFHVHV$YHFHVORVDFWLQJ RXWSDUFLDOHVGHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLDVRQLQHYLWDEOHV\HOWHUDSHXWDWLHQHTXH ser honesto en reconocer la realidad de lo que su conducta muestra al paciHQWHVLQVREUHSDVDUHVWDFRPXQLFDFLyQFRQ³FRQIHVLRQHV´GHWHUPLQDGDVSRUOD culpa o negando la realidad de un comportamiento que se ha hecho evidente DOSDFLHQWH(VWRHQHVHQFLDQRHVGLIHUHQWHGHORTXHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD FOiVLFDHVSHUDUtDGHODQDOLVWDH[FHSWXDQGRTXHODJUDQLQWHQVLGDG\ODQDWXUDOH]DGRPLQDQWHGHODLQIRUPDFLyQFRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHVFDUDFWHUtVWLFDGHO proceso de la TFP en trastornos severos de la personalidad. (VWRVVRQHQWRQFHVORVHOHPHQWRVHVHQFLDOHVGHODVWpFQLFDVGHOD7)37DPELpQHVQHFHVDULRGHFLUTXHODIUHFXHQFLDGHODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUSUHWDWLYDV D FXDOTXLHU QLYHO GH UHJUHVLyQ HV DOWD HQ FRPSDUDFLyQ FRQ OD LQWHUSUHWDFLyQ de la transferencia en psicoanálisis. Como A. Green (2000) ha señalado, la CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 17 HYLWDFLyQGHDVRFLDFLRQHVWUDXPiWLFDVOOHYDDORVSDFLHQWHVERUGHUOLQHDVDOWDU GHXQWHPDDRWURH[SUHVDQGRDVtVX³SRVLFLyQIyELFDFHQWUDO´\SXHGHSDUHFHU desconcertante para un analista acostumbrado a esperar el desarrollo gradual GHXQWHPDHVSHFt¿FRHQODOLEUHDVRFLDFLyQORTXHFRQGXFHDDFODUDUHOWHPD TXHHVWiVLHQGRH[SORUDGR$TXtODHVSHUDGHXQDSURJUHVLYDSURIXQGL]DFLyQ HQODDVRFLDFLyQOLEUHHVLQ~WLOSRUHOVDOWRGHIHQVLYRGHXQWHPDDRWURDOJR TXHWDPELpQVHUHODFLRQDFRQODVRSHUDFLRQHVGHHVFLVLyQTXHDIHFWDQWRGRHO lenguaje del paciente (Bion, 1968). (OHQIRTXHWpFQLFRFRUUHVSRQGLHQWHGHOD7)3FRQVLVWHHQXQHVIXHU]RSRU LQWHUSUHWDUUiSLGDPHQWHODLPSOLFDFLyQGHFDGDXQRGHORVIUDJPHQWRVTXHVXUJHQ HQ ODV VHVLRQHV FRQ OD LQWHQFLyQ GH HVWDEOHFHU XQD FRQWLQXLGDG SRU HO carácter de las intervenciones interpretativas que gradualmente establecen una continuidad en sí mismas. Este enfoque puede ser comparado con el WUDEDMR LQWHUSUHWDWLYR HQ ORV VXHxRV GRQGH OD LQWHUSUHWDFLyQ GHORVIUDJPHQWRVDSDUHQWHPHQWHDLVODGRVGHOFRQWHQLGRPDQL¿HVWRGHOVXHxROOHYDJUDGXDOmente al contenido latente del sueño que establece una continuidad entre los HOHPHQWRVDSDUHQWHPHQWHGLVSDUHVGHOFRQWHQLGRPDQL¿HVWR Indicaciones y Contraindicaciones /DLQGLFDFLyQJHQHUDOSDUDOD7)3HVSDUDSDFLHQWHVFRQXQDRUJDQL]DFLyQ OtPLWHGHODSHUVRQDOLGDGHVGHFLUSDUDDTXHOORVTXHSUHVHQWDQXQDGLIXVLyQ VHYHUDGHODLGHQWLGDGJUDYHVFULVLVHQHOWUDEDMR\HQODVUHODFLRQHVtQWLPDV HQ VX YLGD VRFLDO \ FRQ VtQWRPDV HVSHFt¿FRV UHODFLRQDGRV FRQ VX SDUWLFXODU WUDVWRUQRGHODSHUVRQDOLGDG(VWDLQGLFDFLyQLQFOX\HDODPD\RUtDGHORVWUDVWRUnos de personalidad con funcionamiento borderline como el trastorno límite de OD SHUVRQDOLGDG SHU VH ORV FDVRV PiV JUDYHV GHO WUDVWRUQR KLVWULyQLFR GH OD personalidad, trastornos de la personalidad paranoide, trastornos esquizoides, trastornos narcisistas de la personalidad que funcionan en un nivel borderline PDQL¿HVWRHVGHFLUORVTXHWLHQHQWRGRVORVVtQWRPDVGHOWUDVWRUQRERUGHUOLQH \GHOQDUFLVLVWDDOPLVPRWLHPSR\ORVSDFLHQWHVIXQFLRQDQGRHQXQQLYHOOtPLWH con las típicas complicaciones severas de estos casos, siempre que dichas FRPSOLFDFLRQHVSXHGDQVHUWUDWDGDVSULPHUR\FRQWURODGDVeVWDVLQFOX\HQDOFRKROLVPRGURJRGHSHQGHQFLDVWUDVWRUQRVJUDYHVGHODDOLPHQWDFLyQSDUWLFXODUPHQWHODDQRUH[LDQHUYLRVDVHYHUD\ORVSDFLHQWHVFRQFRQGXFWDDQWLVRFLDO pero no con una personalidad antisocial propiamente dicha (aquellos que no WLHQHQXQDLQGLFDFLyQGHWUDWDPLHQWRSVLFRWHUDSpXWLFRHQDEVROXWRORVWUDVWRUnos esquizotípicos e hipocondrias graves. En todos los casos, primero evaluDPRVVLHOSVLFRDQiOLVLVSXHGHVHUHOWUDWDPLHQWRGHHOHFFLyQLQFOXVRHQORV trastornos severos de la personalidad como es el caso de muchos trastornos CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 18 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES KLVWULyQLFRVGHODSHUVRQDOLGDG(ODPSOLRHVSHFWURGHORVWUDVWRUQRVJUDYHVGH ODSHUVRQDOLGDGORVFXDOHVSRUORJHQHUDOVXIUHQDGHPiVGHDQVLHGDGFUyQLFD GHSUHVLyQVRPDWL]DFLyQVtQWRPDVIyELFRV\UHDFFLRQHVGLVRFLDWLYDVVRQySWLmos candidatos para TFP. De este modo se amplía el rango total de pacientes que pueden ser tratados con un enfoque basado en el psicoanálisis. /DV SULQFLSDOHV FRQWUDLQGLFDFLRQHV LQFOX\HQ FRPR VH PHQFLRQy DQWHULRUPHQWHODSHUVRQDOLGDGDQWLVRFLDOSURSLDPHQWHGLFKD\DOJXQRVSDFLHQWHVQDUcisistas con rasgos antisociales severos, así como los pacientes mentirosos FRPSXOVLYRV TXH WLHQHQ DIHFWDGD VX FDSDFLGDG SDUD OD FRPXQLFDFLyQ YHUEDO con una pseudología fantástica dominante: en resumen, los mentirosos comSXOVLYRV VHYHURV TXH WLHQHQ XQD FDSDFLGDG OLPLWDGD SDUD XQD FRPXQLFDFLyQ KRQHVWD \ TXH KDFHQ PX\ FRPSOLFDGD OD UHVROXFLyQ GH HVWDV WUDQVIHUHQFLDV psicopáticas. En contraste, los pacientes con conducta agresiva, provocativa \FRQFRQGXFWDVVRFLDOHVLUUHVSRQVDEOHVTXHVLQHPEDUJRVRQD~QFDSDFHV GHH[SHULPHQWDUXQFLHUWRJUDGRGHOHDOWDG\GHLQYHVWLUODDPLVWDG\HOWUDEDMR VRQySWLPRVFDQGLGDWRVSDUDOD7)3 2WUDJUDQFRQWUDLQGLFDFLyQHVHOLQHYLWDEOHEHQH¿FLRVHFXQGDULRGHODHQIHUPHGDGSURSRUFLRQDGRSRUODVD\XGDVVRFLDOHVHFRQyPLFDVODVYLYLHQGDVGH DSR\RD\XGDVHFRQyPLFDVSURSRUFLRQDGDVDPXFKRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUnos severos de la personalidad, quienes, desafortunadamente son tratados FRPRVLIXHUDQSDFLHQWHVHVTXL]RIUpQLFRVFUyQLFRV\FX\DFDSDFLGDGSDUDOOevar una vida parasitaria dependiendo del estado o de las familias ricas se convierte en un objetivo prioritario a conseguir. Los pacientes sin vida social, UHGXFLGDDHVWDUHQVXKDELWDFLyQGXUDQWHDxRVYLHQGRODWHOHYLVLyQ\\HQGRD ODGHULYDWDPELpQWLHQHQXQSURQyVWLFRUHVHUYDGRDXQTXHHQPXFKRVFDVRV SXHGDQVHUWUDWDGRVVLH[LVWHXQDGHFXDGRFRQWUDWRWHUDSpXWLFR/RVSDFLHQWHV GHEHQWHQHUXQFRH¿FLHQWHLQWHOHFWXDOQRUPDOSDUDVRPHWHUVHDOD7)3 +D\SDFLHQWHVHQORVTXHXQDFDQWLGDGH[FHVLYDGHDJUHVLyQDXWRGLULJLGDH[SUHVDODDXWRGHVWUXFFLyQFRPRREMHWLYRLPSRUWDQWHHQODYLGD\HQORVTXHORV deseos de destruirse a sí mismos pueden ser más poderosos que los deseos GH YLYLU \ VHU WUDWDGRV$OJXQRV GH HVWRV SDFLHQWHV SXHGHQ VHU UHFRQRFLGRV DQWHVGHTXHFRPLHQFHHOWUDWDPLHQWRRWURVVyORGXUDQWHVXFXUVRDXQTXHXQD ODUJDVHULHGHLQWHQWRVGHVXLFLGLRJUDYHV\XQDODUJDKLVWRULDGHORTXHSDUHFH FDVL XQD GHVWUXFFLyQ GHOLEHUDGD GH ODV RSRUWXQLGDGHV GH OD YLGD SXHGH VHU VLJQRGHHVWDFRQGLFLyQ/RPLVPRHVFLHUWRSDUDSDFLHQWHVFRQHOJUDGRPiV JUDYHGHODUHDFFLyQWHUDSpXWLFDQHJDWLYDODFXDOUHÀHMDXQDSURIXQGDLGHQWL¿FDFLyQFRQXQREMHWRGHPDORVWUDWRV\SDFLHQWHVFRQHOVtQGURPHGHOQDUFLVLVPRPDOLJQRGRQGHODDXWRGHVWUXFFLyQLPSOLFDHO~QLFRWULXQIRSRVLEOHVREUH un mundo externo de otro tipo envidiado que no sufre como ellos. Muchos de CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 19 ORVSDFLHQWHVFRQFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDOD7)3SXHGHQWHQHUXQDLQGLFDFLyQ GHSVLFRWHUDSLDGHDSR\RXQWHPDTXHYDPDVDOOiGHOiPELWRGHHVWDFRPXQLFDFLyQ SHUR VREUH HO TXH QXHVWUR ,QVWLWXWR GH 7UDVWRUQRV GH 3HUVRQDOLGDG 5RFNODQG $SSHOEDXP KD FRQWULEXLGR VLJQL¿FDWLYDPHQWH (VWR completa el resumen de la TFP para los pacientes adultos. Psicoterapia Centrada en la Transferencia con Adolescentes: /RTXHVLJXHHVODGHVFULSFLyQGHOSULQFLSLRJHQHUDOGHOD7)3HQSDFLHQWHV DGROHVFHQWHV6HJXLUHPRVODPLVPDRUJDQL]DFLyQGHOUHVXPHQGHOD7)3SDUD ORVSDFLHQWHVDGXOWRVUH¿ULpQGRQRVHQSULPHUOXJDUDODVHVWUDWHJLDVGHOWUDWDPLHQWRGHVSXpVDODVWiFWLFDV\SRUXOWLPRDODVWpFQLFDV Estrategias Al igual que en el caso de los adultos, el principal objetivo del tratamiento \ ODV HVWUDWHJLDV FRUUHVSRQGLHQWHV VH FHQWUDQ HQ OD UHVROXFLyQ GHO VtQGURPH GHGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGHQODLQWHJUDFLyQGHOFRQFHSWRGHVtPLVPR\GHO FRQFHSWR GH ORV RWURV VLJQL¿FDWLYRV \ HQ HVH FRQWH[WR HQ OD LQWHJUDFLyQ GH DIHFWRVH[WUHPRVHVFLQGLGRV\HOFRUUHVSRQGLHQWHORJURGHODPRGXODFLyQ\OD PDGXUDFLyQGHODVUHVSXHVWDVDIHFWLYDV $TXtXQSUREOHPDLPSRUWDQWHHQHOGLDJQyVWLFRHVODGLIHUHQFLDFLyQHQWUHHO VtQGURPHGHGLIXVLyQGHODLGHQWLGDG\ODFULVLVGHLGHQWLGDGHQODDGROHVFHQFLD /DVFULVLVGHLGHQWLGDGVHUH¿HUHQDODVGLVRFLDFLRQHVIUHFXHQWHVGHGXUDFLyQ OLPLWDGD HQWUH OD SHUFHSFLyQ TXH HO DGROHVFHQWH WLHQH GH Vt PLVPR SRU XQD SDUWH\ODSHUFHSFLyQTXHWLHQHODIDPLOLD\HOPHGLRVRFLDOHQJHQHUDOGHHVH adolescente, sin comprender totalmente las profundas transformaciones interQDVTXHRFXUUHQFRPRSDUWHGHODSXEHUWDG\GHODDGROHVFHQFLD/DIDOWDGH FRQ¿UPDFLyQGHODSHUFHSFLyQGHVtPLVPRHQODVLQWHUDFFLRQHVFRQORVRWURV VLJQL¿FDWLYRV SXHGH SURYRFDU XQ VHQWLPLHQWR GH DOLHQDFLyQ \ FRQIXVLyQ HQ ORVDGROHVFHQWHVTXHVLQHPEDUJRSUHVHQWDQXQDYLVLyQLQWHJUDGDGHVXVHOI DFWXDO\GHORVRWURVVLJQL¿FDWLYRV/RVFRQÀLFWRVDGROHVFHQWHVHQWRUQRDOD GHSHQGHQFLDUHJUHVLYD\ODD¿UPDFLyQUHEHOGHGHODDXWRQRPtDSXHGHQWUDQVPLWLU XQD LPDJHQ GH LQHVWDELOLGDG HPRFLRQDO \ GH FRQÀLFWRV LQWHUSHUVRQDOHV TXH VLQ HPEDUJR QR FRUUHVSRQGH DO VtQGURPH GH GLIXVLyQ GH OD LGHQWLGDG (QHOFDVRGHODGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGKD\XQDIDOWDJHQHUDOGHLQWHJUDFLyQ GHOFRQFHSWRGHVtPLVPRTXHVHUHÀHMDHQH[SHULHQFLDVFRQWUDGLFWRULDVGHVt PLVPR TXH QR SXHGHQ VHU UHFRQFLOLDGDV HQ VHULDV GLVWRUVLRQHV HQ OD YLVLyQ GHORVRWURVVLJQL¿FDWLYRVHQHOWtSLFRGHVDUUROORGHXQDPDUFDGDHVFLVLyQHQ UHODFLRQHV GH REMHWR LGHDOL]DGDV \ SHUVHFXWRULDV \ H[WUHPDV RVFLODFLRQHV HQ la autoestima. La presencia de una identidad integrada la vemos en la capa- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 20 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES FLGDGGHODGROHVFHQWHSDUDGHVFULELUXQHVWDGRLQWHUQRGHFRQIXVLyQGHVGHOD SHUVSHFWLYDGHXQDYLVLyQLPSOtFLWDLQWHJUDGDGHVtPLVPR\GHORVPLHPEURV PDVLPSRUWDQWHVGHVXIDPLOLDDSHVDUGHODDJLWDFLyQ\ORVFRQÀLFWRVHQVXV relaciones, en la presencia de un buen sistema integrado de valores morales \pWLFRVHQHOFRPSURPLVRFRQORVLGHDOHVPDVDOOiGHREMHWLYRVHJRtVWDVHQ la capacidad para establecer amistades en profundidad con sus iguales, en XQEXHQIXQFLRQDPLHQWRHQODHVFXHOD\HQODHYLGHQFLDGHODFDSDFLGDGSDUD tener un amor romántico. (O VtQGURPH GH OD GLIXVLyQ GH OD LGHQWLGDG VH UHÀHMD HQ VHULDV GLVFRQWLQXLGDGHVHQHOFRQFHSWRGHVtPLVPR\HQODHYDOXDFLyQLUUHDO\FRQGLVWRUVLRQHV DIHFWLYDV HQ ODV UHODFLRQHV FRQ SHUVRQDV VLJQL¿FDWLYDV HQ HO IUDFDVR VLJQL¿FDWLYRHQODYLGDVRFLDOHQODHVFXHOD\HQHOUHQGLPLHQWRDFDGpPLFRHQODV UHODFLRQHVHQHOKRJDUHQODVHULDGLVRFLDFLyQHQWUHHOFRPSRUWDPLHQWRVH[XDO \ODLQWLPLGDGHPRFLRQDO\HQHOGHVDUUROORGHFRQGXFWDVDQWLVRFLDOHV 8QDWDUHDLPSRUWDQWHHQHOWUDWDPLHQWRHVODUHVROXFLyQGHODGLIXVLyQGHOD LGHQWLGDG\HOGHVDUUROORGHXQDLGHQWLGDGQRUPDO(VWHREMHWLYRVLQHPEDUJR QRGHEHFRQIXQGLUVHFRQODVXSRVLFLyQGHTXHORTXHHODGROHVFHQWHERUGHUOLQH QHFHVLWDHVD\XGDSDUDGHVDUUROODUXQDPDGXUH]HPRFLRQDOQRUPDO\DTXHOD HVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRGHEHUtDD\XGDUDODGROHVFHQWHDHQFRQWUDUORVPDUFDGRUHVQRUPDOHVGHWLHPSRDSURSLDGRVSDUDODPDGXUDFLyQGHVXLGHQWLGDG (VODUHVROXFLyQGHOVtQGURPHGHODGLIXVLyQGHODLGHQWLGDGORTXHSHUPLWLUiDO DGROHVFHQWHUHDQXGDUXQDHYROXFLyQGHVXGHVDUUROORQRUPDO\QRODVWDUHDV HGXFDWLYDV\ORVHVIXHU]RVGHOWHUDSHXWD(QUHVXPHQXQFXLGDGRVRGLDJQyVWLFRHVODFRQGLFLyQSUHYLDHVHQFLDOSDUDODLQGLFDFLyQGHOWUDWDPLHQWR\ODHYDOXDFLyQ GHEH LQFOXLU OD YDORUDFLyQ GH OD SHUVRQDOLGDG GHO DGROHVFHQWH \ GH VX HVWUXFWXUDIDPLOLDUGHOIXQFLRQDPLHQWRGHODGROHVFHQWHHQODHVFXHOD\HQVXV relaciones sociales, para que así todas las conductas, todas las interacciones \WRGDVODVLQÀXHQFLDVDPELHQWDOHVWDQWRSURWHFWRUDVFRPRODVSRWHQFLDOPHQWH traumatizantes puedan ser valoradas. /D DFWLYDFLyQ GH ODV UHODFLRQHV GH REMHWR VLJQL¿FDWLYDV HQ OD WUDQVIHUHQFLD TXHOOHYDDODSRVLELOLGDGGHGLDJQRVWLFDUUHODFLRQHVHVFLQGLGDVLGHDOL]DGDV\ SHUVHFXWRULDVHQODDFWLYDFLyQGHODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHOVHOI\GHOREMHWRHQ ODVFRQVWHODFLRQHVGHODWUDQVIHUHQFLD\FRQWUDWUDQVIHUHQFLDHVPiVFRPSOHMD \ GLItFLO GH HYDOXDU TXH HQ HO FDVR GH ORV SDFLHQWHV ERUGHUOLQH DGXOWRV &RQ frecuencia, los primeros desarrollos de la transferencia estarán caracterizaGRV SRU VHU LQHVSHFt¿FRV SRU DFWLWXGHV HVWHUHRWLSDGDV HQ HO SDFLHQWH UHSUHVHQWDQGRODYLVLyQFRQYHQFLRQDOGHODGROHVFHQWHFRQIURQWDGDFRQVXFRUUHVSRQGLHQWHYLVLyQGHORVDGXOWRVUHSUHVHQWDGDSRUHOWHUDSHXWDGHPRGRTXH debe invertirse mucho tiempo en transformar tales conductas e interacciones CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 21 GHIHQVLYDV\HVWHUHRWLSDGDVHQRWUDVVLJQL¿FDWLYDPHQWHSHUVRQDOL]DGDV3DUticularmente, con adolescentes con acting outs de rebeldía, el terapeuta puede ser tentado a mostrar un acuerdo con el paciente o ser empujado a convertirse HQXQDGXOWRPiVFUtWLFR8QDSRVLFLyQGHQHXWUDOLGDGWpFQLFDHVHVHQFLDO\D ODYH]FRPSOHMD5HTXLHUHH[SOLFDUFRQGHWDOOHGHXQDPDQHUDDELHUWD\GLUHFWD ORVOtPLWHVGHODVLWXDFLyQGHWUDWDPLHQWR\VXUD]yQGHVHUDOSDFLHQWH\DORV SDGUHV\GHXQDODERUHGXFDWLYDDFWLYD\SDFLHQWHFRQORVSDGUHVSRUHOKHFKR de que son ellos quienes continúan manteniendo la completa autoridad fuera de las sesiones de tratamiento. El terapeuta puede proporcionar recomendaFLRQHVHQUHODFLyQFRQDOJXQDVLQWHUDFFLRQHVSUREOHPiWLFDVHQFDVDSHURQR DVXPHQLQJXQDDXWRULGDGHMHFXWLYDHQHVWHVHQWLGR/DFRPSOHWDGLVFXVLyQGH todos los temas relacionados con la autoridad en las reuniones conjuntas con HOSDFLHQWHORVSDGUHV\HOWHUDSHXWDGHEHUtDQSHUPLWLUXQDFODUL¿FDFLyQJUDGXDOGHODSRVLFLyQGHQHXWUDOLGDGWpFQLFDGHOWHUDSHXWD\SHUPLWLUODFRPSUHQVLyQ del desarrollo de las reacciones transferenciales del paciente. El fuerte predominio de operaciones defensivas primarias centradas en la HVFLVLyQODLGHQWL¿FDFLyQSUR\HFWLYDODQHJDFLyQHOFRQWURORPQLSRWHQWH\OD SULPLWLYD LGHDOL]DFLyQ \ GHYDOXDFLyQ DGHPiV GH ODV IUHFXHQWHV VRPDWL]DFLRQHV IDFLOLWD OD H[SUHVLyQ GH WUDQVIHUHQFLDV GRPLQDQWHV D SHUVRQDV IXHUD GHO WUDWDPLHQWR\UHTXLHUHQTXHHOWHUDSHXWDHYDO~HFXLGDGRVDPHQWHHVWRVGHVSOD]DPLHQWRV WUDQVIHUHQFLDOHV FODUL¿FiQGRORV HQ GHWDOOH DQWHV GH UHIHULU VXV FRPHQWDULRVLQWHUSUHWDWLYRVGLUHFWDPHQWHDODUHODFLyQFRQHOWHUDSHXWDPLVPR /DH[SORUDFLyQFXLGDGRVDGHODVSHUFHSFLRQHVTXHWLHQHHOSDFLHQWHVREUH ORVRWURVVLJQL¿FDWLYRVD\XGiQGROHDUHÀH[LRQDUVREUHHOSRUTXpRWUDVSHUVRQDVSXHGHQUHDFFLRQDUGHOPRGRHQHOTXHORKDFHQ\FyPRODVUHDFFLRQHVGHO SDFLHQWHDODVFRQGXFWDVSHUFLELGDVGHORVRWURVSXHGHVHUHQWHQGLGD\YHUEDOL]DGDSURSRUFLRQDXQPDWHULDOSUHSDUDWRULRLPSRUWDQWHSDUDODLQWHUSUHWDFLyQ GHODLGHQWL¿FDFLyQSUR\HFWLYD\GHODFWLQJRXWHQODWUDQVIHUHQFLD /D H[SORUDFLyQ WROHUDQWH GH OD LPSRUWDQFLD GH ORV GHVDUUROORV HQ OD WUDQVferencia, en concreto de los acting outs de las transferencias negativas en ODV VHVLRQHV LQFOX\HQGR XQD ³GHVLQWR[LFDFLyQ´ H[SORUDQGR ODV LPSOLFDFLRQHV fantasiosas del acting out transferencial, proporciona un espacio importante SDUDXQDUHVROXFLyQLQWHUSUHWDWLYDJUDGXDOGHODVWUDQVIHUHQFLDVGRPLQDQWHV\ GHODPDUFDGDHVFLVLyQHQWUHODVWUDQVIHUHQFLDVLGHDOL]DGDV\ODVSDUDQRLGHV hacia el terapeuta. (OSRWHQFLDOSDUDORVVHULRVDFWLQJRXWVWUDQVIHUHQFLDOHVUHÀHMDGRHQODDXVencia en las sesiones, en los esfuerzos por parte del paciente de interrumpir la terapia o en conductas provocativas en casa dirigidas a enfrentar al teraSHXWD FRQ ORV SDGUHV QHFHVLWD VHU DQDOL]DGR HQ ODV VHVLRQHV \ FRQWURODGR CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 22 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES FRQHVIXHU]RSDUDPDQWHQHUODHVWUXFWXUD\ORVOtPLWHVGHOWUDWDPLHQWR\WUDWDU DFWLYDPHQWHFRQODVFRPSOLFDFLRQHVHPRFLRQDOHV\ORVDFWLQJRXWVTXHVHGHsarrollan por parte de los padres. /DWUDQVIRUPDFLyQDQDOtWLFDGHODYLVLyQGHIHQVLYDGHOSDFLHQWHGHXQWHUDpeuta como un ser indiferenciado, como un “agente pagado” por los padres, o como un idealizado “luchador por la libertad” que está contra ellos, en reconVWUXFFLRQHVHVSHFt¿FDVGHFRQÀLFWRVLQFRQVFLHQWHVGRPLQDQWHVHGtSLFRVRSUHHGtSLFRVGHOSDVDGRVHUiHQRUPHPHQWHUHIRU]DGDSRUODFRQWLQXDDFWLYDFLyQ GHODVUHDFFLRQHVWUDQVIHUHQFLDOHVGHOSDFLHQWHDWUDYpVGHORVPLVPRVSDGUHV TXHDVXYH]WHQGUiQTXHVHUOLEHUDGDVGHODIUHFXHQWHYLVLyQUtJLGD\HVWHUHRtipada del paciente adolescente. 4XL]iV OD PD\RU GL¿FXOWDG HQ OD SURIXQGL]DFLyQ GHO DQiOLVLV HVWUDWpJLFR GH ODVUHODFLRQHVGRPLQDQWHVLGHDOL]DGDV\SHUVHFXWRULDV\VXGLVRFLDFLyQPXWXD en la transferencia, se presenta en los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad, en particular con aquellos con una tendencia a la conducta DQWLVRFLDO &XDQGR XQD FRQGXFWD DQWLVRFLDO VLJQL¿FDWLYD DPHQD]D DO DGROHVFHQWHFRQXQDH[SXOVLyQGHODHVFXHODRFRQVXLPSOLFDFLyQHQSURFHGLPLHQWRV OHJDOHVXQHQFXDGUHHVWUXFWXUDQWH\FRQWURODGRHQFDVD\HQODHVFXHODSXHGH VHU XQ FRUUHODWR LQGLVSHQVDEOH SDUD OD SRVLELOLGDG GH H[SORUDU ORV FRQÀLFWRV correspondientes en el tratamiento. El terapeuta, como siempre, tiene que ser ³PRUDOSHURQRPRUDOLVWD´\H[SORUDUODFRQGXFWDDQWLVRFLDOHQVXGLQiPLFD\HQ particular, en los riesgos auto-destructivos. Cuando por otra parte, se da una severidad excesiva e incluso se toman sádicas medidas drásticas sobre una conducta del paciente por parte de los padres, de la escuela, o de otras autoULGDGHVHOWHUDSHXWDWRPDQGRXQDSRVLFLyQHQWpUPLQRVGHORTXHSDUHFHUtDQ ODVH[SHFWDWLYDVUHDOLVWDVGHODGROHVFHQWHSRGUiH[SUHVDUVyORDSDUHQWHPHQWH XQDEDQGRQRGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFD /D QHXWUDOLGDG WpFQLFD LPSOLFD XQD HTXLGLVWDQFLD GHO HOOR GHO VXSHU\R GHO DFWLQJ HJR \ GH OD UHDOLGDG H[WHUQD \ OD LGHQWL¿FDFLyQ QR VyOR FRQ OD SDUWH REVHUYDEOHGHO\RGHOSDFLHQWHVLQRFRQORVYDORUHVKXPDQRVJHQHUDOHVTXH IDYRUHFHQ\DSR\DQODYLGDHOUHVSHWRSRUHOLQGLYLGXRODVDOXGItVLFD\HOELHQestar emocional. En el caso de patologías narcisistas sin una conducta antisoFLDOVLJQL¿FDWLYDSHURFRQODDFWLYDFLyQFDUDFWHUtVWLFDHQODWUDQVIHUHQFLDGHXQ VHOIJUDQGLRVRRPQLSRWHQWH\GHYDOXDGRUSDWROyJLFR\HODFWLQJRXWGHODJUDQGLRVLGDGGHXQVHOIGHVWUXFWLYRHQFDVDHQODFDOOH\HQODHVFXHODODUHODFLyQ HQWUHHOVHOIJUDQGLRVRSDWROyJLFR\ODHVFLVLyQGHXQDSDUWHGHOVHOIGHYDOXDGD \KXPLOODGDGHOSDFLHQWHSXHGHGHWHUPLQDUXQSDWUyQGHWUDQVIHUHQFLDGRPLQDQWHQHJDWLYDSRUXQH[WHQVRSHUtRGRGHWLHPSRFRQVRORXQDPX\JUDGXDO emergencia de la capacidad para la dependencia normal en la transferencia. $TXtHOREMHWLYRHVWUDWpJLFRGHOWUDWDPLHQWRGXUDQWHXQODUJRWLHPSRSXHGHVHU CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 23 OLPLWDGRDODUHVROXFLyQJUDGXDOGHWDOVHOIJUDQGLRVRSDWROyJLFR (QDOJXQRVFDVRVODSUHVHQFLDGHXQEHQH¿FLRVHFXQGDULRGHODHQIHUPHGDGFRPSOLFDODVLWXDFLyQGHWUDWDPLHQWRDJUDYDHOSURQyVWLFR\UHTXLHUHGHOD FRODERUDFLyQGHSDGUHV\HVFXHODSDUDPDQWHQHUVXHVWUXFWXUD3RUHMHPSOR ORVDGROHVFHQWHVTXHHVWiQ³PX\DQVLRVRV´SDUDLUDODHVFXHODSHURVRQIHOLFHV\HQGRGH¿HVWDFRQVXVDPLJRVRHQRWURVFDVRVXQDLPSHUDQWHSDVLYLGDGJHQHUDO\ORVHVIXHU]RVGHREWHQHUSULYLOHJLRV³GHELGRDVXVGL¿FXOWDGHV HPRFLRQDOHV´SURSRUFLRQDQDODGROHVFHQWHXQDPRWLYDFLyQSDUDDIHUUDUVHDORV VtQWRPDV\DODVGL¿FXOWDGHV$TXtODD\XGDGHOWHUDSHXWDDORVSDGUHVGHXQ FRQWURODSURSLDGRGHODHVWUXFWXUD\ODVFRQGLFLRQHVGHOWUDWDPLHQWRHVDSURSLDGDVLHPSUH\FXDQGRODVFRQGLFLRQHVGHOWUDWDPLHQWRVHDQH[SOLFDGDVSDFLHQWHPHQWHHQVHVLRQHVFRPELQDGDVSDFLHQWHSDGUHVWHUDSHXWD\ODUHDFFLyQ WUDQVIHUHQFLDOGHOSDFLHQWHDODLQWHUYHQFLyQGHOWHUDSHXWDKD\DVLGRWRWDOPHQWH explorada. &XDQGR OD JUDYH GLIXVLyQ GH OD LGHQWLGDG \ OD FRUUHVSRQGLHQWH HVFLVLyQ HV poco a poco superada en los desarrollos de la transferencia, las sesiones puHGHQOOHJDUDVHUPiVGLIHUHQFLDGDVHQVXVLPSOLFDFLRQHVHPRFLRQDOHV\ORV DFWLQJRXWVGLVPLQX\HQ/DVJUDYHVFRQIXVLRQHVHQODVVHVLRQHVPLHQWUDVOD vida externa del adolescente se normaliza son un buen indicador del progreso HQORVHVIXHU]RVHVWUDWpJLFRVGHOWHUDSHXWD Tácticas &RPRVHPHQFLRQyDQWHULRUPHQWHODVWiFWLFDVVHUH¿HUHQDLQWHUYHQFLRQHV FRQFUHWDVTXHUHTXLHUHQGHVDUUROORVHVSHFt¿FRVHQODVVHVLRQHV\HQJHQHUDO las principales tácticas descritas en la TFP con pacientes adultos se aplican WDPELpQDORVSDFLHQWHVDGROHVFHQWHVERUGHUOLQH$FRQWLQXDFLyQSUHVHQWDPRV algunos problemas en las tácticas especialmente relevantes para el trabajo con adolescentes. (OFRQWUDWRWHUDSpXWLFRSDUDHOWUDWDPLHQWRHVFRPSOHMRUHTXLHUHGHDFXHUGRVTXHLQYROXFUDQDORVSDGUHV\DYHFHVDODHVFXHODHLQFOXVRDODVDXWRULdades legales, además del contrato directo con el paciente. El hecho de que los padres sean los que suelen pagar el tratamiento, les da el derecho a ser inIRUPDGRVVREUHVLVXLQYHUVLyQHVWiMXVWL¿FDGD\VLHOWUDWDPLHQWRGHEHUtDFRQWLQXDU /RV SDGUHV WDPELpQ QHFHVLWDUiQ OOHYDU D FDER FRQWUROHV VLJQL¿FDWLYRV GHODYLGDGHODGROHVFHQWHIXHUDGHODVVHVLRQHVHQUHODFLyQDODHVFXHODDOD YLGDVRFLDOODFDOOH\DODIDPLOLD\DPLJRVGHODGROHVFHQWH/RVDGROHVFHQWHV borderline tienden a evocar fuertes reacciones emocionales en su familia que LQÀXLUiQHQVXVUHDFFLRQHVWUDQVIHUHQFLDOHVKDFLDHOWHUDSHXWD\UHSUHVHQWDQ XQDHOHYDGDLQÀXHQFLDHQHOWUDWDPLHQWRSRUORVDFWLQJRXWVHQODWUDQVIHUHQ- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 24 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES cia del paciente involucrando a su familia. El acting out de las disposiciones WUDQVIHUHQFLDOHVSRUORVSDGUHVSXHGHLQÀXLUHQVXYROXQWDG\FDSDFLGDGSDUD FRODERUDUFRQHOWUDWDPLHQWRHQWpUPLQRVGHIDFLOLWDUODDVLVWHQFLDGHODGROHVcente a las sesiones, siendo responsables en lo relacionado con los acuerdos HFRQyPLFRV\OOHYDQGRDFDERGHFRP~QDFXHUGRODHVWUXFWXUDFLyQGHODYLGD del paciente fuera de las sesiones. &RPRVHPHQFLRQyDQWHULRUPHQWHODDXWRULGDGGHOWHUDSHXWDHVWiOLPLWDGD SRUORVOtPLWHVHVSDFLDOHVGHVXR¿FLQDORTXHSDVDIXHUDSXHGHGHVHQFDGHQDU su consejo o asesoramiento, pero no es su responsabilidad. El establecimiento UHJXODUGHUHXQLRQHVFRQMXQWDVFRQHOSDFLHQWH\ORVSDGUHVSRUHMHPSORFDGD tres meses o con más frecuencia si el caso lo requiere, debería permitirles tratar muchos de los problemas que surgen. Por ejemplo, la tendencia de algunos padres a abandonar sus responsabilidades dejando al paciente en manos del terapeuta; o bien, padres que puedan sentir envidia o resentimiento por la LQÀXHQFLDGHOWHUDSHXWDHQVXQLxRDPHQD]DGRVSRUHOSRWHQFLDOGHOWHUDSHXWD minando su autoridad o porque el terapeuta no está compartiendo sus valores pWLFRV\PRUDOHVSDUWLFXODUHVHQODLQWHUYHQFLyQFRQVXKLMR(QHOFDVRGHSDcientes de sexo femenino, los padres pueden prohibir estrictamente cualquier FRQGXFWDVH[XDOPLHQWUDVHOSDFLHQWHDFW~DVXUHEHOLyQFRQUHODFLRQHVVH[XDOHVVLQSURWHFFLyQSRUORTXHHOWHUDSHXWDWHQGUiTXHD\XGDUDORVSDGUHVD HQFRQWUDUXQDPDQHUDPiVHIHFWLYDGHUHODFLRQDUVHFRQVXKLMDFRQHO¿QGH SURWHJHUODGHXQHPEDUD]RRGHHQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO /RVSDGUHVSXHGHQQHFHVLWDUD\XGDFRQORVSDFLHQWHVQDUFLVLVWDVHQVXVHVIXHU]RVGHGHFRQWURORPQLSRWHQWHHQFDVD\FRQDFWLQJRXWVVHYHURVHQFDVD RHQUHODFLyQDODHVFXHOD$YHFHVORVFRQÀLFWRVHQWUHORVSDGUHVSXHGHQVHU H[SUHVDGRVHQVXIDOWDGHFODULGDGHQUHODFLyQDODD\XGDSDUDHOWUDWDPLHQWR ODUHVSRQVDELOLGDGGHODDVLVWHQFLDGHOSDFLHQWHHOSDJR\ODUHVSRQVDELOLGDG GHDPERVGHDVLVWLUDODVUHXQLRQHVFRQHOWHUDSHXWD\HOSDFLHQWH$YHFHVVH SXHGHKDFHUODVXJHUHQFLDGHTXHORVSDGUHVYD\DQDWHUDSLDGHSDUHMDHQ HOFDVRGHSDGUHVVHSDUDGRVRGLYRUFLDGRVWRGDVHVWDVGL¿FXOWDGHVSXHGHQ OOHJDUDVHUD~QPD\RUHV 2WUR WHPD LPSRUWDQWH HQ OD HWDSD GHO FRQWUDWR HV OD FXHVWLyQ GH OD FRQ¿GHQFLDOLGDGFyPRVRQPDQHMDGRVORV³VHFUHWRV´GHORVSDFLHQWHV\GHODIDPLOLD FRPR IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ GH JDUDQWtD (O SULQFLSLR JHQHUDO GHEHUtD VHUTXHWRGDODLQIRUPDFLyQUHODFLRQDGDFRQHOSDFLHQWH\VXVIXHQWHVGHEHUtD VHUFRPSDUWLGDFRQpOPLVPR7RGRHOPDWHULDOGHODVVHVLRQHVGHOWHUDSHXWD\ HOSDFLHQWHHVFRQ¿GHQFLDOFRQODH[FHSFLyQGHORVWHPDVHQORVTXHHOWHUDpeuta considere esencial contactar con alguien más para proteger al paciente \DOWUDWDPLHQWR(QHVWH~OWLPRFDVRHOSDFLHQWHGHEHVHULQIRUPDGRVREUHOD CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 25 LQWHQFLyQ GHO WHUDSHXWD FRQ HO ¿Q GH RIUHFHU OD SRVLELOLGDG GH XQD GLVFXVLyQ completa de ese tema antes de que el terapeuta proceda. Es necesario destacar que en todos esos casos, sería responsabilidad del terapeuta indicar por TXpFRQVLGHUDTXHWDODFFLyQHVHVHQFLDOSDUDSURWHJHUODSRVLFLyQVRFLDOGHO SDFLHQWHVXVDOXGItVLFDVXELHQHVWDUSVLFROyJLFRHLQFOXVRVXVXSHUYLYHQFLD Por supuesto, esto es especialmente relevante en pacientes que presentan FRQGXFWDVFUyQLFDVVXLFLGDVRSDUDVXLFLGDVGRQGHODUHVSRQVDELOLGDGGHOWHUDSHXWDGHOSDFLHQWH\GHODIDPLOLDWLHQHTXHVHUFODUDPHQWHH[SOLFDGD (Q JHQHUDO VL HO VXLFLGLR HV XQD PDQLIHVWDFLyQ GH XQD GHSUHVLyQ VHYHUD SRUVXSXHVWRGHEHVHUWUDWDGR6LSRUHOFRQWUDULRHVXQDLQWHQFLyQVXLFLGDGH EDVHFDUDFWHUHROyJLFDOLJDGDDOWUDVWRUQRGHSHUVRQDOLGDGSHURQRXQUHÀHMRGH ODGHSUHVLyQODFUHDFLyQGHOFRQWUDWRFRQHOSDFLHQWH\ODIDPLOLDUHTXLHUHH[plicar con detalle que la responsabilidad de la conducta del paciente fuera de ODVVHVLRQHVHVVX\D\HQFLHUWDPHGLGDGHODIDPLOLDSHURQRGHOWHUDSHXWD(O paciente tendrá que asumir la responsabilidad del contrato o bien controlando VXVLPSXOVRV\GLVFXWLpQGRORVHQODVVHVLRQHVRELHQEXVFDQGRD\XGDHQHO servicio de urgencias de un hospital psiquiátrico o general en el caso de que FUHDTXHQRSXHGDFRQWURODUORVLPSXOVRVVXLFLGDVKDVWDODSUy[LPDVHVLyQSUHYLVWDFRQHOWHUDSHXWD(VWDGLItFLOFXHVWLyQHVH[SORUDGDHQGHWDOOHHQHOWH[WR GH<HRPDQ¶VHWDO8QDVSHFWRLPSRUWDQWHHQODHYDOXDFLyQGLDJQyVWLFD LQLFLDO\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHXQPDUFRWHUDSpXWLFRHVODHYDOXDFLyQGHHQ TXpPHGLGDODSDWRORJtDGHOSDFLHQWHHVDJUDYDGDSRUODSDWRORJtDGHODIDPLOLD \HQTXpPHGLGDHOWUDWDPLHQWRGHOQ~FOHRIDPLOLDUWLHQHTXHVHUSDUWHGHOUpJLPHQJHQHUDOGHOWUDWDPLHQWR$TXtQXHYDPHQWHHVHVHQFLDOXQDHYDOXDFLyQ FXLGDGRVDGHODIDPLOLD\GHOHQWRUQRVRFLDOGHOSDFLHQWH Otro de los aspectos tácticos de la TFP en el tratamiento con adolescentes es atender a lo que está pasando en las sesiones. Los pacientes son animaGRVDKDEODUFRQOLEHUWDGVREUHORTXHOHVYLHQHDODPHQWHGXUDQWHODVHVLyQ con instrucciones detalladas sobre las asociaciones libres que pueden ser repetidas de vez en cuando, en las etapas tempranas del tratamiento cuando ORV VLOHQFLRV SURORQJDGRV GRPLQDQ OD VHVLyQ /D JHVWLyQ GH OD LQWHUSUHWDFLyQ de los silencios es similar a la utilizada con pacientes adultos, en el sentido de TXHVHHVWLPXODDOSDFLHQWHDKDEODU\VLSHUPDQHFHHQVLOHQFLRHOWHUDSHXWD SUHVHQWDUHÀH[LRQHVSURYLVLRQDOHVVREUHODVSRVLEOHVUD]RQHVTXHLPSLGHQDO paciente hablar con libertad. Aquí, es importante que el terapeuta no trate de “adivinar” lo que está en la mente del paciente sino que exprese claramente los pensamientos provisionales acerca de posibles explicaciones para esa conGXFWDTXHVHUiQFRQ¿UPDGRVRGHVFRQ¿UPDGRVSRUORTXHGLJDHOSDFLHQWH VHJXLGRGHXQSHUtRGRGHHVSHUDSDUDXQDUHVSXHVWDGHOSDFLHQWH\XQDQXHYD HVWLPXODFLyQSRVWHULRUVLHOSDFLHQWHFRQWLQ~DHQVLOHQFLR6LHVWDHVWLPXODFLyQ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 26 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES QRSURGXFHQLQJ~QFDPELRHQWRQFHVODUHDFFLyQGH³VLOHQFLR´GHOSDFLHQWHDQWH los esfuerzos del terapeuta puede ser interpretada como parte de lo que está VXFHGLHQGRHQODVHVLyQ\GHVSXpVVHFRQWLQ~DHOFLFORGHHVWLPXODFLyQGH HVSHUDGHLQWHUSUHWDFLyQGHHVSHUDGHHVWLPXODFLyQHWFSRUORTXHSRFRD SRFRVHLQWHUSUHWDHOVLJQL¿FDGRGHODFRPXQLFDFLyQQRYHUEDO1RUPDOPHQWH HVXQDPDQHUDHIHFWLYDGHDERUGDUORVVLOHQFLRV\GHH[SORUDUVXVLPSOLFDFLRnes en la transferencia. /DIUHFXHQWHHVWLPXODFLyQGHOSDFLHQWHHQWpUPLQRVGHORTXHVRQVXVUHDFFLRQHVDORTXHHVWiSDVDQGRHQODVHVLyQ\GHORTXHKDVLGRGLVFXWLGR\VXV SHQVDPLHQWRVVREUHORTXHKDSDVDGRHQODVHVLyQVLUYHSDUDHVWLPXODUDOSDFLHQWHDH[SORUDUVXSURSLDH[SHULHQFLD\ODH[SHULHQFLDGHODVLQWHUYHQFLRQHV GHOWHUDSHXWDHQODVHVLyQ7UDVORVHVIXHU]RVLQWHUSUHWDWLYRVGHOWHUDSHXWDVH OHFXHVWLRQDDOSDFLHQWHFXiOHVVXFRPSUHQVLyQGHOSRUTXpHOWHUDSHXWDKD GLFKRORTXHKDGLFKR/DUHSHWLFLyQGHFLHUWRVWHPDVHQHVWH³FLUFXLWRUHÀH[LYR´ puede reducir aparentemente la cantidad de material que se puede tratar en FDGDVHVLyQSHURGHKHFKRDXPHQWDODVSRVLELOLGDGHVSDUDD\XGDUDOSDFLHQWH DWRPDUFRQFLHQFLDGHVXVHVWDGRVPHQWDOHV\GHORVSURFHVRVPHQWDOHVGHO WHUDSHXWD HO SURFHVR GH ³PHQWDOL]DFLyQ´ (Q HO SURFHVR HO WHUDSHXWD SXHGH HYDOXDUODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHOVHOI\ODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHREMHWRGHOSDFLHQWHVXVSUR\HFFLRQHVODLQWHQVLGDGGHODDFWLYDFLyQGHODIHFWRODPHGLGDHQ ODTXHODFRJQLFLyQGHOSDFLHQWHHVWiHQPDUFDQGRVXH[SHULHQFLDDIHFWLYD\GDU HYLGHQFLDGHOGHVDUUROORGHODFDSDFLGDGUHÀH[LYD\GHHPSDWtDGHOSDFLHQWH (QOD7)3FRQDGROHVFHQWHVVHKDFHXQPD\RUpQIDVLVHQODDWHQFLyQGHVX UHDOLGDG H[WHUQD GyQGH VH VLW~D HO DGROHVFHQWH HQ UHODFLyQ D VXV WDUHDV GH GHVDUUROOR¢&yPRHVWD\HQGRHQODHVFXHODHQFDVDHQVXYLGDVRFLDO\HQ UHODFLyQ D VX ELHQHVWDU SHUVRQDO" (Q DGROHVFHQWHV ERUGHUOLQH TXHHVWiQHQJDQFKDGRVDODVGURJDVDODOFRKROFRQFRQGXFWDVDXWROHVLYDV\HQORVFXDOHV se produce un abandono de su autocuidado en su vida diaria es necesaria una FXLGDGRVD HYDOXDFLyQ GH HVDV FRQGXFWDV \ XQD HYDOXDFLyQ FRQWLQXD GH ODV implicaciones de los acting outs en la transferencia. El análisis de la transferHQFLD\ODFRQVLGHUDFLyQGHODUHDOLGDGH[WHUQDWLHQHQTXHHVWDUHVWUHFKDPHQWH vinculados. En este sentido, como se ha mencionado anteriormente, la conVWDQWHFRQFLHQFLDGHOWHUDSHXWDVREUHORVSUREOHPDVGRPLQDQWHVHQODUHODFLyQ GHODGROHVFHQWHFRQODUHDOLGDGD\XGDDWUDHUHVDVFXHVWLRQHVHQPRPHQWRV HQORVTXHODVWXUEXOHQFLDVWUDQVIHUHQFLDOHV\FRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHVSDUHFHQ dirigir el foco del tratamiento casi exclusivamente en lo que está pasando en las sesiones. 3XHGH VHU HVSHFLDOPHQWH LPSRUWDQWH FHQWUDUVH HQ OD YLGD HUyWLFD GHO DGROHVFHQWHXQiUHDTXHVXSRQHXQWDE~FXOWXUDOHQWpUPLQRVGHFRPXQLFDFLyQ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 27 HQWUHDGROHVFHQWHV\DGXOWRV\TXHSXHGHVXUJLUHQVHVLyQVyOREDMRVXWLOHV IRUPDVLQGLUHFWDVHQFRQGXFWDVHUyWLFDVHQFRQWUDWUDQVIHUHQFLDVHUyWLFDV\HQ XQDFODUDGLVFUHSDQFLDHQWUHODFRQGXFWDHURWL]DGDGHOSDFLHQWHSRUXQODGR\ ODDXVHQFLDWRWDOGHLQIRUPDFLyQUHODFLRQDGDFRQODVH[SHULHQFLDV\FRQGXFWDV HUyWLFDVHQVXYLGDH[WHUQDSRUHORWUR3RUODPLVPDUD]yQODUHDOLGDGH[WHUQD puede ser destacada estando abiertos a que los adolescentes traigan su diario DVHVLyQDODLQVLVWHQFLDGHTXHHOWHUDSHXWDYHDDVXVDPLJRVTXHDWLHQGD DFWXDFLRQHVHVFRODUHVHQODVTXHSDUWLFLSHHOSDFLHQWH\HVWXGLHVXVFUHDFLRQHVDUWtVWLFDV$TXtHVLPSRUWDQWHVXEUD\DUTXHHOWHUDSHXWDQRHVWiDFWXDQGR FRPRXQ³H[SHUWR´HQFXOWXUDVLQRTXHHVWiLQWHUHVDGRHQODLPSOLFDFLyQSVLFROyJLFDGHODSURGXFWLYLGDGOLWHUDULD\DUWtVWLFDGHODGROHVFHQWH &RPRVHPHQFLRQyDQWHULRUPHQWHPXFKDVWiFWLFDVVRQVLPLODUHVDODVXWLOL]DGDV HQ OD 7)3 FRQ DGXOWRV (VWDV LQFOX\HQ OD LPSRUWDQFLD GH HVWDEOHFHU FRQWUDWRVWHUDSpXWLFRV\HQHVHFRQWH[WRHODVHJXUDUXQHQFXDGUHTXHSURWHMD DOWUDWDPLHQWR\ODH[SUHVLyQGHODWUDQVIHUHQFLDGHORVSHOLJURVRVDFWLQJRXWV GHODVDPHQD]DVDOWUDWDPLHQWR\DOSDFLHQWHPLVPR\TXHFRQVLGHUHODUHDOLGDGSDUWLFXODUGHODGROHVFHQWHHQUHODFLyQDVXVLQWHUDFFLRQHVHQFDVDHQOD HVFXHOD\HQODFDOOH'HQWURGHFDGDVHVLyQODVHOHFFLyQGHOPDWHULDOTXHYDD ser explorado depende de lo que es predominante en el afecto del adolescenWHVLQRHVWiFODURGHORTXHSUHGRPLQDHQODWUDQVIHUHQFLD\VLWDPSRFRHVWXviera claro, de lo que predomina en la contratransferencia. Al mismo tiempo, la conciencia de los problemas en la realidad que son dominantes en la vida del adolescente permite al terapeuta intervenir sobre esos temas incluso en las seVLRQHVHQODVTXHHODIHFWRSUHGRPLQDQWHWUDQVIHUHQFLD\FRQWUDWUDQVIHUHQFLD no aparecen claramente. Las prioridades para las intervenciones derivadas de señales de peligro que anulan el criterio general para seleccionar el material que será explorado VRQWDPELpQVLPLODUHVDODVGHORVDGXOWRVHQSULPHUOXJDUODDPHQD]DDOD vida, concretamente las conductas o intentos suicidas; segundo, la amenaza DOWUDWDPLHQWRUHSUHVHQWDGDSRUODQHJDFLyQDDVLVWLUDODVVHVLRQHVDVtFRPR SRU LQGLFLRV LQGLUHFWRV GH TXH ORV SDFLHQWHV \ OD IDPLOLD HVWiQ FRQVLGHUDQGR VX LQWHUUXSFLyQ WHUFHUR HQJDxRV HQ ODV VHVLRQHV TXH LQGLFD XQ SUHGRPLQLR de transferencias “paranoides-psicopáticas” que necesitan ser exploradas. En JHQHUDO ORV HQJDxRV FUyQLFRV WLHQHQ XQD DOWD SULRULGDG SDUD OD HODERUDFLyQ GXUDQWHXQSHUtRGRSURORQJDGRGHWLHPSRHQDOJXQRVFDVRV\UHJXODUPHQWH UHYHODQWUDQVIHUHQFLDVSDUDQRLFDVVXE\DFHQWHVSDUDDEULUVHD³FRQIHVDU´FLHUtos problemas que el paciente teme, crearía el riesgo de represalias o castigos por parte del terapeuta, de los padres, o de otras autoridades. En cuarto lugar, ORVDFWLQJRXWVVHYHURVGHQWUR\IXHUDGHODVVHVLRQHVVXHOHQLQGLFDUHOGRPLQLR DIHFWLYR HQ HVH WHPD \ QHFHVLWD VHU H[SORUDGR HQ OD WUDQVIHUHQFLD 4XLQWR CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 28 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES WULYLDOL]DFLyQ D YHFHV OD ~QLFD FRVD TXH HO WHUDSHXWD SXHGH GLDJQRVWLFDU HV TXHHOFRQWHQLGRGHODVVHVLRQHVSDUHFHWULYLDOQRKD\XQDDFWLYDFLyQDIHFWLYD SDUWLFXODUQLDIHFWR³FRQJHODGR´ODVPDQLIHVWDFLRQHVGHODWUDQVIHUHQFLD\ODV GLVSRVLFLRQHVGHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLDHVWiQUHODWLYDPHQWHFDOPDGDV\ODSUHJXQWDTXHSXHGHKDFHUVHFRQHODGROHVFHQWHHV¢GHTXpHVWDPRVKDEODQGR" ¿cuál es la importancia de todo esto?, ¿estamos dejando de lado problemas LPSRUWDQWHV"(QRWUDVSDODEUDVODWpFQLFDGHO³FLUFXLWRUHÀH[LYR´UHÀHMDQGROD LQWHUDFFLyQUHFLHQWHSXHGHVHUXVDGDSDUDLQWHUSUHWDUODVIXQFLRQHVGHIHQVLYDVGHODWULYLDOL]DFLyQ (OPDQHMRGHODVWUDQVIHUHQFLDVHUyWLFDVSXHGHSUHVHQWDUXQDGL¿FXOWDGHQ WpUPLQRV GH SRQHUVH GH PDQL¿HVWR HQ ODV UHDFFLRQHV FRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHV mientras el adolescente se esfuerza en evitar cualquier referencia a sus fantaVtDVRFRQGXFWDVHUyWLFDV(OVHxDODUFRQWDFWRODVLPSOLFDFLRQHVHUyWLFDVGHOD FRQGXFWDGHODGROHVFHQWHHQODVHVLyQ\VXFRQWUDVWHFRQODDXVHQFLDGHUHIHUHQFLDDODVH[SHULHQFLDVHUyWLFDVIXHUDGHODVVHVLRQHVFRPRVLXQDVSHFWR importante de la experiencia del paciente estuviera desaparecido puede llevar HOWHPDDXQDH[SORUDFLyQFRPSOHWD$TXtXQDGLVFXVLyQGLUHFWD\DELHUWDGH ORVWHPDVVH[XDOHVHQXQFRQWH[WRQRHURWL]DGR\VLQDGRSWDUXQDSRVLFLyQGH XQ³VXSHU\y´TXHFULWLTXHQLHVWLPXOHODUHEHOGtDGHOD³OLEHUWDGVH[XDO´SHUPLWH la apertura de este área importante en la experiencia vital del adolescente, LQFOXLGDODGL¿FXOWDGSDUDKDEODUGHVXVLQKLELFLRQHVVH[XDOHVGHFRQGXFWDV\ IDQWDVtDVVH[XDOHVSROLPRUIDVFRQIXVLRQHV\DQVLHGDGHVVREUHVXVGHVHRVR inhibiciones sexuales. (OGHVDUUROORGHH[SORVLRQHVGHDIHFWRHVXQDFRPSOLFDFLyQSDUWLFXODUPHQWH IUHFXHQWH\XQUHWRHQODWiFWLFDGHOWUDWDPLHQWRFRQDGROHVFHQWHV(OSDFLHQWH GHEHUtDVHUOLEUHSDUDH[SUHVDUVXVDIHFWRVHQODVHVLyQVLHPSUH\FXDQGRQR KD\DXQDDJUHVLyQItVLFDDOWHUDSHXWDRDODR¿FLQDQLFRQGXFWDVVH[XDOHVLQDSURSLDGDVGXUDQWHODVVHVLRQHV\HOYROXPHQGHVXYR]VHDFRQWHQLGR(VLPSRUWDQWHSDUDHOWHUDSHXWDUHVSRQGHUHQWpUPLQRVDIHFWLYRVTXHFRUUHVSRQGDQ FRQ OD DFWLYDFLyQ DIHFWLYD GHO SDFLHQWH HYLWDQGR ORV JULWRV \ ODV H[SUHVLRQHV DIHFWLYDVLPSXOVLYDV(QHOFDVRGHHYROXFLRQHVRSXHVWDVFRQXQDLQKLELFLyQ \FRQJHODFLyQDIHFWLYDVHYHUDHOWHUDSHXWDWLHQHTXHHVWDUSUHSDUDGRSDUDLQterpretar gradualmente las implicaciones transferenciales de ese desarrollo. A YHFHVHOFRQJHODPLHQWRDIHFWLYRHVXQDGHIHQVDFRQWUDXQDSRVLEOHH[SORVLyQ de afectos. Una de las principales tareas tácticas a veces, es analizar sistemáticamente ORVDFWLQJRXWVWDQWRIXHUDFRPRGHQWURGHODVVHVLRQHVFRQHO¿QGHWUDQVIRUPDUORVHQXQDH[SHULHQFLDGHFRQWHQFLyQFRJQLWLYDHPRFLRQDOTXHSXHGDVHU FRPSDUWLGD\H[SORUDGDFRQMXQWDPHQWHHQODVVHVLRQHV'HODPLVPDPDQHUD CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 29 ODWUDQVIRUPDFLyQGHXQDVRPDWL]DFLyQJUDYHHQHVDH[SHULHQFLDTXHSXHGH VHU H[SORUDGD HQ DO WUDQVIHUHQFLD HV XQD DSOLFDFLyQ GH HVH PLVPR SULQFLSLR /RVSURFHVRVGHHVFLVLyQHQORVDGROHVFHQWHVWRPDQIUHFXHQWHPHQWHODIRUPD GHXQDGLVRFLDFLyQHQWUHORVDFWLQJRXWVHYHURVSRUXQODGR\ODVUHDFFLRQHV DIHFWLYDV³QRUHODFLRQDGDV´DQVLHGDG\GHSUHVLyQSRUHORWUR3RUHMHPSORXQ DGROHVFHQWHSXHGHSUHVHQWDUSRUXQODGRIDOODVJUDYHVHQODHVFXHOD\QHJOLJHQFLDV JUDYHV TXH OR DPHQD]DQ FRQ HO IUDFDVR HVFRODU \ QR WHQHU SUHRFXSDFLyQQLFRQFLHQFLDVREUHHOOR\SRURWURODGRSUHVHQWDUSHVDGLOODVVXHxRV DWHUUDGRUHV\XQDDQVLHGDGLQH[SOLFDEOHVLQQLQJ~QFRQWHQLGRDSDUHQWH$TXt ODSULQFLSDOWDUHDHVODVXSHUDFLyQGHODHVFLVLyQGHORVDFWLQJRXWV\VXVFRUUHspondientes afectos, a menudo vinculados con otras operaciones defensivas FRPRODQHJDFLyQVHYHUDGHORVSRVLEOHVHIHFWRVGHVWUXFWLYRVGHVXVFRQGXFWDVGHDFWLQJRXW\GHODSURPXOJDFLyQLQFRQVFLHQWHGHODFXOSDSRUODFRPSHWHQFLDODDVHUWLYLGDGRODJUDWL¿FDFLyQVH[XDO /RVVHQWLPLHQWRVGHFXOSDLQFRQVFLHQWHVUHODFLRQDGRVFRQFRQÀLFWRVHGtSLFRV IUHFXHQWHPHQWH VRQ FRQGHQVDGRV FRQ IXHQWHV GH DJUHVLyQ SUHHGtSLFDV HQWRUQRDODGHSHQGHQFLD\HODEDQGRQR0LHQWUDVHODGROHVFHQWHSXHGHVHU FDSD]GHDYDQ]DUHQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHXQDUHODFLyQGHDPRUURPiQWLFRHQ HOFXDOWLHQHH[SHULHQFLDVVH[XDOHVJUDWL¿FDQWHVLQFRQVFLHQWHPHQWHWLHQHTXH SDJDUXQSUHFLRSRUHOIUDFDVRHQRWUDViUHDVGHVXYLGD\VHKDFHHYLGHQWHHQ afectos que no pueden remontarse directamente a ninguna experiencia consciente. Es extremadamente útil preguntar siempre a los adolescentes por las SHUVRQDVDTXLHQHVOHVFRPXQLFDQTXHVHVLHQWHQDQVLRVRV\GHSULPLGRVVLQ VDEHUSRUTXpHQUHODFLyQDGHVDUUROORVFRQGXFWXDOHVDSDUHQWHPHQWHGHVFRQHFWDGRV TXH SXHGHQ RIUHFHU ODV FODYHV SDUD HO FRQÀLFWR LQFRQVFLHQWH FRUUHVSRQGLHQWH$YHFHVHOXVRGHXQDQDUUDFLyQPHWDIyULFDSRUSDUWHGHOWHUDSHXWDFRQWDQGRXQDKLVWRULDFRQFUHWDTXHSRQHGHPDQL¿HVWRHOFRQÀLFWRTXH KDVLGRGLVRFLDGRHQODVHSDUDFLyQHQWUHDIHFWRV\DFWLQJRXWSXHGHSHUPLWLUDO DGROHVFHQWHGDUVHFXHQWDGHFXiOHVHOSUREOHPDHQHVDKLVWRULD\VHUFDSD] de aplicarlo a sí mismo. 3XHGHGDUVHXQDVLWXDFLyQGLItFLOFRQFUHWDPHQWHFRQDTXHOORVDGROHVFHQWHV que combinan el engaño en las sesiones, lo que llamamos “transferencias psiFRSiWLFDV´FRQXQGHVDUUROORSDUDQRLFR\DFWLQJRXWV\FRQP~OWLSOHVVHFUHWRVGLVWULEXLGRVHQWUHORVPLHPEURVGHODIDPLOLDDPLJRV\ODUHGHVFRODU(O WHUDSHXWDDVXYH]UHFLEHLQIRUPDFLyQ³VHFUHWD´\XQDLQWHQVDSUHRFXSDFLyQ de la familia. En tales condiciones, es importante mantener un contacto perPDQHQWH FRQ OD IDPLOLD PDQWHQHU XQD FRPXQLFDFLyQ DELHUWD FRQ HO SDFLHQWH VREUH OD LQIRUPDFLyQ TXH HO WHUDSHXWD KD UHFLELGR \ KDFHU SUHJXQWDV VREUH OD LQIRUPDFLyQ TXH pO FUHD TXH OH KD VLGR RFXOWDGD (O SDFLHQWH SXHGH VDOLU GHODVHVLyQHQIXUHFLGRRORVSDGUHVSXHGHQHVWDUHQIXUHFLGRVFRQHOQLxRR CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 30 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES FRQ HO WHUDSHXWD FRPR XQD ³GHVHVSHUDGD´ SURWHFFLyQ FRQWUD ODV VXSXHVWDV amenazas relacionadas con esos “secretos”. Es importante dar al adolescente ODRSFLyQGHHOHJLUVLTXLHUHSDUWLFLSDUHQODVHVLyQFRQVXVSDGUHVHQIXUHFLGRV RSUH¿HUHTXHHOWHUDSHXWDHVWpVRORFRQHOORVSULPHUR\GHVSXpVFRQWRGRV \ORVSDGUHVSXHGHQYROYHUVHUHDFLRVDSHUPDQHFHU¿UPHVGHPDQGDQGRTXH sus hijos asistan a las sesiones. (QHVWRVFDVRVODFRPXQLFDFLyQDELHUWDSXHGHYHUVHSRWHQFLDGDSRUODLQFOXVLyQHQPRPHQWRVGHFULVLVGHYLVLWDVDOKRJDUSRUXQ³WHUFHUR´XQWUDEDjador social, un profesor, u otro miembro de la familia. A veces, los esfuerzos SRUHVWUXFWXUDUODVLWXDFLyQIDPLOLDUSRUPHGLRGHXQWUDEDMDGRUVRFLDOSXHGH D\XGDUDHVWDELOL]DUODVLWXDFLyQDQWHVGHFRQWLQXDUWUDEDMDQGR(VLPSRUWDQWH GLIHUHQFLDUFODUDPHQWHHOWUDEDMRVRFLDOSVLTXLiWULFRFRPRDSR\RDODSVLFRWHUDpia, de la “terapia familiar” que de hecho, puede ser contraindicada en el caso GHPXFKRVDGROHVFHQWHVERUGHUOLQHHQGRQGHODLQGLYLGXDOLGDG\ODFDSDFLGDG para funcionar fuera del hogar tiene preferencia. A veces, la terapia familiar SXHGHWHQHUHIHFWRVUHJUHVLYRVHQHOSDFLHQWH\GLYLGLUODWUDQVIHUHQFLD3RUHO FRQWUDULRHOWUDEDMRVRFLDOSVLTXLiWULFRVR¿VWLFDGRFRQXQDEXHQDFRRUGLQDFLyQ HQWUHHOWUDEDMDGRUVRFLDO\HOWHUDSHXWDSXHGHUHVWDXUDURPDQWHQHUODHVWUXFtura del tratamiento en peligro. Los silencios persistentes en las sesiones pueden ser una contraparte de los DFWLQJRXWVYLROHQWRVIXHUDGHODVVHVLRQHV\HOWHUDSHXWDSXHGHXVDUORVSDUD señalar que “eso le recuerda a algo” de lo que está sucediendo en otros aspecWRVGHODYLGDGHOSDFLHQWH(V~WLOOOHYDUWRGDODLQIRUPDFLyQTXHHOWHUDSHXWDKD UHFLELGRGHOSDFLHQWHHQORVFRPLHQ]RVGHODVHVLyQSDUDGLVSRQHUGHOWLHPSR VX¿FLHQWHSDUDHVFXFKDUODUHDFFLyQGHOSDFLHQWHDHVWDLQIRUPDFLyQSUHJXQWDUVXSXQWRGHYLVWD\H[SORUDUWRGDVVXVLPSOLFDFLRQHV(QFRQGLFLRQHVGH WUDQVIHUHQFLDVSDUDQRLGHVLPSRUWDQWHVGHHQJDxR\GHVLOHQFLRVH[WHQVRVHO pQIDVLVFRQVWDQWHHQODFRQGXFWDQRYHUEDOSXHGHVHUPX\~WLOSDUDFRQWLQXDU WUDEDMDQGRHQORVGHVDUUROORVWUDQVIHUHQFLDOHV\FRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHVGRPLQDQWHVLQWHUSUHWDQGRHQSULPHUOXJDUODVUD]RQHVSRUODVFXDOHVODGLVFXVLyQ GHORVFRQÀLFWRVFRUUHVSRQGLHQWHVSDUHFHVHUWDQSHOLJURVD/DVHFXHQFLDJHQHUDOGHFRQGXFWDPDQL¿HVWDGHIHQVLYDPRWLYDFLyQGHHVDGHIHQVDLPSXOVR contra el que se necesita la defensa, representa el principio dinámico de la inWHUSUHWDFLyQFRPSOHWDQGRHOSULQFLSLRHFRQyPLFRGHODDWHQFLyQGHOFRQWHQLGR afectivo predominante en las sesiones. Un problema de táctica importante es el desarrollo de las reacciones teraSpXWLFDVQHJDWLYDVHVGHFLUODVHQVDFLyQSRUSDUWHGHOSDFLHQWHGHHVWDUSHRU cuando en realidad se están dando desarrollos positivos importantes. Estas reacciones tienen que ser diferenciadas de las transferencias negativas. Una CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 31 FDXVDGHODUHDFFLyQWHUDSpXWLFDQHJDWLYDVRQORVVHQWLPLHQWRVLQFRQVFLHQWHV GHFXOSDSRUODPHMRUD\RWUDPX\LPSRUWDQWHWtSLFDHQSHUVRQDOLGDGHVQDUFLVLVWDVHVODHQYLGLDLQFRQVFLHQWHGHODFDSDFLGDGGHOWHUDSHXWDSDUDD\XGDU DOSDFLHQWHHOWLSRGHUHDFFLyQWHUDSpXWLFDQHJDWLYDPiVJUDYHHVODLGHQWL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWHGHOSDFLHQWHFRQXQREMHWRViGLFRPDOWUDWDGRFRQFUHWDmente en los casos de adolescentes severamente traumatizados quienes han GHVDUUROODGR ODV IDQWDVtDV GH TXH VyOR TXLHQ OHV KDFH VXIULU UHDOPHQWH HVWi LQWHUHVDGRHQHOORV2WUDFDXVDGHXQDDSDUHQWHUHDFFLyQWHUDSpXWLFDQHJDWLYD SXHGHUHÀHMDUODUHDFFLyQGHDOJXQRVSDGUHVGHQRVHUFDSDFHVGHWROHUDUOD mejoría del paciente. (Q SDFLHQWHV FRQ FRQGXFWDV VXLFLGDV FUyQLFDV HO KHFKR GH TXH OD7)3 VH centre en la responsabilidad del paciente tanto para ir al hospital como para FRQWURODU OD FRQGXFWD VXLFLGD KDVWD TXH SXHGD VHU GLVFXWLGD HQ OD SUy[LPD VHVLyQ SXHGH VHU GLItFLOPHQWH WROHUDGR SRU ORV SDGUHV $TXt ODV UHXQLRQHV IUHFXHQWHV FRQ ORV SDGUHV \ HO SDFLHQWH SDUD H[SOLFDU OD UD]yQ GHO PDQWHQLPLHQWRGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFD\SDUDFRPSDUWLUODVUHVSRQVDELOLGDGHVSDUD OD VXSHUYLYHQFLD GHO SDFLHQWH \ VX LQWHJULGDG ItVLFD FRQ HO PLVPR SDFLHQWH pueden proporcionar un espacio para las explicaciones completas del enfoque del terapeuta. &RPR VH PHQFLRQy DQWHULRUPHQWH HO GHVDUUROOR GH OD GLVRFLDFLyQ HQWUH HO FRPSRUWDPLHQWR VH[XDO \ OD FDSDFLGDG SDUD HVWDEOHFHU UHODFLRQHV DPRURVDV tQWLPDVSXHGHFUHDUXQSUREOHPDVLJQL¿FDWLYRHQHOFDVRGHDOJXQRVDGROHVFHQWHV VLHQGR D~Q PiV FRPSOLFDGR SRU HO SHOLJUR GH HPEDUD]R \ GH HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO/DVSULQFLSDOHVWDUHDVWHUDSpXWLFDVDTXtVRQ HVFODUHFHUODFRQGHQVDFLyQGHFXHVWLRQHVHGtSLFDVFRQDJUHVLyQSUHHGtSLFD\ ODH[SUHVLyQGHODVH[XDOLGDGFRPRUHÀHMRGHQHFHVLGDGHVGHDSHJRPiVTXH FRPRODLQWHJUDFLyQGHWHUQXUD\HURWLVPR8QHMHPSORIUHFXHQWHHVODE~VTXHGD GH XQD SDFLHQWH DGROHVFHQWH GH XQD UHODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQ XQ FKLFR HQWUDQGRHQXQDUHODFLyQVH[XDOTXHHVSHUFLELGD\OOHYDGDDFDERPHFiQLFDmente o como una forma de expresar la culpa inconsciente por la rabia al rechazo. Algunas niñas con serias limitaciones en su capacidad para las relaciones sociales se convierten deseables para los chicos durante la pubertad por VXV GRWHV VH[XDOHV (VWDV GL¿FXOWDGHV OHV HPSXMDQ D H[SHULHQFLDV VH[XDOHV SUHFRFHVGHFHSFLRQDQWHVFRQIXVDV\WUDXPiWLFDVTXHUHTXLHUHQGHOWUDEDMR WHUDSpXWLFRSDUDIDFLOLWDUODLQWHJUDFLyQGHODFRQGXFWDVH[XDO\GHODFDSDFLGDG para intimar, con sus implicaciones en el desarrollo edípico. Las complicaciones del tratamiento derivadas de la comorbilidad con trastorQRV GH OD DOLPHQWDFLyQ DEXVR \ GHSHQGHQFLD GH GURJDV \ DOFRKROLVPR VRQ VLPLODUHVDODVGHORVDGXOWRVHQ7)3/RVWUDVWRUQRVHQODDOLPHQWDFLyQSXHGHQ CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 32 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES UHTXHULUSDUDOHODPHQWHXQFRQWUROPpGLFR\GHODGLHWD\UHHGXFDFLyQHODEXVR GHGURJDV\DOFRKROGHEHVHUGLIHUHQFLDGRGHODGHSHQGHQFLDDVXVWDQFLDV\ ser tratado anterior o simultáneamente al tratamiento de TFP. Si el terapeuta experto en TFP es al mismo tiempo experto en el tratamiento de la dependencia a las drogas o al alcohol, estos tratamientos deben ser combinados, de lo contrario, nuestra experiencia nos dice que es preferible que el paciente adoOHVFHQWHVHDWUDWDGRSULPHURFRQODGHVLQWR[LFDFLyQ\ODUHKDELOLWDFLyQ\VROR GHVSXpVLQLFLHHOWUDWDPLHQWRHQ7)3(QHOFDVRGHDEXVRGHGURJDVRDOFRKRO VLQGHSHQGHQFLDOD7)3GHEHUtDVHUFDSD]GHH[SORUDU\UHDOL]DUXQWUDEDMR interpretativo sobre las funciones de los acting outs de abuso de sustancias. En el caso de reacciones disociativas, es importante diferenciar los trastorQRV VHYHURV GH OD SHUVRQDOLGDG GH ODV WUDVWRUQRV SRU HVWUpV SRVWUDXPiWLFR $TXt PXFKD FRQIXVLyQ LQQHFHVDULD VH SXHGH GHULYDU SRU XQD VREUH[WHQVLyQ GHOFRQFHSWRGHORVWUDVWRUQRVSRUHVWUpVSRVWUDXPiWLFRTXHLGHDOPHQWHGHbería estar reservado para el típico síndrome que se desarrolla de los primeros VHLVPHVHVKDVWDORVWUHVDxRVGHVSXpVGHXQWUDXPDLQWHQVR(ODEXVRItVLFR HODEXVRVH[XDO\ODVYLYHQFLDVFUyQLFDVGHDEXVRItVLFRRVH[XDOSXHGHQVHU IDFWRUHV HWLROyJLFRV LPSRUWDQWHV HQ HO GHVDUUROOR GH WUDVWRUQRVVHYHURVGHOD personalidad pero tienen que ser diferenciados claramente de un trastorno SRUHVWUpVSRVWUDXPiWLFRSURSLR\DTXHHOWUDWDPLHQWRHVFRPSOHWDPHQWHGLIHrente. En el último caso, el tratamiento consiste en la posibilidad de volver a H[SHULPHQWDUHQYDULDVRFDVLRQHVODVLWXDFLyQWUDXPiWLFDHQXQHQWRUQRWHUDSpXWLFRFRQWURODGR\VHJXURTXHSHUPLWDVXWUDEDMR\HODERUDFLyQJUDGXDOD PHQXGRFRQODFRPELQDFLyQGHXQWUDWDPLHQWRSVLFRIDUPDFROyJLFRDQVLROtWLFR o antidepresivo. Por el contrario, cuando el abuso sexual o físico es un factor HWLROyJLFRLPSRUWDQWHHQHOWUDWDPLHQWRGHORVWUDVWRUQRVVHYHURVGHODSHUVRQDOLGDGVHUHÀHMDSRUORJHQHUDOHQODGREOHLGHQWL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWHFRQOD YtFWLPD\HODJUHVRU\DPERVWLSRVGHUHODFLRQHVGHREMHWRHVFLQGLGDVLQWHUQDOL]DGDVQHFHVLWDQVHUGHVDUUROODGDVHQODWUDQVIHUHQFLDFRQHO¿QGHUHVROYHUODV JUDGXDOPHQWHGHQWURGHODHVWUDWHJLDJHQHUDOGHODLQWHJUDFLyQGHODLGHQWLGDG /DPDQLIHVWDFLyQGHDFWLQJRXWDJUHVLYRVVHYHURVHQODWUDQVIHUHQFLDWUDQVIHUHQFLDVVDGRPDVRTXLVWDV\HO³VtQGURPHGHDUURJDQFLD´XQDFRPELQDFLyQ HQWUHDUURJDQFLD³SVHXGRHVWXSLGH]´\FXULRVLGDGUHTXLHUHQGHODPLVPDWpFQLFDGHHODERUDFLyQFRPSOHWD\GHXQWUDEDMRDWUDYpVGHODWUDQVIHUHQFLDQHJDWLYDHQXQFRQWH[WRGHFODUDSURWHFFLyQGHORVOtPLWHVGHODVLWXDFLyQWHUDSpXWLFD\GHODSURWHFFLyQGHOSDFLHQWH\GHOWHUDSHXWDGHFXDOTXLHUH[SUHVLyQGH DJUHVLyQGDxLQDQRFRQWHQLGD El tratamiento de las reacciones disociativas sigue el principio general de la UHVROXFLyQHVWUDWpJLFDGHODHVFLVLyQVHYHUDGHOVHOI\GHODVUHSUHVHQWDFLR- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 33 QHVGHREMHWR&DGDHVWDGRGLVRFLDWLYRVHH[SORUDFRPRODDFWLYDFLyQGHXQD UHODFLyQFRQFUHWDHQWUHHOVHOI\ODUHSUHVHQWDFLyQGHREMHWR\ODPXWXDGLVRFLDFLyQGHORVHVWDGRVGLVRFLDWLYRVFRQWUDGLFWRULRVHVDQDOL]DGDHQWpUPLQRVGH un esfuerzo defensivo por escindir las relaciones de objeto primitivas idealizadas de las persecutorias. Los esfuerzos de los pacientes por que cada estado disociativo pueda ser tratado como separado totalmente, no relacionado FRQQLQJ~QRWURHVWDGRHPRFLRQDOH[SHULHQFLDRFRQÀLFWRGHVXYLGDSXHGHQ DXPHQWDUODDQVLHGDG\ODLQWHQVLGDGGHODIHFWRQHJDWLYRDQWHFXDOTXLHULQWHUSUHWDFLyQLQWHJUDWLYDTXHDVXYH]SXHGHQHFHVLWDUVHULQWHUSUHWDGDFRPRHO PLHGRDOOHYDUDODYH]HODPRU\HORGLRODVH[SHFWDWLYDVLGHDOHV\ODSURIXQGD IUXVWUDFLyQ \ UHVHQWLPLHQWR (O WUDWR UHVSHWXRVR DO SDFLHQWH FRPR OD PLVPD SHUVRQDHQWRGRVVXVHVWDGRVGLVRFLDWLYRVFRQWULEX\HGHIRUPDLPSRUWDQWHDOD WROHUDQFLD\¿QDOPHQWHDODUHVROXFLyQGHHVWDVFRQGLFLRQHV El último aspecto importante sobre las tácticas en las intervenciones del terapeuta es el uso tanto como sea posible, del propio lenguaje del adolescente SDUDUHIHULUVHDVXVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDV\VXVUHODFLRQHVVRFLDOHV6LHODGROHVFHQWHXVDXQOHQJXDMHFRQLPSOLFDFLRQHVGHVFRQRFLGDVSDUDHOWHUDSHXWD\ SDUHFHWHQHUXQDIXQFLyQGHIHQVLYDVLQGHMDUFODURTXpHVH[DFWDPHQWHORTXH HVWiLPSOLFDGRHQHVDYHUEDOL]DFLyQFRQYLHQHSUHJXQWDUDOSDFLHQWHTXpTXLHUH GHFLUFXDQGRXWLOL]DFLHUWDH[SUHVLyQ\H[SUHVDUODYROXQWDGGHOWHUDSHXWDSDUD GHVSXpV IRUPXODU ODV H[SHULHQFLDV DIHFWLYDV HQ HO OHQJXDMH GHO DGROHVFHQWH (VWR SXHGH VHU PX\ ~WLO SDUD D\XGDU DO DGROHVFHQWH D DEULUVH D XQD PD\RU H[SORUDFLyQGHVXVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDV Técnicas /DVWpFQLFDVGHOD7)3HQDGROHVFHQWHVVRQODVPLVPDVTXHODVGHVFULWDV HQORVDGXOWRVSHURFRQGLIHUHQFLDVHQUHODFLyQDVXLQWHQVLGDGODGLPHQVLyQ WHPSRUDO\HOUHVSHFWLYRSUHGRPLQLRGHDOJXQRVGHHVWRVHQIRTXHVWpFQLFRV &RPRVHPHQFLRQyDQWHULRUPHQWHHVWDVWpFQLFDVGHULYDQGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD\KDQVLGRGHVFULWDV\RUJDQL]DGDVHVSHFt¿FDPHQWHHQHOPDQXDOGH OD7)3,QFOX\HQODLQWHUSUHWDFLyQHODQiOLVLVGHODWUDQVIHUHQFLDODQHXWUDOLGDG WpFQLFD\HODQiOLVLVGHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD0HUHIHULUpHQORTXHVLJXHD ODVPRGL¿FDFLRQHVSDUWLFXODUHVHQHOHPSOHRGHHVWDVWpFQLFDVHQFRPSDUDFLyQ a las utilizadas con adultos. Interpretación: /DVHWDSDVGHODLQWHUSUHWDFLyQLQFOX\HQFODUL¿FDFLyQHVGHFLUODFODUL¿FDFLyQGHODFRPXQLFDFLyQGHOSDFLHQWHLQWHQWDQGRHQFRQWUDUORVOtPLWHVGHOD CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 34 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES conciencia del self del paciente antes de contribuir con observaciones adicioQDOHVGHOWHUDSHXWDFRQIURQWDFLyQHVWRHVH[SORUDUGLVFUHWDPHQWHFRQHO SDFLHQWHODVPDQLIHVWDFLRQHVGHVXFRQGXFWDQRYHUEDOLQWHUSUHWDFLyQSHU VHHVWRHVODIRUPXODFLyQGHXQDKLSyWHVLVHQUHODFLyQDODVLPSOLFDFLRQHVLQFRQVFLHQWHVGHORTXHKDVLGRFODUL¿FDGR\FRQIURQWDGRSULPHURGHORVVLJQL¿FDGRVLQFRQVFLHQWHVHQHO³DTXt\HODKRUD´\VyORGHVSXpVGHORVVLJQL¿FDGRV LQFRQVFLHQWHVFRUUHVSRQGLHQWHVHQHO³DOOt\HOHQWRQFHV´ (Q OD7)3 FRQ DGROHVFHQWHV OD FODUL¿FDFLyQ DGTXLHUH XQD HVSHFLDO LPSRUWDQFLD\HVXQWpFQLFDH[WHQVDTXHVHGDSUiFWLFDPHQWHHQFDGDVHVLyQ/D WpFQLFD GH H[SORUDU ³HQ EXFOH´ OR TXH HO SDFLHQWH SLHQVD VREUH OR TXH VH KD GLFKRVREUHODUHDFFLyQGHOWHUDSHXWDGyQGHVHVLW~DHOSDFLHQWHHQUHODFLyQ DORTXHKDGLFKR«WRGRHOORLPSOLFDXQDFODUL¿FDFLyQHQHOVHQWLGRGHTXHHV XQDH[SORUDFLyQGHODFRQFLHQFLDVREUHHOSUHFRQVFLHQWH\HOLQFRQVFLHQWHGHO HVWDGRPHQWDOGHOSDFLHQWH(VXQDWpFQLFDHVHQFLDOTXHFRQGXFHDXQD³PHQWDOL]DFLyQ´HVWRHVDXQDFRPSUHQVLyQPiVFODUDGHOHVWDGRDIHFWLYRGHOVHOI \GHORVRWURVFRPRXQDPRWLYDFLyQGHOGHVDUUROORDIHFWLYR&RPRPHQFLRQp DQWHULRUPHQWHODFODUL¿FDFLyQLQFOX\HDVSHFWRVVLJQL¿FDWLYRVGHODYLGDGHOSDFLHQWHIXHUDGHODVVHVLRQHV\ODXWLOL]DFLyQGHH[SUHVLRQHVGHOSDFLHQWHTXHVH GHULYDQGHIXHQWHVFRPRGLDULRVRSURGXFFLRQHVOLWHUDULDVGLEXMRV\ODGHVFULSFLyQGHWDOODGDSRUVXSDUWHGHVXVDPLJRV\JHQWHLPSRUWDQWHGHVXHQWRUQR Los deseos entusiastas del adolescente para hablar sobre todas las experiencias que ha tenido fuera de las sesiones conducen a narrativas detalladas, en ODVFXDOHVODVUHDFFLRQHV\UHÀH[LRQHVGHOSDFLHQWHSXHGHQVHUH[SORUDGDV ,JXDOPHQWH OD FRQIURQWDFLyQ VH FRQYLHUWH HQ XQD WpFQLFD PX\ LPSRUWDQWH FRQFUHWDPHQWHHQODVSULPHUDVHWDSDVGHOWUDWDPLHQWR/DDWHQFLyQHQODFRQducta del paciente en las sesiones, el invitar al paciente a explicar lo que le OODPyODDWHQFLyQGHOWHUDSHXWDHLQYLWDUOHDUHÀH[LRQDUVREUHVXVSURSLDVDFWLWXGHVPLHQWUDVHVWiGHVDUUROODQGRXQUHODWRHQODVHVLyQVRQPDQHUDVLPSRUtantes de explorar las disposiciones de la transferencia. Sin embargo, no conGXFHQQHFHVDULDPHQWHDXQDLQWHUSUHWDFLyQGHODWUDQVIHUHQFLDLQPHGLDWDVLQR PiVELHQDUHODFLRQDUORTXHVHGHVDUUROODHQODVHVLyQFRQODVFRQGXFWDVGHO paciente fuera de las sesiones, lo que facilita el análisis de las disposiciones GHODWUDQVIHUHQFLDH[SUHVDGDVDWUDYpVGHWHUFHURVDQWHVGHODLQWHUSUHWDFLyQ GLUHFWD GH OD WUDQVIHUHQFLD /D FRQIURQWDFLyQ WDPELpQ SXHGH FRQYHUWLUVH HQ XQDWpFQLFDLPSRUWDQWHHQHOFDVRGHXQEHQH¿FLRVHFXQGDULRLPSRUWDQWHTXH SXHGH VHU YLJRURVDPHQWH FRQIURQWDGR \ UHVXHOWR SDUD QR FRQYHUWLUVH HQ XQ obstáculo importante para el progreso del tratamiento. Aquí, las razones por las cuales el terapeuta cuestiona los fallos del paciente para llevar a cabo sus deberes, fumando marihuana en lugares peligrosos, llevando a cabo conducWDVVH[XDOHVSHOLJURVDV\ORTXHSXHGHKDFHUVHSDUDHYLWDUTXHWRGRHOORGDxH CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 35 al adolescente, puede requerir vías delicadas para preservar la neutralidad WpFQLFD WHQLHQGR TXH DEDQGRQDUOD FRQ HO ¿Q GH SURWHJHU DO WUDWDPLHQWR \ DO paciente. (Q UHODFLyQ D OD LQWHUSUHWDFLyQ FRPR KH PHQFLRQDGR DQWHULRUPHQWH VH inicia con mucho cuidado con interpretaciones extra transferenciales, con intentos provisionales de conectar el contenido de las diferentes sesiones estableciendo una continuidad de los contenidos que originariamente han poGLGRSUHVHQWDUVHHVFLQGLGRV/DVLQWHUSUHWDFLRQHVVLJXHQXQDFRPELQDFLyQGH SULQFLSLRV HFRQyPLFRV \ GLQiPLFRV (O SULQFLSLR HFRQyPLFR FRPR PHQFLRQp DQWHULRUPHQWH VH UH¿HUH D OR TXH SUHGRPLQD DIHFWLYDPHQWHHQFDGDVHVLyQ \HVWDH[SORUDFLyQGHORTXHHVDIHFWLYDPHQWHSUHGRPLQDQWHGHULYDGHODYDORUDFLyQSRUSDUWHGHOWHUDSHXWDGHODFRPXQLFDFLyQYHUEDO\QRYHUEDO\GHOD FRQWUDWUDQVIHUHQFLD'HKHFKRODDWHQFLyQFRQVWDQWHDHVWDVWUHVIXHQWHVGH LQIRUPDFLyQUHVXOWDHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWHHQDGROHVFHQWHVGRQGHHQODV SULPHUDVHWDSDVGHOWUDWDPLHQWRJUDQSDUWHGHODLQIRUPDFLyQVHREWLHQHSRUOD FRQGXFWDQRYHUEDO\SRUODVUHDFFLRQHVFRQWUDWUDQVIHUHQFLDOHVGHOWHUDSHXWD Por lo tanto, el afecto predominante podrá obtenerse a veces por medio de las FRPXQLFDFLRQHVYHUEDOHVGHOSDFLHQWHSHURFRQODPLVPDIUHFXHQFLDDWUDYpV GHODFRPXQLFDFLyQQRYHUEDO\GHODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD (OSULQFLSLRGLQiPLFRGHODLQWHUSUHWDFLyQVHUH¿HUHDODQHFHVLGDGGHLQWHUSUHWDU GHVGH OD VXSHU¿FLH D OD SURIXQGLGDG GHVGH ORV ODGRV GHIHQVLYRV GHO FRQÀLFWRDORVLPSXOVLYRVXQSULQFLSLRJHQHUDOGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFDTXH se vuelve especialmente importante en los adolescentes dado el riesgo de ORVSDFLHQWHVTXHUHFLEHQFXDOTXLHULQIRUPDFLyQQXHYDSRUSDUWHGHOWHUDSHXWD como un “lavado de cerebro” autoritario. Es importante empezar con obserYDFLRQHVFRPXQHVHQWUHHOSDFLHQWH\HOWHUDSHXWDFRQUHVSHFWRDODUHDOLGDG GHXQFLHUWRKHFKRTXHHOWHUDSHXWDGHVSXpVSRGUiGHVDUUROODUHQPD\RUSURIXQGLGDG6LSDUDHPSH]DUQRKD\QLQJ~QHOHPHQWRFRP~QGHSHQVDPLHQWRR DSUHFLDFLyQHQUHODFLyQDXQWHPDTXHHOWHUDSHXWDFRQVLGHUDLPSRUWDQWHOD LQWHUSUHWDFLyQSRGUiFRPHQ]DUVLPSOHPHQWHFRPSDUWLHQGRFRQHOSDFLHQWHVX SXQWRGHYLVWDSDUWLFXODUVREUHHVHWHPDH[SUHViQGROHODFUHHQFLDGHTXHpO SXHGHWHQHURWURGLVWLQWR\TXHHVWiLQWHUHVDGRHQFRPSDUWLUFRQHOSDFLHQWHHO KHFKRGHTXHKD\GRVSXQWRVGHYLVWDSRWHQFLDOPHQWHLQFRPSDWLEOHVVREUHHVH WHPD(QJHQHUDOHODQiOLVLVGHODVIXQFLRQHVGHIHQVLYDVGHXQFRQÀLFWRFRQcreto antes de las más profundas e impulsivas, se ve facilitado por el hecho de que las operaciones defensivas están más cerca de la conciencia que aquellas GLVRFLDGDVSUR\HFWDGDVRUHSULPLGDV/DIRUPXODFLyQGHODVSHFWRGHIHQVLYR GHVXPRWLYDFLyQ\VRORGHVSXpVFRQWUDORTXHVHHVWiGHIHQGLHQGRSXHGH VHUIDFLOLWDGRSRUXQHVWLORGHFRPXQLFDFLyQDELHUWR\SURYLVLRQDOGHOSHQVDPLHQWRGHOWHUDSHXWDVLHPSUHFRPSDUWLpQGRORFRPRDOJRTXHGHEHVHUH[DPL- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 36 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES QDGRGHODPLVPDPDQHUDTXHODGHFODUDFLyQGHOSDFLHQWH7RGRORGLFKRKDFH GHODLQWHUSUHWDFLyQXQSURFHVROHQWRRPHMRUGLFKRVXSRQHXQODUJRSURFHVR GHSUHSDUDFLyQTXHVyORFXOPLQDFRQODKLSyWHVLVVREUHHOKLSRWpWLFRVLJQL¿FDGR LQFRQVFLHQWH XQD YH] TXH KD\ DEXQGDQWH HYLGHQFLD HQ HO FDPLQR GH TXH OD LQWHUSUHWDFLyQKDVLGR\DWUDWDGD Análisis de la transferencia: Como en el caso de los adultos, es importante analizar la transferencia posiWLYD\ODQHJDWLYDSDUDHYLWDUTXHFRQHOIXHUWHSUHGRPLQLRGHODWUDQVIHUHQFLD negativa típica en los casos de trastornos severos de la personalidad, el teraSHXWDWUDQVPLWDODLPSUHVLyQDOSDFLHQWHGHTXH³HVPDOR´(VWRUHVXOWDHVSHcialmente importante en el caso de las transferencias narcisistas severas, con VXWHQGHQFLDDGHVHVWLPDU\DGHYDOXDUWRGDVODVVXJHUHQFLDVGHOWHUDSHXWD Señalar, por ejemplo, la capacidad del paciente de ser abiertamente crítico con el terapeuta como una forma de enfatizar los aspectos positivos de la valentía GH VXV FRPHQWDULRV SXHGH D\XGDU DO SDFLHQWH TXH VLQ HPEDUJR VLHQWH TXH HVWiVLHPSUHHQUHODFLyQFRQXQWHUDSHXWDFUtWLFR /DLQWHUSUHWDFLyQGHODWUDQVIHUHQFLDFRPRDFDERGHPHQFLRQDUVXHOHFRPHQ]DU FRQ XQD H[SORUDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GHO GHVSOD]DPLHQWR GH OD PLVPD D ¿JXUDVH[WHUQDV/DLQWHUSUHWDFLyQGHODWUDQVIHUHQFLDHQUHODFLyQDOWHUDSHXWD PLVPR SXHGH FRPHQ]DU FRPR XQD LQYLWDFLyQ DO SDFLHQWH SDUD TXH H[SUHVH IDQWDVtDV\DFFLRQHVHQODVHVLyQVREUHVXVH[SHULHQFLDVRVREUHORTXHSLHQVD acerca del terapeuta. Es importante fomentar el marco cognitivo acerca de los VHQWLPLHQWRVGHOSDFLHQWHHQHVWHVHQWLGRHQWpUPLQRVGHOQLYHOGHGHVDUUROOR del mismo. El terapeuta puede realizar un puente apropiado desde el juego a ORYHUEDODXQDFRPXQLFDFLyQVLPEyOLFDGHORVVLJQL¿FDGRVGHODH[SHULHQFLD GHOSDFLHQWH\VXLQWHUDFFLyQ/DVXJHUHQFLDGHOWHUDSHXWDDOSDFLHQWHGHTXH ODVFRQGXFWDVGHDFWLQJRXWVFRPRODVRPDWL]DFLyQSXHGHQDYHFHVH[SUHVDU VHQWLPLHQWRVTXHHOSDFLHQWHQRVHDWUHYHUtDDH[SUHVDUDWUDYpVGHOWHUDSHXWD representa otro puente para llevar estas manifestaciones a un contexto verbalL]DGRDIHFWLYR\VLPEyOLFR (OSULQFLSLR HVWUXFWXUDO GH OD LQWHUSUHWDFLyQ WUDGLFLRQDOPHQWH VHUH¿HUHDOD YDORUDFLyQGHFXiOHVHODJHQWHGHOPRGHORWULSDUWLWRGHODPHQWHTXHHVWiHQ FRQÀLFWRFRQHORWURHQRWUDVSDODEUDVODVUHODFLRQHVHQWUHHO\RHOVXSHU\y HOHOOR\ODUHDOLGDGH[WHUQD/DFXHVWLyQHVTXpDJHQWHHVWiHQHOOXJDUGHOD GHIHQVD\FXiOHVHOTXHHVWiHQHOOXJDUGHOLPSXOVRFRUUHVSRQGLHQWH(QHO FDVR GH SDFLHQWHV FRQ WUDVWRUQRV GH OD SHUVRQDOLGDG VHYHURV \ XQD GLIXVLyQ GHODLGHQWLGDGORVFRQÀLFWRVHQWUHORVLQYHVWLPHQWRVOLELGLQDOHVORVDJUHVLYRV SRVLWLYRV\QHJDWLYRV\HQWUHODVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDVGHDPRU\RGLRVHH[- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 37 SUHVDQHQVXPD\RUtDHQODGLQiPLFDGHODVUHODFLRQHVGHREMHWRHVFLQGLGDV internalizadas, que, en el caso de los pacientes con una identidad normal, se FRQYLHUWHQHQORVFRPSRQHQWHVUHVSHFWLYDPHQWHGHODRUJDQL]DFLyQWULSDUWLWD 'HHVWHPRGRHQORVSDFLHQWHVTXHHVWDPRVFRQVLGHUDQGRODVGHIHQVDV\ORV impulsos son expresados respectivamente en relaciones de objeto internalizaGDVGLVRFLDGDVGHPRGRTXHXQDUHODFLyQLGHDOL]DGDFRQHOWHUDSHXWDSXHGH WUDWDUVHGHXQDGHIHQVDFRQWUDXQDUHODFLyQSHUVHFXWRULD\HVDPLVPDUHODFLyQ GHREMHWRSHUVHFXWRULDSXHGHHPHUJHUFRQXQDIXQFLyQGHIHQVLYDFRQWUDRWUD SRVLEOH UHODFLyQ GH REMHWR LQWHUQDOL]DGD SRVLWLYD TXH VH YXHOYH LPSXOVLYD HQ otro momento. El aspecto estructural de las interpretaciones en estos casos SRUORWDQWRHVHTXLYDOHQWHDODFRQVLGHUDFLyQGHFXiOHVODUHODFLyQGHREMHWR GRPLQDQWHHQODWUDQVIHUHQFLDHQHVHPRPHQWR\ODRUJDQL]DFLyQJUDGXDOGHO VHOI\GHODUHSUHVHQWDFLyQ GHREMHWRGHHVDUHODFLyQ \VXLQWHUFDPELRHQOD WUDQVIHUHQFLD)LQDOPHQWHHOFRQÀLFWRHQWUHHOLPSXOVR\ODGHIHQVDHVUHVXHOWR HQWUHODVUHODFLRQHVWUDQVIHUHQFLDOHVLGHDOL]DGDV\SHUVHFXWRULDV En el caso de regresiones paranoides severas los desarrollos de la transferencia pueden aparecer a un nivel en el cual la prueba de la realidad está perdida temporalmente. El paciente puede desarrollar alucinaciones o transIHUHQFLDVLOXVRULDVWUDQVLWRULDV(QHVWHFDVRVHDSOLFDHOPLVPRPpWRGRGHsarrollado en la TFP para pacientes adultos, concretamente, el análisis de las “realidades incompatibles” en la transferencia. El terapeuta tendrá que sugerir, GHVGHXQDSRVLFLyQGHQHXWUDOLGDGWpFQLFDTXHHOSDFLHQWH\pOHVWiQHQHVH SXQWR YLYLHQGR REYLDPHQWH HQ UHDOLGDGHV LQFRPSDWLEOHV \ TXH HVR QHFHVLWD VHUWROHUDGR\FRPSUHQGLGRHQWpUPLQRVGHORTXHODVLJQL¿FDFLyQGHOWHPDHV como si no fuera posible decidir donde miente la realidad. Neutralidad técnica: 0HKHUHIHULGRDQWHULRUPHQWHDODQHXWUDOLGDGWpFQLFDFRPRXQDLQWHUYHQFLyQ GHVGHXQDSRVLFLyQTXHHVHTXLGLVWDQWHDORVFRQÀLFWRVLQWHUQRVGHOSDFLHQWH FRPR HO SXQWR GH YLVWD GH XQ ³WHUFHUR HQ H[FOXVLyQ´ /D QHXWUDOLGDG WpFQLFD no implica una objetividad fría, rechazante o desinteresada, sino una manera FiOLGD SUHRFXSDGD \ REMHWLYD GH YHU ORV FRQÀLFWRV LQWHUQRV GHO SDFLHQWH (V XQDSRVLFLyQHVHQFLDOSDUDHOWHUDSHXWDFRQHO¿QGHVHUFDSD]GHDQDOL]DUORV desarrollos de la transferencia. Esto no supone la falta de reacciones contratransferenciales positivas o negativas, incluso de reacciones contratransferenciales intensas, siempre que las intervenciones del terapeuta se den en un SXQWRHQHOTXHKD\DUHFXSHUDGRVXREMHWLYLGDGLQWHUQD /DQHXWUDOLGDGWpFQLFDFRPRHQHOFDVRGHORVSDFLHQWHVDGXOWRVGHEHVHU abandonada temporalmente cuando la estructura del tratamiento se ve amen- CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 38 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES azada, cuando los acting outs severos amenazan al tratamiento o la vida del paciente, o de otra gente. En ese caso, el terapeuta deberá intervenir con XQHQFXDGUHOLPLWDGR\WLHQHTXHHVWDUSUHSDUDGRSDUDFRQWLQXDUGXUDQWHXQ SHUtRGRGHWLHPSRFRQODH[SORUDFLyQFRPSOHWDGHODVUD]RQHVSRUODVFXDOHV KDWHQLGRTXHDEDQGRQDUVXQHXWUDOLGDG\GHOVLJQL¿FDGRGHORVFRQÀLFWRVTXH VRQDFWLYDGRVHQHVWHFRQWH[WRFRQGXFLHQGRWRGRHOORDODUHLQVWDXUDFLyQJUDGXDOGHODLQWHUSUHWDFLyQDQDOtWLFDGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFD/DHVWUXFWXUDFLyQ\ las intervenciones de limitar el encuadre que implican al hogar del paciente, a ODHVFXHOD\DVXYLGDVRFLDOSXHGHQFUHDULPSRUWDQWHVHLQHYLWDEOHVFRPSOLFDFLRQHVDORVHVIXHU]RVGHOWHUDSHXWDSRUUHVWDEOHFHUVXSRVLFLyQGHQHXWUDOLGDG WpFQLFD%DMRFRQGLFLRQHVGRQGHODFRQGXFWDVH[XDOGHOSDFLHQWHHODEXVRGH GURJDVRDOFRKRORORVSUREOHPDVFRQODOH\UHTXLHUDQGHHQHUJpWLFDVLQWHUYHQFLRQHVGHORVSDGUHV\pVWDVSXHGDQVHUFRPSOLFDGDVSRUODVDXWRULGDGHVFRQ incluso conductas sádicas por su parte, los esfuerzos del terapeuta por manWHQHU OD HVWUXFWXUD GHO WUDWDPLHQWR VRQ HVSHFLDOPHQWH GLItFLOHV \ VHUiQ QHFesarios grandes esfuerzos para diferenciar sus intervenciones de la conducta autoritaria de los padres. El cuidadoso equilibrio entre el respeto por la privaciGDGGHODFRQGXFWDVH[XDOGHOSDFLHQWH\ODSURWHFFLyQGHVXH[SUHVLyQGDxLQD PDQWHQLHQGR D VX YH] OD FRQ¿GHQFLDOLGDG PLHQWUDV VH SHUPDQHFH HQWUH ORV límites de las disposiciones legales, son importantes desafíos que tienen que ser enfrentados por el punto de vista de lo que son los mínimos movimientos IXHUDGHODQHXWUDOLGDGWpFQLFDTXHSURWHJHHOELHQHVWDUGHOSDFLHQWH\ODYLDELlidad del tratamiento. Contratransferencia: /DVHYHULGDGGHORVDFWLQJRXWVGHOSDFLHQWHGHQWUR\IXHUDGHODVVHVLRQHV puede provocar fuertes reacciones contratransferenciales, aquellas que tienen TXHYHUFRQHOSDFLHQWH\FRQHOULHVJRGHTXHHOWUDWDPLHQWRVHDLQWHUUXPSLGR SRUFRQGXFWDVHQpOTXHQRVHDQWROHUDGDVSRUORVSDGUHVSURYRFDQGRUHDFFLRQHVKRVWLOHVFRQWUDHOWHUDSHXWD(OUHFKD]R\ODLQWHQVD\FRQVLVWHQWHGHYDOXDFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHOWHUDSHXWDHQHOFDVRGHORVSDFLHQWHVFRQ un trastorno severo de la personalidad narcisista pueden, durante un período de tiempo, perturbar seriamente la seguridad del terapeuta, aumentar los inWHQVRVVHQWLPLHQWRVGHIUDFDVR\ODVWHQWDWLYDVGHLQWHUUXPSLUHOWUDWDPLHQWR\ SURYRFDUHOULHVJRGHSHUGHUODYLVLyQGHORVVLJQRVGHFXDOTXLHUPDQLIHVWDFLyQ WUDQVIHUHQFLDOSRVLWLYD/RVGHVHRVGHOSDFLHQWHGHPDQWHQHUXQDUHODFLyQGH dependencia con el terapeuta, pueden perderse, a pesar de sus constantes DWDTXHV/DVFRQWUDWUDQVIHUHQFLDVHUyWLFDVKDFLDSDFLHQWHVVHGXFWRUHVSXHGHQ perturbar al terapeuta más que las contratransferencias correspondientes a las CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 OTTO F. KERNBERG Y PAMELA A. FOELSCH 39 evocadas por pacientes adultos, provocando profundas prohibiciones edípiFDV FRQWUD OD DFWLYDFLyQ LQWHUJHQHUDFLRQDO GHO GHVHR VH[XDO 2EYLDPHQWH HO WHUDSHXWD QHFHVLWD WROHUDU HVWDV H[SHULHQFLDV GHQWUR GH Vt PLVPR FRQ HO ¿Q GHREVHUYDUODV\FRPSUHQGHUODVHQVXWRWDOLGDGQRGHEHDFWXDUODVQLFRPXnicárselas directamente al paciente, sino utilizarlas como material para usarlo HQ ODV LQWHUSUHWDFLRQHV GH OD WUDQVIHUHQFLD /D SUHSDUDFLyQ JHQHUDO GH WHUDSHXWDSDUDHVWDUDOHUWDGHOULHVJRGHODDGRSFLyQGHXQDDFWLWXGVHGXFWRUDGH ³OXFKDGRUGHODOLEHUWDG´DWUDYpVGHOSDFLHQWHRODGHFRQYHUWLUVHHQXQSROLFtD SDUD SDGUHV LQFRPSHWHQWHV GHEHUtD SURYHHU XQ PDUFR JHQHUDO SDUD D\XGDU DO WHUDSHXWD D PDQWHQHU XQD SRVWXUD REMHWLYD HQ UHODFLyQ D VXV WHQWDFLRQHV contratransferenciales. +D\YHFHVTXHHOWUDWDPLHQWRHVEORTXHDGR3XHGHKDEHUVHPDQDVGH³LQFRPSUHQVLyQ´RGHXQJUDQVHQWLGRGHGHVHVSHUDQ]DTXHLQWHU¿HUHFRQHOWUDEDMRDFWLYRGHODWUDQVIHUHQFLD\ODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD7ROHUDUHVRVSHULRGRV FRQ IUDQTXH]D SDUD FRPSDUWLU D YHFHV FRQ HO SDFLHQWH OD LPSUHVLyQ GH TXH el tratamiento se ha quedado paralizado, puede abrir nuevas líneas de inforPDFLyQVREUHODWUDQVIHUHQFLD\ODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD+D\PXFKRVDGROHVFHQWHVFRQVHYHUDVWHQGHQFLDVDXWRGHVWUXFWLYDV\FRQODWHQGHQFLDLQFRQVFLHQWH DGHVWUXLUDDTXHOTXHLQWHQWDHFKDUOHVXQDPDQRFRPRHQODDXWRGHVWUXFFLyQ del síndrome del narcisismo maligno, las cuales pueden limitar seriamente la efectividad del tratamiento. Tenemos que aceptar que no todo el mundo puede VHU D\XGDGR FRQ HVWH WUDWDPLHQWR R LQFOXVR FRQ WUDWDPLHQWR HQ JHQHUDO /RV SULQFLSDOHVLQGLFDGRUHVSURQyVWLFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVSDFLHQWHVDGXOWRV son la capacidad restante del paciente para aprovechar las relaciones de obMHWRODDXVHQFLDGHUDVJRVDQWLVRFLDOHV\GHXQEHQH¿FLRVHFXQGDULRODLQWHOLJHQFLD\GLVSRQHUGHXQSRWHQFLDOGHPRVWUDGRSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRFUHDWLYR HQDOJXQDViUHDV8QHQWRUQRIDPLOLDUTXHDSR\HSXHGHVHUHOSULQFLSDOIDFWRU SRVLWLYRTXHFRQWULEX\DDOPDQWHQLPLHQWRGHOWUDWDPLHQWRFRQXQDGROHVFHQWH PX\SHUWXUEDGR /DLQWHJUDFLyQHIHFWLYDGHODXWRFRQFHSWRGHOSDFLHQWH\GHVXFRQFHSWRGH VXVRWURVVLJQL¿FDWLYRVHVWRHVHOGHVDUUROORGHXQDLGHQWLGDGQRUPDOGHO\R correspondiente al desarrollo normal de la fase adolescente facilitará el relan]DPLHQWR GH XQ FUHFLPLHQWR SVLFROyJLFR QRUPDO 0RVWUDUi TXH ORV DVSHFWRV ySWLPRV GH OD 7)3 QR VRQ ORV HVIXHU]RV HGXFDWLYRV R UHHGXFDWLYRV VLQR OD UHVWDXUDFLyQGHODOLEHUWDGLQWHUQDGHODGROHVFHQWHSDUDKDFHUFUHFHU\GHVDUUROODUUHODFLRQHVFUHDWLYDVHQHOWUDEDMRHODPRUODDPLVWDG\HQODYLGDVRFLDO BIBILIOGRAFIA 1. $SSHOEDXP$+6XSSRUWLYH3V\FKRDQDO\WLF3V\FKRWKHUDS\IRU CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40 40 MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIÓN DE ADOLESCENTES Borderline Patients: an Empirical Approach. In: The American Journal RI3V\FKRDQDO\VLV9RO1R 2. %LRQ:56HFRQGWKRXJKWV6HOHFWHG3DSHUVRQ3V\FKRDQDO\sis. New York: basic Books. 3. &ODUNLQ -) <HRPDQV )( .HUQEHUJ 2) 3V\FKRWKHUDS\ IRU %RUGHUOLQH3HUVRQDOLW\)RFXVLQJRQ2EMHFW5HODWLRQV:DVKLQJWRQ'& $PHULFDQ3V\FKLDWULF 4. )HQLFKHO 2 3UREOHPV RI 3V\FKRDQDO\WLF 7HFKQLTXH $OEDQ\ 3V\FKRDQDO\WLF4XDUWHUO\,QF 5. *LOO03V\FKRDQDO\VLVDQGH[SORUDWRU\SV\FKRWKHUDS\-RXUQDO RI$PHULFDQ3V\FKRDQDO\WLF$VVRFLDWLRQ 6. *UHHQ$/DSRVLWLRQSKRELTXHFHQWUDOH,Q/D3HQVpHFOLQLTXH Paris : Editions Odile Jacob. 7. .HUQEHUJ2)6HYHUH3HUVRQDOLW\'LVRUGHUV3V\FKRWKHUDSHXWLF 6WUDWHJLHV 1HZ +DYHQ <DOH 8QLYHUVLW\ 3UHVV BBBBBB $JJUHVVLYLW\ QDUFLVVLVP DQG VHOIGHVWUXFWLYHQHVV LQ WKH SV\FKRWKHUDSHXWLF UHODWLRQVKLS 1HZ GHYHORSPHQWV LQ WKH SV\FKRSDWKRORJ\ DQG SV\FKRWKHUDS\ RI VHYHUH SHUVRQDOLW\ GLVRUGHUV 1HZ +DYHQ &7 <DOH 8QLYHUVLW\3UHVVBBBBBB,GHQWLW\5HFHQW¿QGLQJVDQGFOLQLFDO LPSOLFDWLRQV3V\FKRDQDO\WLF ,QTXLU\± 8. .HUQEHUJ2)<HRPDQV)(&ODUNLQ-)/HY\.17UDQVIHUHQFH)RFXVHG3V\FKRWKHUDS\2YHUYLHZDQG8SGDWH,Q,QWHUQDWLRQDO -RXUQDORI3V\FKRDQDO\VLV 9. 5RFNODQG /+ 6XSSRUWLYH7KHUDS\ IRU %RUGHUOLQH 3DWLHQWV$ SV\FKRG\QDPLF$SSURDFK1HZ<RUN7KH*XLOIRUG3UHVV 10. Sandler, J., and A.M. Sandler. (1987). The past unconscious, the present unconscious, and the vicissitudes of guilt. International Journal of 3V\FKRDQDO\VLV 11. Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract- based Approach. New York, NY: Basic Books. CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2011; 51/52, 7-40
