Clasificación de los tumores renales
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Clasificación de los tumores renales Dr. Eduardo Luevano Flores Clasificación de los tumores renales La finalidad de las clasificaciones de las neoplasias es el reconocer grupos homogéneos de evolución y pronóstico y si es posible de igual tratamiento. Este es el motivo por el que de forma sistemática se van revisando y afinando a través de las nuevas metodologías Origen topográfico de los subtipos de carcinoma renal Nefrona proximal • Carcinoma renal de células claras Nefrona distal cortical • Carcinoma de células cromófobas • (Oncocitoma)-Tumor benigno Nefrona distal medular • Carcinoma de Bellini • Carcinoma medular renal • Carcinomas inclasificables Carcinoma Renal: entidades poco comunes y recientemente descritas Aceptados por la OMS • De ductos colectores • Medular • Mucinoso tubular y de células fusiformes • De translocación • Post-Neuroblastoma Nuevamente descritos • Tubuloquístico • Asociado a enfermedad renal terminal • Folicular • Papilar y quístico de células claras • Papilar oncocítico • Leiomiomatoso Carcinoma de células claras Células de citoplasma claro debido a su gran contenido en glucógeno y lípidos Se pueden encontrar células con una mayor proporción de mitocondrias, lo que condiciona un aspecto eosinófilo ó granular Los núcleos son redondeados y sus características dependen del grado de diferenciación Carcinoma de células claras Distribución celular en masas sólidas, tubulares y ocasionalmente microquísticas Mas raramente focos papilares y 5% patrón fusocelular Estroma capilar muy abundante que en ocasiones llega a formar lagos hemáticos En casos esporádicos es generalmente única, 4% multiplicidad y 3% bilateral Carcinoma de células claras Cápsula fibrosa, color amarillo con áreas de hemorragia, puede haber cicatrices, calcificación o necrosis Puede haber aspecto quístico verdadero o por necrosis Citoqueratinas de bajo peso molecular CAM 5.2 60% Vimentina en 82,6%14. CD10 en 94% y RCC en 85% Carcinoma de células claras Pérdida de 3p en 75% 3 genes involucrados • 3p 25-26 (VHL) 34-56% esporadicos • 3p14.2 (FHIT • 3p.12 Vía de hipoxia celular que activa VEGF y PDGF angiogénesis, transporte celular, migración, apoptosis Clásico Cel eosinófilas CD 10 Carcinoma Renal Papilar Distribución de sus células alrededor de ejes capilares (papilas) al menos en un 50-70% del tumor 73% células basófilas (tipo 1), y 42% de células eosinófilas (tipo 2) incluso hay casos con patrón sólido de papilas comprimidas Del 2-5% de estos tumores son fusocelulares Estroma fibroso con histiocitos espumosos Es frecuente hemorragia, necrosis y cristales de colesterol Multifocalidad mas frecuente Carcinoma Renal Papilar CAM 5.2 en casi todos CK 7 en 75%, mas frecuente tipo 1 87% Vimentina 85% CD 10 63 al 93% RCC 93% EMA (MUC-1) 40-60% AMACR en todos los casos Carcinoma Renal Papilar Trisomía o tetrasomía 7 Trisomía 17 Pérdida del cromosoma Y Activación de c-MET (7q34) que codifica HGFr LOH 3p 59% Alteraciones de 17q exclusivas del tipo 1, 9p tipo 2 Tipo 1 Citoqueratina 7 Tipo 2 AMACR Carcinoma Renal de Células Cromófobas Mayor tamaño celular Membrana citoplásmica prominente Citoplasma reticular pálido, debido a vesículas positivas a hierro coloidal 8.7 % áreas sarcomatoides Origen célula intercalar de la nefrona distal Color pardo con cicatriz central Carcinoma Renal de Células Cromófobas Citoqueratinas de alto y bajo peso molecular presentes EMA (MUC-1), CD 117 positivos CD 10 usualmente negativo Pérdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21 LOH 17 asociada al síndrome Birt-Hogg-Dubé LOH 3p en 86.6%, 3p25-26 71.4%, 3p14.2 66.6%. Mutación de Tp53 27%, Pérdidas de PTEN Carcinoma de células cromófobas Hierro coloidal EMA Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Criterios mayores • Alto grado nuclear • Citoplasma eosinófilo • Patrón tubular angulado • Células en tachuela Criterio menor • Carcinoma In situ en tubos de Bellini Patrón sarcomatoide en 29% Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Citoqueratina de alto peso molecular 34beta E12 u Ulex Europea en todos los casos (criterio mayor) Vimentina 100% CK7 y EMA 33% Negativos a CD 10 y AMCR Localización medular Contrornos mal definidos, aspecto infiltrante, color blanco, superficie fibrilar Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Pérdida de cromosomas 1q, 6p, 14, 15, 21q y 22 Amplificación de Her-2-neu Diagnóstico de exclusión Se superpone al Carcinoma Urotelial (el urotelio y ductos de Bellini son de origen Wolfiano) Carcinoma de Ductos Colectores de Bellini Ulex europea 34beta E12 Carcinoma Renal Medular Crecimiento celular reticular y adenoidequístico patrón habitual Células de citoplasma claro y eosinófilo De núcleos grotescos Estroma edematoso con desmoplasia e inflamación Localización medular, blanco y fibrilar Carcinoma Renal Medular Edad de 5 a 40 años Relación hombre/mujer 2/1 La mayoría en raza negra con anemia de células falciformes Mortalidad del 100% a los pocos meses del diagnóstico Carcinoma Mucinoso Tubular y Fusocelular Células cuboideas con escaso citoplasma Distribuídas en túbulos alargados, mezclados con zonas sólidas de células fusiformes (no sarcomatoides) Estroma edematoso con mucina extracelular Puede haber macrófagos espumosos Bien delimitados, color amarillo pardo Carcinoma Mucinoso Tubular y Fusocelular Citoqueratina 7, y vimentina 100% AMACR 92% 34beta E12 33% CD 10, ulex europeus y CD 117 negativos Monosomía en 1,4,6,8,9,13,14,15 y 22 Originado en la Nefrona Distal, posiblemente en el Asa de Henle CARCINOMA RENAL INCLASIFICABLE De 3 al 5% Anaplásicos o sarcomatoides puros, se pueden incluír a algunos con características Rabdoides Híbridos (oncocitoma y de células cromófobas) frecuentes el Birt-Hogg-Dubé Otros: de bajo de grado de túbulos colectores CARCINOMAS RENALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 4% de los tumores renales Células claras 14% Papilares 22% tipos 1 y 2 Cromófobos 5% Ductos colectores de Bellini 5% 7% a partir de nefroblastoma 2% asociado a neuroblastoma De translocación 19.5% Inclasificables 24% Carcinomas Renales asociados a translocaciones TFE3 o TFEB Alteración en Xp11.2, fusión en el gen TFE3 t(X;1)(p11,2;q21) fusión PRCC y TFE3 (más frecuente) t(X;17) (p11.2; q25) Fusión ASPL y TFE3 t(X;1) (p11.2;p34) Fusión PSF y TFE3 Inv(X)(p11;q12) Fusión NoO(p54nrb) y TFE3100. Translocación t(6;11)(p21;q12) fusión TFEB Carcinomas Renales asociados a translocaciones TFE3 o TFEB Proteína quimérica con TFE3 o TFEB que puede ser demostrada por IHQ Células claras y eosinófilas citoplasma abundante, cuerpos de psamoma Patrón papilar asociado a otros patrones CAM 5.2 y CK7 45%, Vimentina 63%, CD 10 y RCC 100%, EMA 45 % TUMORES RENALES FAMILIARES Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) • Hemangioma de retina CCC renal Hemangioblastoma cerebeloso, Feocomocitoma, Tumores Endócrinos Carcinoma renal papilar hereditario • Tipo 1, otros Mama, Páncreas, Pulmón, Piel Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC) • Angiofibromas máculas, Angiomiolipomas etc El síndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD) • Fibrofoliculomastricodiscomas ,acrocordones, Ca colon, Lipomas, Neumotórax espontáneo FACTORES ANATOMOPATOLÓGICOS PRONÓSTICOS Subtipos histológicos Grado de diferenciación nuclear Estadio anatómico • El tamaño tumoral 5–7 cms • Trombo tumoral en vena • Invasión suprarrenal • Invasión de la grasa del seno renal Necrosis Pax 2 en tumores renales Am J Clin Pathol 2009 Gradación de Fuhrman Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Diámetro nuclear Pequeño 10µm Mediano 15µm Grande 20µm Grande 20µm Forma nuclear Nucléolo Redondo uniforme Ligeramente Irregular Marcada irregularidad Anaplásicos multilobulados cel. fusiformes Ausente poco visible Visible a 400x Prominente a 100x Grande con grumos de cromatina Brett Delahunt. Advances and controversies in grading and staging of renal cell carcinoma. Modern Pathology (2009) 22, S24–S36 Gradación de Fuhrman No se planeó para un tipo histológico Cuando se aplica solo a carcinoma de células claras se demuestra sobrevida distinta, sin embargo no es así en análisis multivariado Algunos solo aplican el tamaño nucleolar En Carcinoma Papilar no es muy significativo En Carcinoma de Células Cromófobas no tiene validez Clasificación de la UICC (TNM 2002) del cáncer renal TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay indicios de tumor primario T1: Tumor de 7 cm en su mayor dimensón, limitado al riñón • • T1a: Tumor de 4 cm en su mayor dimensión, limitado al riñón T1b: Tumor de >4 - <7cm limitado al riñón T2: Tumor >7 cm limitado al riñón T3: El tumor se extiende a las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perinéfricos, pero no más allá de la fascia de Gerota • T3a: El tumor invade directamente la glándula suprarrenal o la grasa perirreal ó la del seno renal pero no más allá de la fascia de Gerota • • T3b: El tumor se extiende macroscópicamente a la vena renal, o sus ramas segmentarias (como las que contienen músculos) o la vena cava debajo del diafragma T3c: El tumor se extiende acroscópicamente a la vena cava encima del diafragma o invade la pared de la vena cava T4: El tumor invade más allá de la fascia de Gerota Ganglios linfáticos regionales (N)* NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis a ganglio linfático regional N1: Metástasis a un solo ganglio linfático regional N2: Metástasis a más de un ganglio linfático regional
