PATIENT MEDICATION WAIVER FORM

MARK D. ROTHMAN, M.D.
MICHAEL MONAHAN, M.D.
PHILLIP Z. TIMMONS, M.D.
SAMMY A. MOGHAZI, M.D.
MICHAEL J. CASEY, M.D
WILLIAM L. FAN, M.D.
SAMSHER B. SONAWANE, M.D.
WAKE NEPHROLOGY
ASSOCIATES, P.A.
3604 BUSH ST.
RALEIGH, NC 27609
(919) 876-7807
(919) 876-8823 FAX
Fed ID #56-1538368
SEJAN PATEL, M.D.
KARN GUPTA, M.D.
DONNA THEODORE, PA-C
CARLA ROBERSON, NP
DARLENE STROSSI, NP
JESSICA O'NEILL, PA-C
PATIENT MEDICATION WAIVER FORM
Patient Name / Nombre del paciente:
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Patient ID#:
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Date of Birth / Fecha de nacimiento:
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“To the extent that Wake Nephrology Associates, P.A. (the “Practice”) is required to obtain my
consent in order to access a list of my past prescription medications, I consent to such access. I
understand that the Practice may have access to medications prescribed to me by physicians and
healthcare providers outside the Practice. I agree that this consent shall not terminate or expire
unless I deliver notice of such termination to the Practice.”
“Hasta el punto que Wake Nephrology Associates, P.A.. (La "Práctica") es requerida a obtener
mi consentimiento para conseguir acceso a una lista de mis medicinas recetadas en el pasado,
yo consiento a tal acceso. Comprendo que la Práctica puede tener acceso a medicinas prescritas
a mí por proveedores de médicos y asistencia sanitaria fuera de la Práctica. Concuerdo que este
consentimiento no terminará ni expirará a menos que entregue nota de tal terminación a la
Práctica”
Patient Signature / Nombre del paciente:
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Date / Fecha:
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Witness:
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