CASOS CLÍNICOS Sarcoma epitelioide. Un tumor de difícil

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CASOS CLÍNICOS
Sarcom a epitelioide. Un tum or de difícil diagnóstico
Rosa Castilloa, Ricar do Boscha, Soledad Sáenza, Elena Gallegob, M ar ta Fr ieyr oa y Enr ique Her r er aa
a
b
Ser vicio de Der matología. Clínico Univer sitar io Vir gen de la Victor ia. M álaga. España.
Ser vicio de Anatomía Patológica. Clínico Univer sitar io Vir gen de la Victor ia. M álaga. España.
Resumen.—El sar com a epit elioide es un t um or poco
fr ecuent e de evolución lent a y diagnóst ico difícil en fases
iniciales, per o con gr an t endencia a r ecidivar y elevada
capacidad metastatizante. Se pr esenta un var ón de 2 7 años
con una t um or ación apar ecida sobr e la cicat r iz de la
extir pación, 2 años antes, de una lesión diagnosticada como
fascitis nodular seudosar comatosa en el antebr azo der echo.
El diagnóstico de sar coma epitelioide r equir ió dos biopsias y
el t um or r ecidivó a los 6 m eses de la escisión am plia de la
lesión.
Palabras clave: sar coma epit elioide, diagnóst ico, var iant es
histológicas.
EPITHELIOID SARCOM A. A DIFFICULT TUM OR
TO DIAGN OSE
Abst r act .—Epit helioid sar com a is an infr equent , slowly
evolving tumor whose diagnosis in its initial stages is difficult.
It has a gr eat t endency t o r ecur and a gr eat abilit y t o
m et ast asize. W e pr esent a 2 7 -year -old m ale wit h a t um or
t hat appear ed over t he scar wher e a lesion diagnosed as
nodular (pseudosar comatous) fasciitis had been excised two
year s befor e, on the r ight for ear m. The diagnosis of epithelioid
sar coma r equir ed two biopsies, and the tumor r ecur r ed six
months after the br oad excision of the lesion.
Key words: epithelioid sarcoma, diagnosis, histological variants.
INTRODUCCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CASO
El sarcom a ep itelioid e, d escrito p or En zin ger en
19701, está considerado, pese a su rareza, como el tumor
maligno de tejidos blandos más frecuente de la mano y la
muñ eca. Afecta preferen temen te a varon es jóven es y se
p resen ta com o u n n ód u lo solitario o m ú ltip le d e 3 a
6 cm d e d iám etro, en gen eral asin tom ático y d e
crecimien to len to que puede adh erirse al ten dón y con
frecuencia se ulcera. Su aspecto clínico es inespecífico, lo
que justifica el retraso diagn óstico. La h istopatología y
características in m u n oh istoqu ím icas p erm iten su
iden tificación en las formas evolucion adas, pero en sus
estad ios in iciales y en algu n as varian tes es n ecesario
establecer el d iagn óstico d iferen cial con m ú ltip les
p rocesos. El tratam ien to d e elección es la ciru gía
agresiva, que puede complemen tarse con radioterapia
y/ o qu im ioterap ia. A p esar d e ello, el p orcen taje d e
recu rren cias es alto y tien e u n a elevad a cap acid ad
metastásica.
Se p resen ta u n caso qu e p on e d e m an ifiesto las
d ificu ltad es d iagn ósticas qu e, en ocasion es, p u ed e
plantear así como su agresividad.
Un varón d e 27 añ os p resen taba u n a tu m oración
subcutánea dolorosa en el antebrazo derecho de 6 meses
d e evolu ción . La lesión se h abía d esarrollad o sobre la
cicatriz tras la extirpación , en otro cen tro, 2 añ os an tes,
d e u n a lesión qu e h abía sid o d iagn osticad a d e fascitis
nodular seudosarcomatosa.
En la exploración clínica presentaba, en el tercio distal
d e la cara flexora d el an tebrazo d erech o, u n a cicatriz
lon gitu d in al d e 2,5 cm , en cu yo extrem o existía u n a
tumoración nodular eritematosa de 1,5 cm de diámetro,
u lcerad a, m al d elim itad a, d e con sisten cia d u ra y
su p er ficie m u ltilobu lad a ( fig. 1) . La lesión estaba
Cor r espondencia:
Enr ique Her r er a. Facultad de M edicina. Cátedr a de Der matología.
Campus de Teatinos, s/ n. 2 9 0 1 0 M álaga. España.
eher r er [email protected]
Recibido el 8 de octubr e de 2 0 0 3 .
Aceptado el 1 9 de ener o de 2 0 0 4 .
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Fig. 1.—Tum oración nodular ulcerada en el extrem o de la cicatriz
de una extirpación previa.
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Fig. 2.—Proliferación celular con un patrón de seudogranulom as
que ocupa toda la derm is e hipoderm is y contacta en algunas
zonas con la epiderm is. (Hem atoxilina-eosina, ×40.)
Fig. 3.—Células fusiform es pleom órficas con m itosis junto a otras
de aspecto epitelioide. (Hem atoxilina-eosina, ×100.)
Fig. 4.—Disposición aislada o en pequeños grupos de las células
tum orales, rodeadas de estrom a fibrosa y presencia de cierto
infiltrado inflam atorio linfocitario. (Hem atoxilina-eosina, ×100.)
ad h erid a a p lan os p rofu n d os y era d olorosa a la
p alp ación . No se p alp aban ad en op atías ep itrocleares,
axilares o su p raclavicu lares. La an alítica gen eral y el
estudio radiológico de brazo y tórax fueron normales.
Se realizó un a biopsia «en sacabocados» de la lesión ,
qu e m ostró u n p roceso in flam atorio n ecrosan te
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in esp ecífico, qu e se in form ó com o u n absceso
fistu lizad o, p or lo qu e se p racticaron cu ltivos
m icrobiológicos y m icológicos qu e sólo d em ostraron
patógen os con tamin an tes. Tras recon siderar el caso, se
realizó una biopsia incisional más amplia, observándose
rasgos h istopatológicos característicos de sarcoma epitelioid e, qu e m ás tard e fu eron con firm ad os tras el
estu d io d e la p ieza op eratoria. En el estu d io con
h em atoxilin a-eosin a se obser vaba u n a p roliferación
n eop lásica m esen qu im atosa qu e se d isp on ía com o
agregados nodulares alrededor de áreas de necrosis y de
degen eración del colágen o con forman do un patrón de
falsos gran ulomas «en empalizada». La lesión ocupaba
toda la dermis y tejido celular subcután eo, y en su zon a
central contactaba con la epidermis, ulcerándola (fig. 2).
La celu larid ad d el tu m or p resen taba zon as con
p red om in io d e célu las d e asp ecto fu siform e,
p leom ór ficas, con n u m erosas m itosis, y otras zon as
donde predominaban células de hábito epitelioide, con
n ú cleo gran d e y h eterocrom atin a m u y d isp ersa y en
grumos, con varios nucléolos y un citoplasma eosinófilo
( fig. 3) . Las células tumorales se disponían alrededor de
áreas de necrosis y de necrobiosis a modo de empalizada
p eriférica, y estaban rod ead as d e u n in filtrad o
in flam atorio d en so d e p red om in io lin focitario. En el
p lan o p rofu n d o y yu xtafascial d e la lesión , las célu las
epitelioides se disponían en banda, en pequeños grupos
o como células aisladas, rodeadas de un estroma fibroso
( fig. 4) . Se obser varon tam bién zon as tu m orales con
predomin io de células de características rabdoides con
gran citoplasma globular eosinófilo y núcleo excéntrico
con gran atipia celular. El estudio in mun oh istoquímico
m ostró p ositivid ad p ara citoqu eratin as d e alto y bajo
p eso m olecu lar, an tígen o d e m em bran a em brion ario
( EMA) y vimen tin a. El resto de marcadores realizados
( S-100, H MB-45, d esm in a, en olasa, n eu rofilam en tos,
actina y miosina) resultaron negativos.
Tras la con firm ación d iagn óstica, tu vim os la
op ortu n id ad d e revisar la h istop atología d e la p ieza
operatoria de la primera in terven ción , realizada 2 añ os
an tes y en otro cen tro. Se obser vaba gran can tid ad d e
célu las fu siform es con abu n d an tes m itosis sobre u n
estroma fibroso con un mínimo componente de células
epitelioides. No había necrosis ni patrón en empalizada.
Probablem en te, el asp ecto fibroso reactivo y la baja
agresividad de la lesión , h icieron que se diagn osticara
de fascitis nodular seudosarcomatosa. Se concluyó que se
trataba del mismo tumor, con cretamen te de la varian te
«sim ilar a u n fibrom a» d e sarcom a ep itelioid e, cu ya
característica prin cipal es el aspecto fibromatoso de las
lesion es p rim itivas, varian d o la celu larid ad en las
recid ivas h asta ad qu irir las características d e sarcom a
ep itelioid e clásico qu e p resen taba en los estu d ios
histopatológicos posteriores.
Tras in formación al pacien te, se realizó extirpación ,
con 3 cm d e m argen su p er ficial y fascia m u scu lar en
profun didad, de la lesión de la cicatriz an terior y cierre
del defecto resultan te median te in jerto de piel lamin ar.
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H istológicam en te se com p robó qu e los m árgen es
tumorales, tan to profun dos como superficiales, estaban
libres d e tu m or. A los 6 m eses d e la in ter ven ción se
detectó en la periferia de la zon a in jertada la presen cia
d e varios n ód u los su bcu tán eos, d e con sisten cia d u ra
( fig. 5) . El estu d io m ed ian te p u n ción -asp iración con
agu ja fin a ( PAAF) con firm ó la p resen cia d e célu las
compatibles con recidiva local del tumor. Tras estudio
de exten sión n egativo se decidió plan tear al pacien te la
am p u tación d el m iem bro com o tratam ien to m ás
ad ecu ad o p ara in ten tar con trolar la en ferm ed ad
primaria. El paciente rechazó la intervención, y no volvió
a con su ltar, p or lo qu e se d escon oce su evolu ción y
situación actual.
Fig. 5.—Aspecto a los 6 m eses de la intervención. En la periferia
del injerto se palpan nódulos que ponen de m anifiesto la recidiva
tum oral.
DISCUSIÓN
El sarcom a ep itelioid e es u n a n eop lasia d e
crecim ien to len to qu e tien e su m ayor p revalen cia en
adolescentes y adultos jóvenes entre los 10 y los 35 años,
con un a media de 26 añ os, doble in ciden cia en varon es
qu e en m u jeres y sin d iferen cias in terraciales1-4 . Se
localiza con m ás frecu en cia en la zon a d istal d e las
extremidades superiores, en concreto en dedos, mano y
antebrazo, aunque también se puede localizar en rodilla,
región p retibial, n algas y m u slos. O tras localizacion es
posibles son el cuero cabelludo, la vulva y el pen e 2,3. La
p osibilid ad d e localización sobre zon as som etid as a
trau m atism os rep etid os o cicatrices an tigu as p u ed en
hacer pensar en estos sucesos como factores promotores
en la génesis del sarcoma epitelioide 5. La histogénesis del
sarcom a ep itelioid e es d escon ocid a. Se le su p on e u n
origen mesenquimatoso y una posterior metaplasia hacia
células de estirpe epitelial6,7.
Clín icam en te ap arece com o u n n ód u lo o m asa d e
con sisten cia d u ra, d e 1-5 cm d e d iám etro. Su
p rofu n d id ad es variable. A veces crece en su p er ficie y
puede ulcerar la epidermis. En la mayoría de los casos
in filtra d erm is y/ o h ip od erm is, y p u ed e p rofu n d izar
h asta ad h erirse a la fascia o al ten d ón , lo qu e origin a
u n a tu m oración p eor d elim itad a en form a d e m asa o
placa multinodular que se desplaza con los movimientos
articu lares. El cu rso es in d olen te, au n qu e algu n os
p acien tes refieren d olor a la p alp ación o a la
m ovilización d el m iem bro. El estu d io rad iológico es
inespecífico, y muestra una masa de tejidos blandos que
a veces con tien e d ep ósitos d e calcio y qu e en algu n os
casos in filtra el h ueso adyacen te 1. A pesar de ten er un
crecim ien to len to, son tu m ores extrem ad am en te
agresivos, con un alto índice de recurrencias locales tras
la extirpación y un gran poder metastatizante.
Para el diagn óstico de certeza es n ecesario el estudio
h istop atológico, au n qu e, en ocasion es se requ ieren
varias biop sias en d iferen tes m om en tos evolu tivos. Es
muy característico el patrón n odular coalescen te de las
célu las tu m orales qu e afectan a la d erm is y al tejid o
celular subcutáneos, si bien también pueden afectar a la
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ep id erm is u lcerán d ola e in filtrar estru ctu ras m ás
p rofu n d as2,8 . La celu larid ad está con stitu id a p or u n a
proporción variable de células de mor fología fusiforme y
célu las ep itelioid es p oligon ales, con n ú cleo gran d e y
citop lasm a am p lio, m u y eosin ófilo, qu e se sitú an
alred ed or d e áreas d e n ecrosis y d e d egen eración d el
colágen o con u n a d isp osición qu e recu erd a a los
gran ulomas «en empalizada»1,3,8,9. A men udo existe un
in filtrado in flamatorio de predomin io lin focitario que
rod ea a los n ód u los tu m orales, y p u ed en obser varse
zonas con áreas quísticas y hemorrágicas como resultado
de la pérdida de coh esión celular y de n ecrosis, lo que
origina un aspecto seudoangiomatoide 2,3. En algunos de
estos tu m ores se ap recian célu las rabd oid es gran d es,
m u y atíp icas, con n ú cleo excén trico y citop lasm a
globoide eosin ófilo 6,10. El estudio in mun oh istoquímico
es muy esclarecedor, aun que n o decisivo, ya que suelen
existir diferen cias en tre distin tos tumores y aún den tro
d e u n m ism o tu m or p u ed e h aber zon as d on d e varíen
los resu ltad os. Las citoqu eratin as d e bajo y alto p eso
m olecu lar son p ositivas h asta en el 75 % d e los casos,
sien d o en gen eral m ás m arcad as en las zon as d on d e
p red om in an las célu las ep itelioid es qu e en tre las
fu siform es. El EMA y la vim en tin a son p ositivos h asta
entre el 95 y el 100 % de los casos. En el 60-70 % de estos
tumores existe positividad para CD-34, y este marcador es
ú til p ara los tu m ores qu e n o son p ositivos p ara
vim en tin a. La S-100, n eu rofilam en tos, factor VIII y
CD-31 son típicamente negativos2,10.
Se recon ocen diversas varian tes h istopatológicas del
sarcoma epitelioide. La varian te an giomatoide muestra
esp acios qu ísticos h em orrágicos qu e recu erd an al
an giosarcom a; en la form a sim ilar a u n fibrom a
p red om in an las célu las fu siform es con p atrón
estoriforme parecido al h istiocitoma fibroso celular; la
form a rabd oid e está con stitu id a p or u n a sában a d e
gran d es célu las rabd oid es qu e sim u lan u n tu m or
rabd oid e d e tejid os blan d os y qu e su elen ser
características del sarcom a epitelioide de localización
proximal. Sin embargo, el estudio inmunohistoquímico
de todas estas varian tes es prácticamen te similar 10,11. Es
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probable que las variacion es en la celularidad estén en
fun ción del momen to evolutivo en el que se estudia el
tumor, con diferencias claras entre las formas primitivas y
las recu rren cias. Ya En zin ger 1 in d icó qu e las lesion es
tem p ran as d e sarcom a ep itelioid e ten ían u n m ayor
p red om in io d e célu las fu siform es, m ien tras qu e las
células epitelioides predomin aban en las recurren cias y
en las lesion es m etastásicas. Tam bién la p resen cia d e
n ecrosis, d e áreas an giosarcom atoid es y d e célu las
rabdoides es más típica de lesiones recurrentes.
Los tu m ores p rim itivos m u estran u n asp ecto
fibromatoso y pueden confundirse con procesos fibrosos
ben ign os d e tip o reactivo 12,13 , com o fascitis n od u lar,
h istiocitom a fibroso y fibrom atosis2,7,10 . Cu an d o son
lesion es su p er ficiales y están con stitu id as p or u n o o
m ú ltip les n ód u los, se su ele con fu n d ir con p rocesos
in flamatorios de tipo gran ulomatoso como gran ulomas
in fecciosos, n ecrobiosis lipoídica, gran uloma an ular o
n ód u los reu m atoid es. En estad ios m ás avan zad os las
células tumorales tien den a defin irse más claramen te,
son m ás alargadas, m ás eosin ófilas y adquieren h ábito
epitelioide. La positividad para citoqueratin as, EMA y
vim en tin a, y la n egativid ad p ara otros m u ch os
marcadores permiten realizar el diagnóstico. El sarcoma
sin ovial
tien e
las
m ism as
características
inmunohistoquímicas que el sarcoma epitelioide, pero se
distingue de éste por el patrón seudoglandular o bifásico
y la presencia de mucina intracelular 2,7.
El tratam ien to d e elección d e estos tu m ores es la
extirp ación qu irú rgica rad ical con am p lio m argen en
super ficie y fascia muscular en profundidad en el caso de
no estar ésta afectada, ya que sólo con grandes márgenes
libres d e tu m or se p od rá con trolar el alto p od er d e
recurren cias locales de este tumor. La amputación del
m iem bro afectad o es la actu ación terap éu tica m ás
adecuada cuan do el tumor primario está localizado en
los d ed os d e la m an o o el p ie y en tod os los casos d e
recid iva local d el tu m or p rim ario 2 . A p esar d e ello n o
está totalm en te com p robad o si este tip o d e ciru gía
agresiva in flu ye en la fu tu ra ap arición d e m etástasis a
d istan cia, qu e p arece estar m ás relacion ad a con el
tiempo de evolución de la en fermedad que con el tipo
de tratamiento inicial3.
Se con sideran tres variables an atomopatológicas que
parecen in fluir en la superviven cia: la in vasión vascular,
qu e es la d e m ayor valor p red ictorio, el tam añ o d el
tumor mayor de 5 cm y la presen cia de más de un 30 %
de n ecrosis3,9. No está aún establecido el ben eficio del
vaciamien to gan glion ar region al, la quimioterapia y la
radioterapia en la prevención de las recurrencias locales
y de las metástasis a distan cia, porque n o existen series
amplias que lo corroboren. De todas formas en los casos
aislad os en los qu e se h a u tilizad o esta terap ia p arece
haber sido beneficiosa14,15. La mayoría de las recurrencias
locales aparecen a los 2 años de la lesión inicial, aunque
n o son in frecuen tes las recurren cias tardías3. Las áreas
186
más frecuen tes de metástasis son el pulmón , la pleura,
los ganglios linfáticos y el cuero cabelludo 5. Existen casos
d on d e el tratam ien to qu irú rgico d e las m etástasis
gan glion ares y p u lm on ares h a p rolon gad o la
supervivencia 3. La mortalidad del sarcoma epitelioide es
del 27 % en los primeros 5 años de seguimiento 3.
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