Originales Infarto del ventrículo derecho

irrigación del V D , r e s p o n s a b l e s en
e s c a s a i m p o r t a n c i a , d e la n u t r i c i ó n
d e é s t e . Por e l l o , c u a n d o p o r o c l u ­
sión de esta arteria aparezca n e c r o ­
sis V D ésta n o t e n d r á i m p o r t a n c i a
c l í n i c a , p u e s el c u a d r o e s t a r á p r e s i d i ­
d o p o r las m a n i f e s t a c i o n e s d e la f a ­
lla v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . En e s t o s c a ­
s o s el I V D n o p o d r á s e r d i a g n o s t i c a ­
d o ni clínica ni e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a mente. '
Existen ciertas dificultades para que
s e p r o d u z c a el I V D . En el V D , d a d o
q u e la p r e s i ó n a ó r t i c a e s m a y o r q u e
la i n t r a v e n t r i c u l a r d u r a n t e t o d o el c i ­
c l o , el f l u j o s a n g u í n e o s e realiza t a n ­
t o en sístole c o m o en diastole, a
d i f e r e n c i a d e lo q u e o c u r r e e n el V I
e n d o n d e s e realiza s ó l o e n d i a s t o ­
le. La c o m p r e s i ó n d e l o s v a s o s i n t r a m u r a l e s del V D e s t a m b i é n m e n o r ,
existen menos necesidades m e t a b ó licas, s i e n d o m á s fácil que se d e s a ­
rrolle una c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l s u f i ­
ciente. ' ' Sin e m b a r g o , existen ciertas c i r c u n s ­
tancias que se o p o n e n a e s t o s f a c t o ­
res y f a c i l i t a n el I V D , e n t r e e l l a s , la
hipertrofia ventricular derecha, bas­
t a n t e d i s c u t i d a ; la e x i s t e n c i a d e l e ­
s i o n e s o b s t r u c t i v a s e n la c o r o n a r i a
d e r e c h a q u e e n la m a y o r p a r t e d e l o s
r e p o r t e s d e I V D s o n s u p e r i o r e s al
7 5 % ; la b r u s q u e d a d c o n q u e e s t a
o b s t r u c c i ó n aparezca favorece t a m ­
b i é n el I V D al n o p e r m i t i r el d e s a r r o ­
llo d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l . Es i m p o r ­
t a n t e el e s t a d o d e la c o r o n a r i a iz­
quierda que en un n ú m e r o elevado
de casos aparece obstruida impi­
d i é n d o s e el a p a r t a d o d e s a n g r e a
través de c o l a t e r a l e s . ' '
En el c a s o d e q u e d e t e c t e m o s I V D ,
éste será t r a n s m u r a l , a s o c i a d o a in­
f a r t o s t r a n s m u r a l e s de cara p o s t e ­
roinferior del VI y del tercio p o s t e r i o r
del s e p t u m interventricular, sin p o ­
d e r s e p r e d e c i r la c a n t i d a d d e V D q u e
s e v a a n e c r o s a r e n f u n c i ó n d e la
masa del VI i n f a r t a d a .
I s n e r y R o b e r t s e s t a b l e c i e r o n una
clasificación de IVD que estaba en
Originales
Infarto del
ventrículo derecho
A. Gómez Jaume,
M . Barrera Bustillos
1
Introducción
El i n f a r t o d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o (IVD)
e s una e n t i d a d d e s u m a i m p o r t a n c i a ,
c o n características clínicas propias y
u n t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o , d i s t i n t o al
d e l i n f a r t o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o (IVI),
q u e h a c e n m u y i m p o r t a n t e el c o n o c i ­
m i e n t o del c u a d r o y su d i a g n ó s t i c o
correcto.
A i s l a d o a p a r e c e r a r a m e n t e , d e l 1,7
al 3 % d e l o s c a s o s .
Sin e m b a r g o ,
sí e s f r e c u e n t e a s o c i a d o al I V I , c o n el
que se relaciona entre un 3 y un
4 3 % de los c a s o s , e incluso, s e g ú n
el s i s t e m a d e s e l e c c i ó n d e l o s p a ­
cientes, hasta un 9 0 % .
En el 8 5 % d e l o s c o r a z o n e s , la c o r o ­
naria d e r e c h a (CD), e s r e s p o n s a b l e
d e la i r r i g a c i ó n d e la c a r a p o s t e r o i n f e r i o r del v e n t r í c u l o i z q u i e r d o (VI), y
del t e r c i o p o s t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r ­
v e n t r i c u l a r . Esta a r t e r i a e s , p r á c t i c a ­
m e n t e s i e m p r e , la r e s p o n s a b l e d e l
a p o r t e d e s a n g r e al v e n t r í c u l o d e r e ­
cho (VD). '
1
1 2
1
3
6 7
8
1
3
4
6
5
Por e s t e m o t i v o el I V D s e a s o c i a ,
c o n m u y alta f r e c u e n c i a , a la n e c r o ­
sis del V I d e las z o n a s a n t e s c i t a d a s .
Por ello y d a d o lo r a r o d e su a p a r i ­
c i ó n a i s l a d a , c u a n d o a lo l a r g o d e
e s t a e x p o s i c i ó n h a b l e m o s d e l I V D lo
s u p o n d r e m o s c o m o una e x t e n s i ó n
de uno posteroinferior del V I .
La c o r o n a r i a i z q u i e r d a , C l , a p o r t a ú n i ­
c a m e n t e r a m o s c o l a t e r a l e s p a r a la
1
3
6 7
1 7 9
9
Médicos becarios del I.N. Cardiología Ignacio
Chávez (México).
24
m o d i f i c a c i o n e s e n el t r a t a m i e n t o d e
las q u e h a b l a r e m o s o p o r t u n a m e n -
f u n c i ó n del g r a d o a n a t ó m i c o de afect a c i ó n d e l V D p o r la n e c r o s i s , e n
cuatro g r u p o s , a los que López Sendón y colaboradores
añadieron un
q u i n t o g r u p o . (Figura 1.)
te
7,8,11
C u a n d o el I V D t e n g a r e p e r c u s i ó n h e m o d i n á m i c a e n c o n t r a r e m o s los signos clínicos descritos c o m o clásicos
en é s t e , c o n o c i d o s d e s d e que Sand e r s e n 1 9 3 0 d e s c r i b i ó el p r i m e r
caso.
Estos signos son:
1 0
1 2
«a
1) P l é t o r a y u g u l a r . Por el e s t a s i s r e t r ó g r a d o a partir de un V D incapaz
d e i m p u l s a r s a n g r e hacia a d e l a n t e .
2) H i p o t e n s i ó n a r t e r i a l . P o r e s t e m i s m o m o t i v o el V I r e c i b e m e n o r c a n t i d a d d e s a n g r e , lo q u e d i f i c u l t a
el m a n t e n i m i e n t o d e t e n s i o n e s a d e cuadas.
3) P u l m o n e s « l i m p i o s » . A l n o e x i s t i r
estasis en cavidades izquierdas n o
a p a r e c e n e s t e r t o r e s y la a u s c u l t a c i ó n
p u l m o n a r es n o r m a l .
4) S i g n o d e K u s s m a u l . ( A u m e n t o d e
la p r e s i ó n v e n o s a d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n , que se expresa por ingurgitac i ó n y u g u l a r a u m e n t a d a al realizar
e s t a m a n i o b r a ) . E s t e s i g n o s e ha
e n c o n t r a d o en algún r e p o r t e c o n
s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d h a s t a el
1 0 0 % una vez d e s c a r t a d a pericarditis constrictiva, t a p o n a m i e n t o cardíaco, e m b o l i s m o pulmonar, insuficiencia b i v e n t r i c u l a r c r ó n i c a y EPOC c o n
cor pulmonale.
5) B r a d i c a r d i a . A l t a m e n t e f r e c u e n t e
p o r la a s o c i a c i ó n d e I V D c o n a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c c i ó n a u r í c u l o v e n t r i c u l a r p o r la d e p e n d e n c i a d e l
n o d o A - V d e la c o r o n a r i a d e r e c h a .
6) P u l s o p a r a d ó j i c a . Es d e c i r , una
e x a g e r a c i ó n d e l d e s c e n s o d e la t e n s i ó n a r t e r i a l d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n .
7) R e g u r g i t a c i ó n t r i c u s p í d e a . La c u a l
se presenta p o r dilatación anular o
p o r n e c r o s i s del a p a r a t o s u b v a l v u l a r .
Si b i e n s e c o n s i d e r a q u e e s p o c o
frecuente D'Arcy y N a n d a , por técnica d e doppler
lo e n c o n t r a r o n e n 8
d e 1 0 p a c i e n t e s c o n I V D . La r e g u r g i t a c i ó n tricuspídea no suele ser grave
y rara v e z s e p r e c i s a la s u s t i t u c i ó n
d e é s t a p o r una p r ó t e s i s . '
¿9 4P
Figura 7
Cortes transversales de ventrículos cardíacos
que ilustran el esquema utilizado para medir la
amplitud del infarto ventricular derecho (IVD).
(De Isner, et al.).
1) N e c r o s i s m e n o r d e l 5 0 % d e la
pared p o s t e r i o r del V D .
2) N e c r o s i s m a y o r d e l 5 0 % d e la
pared p o s t e r i o r del V D .
3) N e c r o s i s m a y o r d e l 5 0 % d e la
pared p o s t e r i o r del V D y m e n o r del
5 0 % d e la p a r e d lateral d e e s t e v e n trículo.
4) N e c r o s i s m a y o r d e l 5 0 % d e la
pared p o s t e r i o r del V D y m a y o r del
5 0 % d e la p a r e d l a t e r a l .
5) N e c r o s i s a i s l a d a d e la p a r e d l a t e ral sin a f e c t a c i ó n d e la c a r a p o s t e rior.
Cárdenas y c o i s . realizaron algunas
m o d i f i c a c i o n e s d i v i d i e n d o las p a r e des en s e g m e n t o s , sin que existan
diferencias importantes entre ambas
clasificaciones.
1
3
1 3
Clínica
En u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l o s c a s o s , las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s v a n
a s e r las d e u n e v e n t o i s q u é m i c o
agudo (dolor retroesternal o p r e s i v o ,
manifestaciones vegetativas, etc..)
n o d i f e r e n c i a b l e s d e l I V I . En e s t o s
c a s o s el h a l l a z g o d e I V D s e r á e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o y c o n él s e h a r á n las
1 6
1 4
25
1 5 1 7
derecha
y abdominal
epigástrica,
descritas por M e d r a n o y localizadas
e n la i n t e r s e c c i ó n d e la línea m e d i c l a v i c u l a r d e r e c h a c o n el b o r d e i n f e r i o r
d e las c o s t i l l a s y a e s a m i s m a a l t u r a
e n la línea e s t e r n a l m e d i a r e s p e c t i v a m e n t e . La u t i l i d a d d e e s t a s d e r i v a c i o n e s n o e s sin e m b a r g o d i a g n ó s t i c a ,
s i n o q u e a y u d a p a r a c o n f i r m a r el
d i a g n ó s t i c o de IVD en los c a s o s en
l o s q u e a p a r e z c a n t r a s t o r n o s e n las
derivaciones derechas, de V3R a
V 6 R , q u e s e l o c a l i z a n e n el m i s m o
lugar que sus h o m o l o g a s izquierdas
e n el h e m i t ó r a x c o n t r a r i o .
En e s t a s d e r i v a c i o n e s e s p e r a m o s e n contrar los t r a s t o r n o s electrocardiog r á f i c o s t í p i c o s d e la n e c r o s i s ; c o n
a p a r i c i ó n d e una p é r d i d a d e f u e r z a s
iniciales e x p r e s a d a s p o r una o n d a Q.
U n a z o n a d e l e s i ó n e x p r e s a d a p o r la
elevación del S T en estas derivacion e s y m o t i v a d o p o r la p o l a r i z a c i ó n
d i a s t ó l i c a d e la m a s a m i o c á r d i c a les i o n a d a . El eje d e l v e c t o r d e l e s i ó n
se desplaza de arriba abajo y de
atrás adelante. Recientemente Virgos y c o i s , d e m o s t r a r o n q u e e s t a
d e s v i a c i ó n del eje d e l e s i ó n m o t i v a b a
la a p a r i c i ó n d e u n i n f r a d e s n i v e l d e l
S T d e las d e r i v a c i o n e s DI y A V L ,
existiendo excelente correlación est a d í s t i c a e n t r e a m b o s d a t o s ; p o r ello
8) La p r e s e n c i a d e t e r c e r y c u a r t o
r u i d o d e r e c h o . Difíciles d e d i f e r e n c i a r
d e l o s o r i g i n a d o s e n el V I , a u n c o n
maniobras respiratorias.
Electrocardiograma
L o s s i g n o s d e l ECG e n el I V D f u e r o n
i g n o r a d o s durante m u c h o t i e m p o , ya
q u e el d i a g n ó s t i c o p o r e s t e m é t o d o
se c o n s i d e r a i m p o s i b l e . '
La e x p l i c a c i ó n t e ó r i c a a r g u m e n t a d a pra r e s t a r l e v a l o r d i a g n ó s t i c o al ECG c o n s i s t i ó e n c o n s i d e r a r q u e el t r a z o q u e s e
o b t i e n e e n la p u n t a d e la c a v i d a d del
V D i m p i d e el r e c o n o c i m i e n t o d e una
o n d a p a t o l ó g i c a en los trazos de
s u p e r f i c i e , al t r a n s m i t i r s e a las d e r i v a c i o n e s a f r o n t a d a s a la z o n a d e
necrosis derecha (V3R a V 6 R ) , ya
q u e la o n d a r e s p r o d u c t o d e l p r i m e r
v e c t o r septal, que no está afectado,
e n t a n t o q u e e n el t r a z o d e s u p e r f i c i e
s e s u m a la a c t i v i d a d b r e v e d e la z o n a
t r a b e c u l a d a d e l V D , q u e al d e s t r u i r s e
s ó l o p o d r í a i n v o l u c r a r al v o l t a j e d e la
onda r inicial. '
1 8
7
1 9
2 0
2 1
En 1 9 7 6 E r h a r t y c o i s .
s e ñ a l a r o n la
p r e s e n c i a d e una o n d a en la l e s i ó n
r e g i s t r a d a en una d e r i v a c i ó n b i p o l a r
situada en V 4 R en pacientes c o n
infarto posteroinferior con extensión
al V D . S i n e m b a r g o , e s t o s h a l l a z g o s
p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a pericarditis
reactiva que tan f r e c u e n t e m e n t e se
asocia a infartos t r a n s m u r a l e s ,
así
p o r e s t e h a l l a z g o a i s l a d o s e d e b e ser
c a u t o en su interpretación
como
consecuencia de IVD.
M e d r a n o y De M i c h e l l i , '
provocar o n el I V D a i s l a d o e n el p e r r o y
e n c o n t r a r o n q u e la n e c r o s i s p r o d u c í a
d i s m i n u c i ó n d e la p o s i t i v i d a d n o r m a l
inicial del c o m p l e j o Q R S d a n d o c o m p l e j o s Q S , Q R , rS o W c o n e m p a s t a m i e n t o y d u r a c i ó n a u m e n t a d a , en
presencia o no de b l o q u e o de rama
d e haz d e H i s s . E s t o s h a l l a z g o s a p a r e c í a n e n las d e r i v a c i o n e s d e V 3 R a
V 6 R y en c o r a z o n e s horizontalizados
e n las d e r i v a c i o n e s a b d o m i n a l e s alta
2 2
2 3
2 4
Figura 2
26
en presencia de infarto p o s t e r o i n f e rior d e l V I c o n i n f r a d e s n i v e l d e l S T
e n DI y A V L s e d e b e s o s p e c h a r el
que exista IVD y deberán t o m a r s e
s i e m p r e las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a les d e r e c h a s . J u n t o a e s t o s t r a s t o r n o s a p a r e c e a d e m á s una o n d a d e
isquemia, e x p r e s a d a p o r una o n d a T
i n v e r t i d a d e V 3 R a V 6 R . (Figura 2.)
r i c o s . Por t o d o ello s e e x p l i c a f á c i l m e n t e la c a í d a del g a s t o c a r d í a c o y
la p l é t o r a r e t r ó g r a d a q u e s e p r o d u c e
e n el I V D .
A s í se explican los hallazgos clínicos
de hipotensión c o n p u l m o n e s «limpios» y manifestaciones de estasis
retrógrada en los p a c i e n t e s c o n inf a r t o e x t e n d i d o al V D .
Las p r e s i o n e s p u l m o n a r e s s e m a n t i e nen en general bajas a pesar de que
existe casi s i e m p r e un a u m e n t o de
las r e s i s t e n c i a s p u l m o n a r e s .
La m o r f o l o g í a d e la c u r v a d e p r e s i ó n
i n t r a a u r i c u l a r d e r e c h a e s s i m i l a r a la
d e la a r t e r i a p u l m o n a r , lo q u e e x p r e sa el q u e las c a v i d a d e s d e r e c h a s s e
c o m p o r t a n c o m o una vía i s o b á r i c a
d e p a s o d e s a n g r e . C o m a Canella y
López S e n d ó n
describieron
una
m o r f o l o g í a t í p i c a d e la c u r v a d e p r e sión intraauricular derecha c o n s i s t e n t e e n u n d e s c e n s o Y m a y o r o igual
q u e el d e s c e n s o X q u e s i n la n e c e s i dad de coexistencia de PVC altas
puede ponerse de manifiesto tanto
c o n la a d m i n i s t r a c i ó n d e l í q u i d o s
c o m o c o n la i n s p i r a c i ó n p r o f u n d a ,
e s t a c u r v a d e p r e s i ó n t r a d u c e una
p o b r e distensibilidad del ventrículo
derecho.
La a l t e r a c i ó n d e la d i s t e n s i b i l i d a d
puede también ponerse de manifiest o m e d i a n t e la c u r v a d e p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r d e r e c h a q u e d i b u j a el s i g n o d e la raíz c u a d r a d a o d e D i p y
P l a t e a u t a n c a r a c t e r í s t i c o d e la p e r i carditis constrictiva. Este signo apar e c e p o r la e x i s t e n c i a d e p r e s i ó n
diastólica final m u y elevada c o n i m p o r t a n t e caída al p r i n c i p i o d e la d i a s t o l e . La d i f e r e n c i a c o n la p e r i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a se e s t a b l e c e p o r q u e e n
é s t a la p r e s i ó n s i s t ó l i c a e s n o r m a l o
alta m i e n t r a s q u e e n el I V D es b a j a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la d i s m i n u c i ó n d e la c a p a c i d a d c o n t r á c t i l
d e l v e n t r í c u l o q u e el i n f a r t o p r o voca.
'
En la clínica se ha h e c h o m e n c i ó n a
la n o r m a l i z a c i ó n d e las c u r v a s a u r i c u lares en siete d í a s ;
otros hacen
3 3 2
Hemodinámica
Las a l t e r a c i o n e s h e m o d i n á m i c a s q u e
p r o d u c e n la e x t e n s i ó n al V D d e IVI
han s i d o o b j e t o d e m ú l t i p l e s publicaciones. ' ' '
Estas alteraciones están en relación
c o n la m a s a d e l V D d e s t r u i d a y las
lesiones preexistentes.
La n e c r o s i s d e l V D s e c a r a c t e r i z a
h e m o d i n á m i c a r n e n t e p o r un a u m e n t o
d e la p r e s i ó n t e l e d i a s t ó l i c a d e d i c h o
v e n t r í c u l o , c o n d i s m i n u c i ó n d e la
presión sistòlica; c o m o consecuencia h a y u n a u m e n t o i m p o r t a n t e d e la
p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l (PVC) c o n
d i s m i n u c i ó n d e las p r e s i o n e s s i s t ò l i c a , m e d i a y d i a s t ó l i c a d e la a r t e r i a
p u l m o n a r , c a y e n d o la p r e s i ó n d e llenado del VI a no ser que exista
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a i z q u i e r d a . (Fig u r a 3.)
2
9
3 0
3 1
3 4
Figura 3
Características hemodinámicas del infarto del
ventrículo derecho. (Tomado de Cárdenas M y
col.: El infarto del ventrículo derecho, Arch Ins
Cardiol, vol 50, pág 295, 1980).
1
D e e s t e m o d o t o d a la c i r c u l a c i ó n
d e r e c h a se h a c e a t r a v é s d e c a v i d a des y v a s o s que tienden a ser isobá-
3
3 5
3 4
27
c i ó n u s a d a p a r a e s t e f i n e s la o b l i c u a
anterior izquierda.
En e s t a p r o y e c c i ó n p u e d e o b s e r v a r ­
s e la i m a g e n d e l t r e s a c o s t a d o d e s ­
crita por Cárdenas y c o i s .
y que
o t r o s a u t o r e s h a n l l a m a d o d e la E
a c o s t a d o o d e la o m e g a .
La u t i l i d a d d e l p r o c e d i m i e n t o e s p r i n ­
c i p a l m e n t e d u r a n t e el t e r c e r y c u a r t o
día, s i e n d o válido en los c i n c o p r i m e ­
ros días.
La a n g i o g r a f í a p o r r a d i o n ú c l i d o s p u e ­
d e e v i d e n c i a r d i s f u n c i ó n d e l V D si
existen: dilatación del V D , acinesia o
d i s c i n e s i a d e l V D y una f r a c c i ó n d e
expulsión m e n o r del 4 0 % en p r e ­
s e n c i a d e p o s i t i v i d a d p a r a la p r u e b a
del t e c n e c i o .
En l o s p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o d e la
fracción de expulsión en e s t u d i o s a
largo plazo se o b s e r v a que ésta se
r e c u p e r a e n el c u r s o d e d o s m e s e s .
h i n c a p i é e n la n o r m a l i z a c i ó n d e las
curvas de presión después de tres a
s e i s s e m a n a s c u a n d o el i n f a r t o n o
cursa c o n síndrome de gasto b a j o .
3 9
3 1
3 3 9
Ecocardiog rafia
M e d i a n t e el ECO 2 D e n s u v i s t a s u b ­
c o s t a l s e v i s u a l i z a el V D y s e o f r e c e
la m e j o r i m a g e n d e la p a r e d libre d e
e s t e v e n t r í c u l o , si e s t a n o es del
t o d o s a t i s f a c t o r i a s e p u e d e r e c u r r i r al
eje p a r a e s t e r n a l o al a p i c a l d e c u a t r o
cámaras.
Por e s t e m é t o d o s e p u e d e o b s e r v a r
la d i l a t a c i ó n d e l V D , q u e a u n q u e
p o c o sensible, es un d a t o c o m ú n en
el I V D c o n i m p o r t a n t e a f e c t a c i ó n h e modinámica.
López Sendón y
colaboradores
d e s c r i b i e r o n e n 1 9 8 3 el h a l l a z g o d e
m o v i m i e n t o paradójico del s e p t u m
en o c h o de diecinueve pacientes c o n
IVD y consideran que esto pudiera
s e r s e c u n d a r i o a la s o b r e c a r g a v e n ­
t r i c u l a r d e r e c h a , a la e x i s t e n c i a d e
i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a o a la m a l a
distensibilidad del V D .
Pueden también aparecer alteracio­
n e s s e g m e n t a r i a s d e la m o t i l i d a d p a ­
rietal p o r a c i n e s a o h i p o c i n e s i a .
C o m o datos indirectos que pueden
o b t e n e r s e e n ECO m o d o M s o n , la
a p e r t u r a p r e c o z d e la v á l v u l a p u l m o ­
nar, p o r e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n t e l e d i a s t ó l i c a d e l V D q u e s u p e r a a la
d i a s t ó l i c a p u l m o n a r y la d i s m i n u c i ó n
d e la p e n d i e n t e E-F s e c u n d a r i a a la
caída del g a s t o c a r d í a c o .
3 6
3 5 , 3 7
3 7
7
Tratamiento
La alta m o r t a l i d a d q u e p r o d u c e el
IVD p u e d e disminuirse c o n un t r a t a ­
miento oportuno y adecuado.
El t r a t a m i e n t o m á s p r e c o n i z a d o e n la
l i t e r a t u r a p a r a el I V D ha s i d o la i n f u ­
sión de líquidos en c a v i d a d e s dere­
c h a s , c o n la f i n a l i d a d d e m a n t e n e r u n
a p o r t e s a n g u í n e o s u f i c i e n t e hacia el
V I . El l u g a r d e i n f u s i ó n d e e s t o s
l í q u i d o s f u e e n p r i n c i p i o la aurícula
d e r e c h a , sin e m b a r g o , V e r d e j o , C á r ­
denas y c o l a b o r a d o r e s
propusie­
r o n q u e é s t a s e realizara a n i v e l d e la
a r t e r i a p u l m o n a r , c o n el f i n d e n o
s o b r e c a r g a r v o l u m é t r i c a m e n t e el V D ,
obteniendo con este sistema de infu­
s i ó n una r e d u c c i ó n d e la P V C h a s t a
e n u n 3 0 % , un a u m e n t o d e la p r e ­
sión diastólica p u l m o n a r de hasta un
2 5 % y un a u m e n t o del índice cardía­
c o e n u n 3 0 %. La c a n t i d a d d e l í q u i ­
dos o plasma administrados oscilan
e n t r e t r e s y o c h o l i t r o s d í a , a una
velocidad de infusión de alrededor
d e 1 0 0 ce h o r a , g u i á n d o s e p o r la
p r e s i ó n d i a s t ó l i c a d e la a r t e r i a p u l 3 4 0
6
Medicina nuclear
La c e n í e l l o g r a f í a c o n f o s f a t o s r a ­
d i o a c t i v o s ha d e m o s t r a d o s e r p o c o
s e n s i b l e a u n q u e m u y e s p e c í f i c a e n el
d i a g n ó s t i c o del I V D .
Por é s t e m é ­
t o d o se d e t e c t a n e n t r e el 2 5 y el
4 0 % de los infartos posteroinferiores c o n e x t e n s i ó n al V D ; la p r o y e c ­
3 8
28
m o n a r , a la q u e m a n t u v i e r o n e n v a l o ­
res e n t r e 1 2 y 1 6 m m H g .
El a p o r t e d e l í q u i d o s d e b e s e r p a u l a ­
t i n o y a q u e si s e s o b r e c a r g a d e f o r ­
ma brusca un V D m u s c u l a r m e n t e d e ­
t e r i o r a d o p u e d e d e p r i m i r s e su f u n ­
ción, dilatarse y aumentar sus reque­
rimientos de oxígeno, agravándose
c o n ello la i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a .
El u s o d e v a s o d i l a t a d o r e s d e l t i p o d e
n i t r o p r u s i a t o u o t r o s d e b e realizarse
con mucha cautela, dado que puede
p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n arterial y reducir
la p e r f u s i ó n c o r o n a r i a , p o r ello s u
uso debe reservarse a aquellos ca­
s o s e n q u e e x i s t a a u m e n t o d e las
resistencias periféricas.
El u s o d e d r o g a s i n o t r ó p i c a s , p r i n c i ­
palmente
dobutamina,
puede
ser
m u y útil e n e s t o s p a c i e n t e s . ' '
La r e c a n a l i z a c i ó n m e d i a n t e t r o m b o l i s i s s e ha d e m o s t r a d o e f i c a z e n el
c a s o d e q u e la o b s t r u c c i ó n s e a p r o x i m a l d e la c o r o n a r i a d e r e c h a , s i n
que existan m o d i f i c a c i o n e s en los
r e s u l t a d o s c u a n d o la t r o m b o l i s i s s e
aplica a p a c i e n t e s c o n o b s t r u c c i o n e s
distales. '
En el u s o d e l b a l ó n d e c o n t r a p u l s a ­
c i ó n p u l m o n a r p a r a el t r a t a m i e n t o d e
la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d e r e c h a n o
s e p o s e e a j u i c i o d e la m a y o r p a r t e
d e a u t o r e s e x p e r i e n c i a clínica e n
c u a n t o a su e f i c a c i a .
El u s o d e m a r c a p a s o t e m p o r a l p a r a
la c o r r e c c i ó n d e la b r a d i c a r d i a o d e l
b l o q u e o auriculoventricular se m a n ­
t i e n e s e g ú n las i n d i c a c i o n e s h a b i t u a ­
l e s ; s e ha d e m o s t r a d o una m a y o r
eficacia en c u a n t o a los m a r c a p a s o s
s e c u e n c i a l e s al c o n s e r v a r el o r d e n
4 1
1 6
4 4
habitual de contracción auriculoven­
t r i c u l a r r e s p e c t o al m a r c a p a s o v e n t r i ­
cular.
Evolución
En f a s e a g u d a
La e v o l u c i ó n e n f a s e a g u d a d e l I V D
tiene un p r o n ó s t i c o bastante p o b r e ,
s e ha c a l c u l a d o q u e e x i s t e una m o r ­
talidad de alrededor del 2 0 % . ' '
En r e a l i d a d , é s t a n o d i f i e r e d e la
m o r t a l i d a d p o r la I V I , c o n s i d e r a d a
g l o b a l m e n t e . Sin e m b a r g o , c o n s i d e ­
r a n d o el IVI a f e c t a n d o ú n i c a m e n t e a
la c a r a p o s t e r o i n f e r i o r , la m o r t a l i d a d
se reduce alrededor del 2 % . '
Coma Canella
calculó retrospecti­
v a m e n t e la i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a ­
c i o n e s e n el I V D e n c o m p a r a c i ó n al
IVI, encontrando m a y o r porcentaje
d e shock
en los pacientes c o n ne­
crosis del V D en relación a los que
é s t a s e había l i m i t a d o al V I . E s t o s
r e s u l t a d o s s o n s e m e j a n t e s a los o b ­
s e r v a d o s en o t r o s e s t u d i o s .
La m o r t a l i d a d e n el c u r s o d e l
shock
f u e , sin e m b a r g o , m e n o r en los pa­
c i e n t e s c o n I V D ( 3 1 %) q u e e n l o s
q u e t e n í a n IVI y shock ( 7 1 % ) ; s e g ú n
el e s t u d i o d e C o m a C a n e l l a .
L a s c o m p l i c a c i o n e s d e l t i p o d e la
r u p t u r a d e la p a r e d libre o d e l sep­
t u m , e m b o l i s m o s sistémicos y pul­
m o n a r e s , disfunción papilar y peri­
carditis fueron también significati­
v a m e n t e m a y o r e s en los p a c i e n t e s
c o n e x t e n s i ó n al V D d e s u i n f a r t o
del V I .
6
1 5
1 5
4 9
5 0
4 9
4 5
1 5
4 2
4 6 - 4 8
TABLA I
INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO
Coma-Canella
Legrand
Haines
inc.
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
Mortalidad
6
8
6
12
3
11
2
5
17
9
Reinfarto
4
5
11
22
2
7
5
14
22
1 1
3
1 1
12
33
48
25
0
0
6
3
1
3
2
1
Angina
20
26
13
26
Insuf. c a r d . d .
4
5
2
4
Insuf. t r i c u s p .
0
0
1
2
N.°
pacientes
78
49
29
-
27
-
36
n
%
190
TABLA II
INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO
EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO CON GRAVE DISFUNCION V.D.
Mortalidad
Insuf. card. D.
4
Revasc.
Infarto
Angina in.
NI
NI
NI
1 (7%)
2 (13 %)
2 (13 %)
(12%)
Coma-Canella
4 (12 %)
Haines
1 (7%)
Inc.
0 (0 %)
0 (0 %)
0
(0%)
3 (25 %)
1 (8 %)
T o t a l (n = 60)
5
4 (9 %)
1 (4%)
5 (18 %)
3 (11 %)
NI
(8%)
c r i t a p a r a el IVI a i s l a d o e n s u e v o l u c i ó n a l a r g o p l a z o , sin q u e e x i s t i e r a
m a y o r m o r t a l i d a d en los que habían
p a d e c i d o d e shock e n la f a s e a g u d a .
El 1 4 % t u v i e r o n u n n u e v o i n f a r t o , el
2 5 % angina, siendo estos datos semejantes a los e n c o n t r a d o s
por
Coma Canella
o Haines.
Rara v e z s e d e m o s t r ó la e x i s t e n c i a
de insuficiencia cardíaca a largo plaz o (3 % ) , o d e i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í dea residual.
El 1 0 % d e e l l o s f u e r o n a lo l a r g o d e
su e v o l u c i ó n s o m e t i d o s a r e v a s c u l a rización coronaria.
Por t o d o e l l o , e s t á a d m i t i d o q u e la
evolución a largo plazo de los pac i e n t e s c o n I V D n o d e p e n d e d e las
alteraciones funcionales dependient e s del f r a c a s o d e e s t e v e n t r í c u l o e n
fase a g u d a , ya que una vez pasada
é s t a , la m a s a m u s c u l a r d e e s e v e n trículo se recupera p r o g r e s i v a m e n t e
h a s t a la n o r m a l i d a d , s i n o q u e v a a
d e p e n d e r del e s t a d o d e l V I , c a s i
s i e m p r e t a m b i é n a f e c t a d o p o r la n e crosis.
En e s t e e s t u d i o t a m b i é n s e e n c o n t r ó
r e l a c i ó n e n t r e la e d a d y el s e x o c o n
la m o r t a l i d a d , c o n c l u y e n d o q u e , a
mayor edad, fundamentalmente por
e n c i m a de los 6 0 a ñ o s , m a y o r m o r t a l i d a d y q u e e n las m u j e r e s t a m b i é n
era m á s f r e c u e n t e e s t e h e c h o .
La i n c i d e n c i a d e t r a s t o r n o s del r i t m o
p o r a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c c i ó n
auriculoventricular fue también may o r en e s t o s pacientes que en los
q u e t e n í a n IVI a i s l a d o , sin q u e e s t o
s e r e l a c i o n a r a c o n una m a y o r m o r t a lidad.
5 1
4 9
1 3
Evolución a largo plazo
U n a v e z s u p e r a d a la f a s e a g u d a ,
e x i s t e f r a n c a m e j o r í a e n el p r o n ó s t i co de e s t o s pacientes. V i r g o s y colaboradores
estudiaron a 3 6 pacient e s d i a g n o s t i c a d o s d e I V D c o n un
s e g u i m i e n t o de unos 3 9 m e s e s de
p r o m e d i o . El d i a g n ó s t i c o s e realizó
por datos clínicos y electrocardiográf i c o s ( t a b l a s I y II).
E s t o s a u t o r e s e n c o n t r a r o n una m o r t a l i d a d d e l 5 % , s e m e j a n t e a la d e s 1 5
5 2
6. Viros Lámela A, Pedreira Pérez M, Crespo
FJ, et al. Infarto del ventrículo derecho. Arch
Inst Cardiol Méx (próxima publicación).
7. Medrano G. Infarto del ventrículo derecho
( 1 parte). Principia Cardiológica. Época II. Vol
1 n° 5, 97-100; 1985.
8. Medrano G. Infarto del ventrículo derecho
(2 parte). Principia Cardiológica. Época II. Vol
2 n° 1, 7-10; 1986.
9. Isner JM, Roberts WC. Right ventricular
infarction complicating left ventricular infarction secondary to coronary heart disease. Am
J Cardiol, 42: 885-894; 1978.
1 0 . López Sendón, Coma Canella I, Gamallo.
Sensitivity and specifity of hemodinamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular
infarction. Circulation, 64(3): 515-525; 1981.
Bibliografía
1 . Dell'ltalia, Starling MR. Right ventricular infarction, an important clinical entity. Curr Prob
Cardiol, 9: 157; 1984.
2. Wartman W, Hellestrein H. The incidence
of heart disease in 2.000 autopsies. Ann Int
Med, 28; 4 1 ; 1948.
3. Cárdenas M, Diaz del Río A, González Hermosillo JA, et al. El infarto agudo del ventrículo derecho. Arch Inst Cardiol Max, 50: 2953 1 1 ; 1P80.
4. Abrams HL. Coronary arteriography. Ed I
Boston: Little brown and co, 1983.
5. King Spencer B, Douglas J. Coronary arteriography and angioplasty. Ed I McGrawn Hill
Book Company, 1985.
a
a
30
in the diagnosis of right and left ventricular
infarction. Am Heart J, 112: 940-45; 1986.
28. Halkett J, Commorford PJ. Right ventricu­
lar infarction mimicking extension anterior in­
farction. Chest, 90: 617-18; oct 1986.
29. Cabin HS, Soni Clubb. Right ventricular
myocardial infarction with anterior wall left
ventricular infarction. An autopsy study. Am
Heart J, 1: 113; 1987.
30. Geft Ivor, Predimon KS. ST elevation in
lead V1 to V5 may be caused by right coro­
nary artery occlusion and acute right ventricu­
lar infarction. Am Heart J, 53: 991-996;
1984.
3 1 . Cohn JN, Ghitta NA, Border Ml, er al.
Right ventricular infarction and hemodinamic
features. Am Heart Cardiol, 33: 209-264;
1974.
32. Rotman M, Ratliff N, Hawley J. Right
ventricular infarction and hemodinamic diag­
nosis. Britt Heart J, 36: 9 4 1 ; 1974.
33. Jensen A, Goosly J, Oliva P. Hemodina­
mic patterns resembling precordial constric­
tion after acute myocardial infarction with
right ventricular infarction. Am J Cardiol, 42:
858; 1978.
34. Coma Canella I, López Sendón J. Ventri­
cular compliance in ischemic right ventricular
dysfunction. Am J Cardiol, 45: 555-611;
1980.
35. López Sendón J, Coma Canella I, Lombrera F, er al. Diagnosis ischemic right ventricular
dysfunction by mode M echocardiography.
Eur Heart J, 3: 230-7; 1982.
36. Bellamy GR, Ramusen H, ef al. Value of
two dimensional echocardiography, electro­
cardiography and clinic signs in detecting right
ventricular infarction. Am Heart J, 112: 304;
1986.
37. López Sendón J, García Fernández MA,
Coma Canella I, ef al. Segmental right ventri­
cular function after acute myocardial infarc­
tion: two dimensional echocardiography study
in 63 patients. Am J Cardiol, 5 1 : 390-96;
1983.
38. Cuarón A, Cárdenas M, Acero A. Evalua­
ción de la centellogratia con fosfatos radioac­
tivos en relación con el miocardio. Arch Inst
Cardiol Méx, 49: 604; 1979.
39. Cárdenas M, Huerta D, Fernández RG.
Utilidad de la centellografía con tecnecio 99mdifosfonatos para el diagnóstico del IAM. Co­
rrelación electrocardiográfica. Arch Inst Car­
diol Méx, 48: 979; 1978.
4 0 . Verdejo J, González Hermosillo JA, Díaz
del Río, ef al. La infusión de líquidos en la
arteria pulmonar en el infarto de miocardio
extendido al ventrículo derecho. Valoración
del método. Arch Inst Cardiol Méx, 52: 487494; 1982.
4 1 . Lorell B, Leinbach RC, Pohort A M , ef al.
Right ventricular infarction: clinical diagnosis
and differentiation from cardiac tamponade
and pericardial constriction. Am J Cardiol, 43:
456; 1979.
1 1 . Medrano G, Sánchez Torres G, De Michelli A, er al. El electrovectocardiograma en el
infarto de miocardio con extensión al ventrícu­
lo derecho en el hombre. Arch Inst Cardiol
Méx, Vol 53, 291-301; 1983.
12. Sanders HO. Coronary thrombosis with
complete heart block and relative ventricular
tachycardia. A case report. Am Heart J, 6:
820-823; 1930-31.
13. Córdoba M, Olivares A, González Hermosillo JA, ef al. Disritmias en el infarto agudo
de miocardio con extensión al ventrículo dere­
cho. Arch Inst Cardiol Méx, 55: 469; 1985.
14. McAllister RG, Frieslinger GC, Sinclair
Smith. Tricuspid regurgitation following infe­
rior myocardial infarction. Arch Inte Med,
136: 95-99; 1976.
15. Virgos A, Pedreira M, Hurtado L. Evolu­
ción a largo plazo del infarto del ventrículo
derecho. Arch Inst Cardiol Méx, 57: 103-109;
1987.
16. D'Arcy B, Nanda NC. Two dimensional
echocardiography features of right ventricular
infarction. Circulation, 65: 167; 1982.
17. Korr KS, Levenson H, Borgh EW, er al.
Tricuspid valve reemplacement for cardioge­
nic shock after acute right ventricular infarc­
tion. JAMA, 244: 1958-1960; 1980.
18. Sodi Pallares, Anselmi G, Contreras P, ef
al. Proceso de aceleración y correlación anató­
mica en cortes seriados como base de una
nueva clasificación de los infartos. Aterosclerosis y enfermedad coronaria. Chávez I Ed
Interamericana, México; 1960.
19. Hyen G, Klein H, Hiratzka T. Correlation of
ECG and pathology findings in infarction of the
ventricular septum and right ventricle. Am
Heart J, 37: 720; 1949.
20. Mesquita QH. Contribupao paro o estudo
de comporto do ventrículo direto. Arq Brasi­
leros de Cardiología, 13: 161; 1960.
2 1 . Erhardt L, Sjorgren A, Whalberg I. Single
right sided precordial had in the diagnosis
of right ventricular involvement in inferior
myocardial infarction. Am Heart J, 9 1 : 5 7 1 ;
1976.
22. Wade WG. The pathogenesis of infarc­
tion of right ventricle. Brit Heart J, 2 1 : 545;
1957.
23. Medrano G, De Michelli A. Necrosis expe­
rimental del ventrículo derecho. Arch Inst Car­
diol Méx, 48: 708; 1978.
24. Medrano G, De Michelli A. Right posterior
ventricular necrosis. An experimental study.
Electrocardiography, 12: 19; 1979.
25. Sodi Pallares, Bisteni S. Some view in the
significance of qR and QR type complexes in
right precordial leads in the absence of myo­
cardial infarction. Am Heart J, 43: 716; 1952.
26. Klein H, Tordjmon T. The early recogni­
tion of right ventricular infarction diagnosis
accurancy of electrocardiographyc V4R lead.
Circulation, 67: 3; 1983.
27. Coma Canella I, López Sendón. Electro­
cardiographyc alterations on leads V1 to V3
31
48. Coma Canella I, López Sendón J, Seoane,
ef al. Evolución y pronóstico del infarto del
ventrículo derecho. Rev Esp Cardiol, 36: 4;
1984.
49. Olivares A, Córdoba M, Hurtado L, ef al.
Infarto del ventrículo derecho; evolución en
etapa aguda, comparación con el infarto posteroinferior. Arch Inst Cardiol Méx, 55: 490;
1985 (abstr).
50. Salazar E, Romero L, Fernández de la
Reguera, ef al. Pronóstico a largo plazo del
infarto agudo de miocardio. Arch Inst Cardiol
Méx, 52: 191-203; 1982.
5 1 . Haines D, Beller GA, Watson DE, ef al. A
prospective clinical scintigraphy, angiography
and functional evaluation of patterns after
myocardial infarction with and without right
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol,
6(5): 995-1003; 1985.
52. Virgos A, Pedreira M, Roldan D, ef al.
Valor de las derivaciones D1 y AVL en el
diagnóstico del infarto del ventrículo dere­
cho. Arch Inst Cardiol México, 57; marzo
1987.
4 2 . Braat H, Ramentel M, Halders S, et al.
Reperfusion with streptokinase of an occluded
right coronary artery. Effects on early and late
right and left ventricular ejection fraction. Am
Heart J, 113: 257-60; 1987.
4 3 . Trappler B, Abkiwicz SR, Millar RNS, ef
al. S Afr Med J , 50: 1 135-37; 1976.
44. Clark G, Strauss HD, Roberts R. Dobuta­
mine vs furosemide in the treatment of car­
diac faliure due to right ventricular infarction.
Chest, 77: 220-23; 1980.
45. Sponitz HM, Berman MA, Reis RL, er al.
The effects of synchronizee contrapulsation of
the pulmonary artery on right ventricular hemodinamic. J Thorac Cardiovasc, 61(2): 16774; 1971.
46. Symbas PN, McKeown PP, Santora AH,
ef al. Pulmonary artery ballon contrapulsation
for teatment on intraoperative right ventricular
faliure. Ann Thorac Surg, 39: 437; 1985.
4 7 . Jevy GK, Sieweck LG, Picone AL, ef al.
Pulmonary artery counter pulsation for right
ventricular faliure. J Thorac Cardiovasc, 86:
364-71; 1983.
32