XARXA D`ANTIDOTS DE CATALUNYA

UTILIZACIÓN DE
N-ACETILCISTEÍNA
Francisca Córdoba Ruiz
Mar Pineda Yuste
Médico Adjunto de UCIAS; Farmacéutica Especialista
Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
Grupo de Trabajo de Toxicología de la SoCMUE (SoCMUETox)
N-ACETILCISTEINA
Es un antídoto eficaz que debería administrarse en todos los
pacientes con alto riesgo de desarrollar hepatotoxicidad tras una
sobredosis de paracetamol
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Mujer de 40 años
Antecedentes
• No alergias farmacológicas conocidas
• No HTA, DM, DLP conocidas
• Trastorno bipolar, con abandono de tratamiento y sin control por
psiquiatría. Refiere 2 intentos autolisis previos
• IQ: Cesárea, Abdominoplastia
Tratamiento habitual: ninguno
Enfermedad actual:
Acude a urgencias acompañada de esposo e hija tras ingesta de 14g
paracetamol a las 00.00 (hora de primer contacto 00.35) con ideación
autolítica
Exploración Física:
Anodina
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Escenarios Posibles
14g paracetamol
INTOXICACIÓN
CRÓNICA o
SUBAGUDA
INTOXICACIÓN
AGUDA
125mg/kg en adultos
100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en
niños
Dosis fraccionada
durante varios días
( ex.:2-3comp/6h)
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Intoxicación aguda
Intervalo de tiempo conocido
Intervalo desconocido
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
Hora de llegada 00.35
Hora de ingesta 14 g paracetamol a las 00.00
INGESTA AGUDA
INTERVALO CONOCIDO (30-60min)
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
¿Qué hacemos?
INGESTA AGUDA
INTERVALO CONOCIDO (30-60min)
LAVADO?
CARBÓN ACTIVADO?
ANTÍDOTO?
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
¿Qué hacemos?
La EAPCCT y la AACT (European Association
of Poisons centres and Clinical Toxicologists y
American Academy of Clinical Toxicology, 1997)
La indicación de realizar lavado gástrico debe ser
excepcional, ya que no hay evidencia científica de
su beneficio ni de que su eficacia sea superior a la
administración de carbón activado
Puede indicarse en caso de ingesta de sustancias
no adsorbibles y en los casos en que exista
deterioro neurológico, previo aislamiento de la vía
aérea
< 2 horas de la ingesta
CARBÓN
ACTIVADO
Si sobredosis de >30gr de paracetamol, se puede administrar hasta 4h postingesta
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO
CASO11
de Paracetamol
Nivel Nivel
paracetamol
ØLa absorción digestiva es rápida en intestino delgado
ØLos niveles máximos en plasma se alcanzan a los 30-60min tras la
ingesta de cantidades terapéuticas de productos de liberación inmediata y
horas
de la grandes
ingesta
pueden retrasarseA
delas
2-4h4cuando
se ingieren
dosis
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Analítica
PARACETAMOL
SOBREDOSIS
METABOLIZACIÓN
HEPÁTICA
90%
pedimos algo
más en la analítica?
CONJUGACIÓN
INALTERADO
5%
¿Y
OXIDACIÓN por el
citocromo P450
5%
NAPQI
(Metabolito tóxico)
Esta vía se satura
SULFATO
GLUCURONIDO
GLUTATION
Se agota el glutation
METABOLITOS NO
TÓXICOS
El metabolito tóxico se acumula
Se eliminan por la orina
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Analítica
Analítica completa con perfil hepático-renal,
coagulación y EAB
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Tratamiento
Ingesta de 14 g paracetamol hace < 2h
N-ACETILCISTEINA ANTÍDOTO
10%: 300 mg / 3 ml
SCFC – I Jornada d’Antídots
Carbón Activado
20%: 200mg/mL– 25ml= 5gr
(antes 10mL = 2gr)
CASO 1
Tratamiento
CYP2E1
GLUTATION
Glicina
Enzymatic
Pathway
DAÑO HEPÁTICO
Glutamato
55%
30%
Metabolitos Mayoritarios
SCFC – I Jornada d’Antídots
Hidrólisis
N-ACETILCISTEINA
CASO 1
SCFC – I Jornada d’Antídots
Tratamiento
CASO 1
Tratamiento
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos
(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA
1ª DOSIS
2ª DOSIS
3ª DOSIS
Solución
200 mL de SG 5% o SF
500 mL de SG 5% o SF
1000cc de SG 5% o SF
60 minutos
4 horas
16 horas
150 mg/kg paciente
50 mg/kg paciente
100 mg/kg paciente
Duración perfusión
Dosis producto
Peso del paciente
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
40-49
6.750
34
234
2.250
12
128
4.500
23
64
50-59
8.250
42
242
2.750
14
129
5.500
28
64
60-69
9.750
49
249
3.250
17
129
6.500
33
65
70-79
11.250
57
257
3.750
19
130
7.500
38
65
80-89
12.750
64
264
4.250
22
131
8.500
43
65
90-99
14.250
72
272
4.750
24
131
9.500
48
66
100-109
15.750
79
279
5.250
27
132
10.500
53
66
≥ 110
(dosis máxima)
16.500
83
283
5.500
28
132
11.000
55
66
Kg
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Tratamiento
Finalizar tras 21h si:
üAsintomático
üAST < 1000 y nivel-paracetamol < 10µg/ml
Dosis total administrada: 300mg/kg
Duración del tratamiento: 21 horas
Continuar si
Se desarrolla insuficiencia hepática hasta la mejoría de la función hepática o
hasta el trasplante o el éxitus
150 mg /kg/d o 100 mg/kg/16h
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
Resultados
A la llegada
(30min de la ingesta)
A las 4h de la
ingesta
98% (INR 1,01)
84% (INR 1,11)
pH
7,40
7,38
Cr
0,7µmol/l (FG >90 ml/min)
0,6 (FG >90 ml/min)
AST (0,25-0,62)
0,55
0,41
ALT (0,20-1,30)
0,78
0,61
Quick
Paracetamol
SCFC – I Jornada d’Antídots
71,2
CASO 1
NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW
SI DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h):
150
LÍNEA 150
Pacientes sin factores de riesgo
125
LÍNEA 100
100
Con factores de riesgo
PCT
µg/mL
75
50
25
0
4
8
12
16
20
24
------------ horas después de la ingesta ----------
LÍNEA 150 para todos excepto: pacientes con inducción enzimática, depleccionados de
17
SCFC – I Jornada d’Antídots
glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo ® LÍNEA 100
CASO 1
NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW
LÍNEA 150
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
LÍNEA 100
TIEMPO
(horas)
mcg/ml
mcmol/L
>150
>992
4
>110
>727
6
>70
>463
8
>55
>364
>40
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
TIEMPO
(horas)
mcg/
ml
mcmol/L
>100
>661
4
>75
>496
6
>50
>331
8
10
>40
>265
10
>265
12
>30
>198
12
>30
>198
14
>20
>132
14
>20
>132
16
>8
>53
16
>15
>99
18
>6
>40
18
>10
>66
20
>5
>33
20
>5
>33
24
>4
>24
22
>3
>20
24
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 71,2 mg/mL
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
TIEMPO
(horas)
mcg/ml
mcmol/L
>150
>992
4
>110
>727
6
>70
>463
8
>55
>364
10
>40
>265
12
>30
>198
14
>20
>132
16
>15
>99
18
>10
>66
20
>5
>33
24
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
NIVEL DOBLE DEL INDICADO COMO TÓXICO
Quick
pH
Creat
AST (0,25-0,62)
A la llegada
(30 min desde la
ingesta)
98% (INR 1,01)
7,40
0,7 (FG >90)
0,55
84% (INR 1,11)
7,38
0,6 (FG >90)
0,41
ALT (0,20-1,30)
0,78
0,61
Paracetamol
A las 4h de la
ingesta
302
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 1
DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 302 mg/mL
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
TIEMPO
(horas)
mcg/ml
mcmol/L
>150
>992
4
>110
>727
6
>70
>463
8
>55
>364
10
>40
>265
12
>30
>198
14
>20
>132
16
>15
>99
18
>10
>66
20
>5
>33
24
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Tratamiento
En una encuesta a toxicólogos internacionales y centros de toxicología, el 61% de 164
encuestados, duplicarían la dosis de NAC de la tercera infusión en grandes sobredosis
de paracetamol o los que tienen elevadas concentraciones de paracetamol pero no
quedó claro a partir de qué concentración de paracetamol debería hacerse.
De 100mg/kg pasaríamos a
200mg/kg durante 16horas. Total
400mg/kg/21h
Antes de finalizar la perfusión se solicitarán ALT y nivel-paracetamol
Si ALT >1.000U/L o PCT>10mg/L
Continuar: 100mg/kg en 1000cc en 16h o 150mg/kg en 24h hasta mejoría clínica o
analítica
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Hombre de 44 años
Hora llegada: 22:26h
- Sin alergias farmacológicas conocidas
- Fumador 2 paq./día. Bebedor habitual de 4-5 cubatas semanales. Niega otros
hábitos tóxicos en la actualidad.
- HTA
- Depresión mayor secundaria a problemas financieros en el año 2000.
Intento de autolisis con ingesta de paracetamol en el 12/2011. Refiere 3-4
intentos más posteriormente por los que no consultó.
- IQ: Amigdalitis
Medicación habitual: Enalapril 5mg 1c/24h, Psicotric 200mg 1/2-0-1.5, Elontril 150mg 1-0-0,
Oxiclozapina 600mg 1-1-1, Valium 10mg 1-1-1
Enfermedad actual:
Ingesta de 17 gr de paracetamol e inhalación de monóxido de carbono procedente de la
moto, hacia las 19:00h, con ideación suicida.
Exploración Física: PA 111/81, T 36.4°c, FC 100, FR 14, Sat 96%, Gluc 92
C y O BEG. NH Y NC
AR: MVC
ACV: tonos rítmicos.
ABD: anodino. No edemas
NRL: No focalidad ni meningismo
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Intoxicación aguda
Intervalo de tiempo conocido
Intervalo desconocido
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
Hora de llegada 22.26
Hora de ingesta 17 g paracetamol a las 19.00
INGESTA AGUDA
INTERVALO CONOCIDO (3,5 horas)
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
¿Qué hacemos?
INGESTA AGUDA
INTERVALO CONOCIDO (<4h)
LAVADO?
CARBÓN ACTIVADO?
ANTÍDOTO?
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Tratamiento
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos
(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA
1ª DOSIS
2ª DOSIS
3ª DOSIS
Solución
200 mL de SG 5% o SF
500 mL de SG 5% o SF
1000cc de SG 5% o SF
60 minutos
4 horas
16 horas
150 mg/kg paciente
50 mg/kg paciente
100 mg/kg paciente
Duración perfusión
Dosis producto
Peso del paciente
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
40-49
6.750
34
234
2.250
12
128
4.500
23
64
50-59
8.250
42
242
2.750
14
129
5.500
28
64
60-69
9.750
49
249
3.250
17
129
6.500
33
65
70-79
11.250
57
257
3.750
19
130
7.500
38
65
80-89
12.750
64
264
4.250
22
131
8.500
43
65
90-99
14.250
72
272
4.750
24
131
9.500
48
66
100-109
15.750
79
279
5.250
27
132
10.500
53
66
≥ 110
(dosis máxima)
16.500
83
283
5.500
28
132
11.000
55
66
Kg
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Resultados
A la llegada—23h
( 4h de la ingesta)
Quick
98,1% (INR 1,02)
pH
Creat
7,37
91 (FG >60)
AST (0,25-0,62)
0,48
ALT (0,20-1,30)
0,78
CarboxiHb
2%
Paracetamol
165,3
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
DETERMINACIÓN A LAS 4horas: 165 mg/mL
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
TIEMPO
(horas)
mcg/ml
mcmol/L
>150
>992
4
>110
>727
6
>70
>463
8
>55
>364
10
>40
>265
12
>30
>198
14
>20
>132
16
>15
>99
18
>10
>66
20
>5
>33
24
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Reacciones adversas
A los 30min de la administración presenta rash y prurito
Se disminuirá la velocidad de perfusión y se administrarán
antihistamínicos-corticoides
Las reacciones adversas son debidas a la concentración pico
inicial de NAC
Se han propuesto regímenes de tratamiento para disminuir la
concentración pico
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Reacciones Adversas
A los 30min de la administración presenta rash y prurito
REACCIONES ADVERSAS DE NAC:
ü Náuseas y vómitos
ü Reacciones de hipersensibilidad: rash sistémico no mediado por IgE (elevación
en la concentración de histamina pero no de triptasa).
FACTORES RELACIONADOS CON LA APARICIÓN DE RAMs:
üSexo (Femenino > Masculino)
üAntecedentes de asma y alergias previas
üConcentración sérica de NAC: suelen aparecer durante la primera hora de
infusión y coincidiendo con el pico de concentración de NAC.
Se disminuye la velocidad de perfusión y se administra
corticoides
SCFC – I Jornada d’Antídots
Antihistamínicos-
CASO 2
SCFC – I Jornada d’Antídots
Reacciones Adversas
CASO 2
Tratamiento
PAUTAS ALTERNATIVAS:
ü Disminuir la taxa de efectos secundarios
ü Simplificar régimen para disminuir errores de medicación
ü Reducir el tiempo de infusión -> reducir estancia hospitalaria
PAUTA
DOSIS
DURADA
(h)
D de NAC
Cmax (mg/l)
Tmax
(h)
C 20h postinici (mg/l)
Prescott et al.
150mg/kg -> 60min
50mg/kg -> 4
100mg/kg -> 16h
21
300 mg/kg
566
1
60
12h (Bateman et
al.)
100mg/kg ->2h
200mg/kg -> 10h
12
300 mg/kg
224
2
18
2 infusions
(Graudins et al.)
200mg/kg ->4h
100mg/kg -> 16h
20
300 mg/kg
260
4
41
150mg/kg ->1h
10 mg/kg/h -> 20h
21
350 mg/kg
565
1
61
Oakley et al.
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Otros Régimenes de NAC
Prescott et al.
No
tienen
potencia
suficiente para mostrar no
inferioridad al régimen de
Prescott.
150mg/kg en 250cc SG5% en 60min.
50mg/kg en 500cc SG 5% en 4hr
100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h
Cmax 566; Tmax (h): 1
Baterman et al.
Graudins et al.
Oakley et al.
100mg/kg en 250cc SG5% en 2horas
200mg/kg en 250cc SG5% en 4 horas
150mg/kg en 250cc SG5% en 60 min
200mg/kg en 500cc SG 5% en 10 horas
100mg/kg en 500-1000cc SG 5% en 16h
10mg/kg/h en 500-1000cc SG 5% durante 20h
Cmax 224; Tmax (h): 2
Cmax 260; Tmax (h): 4
Cmax 565; Tmax (h): 1
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 2
Resultados
A la llegada: 23h
( 4h de la ingesta)
A las 07h
(12h de la
ingesta)
98,1% (INR 1,02)
84% (INR 1,11)
pH
Creat
AST (0,25-0,62)
7,37
91 (FG >60)
0,48
7,38
0,6 (FG >90)
0,28
0,30
ALT (0,20-1,30)
0,78
0,75
0,64
CarboxiHb
Paracetamol
2%
165,3
31,7
Quick
SCFC – I Jornada d’Antídots
A las 07h
(36h de la
ingesta)
CASO 2
Evolución
La perfusión de NAC se mantuvo durante un total de 21 horas.
Se realizaron controles de función hepática que se mantuvieron normales
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Mujer de 38 años
- Alérgica al ibuprofeno.
- Fumadora 1 paq./día
- Enolismo severo desde hace 7 años
- IQ: Salpinguectomía izquierda hace 9 años. Fx mandibular.
- No tto habitual
Enfermedad actual:
Paciente que acudió a CAP por presentar malestar general de 7 días de evolución que
empeora en los últimos 3 días con fiebre elevada no cuantificada, dolor articular, dolor
abdominal difuso, náuseas y vómitos con intolerancia a los alimentos. Niega
deposiciones en los últimos 5 días probablemente según refiere por que no ha
comido. Niega síndrome miccional.
Exploración Física: TA: 117/69; FC: 95 ; Tªax: 37.6ºC; FR: 16
BEG COC
AP: MVC sin estertores.
AC: Ruidos cardíacos rítmicos sin agregados.
ABD: Blando depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación en hipogastrio,
Blumberg neg; PPLIzq +.
EEII: No edemas
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Resultados
A la llegada
18/11 (21h)
Leucos
14.560 (94% N)
Quick
47% (INR 1,7)
Creat
0,8 (FG 88,2)
AST (15-37,2)
1151
ALT (12-78)
456
Sedimento
> 50 Leucos xc
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
INTOXICACIÓN SUBAGUDA/CRÓNICA
Desde hacía 5d había realizado ingesta de paracetamol 1gr cada 5horas y
en alguna ocasión cada 2 horas (aproximadamente 5 - 6 gr/día)
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Escenario
INTOXICACIÓN
CRÓNICA o
SUBAGUDA
INTOXICACIÓN
AGUDA
125mg/kg en adultos
100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en
niños
Dosis fraccionada
durante varios días
( ex.:2-3comp/6h)
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Resultados
20/11
(06:19h)
23/11
03:44h
25/11
(01:44h)
14.560
(94% N)
A las 15h
19/11
(12:32h)
12.910
(94,8% N)
10.440
(83,2% N)
9.530
(62,6% N)
9.330
(63,2N)
Quick
47%
(INR 1,7)
43%
(INR 1,86)
67%
(INR 1,32)
98%
(INR 1,01)
100%
(INR 1)
Creat
0,8
(FG 88,2)
1151
0,6
(FG 80,36)
2887
0,9
(FG 85,4)
745,2
0,7
(FG >90)
37,8
0,9
(FG 82,83)
43,2
ALT (12-78)
456
1230
732,6
163,2
110,4
Sedimento
> 50 Leucos xc
A la llegada
18/11 (21h)
Leucos
AST (15-37,2)
Paracetamol
Serologias
hepáticas
42,3
negativas
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Resultados
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
TIEMPO
(horas)
mcg/ml
mcmol/L
>150
>992
4
>110
>727
6
>70
>463
8
>55
>364
10
>40
>265
12
>30
>198
14
>20
>132
16
>15
>99
18
>10
>66
20
>5
>33
24
Paracetamol a las 15h
de su llegada: 42,3
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Resultados
EVOLUCIÓN ANALÍTICA
PCT 42,3
INICIO DE NAC
3500
RESULTADOS ANALÍTICOS
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Llegada
A las 15h
A las 33h (1,3d)
A las 102h
(4,2d)
A las 148h
(6,1d)
AST (15-37,2)
1151
2887
745,2
37,8
43,2
ALT (12-78)
456
1230
732,6
163,2
110,4
QUICK
47
43
67
98
100
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
Mujer de 31años
Antecedentes
- No Alergias medicamentosas conocidas.
- No DM, DLP, HTA
- Epilepsia (ausencias) secundaria a trombosis venosa cerebral por pseudotumor esclerosante frontal
que debutó con hematoma subdural frontal bilateral
- Déficit del factor V de Leyden, en tratamiento con sintrom hasta embarazo de su primera hija. En el
postparto presentó un hematoma subdural agudo
- Refiere episodios de bronquitis recurrente hasta los 17 años (no informes).
- IQ: Fx tibia por (accidente de tráfico en 2005), cesarea hace 5 meses.
+ Tto habitual. Keppra (levetiracetam) 500 mg 2-0-2, Depakine
Enfermedad actual
Paciente se niega a anamnesis. Hermana refiere que a las 17:30 del día de hoy a causa
de despido de trabajo, la encuentra con ánimo depresivo y con posible ingesta de 15
gramos de paracetamol via oral (blister vacíos) y la traslada a este centro
Exploració física: TA: 100/62 mmHg, Fc: 68 lpm, Tª: 35.9ºC, SatO2: 99%.
Consciente, orientada en TEP, afebril, normocoloreada, normohidratada.
Labilidad emocional y ánimo depresivo.
Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos. Abdomen
blando, depresible, no doloroso, peristaltismo +, PPLB neg, no megalias.
No edemas en extremidades, pulsos periféricos simétricos
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
Escenario
INTOXICACIÓN
CRÓNICA o
SUBAGUDA
INTOXICACIÓN
AGUDA
125mg/kg en adultos
100mg/kg si factores de riesgo
(equivale a 7,5 gr (6okg))
150mg/kg en
niños
Intervalo de tiempo conocido
Dosis fraccionada
durante varios días
( ex.:2-3comp/6h)
Intervalo desconocido
< 4 h de la ingesta
> 4 h y < 24h de la ingesta
> 24h de la ingesta
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
¿Qué hacemos?
INGESTA AGUDA
INTERVALO DESCONOCIDO
LAVADO?
CARBÓN ACTIVADO?
ANTÍDOTO?
Encontrada a las 17:30h
Dosis 15gr de paracetamol
LLEGADA 18:38h
CARBÓN 18:53h
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 3
Tratamiento
PRESCRIPCIÓN DE ACETILCISTEÍNA en adultos
(marcar con un círculo los datos adecuados de peso, dosis y volumen)
PAUTA
Solución
1ª DOSIS
2ª DOSIS
3ª DOSIS
200 mL de SG 5% o SF
500 mL de SG 5% o SF
1000cc de SG 5% o SF
60 minutos
4 horas
16 horas
150 mg/kg paciente
50 mg/kg paciente
100 mg/kg paciente
Duración perfusión
Dosis producto
Peso del paciente
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
Dosis
Volumen
vial
Velocidad
perfusión
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
mg
mL
mL/h
40-49
6.750
34
234
2.250
12
128
4.500
23
64
50-59
8.250
42
242
2.750
14
129
5.500
28
64
60-69
9.750
49
249
3.250
17
129
6.500
33
65
70-79
11.250
57
257
3.750
19
130
7.500
38
65
80-89
12.750
64
264
4.250
22
131
8.500
43
65
90-99
14.250
72
272
4.750
24
131
9.500
48
66
100-109
15.750
79
279
5.250
27
132
10.500
53
66
≥ 110
(dosis máxima)
16.500
83
283
5.500
28
132
11.000
55
66
Kg
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
Aguda con intervalo de tiempo no conocido
VALOR de
paracetamol al
ingreso
VALOR de
paracetamol a las
2h del ingreso
T0h
T2h
DIVIDIR
T0h por T2h
T0h / T2h
T½
Riesgo de Toxicidad
hepática
≤ 1,4
t ½ >4h
Alto riesgo
>1,4
t ½ <4h
Bajo riesgo
Bartomeu Castanyer-Puig. Bernadi Barceló-Martin. Jordi Puiguriguer. Interés clínico de la semivida de eliminación del
paracetamol como complemento al nomograma de Rumack en la valoración de la intoxicación por paracetamol. Med Clin (Barc).
2007; 129 (13): 501-3
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
SEMIVIDA DE PARACETAMOL
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A
PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS
2 horas
Intervalo de tiempo
entre 2
determinaciones
plasmáticas de
paracetamol
1ª Determinación dividida
entre
2ª Determinación
2 horas
>1,4
2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
6 horas
7 horas
8 horas
9 horas
10 horas
11 horas
12 horas
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
1,4
1,7
2,0
2,4
2,8
3,7
4,0
4,7
5,6
6,7
8,0
Semivida de eliminación menor a 4
horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática
Semivida de eliminación mayor de 4
horas y, por tanto, alto riesgo de
toxicidad hepática e indicación de
tratamiento con NAC
SCFC – I Jornada d’Antídots
CASO 4
Resultados
LLEGADA 18:38h
19:46h (16/1)
21: 45h (16/1)
07:37h (17/1)
AST
0,35 (0,25-0,62)
0,25
0,25
ALT
0,55 (<0,93)
0,49
0,48
Creat
0,9 (FG >60)
Quick
87% (INR 1,1)
pH
Paracetamol
7,33
34
7,2
Se solicitó niveles de paracetamol a la hora de su llegada y a las 2 horas del primero.
Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72
SCFC – I Jornada d’Antídots
<2
CASO 4
Se calcula la vida media: 34 / 7,2 = 4,72
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL PARACETAMOL A
PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2 DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS
2 horas
Intervalo de tiempo
entre 2
determinaciones
plasmáticas de
paracetamol
1ª Determinación dividida
entre
2ª Determinación
2 horas
>1,4
2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
6 horas
7 horas
8 horas
9 horas
10 horas
11 horas
12 horas
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
≤
1,4
1,7
2,0
2,4
2,8
3,7
4,0
4,7
5,6
6,7
8,0
Semivida de eliminación menor a 4
horas: Bajo riesgo de toxicidad hepática
Semivida de eliminación mayor de 4
horas y, por tanto, alto riesgo de
toxicidad hepática e indicación de
tratamiento con NAC
SCFC – I Jornada d’Antídots
10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la
intoxicación por paracetamol
• Dosis ingerida
• Tiempo transcurrido desde la ingesta
• Factores de riesgo del paciente
• Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol]
• Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW
• Cálculo de vida media si el intervalo es desconocido o hay dudas
• Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación
• Administración precoz de la NAC si hay indicación (idealmente < 8 h)
• Administración prolongada NAC si es preciso
SCFC – I Jornada d’Antídots
INTOXICACIÓN PARACETAMOL
AGUDA
100-125mg/Kg en adulto
150mg/kg en niños
SUBAGUDA/CRÓNICA
NOMOGRAMA RUMACKMATTEW
Trat N-Acetilcisteina
<4 horas
de la ingesta
>24h
de la ingesta
>4h y <24h
de la ingesta
Desconocido
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
mcg/ml
Solicitar función hepática
Iniciar N-Acetilcisteina
Considerar descontaminación
digestiva
Solicitar nivel paracetamol >4h
Nivel disponible < 8 horas
Nomograma
Rumack Mattew
Nivel disponible > 8 horas
Nivel paracetamol >10 mcg/ml
o
Aumento de AST / ALT
Administrar 1ª Dosis de N-acetilcisteina
(antes de que transcurran 8 horas)
Dividir determinación de paracetamol a la
llegada (T 0h) entre la determinación a las 2
horas (T 2h)
£ 1,4
Si
Nivel tóxico:
Trat. con N-Acetilcisteina
Aplicar determinación vida
media
Solicitar nivel paracetamol
Solicitar función hepática
Administrar 1ª dosis de N-Acetilcisteina
Continuar con
N-Acetilcisteina
Si pH < 7,3
INR >7
Creat > 3,3
Encefalopatía grado III o IV
.
Trat sintomático y
Observación
48-72h
Continuar con
N-Acetilcisteina
6
>80
8
>50
10
>30
12
>20
14
>10
16
>100
4
>7
18
>80
6
>6
20
>60
8
>5
22
>40
10
>4
24
>25
12
>15
14
>8
16
>6
18
>5
20
>4
22
>3
24
NOMOGRAMA RUMACKMATTEW
CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
mcg/ml
Trat sintomático
1. 150mg/kg en 250 cc SG5% en 60min (35 amp si son al 10%; 2 amp si es al 20%))
2. 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4hr (12 amp al 10%; 1 amp si es al 20%)
3. 100mg/kg en 500-1000 cc SG 5% en 16h1(23 amp al 10%; 1,5 amp si es al 20%)
Dosis total administrada: 300mg/kg (si sobredosis excesiva 400mg/kg)
Duración del trat.: 21 horas
§ Finalizar tras 21hr si:
- asintomático,
- AST < 1000 y nivel-paracetamol < 10ug/ml
§ Continuar tratamiento con NAC EV (150mg/kg/d) si se desarrolla insuficiencia hepática, hasta
constatar mejoría de la función hepática o hasta el trasplante o el exitus
1
4
>100
t 1/2 < 4
N- ACETILCISTEINA
v Administración EV (viales: 10%: 300 mg / 3 ml o 20%: 5gr/25ml)
Remitir a centro de Trasplante Hepático
>150
No
t 1/2 >4
Nivel no tóxico:
.
Trat sintomático
>1,4
TIEMPO
(horas)
Si sobredosis excesiva se administraría 200mg/kg
Puede tener algún efecto secundario como eritema cutáneo transitorio o gastroenteritis. No son
indicaciones para suspenderlo. Se enlentecerá la velocidad de perfusión y se utilizaran Antihistamínicos
y corticoides (si es preciso).
ESTIMACIÓN DE LA SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DEL
PARACETAMOL A PARTIR DEL COCIENTE ENTRE 2
DETERMINACIONES SEPARADAS AL MENOS 2 horas
Intervalo de
1ª Determinación
tiempo entre 2
dividida entre
determinaciones
2ª Determinación
plasmáticas de
paracetamol
Semivida de eliminación
menor a 4 horas: Bajo riesgo
>1,4
2 horas
de toxicidad hepática
2 horas
≤ 1,4
Semivida de eliminación
mayor de 4 horas y, por
3 horas
≤ 1,7
tanto, alto riesgo de
4 horas
≤ 2,0
toxicidad hepática e
5 horas
≤ 2,4
indicación
de tratamiento
6 horas
≤ 2,8
con NAC
7 horas
≤ 3,7
8 horas
≤ 4,0
9 horas
≤ 4,7
10 horas
≤ 5,6
11 horas
≤ 6,7
12 horas
≤ 8,0
SCFC – I Jornada d’Antídots
TIEMPO
(horas)
INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
Tratamiento
N-ACETILCISTEÍNA
Administración EV (Viales 10% 300mg/3ml o 20%: 5gr/25mL)
ü 150 mg/kg en 250 cc SG 5% en 60 min
ü 50mg/kg en 500 cc SG 5% en 4 horas
ü 100 mg /kg en 500 – 1000 cc SG 5% en 16 horas
(200 mg /kg si sobredosis elevada)
Finalizar tras 21 horas si:
ü Asintomático
ü AST <1000
ü Nivel de paracetamol < 10ug/mL
Continuar tratamiento si se desarrolla insuficiencia hepática hasta constatar mejoría de
la función hepática o hasta el trasplante o el éxitus: 150mg /kg /día o 100 mg /kg en 16h
en 1000 cc SG 5%
SCFC – I Jornada d’Antídots
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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