Luxación de rodilla. Manejo terapéutico

Mutua
Montañesa
Introducción. Tópicos actuales.
Dr. A. Cruz Cámara. Hospital Mutua
Montañesa (Santander).

Actitud personal ante una luxación de rodilla.
Dr. M. Leyes Vence . Clínica CEMTRO (Madrid).
Dr. X. Pelfort López. Instituto Dexeus (Barcelona).


Casos Clínicos.
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
El tratamiento de la luxación de rodilla
permanece en controversia. Hay una
penuria de información de resultados en la
literatura que nos sugiera la estrategia
óptima de tratamiento en relación al
momento ó «timing» de la fijación, métodos
de fijación, tipos de reconstrucción y
rehabilitación postoperatoria.
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1. Evaluación inicial.
2. Tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico.
3. «Timing» quirúrgico.
4. Selección del injerto.
5. Reparación vs. Reconstrucción.
6. Rehabilitación postoperatoria.
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Valoración Neurovascular:
 Lesiones alta energía: alto riesgo de lesión arteria poplítea
(40%-59%).
 ABI (índice braquial-tobillo):
> 0.9 : riesgo 0%
< 0.9 : riesgo lesión vascular (EcoDoppler,
angioTAC/RMN , arteriografía).
 Lesiones nervio tibial/CPE (25%)
Patrón de inestabilidad
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
Ortesis / Fijación externa? . Indicaciones
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
Protocolos de tratamiento en estadíos ó
tiempos («staged»).
Basados en los protocolos de tratamiento de las
fracturas articulares complejas de rodilla.
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Indicaciones para estabilización inicial con fijación
externa:
1. Lesión vascular.
2. Inestabilidad severa en el plano AP(coronal).
3. Incapacidad para tolerar la inmovilización en una
ortésis (lesiones abiertas).

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
Estabilización definitiva basada en los ligamentos
afectados, decidiendo el momento de la cirugía
según el estado de los tejidos blandos. Cuando el
edema ha remitido y el estado de la piel lo
permite es el momento de programar la cirugía.
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2 sistemas de clasificación:
- Clasificación de Kennedy.
- Clasificación de Schenk (después modificado por
Wascher y Stannard).
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1.Clasificación de Kennedy: basada sobre la
dirección de desplazamiento de la tibia respecto al
fémur.
- Anterior
- Posterior
- Medial
- Lateral
- Rotatoria
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2.Clasificación de Schenck: clasifica en función de
patrones de lesión ligamentosa específicos.
 KDI: Cruzados intactos
 KDII: LCA/LCP rotos, colaterales intactos
 KDIII: LCA/LCP rotos, roto LCM (KDIII M) ó
LCL (KDIII L)
 KDIV: LCA/LCP/LCM/LCL rotos
 KDV (1,2,3M,3L,4): Fractura-luxación periarticular
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
Martinus Richter. AJSM2002
Comparison of Surgical Repair or Reconstruction of the
Cruciate Ligaments versus Nonsurgical Treatment in Patients
with Traumatic Knee Dislocations.
Las escalas de Lysholm y Tegner fueron
significativamente mejoradas en el grupo quirúrgico lo
cual llevó a los autores a recomendar el tratamiento
quirúrgico temprano.
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Dedmon BT. AJKS 2001
Operative versus nonoperative treatment of knee
dislocations: A meta-analysis.

No diferencias estadisticamente significativas en
relación al nivel pre-lesional en trabajo, deporte ó
grado de inestabilidad. Sin embargo, el grupo
quirúrgico tuvo mejores resultados en ROM y en la
escala de Lysholm.
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Wong CH, Tan JL, Chang HC, Khin LW, Low CO.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004
Knee dislocations-a retrospective study
comparing operative versus closed
immobilization treatment outcomes.

Tratamiento quirúrgico mejoró función, estabilidad
y satisfacción del paciente.
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
La evidencia basada en la medicina (EBM),
aunque limitada a unos pocos estudios de
nivel III, apoya el tratamiento quirúrgico.
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
Reconstrucción/Reparación aguda versus
diferida
El momento de la cirugía ha sido uno de los aspectos mas
controvertidos en el tratamiento de la luxación de rodilla.
Recientes estudios indican que reconstrucción temprana puede
ser mejor, pero la evidencia no es fuerte. Los beneficios de la
cirugía aguda deben ser balanceados contra los riesgos de
artrofibrosis y el riesgo de infección por la afectación de la piel y
partes blandas.
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
Liow et al. J Bone Joint Surg Br. 2003
Ligament repair and reconstruction in
traumatic dislocation of the knee.
Publicó mejores resultados en pacientes tratados
con reconstrucción temprana (< 2 semanas) en
términos de función, nivel de actividad y traslación
tibial anterior.
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Wang et al. Injury 2002
Outcome of surgical reconstruction for posterior
cruciate and posterolateral instabilities of the knee.

Evaluó los resultados de reconstrucción quirúrgica
diferida (>10 meses desde la lesión) y encontró un 32%
de resultados no satisfactorios. Recomendó
reconstrucción aguda para éste patrón determinado de
lesión (LCP/CPL).
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Ibrahim SA. J Bone Joint Surg Br. 1999
Primary repair of the cruciate and collateral
ligaments after traumatic dislocation of the
knee.

87% buenos y excelentes resultados en una serie de
41 luxaciones de rodilla traumáticas tratadas de
forma aguda con reconstrucciones del LCA/LCP y
reparación de los ligamentos colaterales.
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Chhabra et al. J Bone Joint Surg Am. 2005
Surgical management of knee dislocations. Surgical
technique.

Serie de 31 pacientes, 19 con reconstrucciones
agudas(< 3 semanas) y 12 con reconstrucción diferida.
No encontraron diferencia en ROM final entre los dos
grupos. Sin embargo el grupo tratado de forma aguda
tuvo significativamente mejores resultados en las
puntuaciones subjetivas y de estabilidad.
Fanelli et al. Arthroscopy 1996
Arthroscopically Assisted Combined Posterior
Cruciate Ligament/Posterior Lateral Complex
Reconstruction

Serie de 21 pacientes (10 agudos y 11 crónicos).
No hubo diferencias entre el grupo tratado en
agudo (< 4 semanas) y el crónico.
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
La evidencia basada en la medicina (EBM);
aunque limitada a unos pocos estudios de nivel
III, apoya el tratamiento quirúrgico semi-agudo
temprano de todas las estructuras ligamentosas
dañadas.
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-Un tópico caliente en los últimos años en el
tratamiento de la luxación de rodilla.
-Varios autores han mostrado mejores resultados con
reconstruccion ligamentosa en lugar de reparación.
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Stannard et al. AJSM 2005
The Posterolateral Corner of the Knee. Repair
Versus Reconstruction

Sobre 63 luxaciones de rodilla publicó mejores
resultados en el grupo reconstrucción respecto a
las lesiones del ángulo posterolateral (fracasos
reconstrucción/reparación: 9% vs. 37%).
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Bruce A. Levy. AJSM 2010
Repair Versus Reconstruction of the Fibular Collateral
Ligament and Posterolateral Corner in the MultiligamentInjured Knee

Indices estadísticamente significativos más altos de fracaso
para reparación comparados con reconstrucción del
LCL/CPL(Four of ten repairs of the fibular collateral ligament and
posterolateral corner and one of eighteen reconstructions of the
fibular collateral ligament and posterolateral corner failed).
Reconstrucción de las estructuras del LCL/CPL es una opción
más fiable que solo la reparación en el contexto de lesiones
multiligamentosas de rodilla.
Owens BD et al.:
Primary repair of knee dislocations: Results in 25
patients (28knees) at a mean follow-up of four
years.J Orthop Trauma 2007;21:92-96.

Serie de 25 pacientes consecutivos con reparación
primaria de todas las lesiones ligamentosas incluyendo
LCA/LCP. Todos excepto 2, fueron capaces de volver a
su nivel de actividad pre-lesional.
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
La evidencia basada en la medicina (EBM),
aunque limitada a estudios de nivel II, apoya la
reconstrucción de la esquina posterolateral
(CPL), en lugar de la reparación, en el contexto
de cirugía de rodilla multiligamentosa.
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
Tratamiento quirúrgico: tópico controvertido
debido a la falta de evidencia basada en los
resultados que existe en la bibliografía actual.
Basado sobre la evidencia disponible, tanto
reparación como reconstrucción del LCM obtendrían
resultados satisfactorios.
Mayor evidencia es necesaria: estudios
que comparen tratamiento conservador
con quirúrgico (reparación/reconstrucción)

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
Reconstrucción con aloinjertos vs. autoinjertos
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
Fanelli et al. Arthroscopy 2002,2004,2005
Combinación de aloinjertos y autoinjertos

Stannard et al. Arthroscopy 2005
Aloinjertos
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
La evidencia basada en la medicina (EBM),
aunque limitada a estudios de nivel IV, apoya el
uso de aloinjertosy/o autoinjertos en el contexto
de reconstrucción multiligamentosa de rodilla.
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
Protocolos de rehabilitación «standard» / papel de los
fijadores externos
El tratamiento postoperatorio de la luxación de rodilla
permanece en controversia:
-Movilización rápida / Inmovilización?
-Ortesis / Fijadores externos articulados?
-Período de descarga / Carga precoz?
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Daniel C. Fitzpatrick et al. AJSM 2005
Knee Stability After Articulated External Fixation
AJSM 2005

Los Fijadores externos articulados pueden reducir el
estrés sobre los ligamentos cruzados después de una
reconstrucción multiligamentosa y pueden disminuir la
translación antero-posterior en la rodilla con déficit de
cruzados.
Thompson KJ et al.:
Stabilization of knee dislocations using a hinged
external fixator: A prospective randomized study, in
Proceedings of the 73rd Annual Meeting of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.Rosemont, IL:
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp
783-784.
Mejores resultados en el grupo fijador articulado
respecto al grupo control (ortesis articulada): 3% vs.
23% de fracasos.

Gracias