Papel de las alteraciones radiogra´ficas y del electrocardiograma en

ARTICLE IN PRESS
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Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Papel de las alteraciones radiográficas y del electrocardiograma
en la predicción de mortalidad y recidivas en pacientes
con embolia de pulmón
Dolores Nauffal a,, Rosalı́a Doménech a, Montserrat León a, Jordi Bugés b, Juan José Martı́n-Villasclaras c
y los Investigadores del Registro RIETE
a
Servicio de Neumologı́a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
Servicio de Neumologı́a, Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, España
c
Servicio de Neumologı́a, Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 10 de abril de 2008
Aceptado el 18 de junio de 2008
On-line el 5 de marzo de 2009
Fundamento y objetivo: es sabido que las alteraciones radiológicas y electrocardiográficas son muy
frecuentes y diversas en los pacientes con embolia de pulmón (EP), pero se desconoce si pueden ser
factores pronósticos a largo plazo (hasta los 3 meses). El objetivo principal del presente estudio ha sido
evaluar si las alteraciones en la radiografı́a de tórax y en el electrocardiograma (ECG) podrı́an predecir la
aparición de recidivas o la muerte en esta enfermedad.
Pacientes y método: se ha realizado un estudio observacional y multicéntrico de pacientes diagnosticados
de EP incluidos en el Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica venosa en España (RIETE).
Se recogieron las variables demográficas, clı́nicas y exploratorias incluidas en el registro. Se aplicó un test
de correlación de Pearson para averiguar la relación entre las variables, y con las variables significativas
encontradas se realizó una regresión lineal múltiple, y se evaluaron las ecuaciones de predicción según
supuestos de independencia, homocedasticidad y normalidad.
Resultados: los hallazgos de la radiografı́a y el ECG se asociaron con la mortalidad por EP, pero ninguno de
ellos fue determinante en el fallecimiento de los pacientes. No se encontró relación alguna entre estas
variables y la aparición de recidivas.
Conclusiones: la aparición o el tipo de alteraciones en la radiografı́a de tórax y el ECG no constituyeron
factores predictivos de recidivas o de mortalidad en los primeros 3 meses del episodio agudo de EP.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Embolia de pulmón
Recidivas
Mortalidad
Predictive value of chest X-ray and electrocardiographic abnormalities in
patients with pulmonary embolism in relation to mortality and recurrences
A B S T R A C T
Keywords:
Pulmonary embolism
Relapses
Mortality
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Nauffal).
Background and objective: Radiological and electrocardiographic (EKG) abnormalities are very frequent in
patients with pulmonary embolism (PE). Our main objective was to evaluate, in patients with PE, whether
any of those abnormalities was correlated with an increased risk of relapses or mortality until 3 months
after the acute episode.
Patients and method: Multicenter observational study of patients included in the Venous Thromboembolic
Disease Register (RIETE). Demographic, clinical, radiological and EKG data were collected from all patients.
Statistics was made with the Pearson correlation and multiple linear regression analysis.
Results: We found a significant but non determinant association between mortality and the presence of
radiological and/or EKG abnormalities and no relation between them and relapses of PE.
Conclusions: Radiological or EKG manifestations could not predict relapses or mortality 3 months after PE
in our patients.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La embolia de pulmón (EP) aguda es una enfermedad con alta
prevalencia y una elevada tasa de recidivas y mortalidad tanto
precoces —las que aparecen en los primeros 15 dı́as después del
diagnóstico— como tardı́as1. Diversos factores influyen en la
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.06.026
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D. Nauffal et al / Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422
aparición de estas complicaciones, pero se desconoce si la
presencia de lesiones en la radiografı́a o el electrocardiograma
(ECG) pueden ser factores predictivos de recurrencias y mortalidad a largo plazo. En pacientes con EP son muy frecuentes las
alteraciones en la radiografı́a y el ECG, entre las que destacan, por
su frecuencia, la condensación y/o derrame pleurales y la
alteración de la onda T, respectivamente. Se conoce, sobre todo
desde el estudio ICOPER2, la relación que guardan las diferentes
alteraciones de la radiografı́a de tórax y el ECG con el pronóstico a
corto plazo de la EP.
El objetivo del presente estudio ha sido analizar si la presencia
y/o el tipo de alteraciones en la radiografı́a o el ECG podı́an
predecir la aparición de recidivas o mortalidad tardı́a en los
primeros 3 meses del episodio agudo de EP.
Pacientes y método
Se incluyó a todos los pacientes del Registro Informatizado de
la Enfermedad Tromboembólica venosa en España (RIETE), que es
un estudio observacional y multicéntrico de pacientes consecutivos ingresados en los distintos hospitales y diagnosticados de EP,
con o sin trombosis venosa profunda, en el perı́odo comprendido
entre marzo de 2001 y diciembre de 2006. Los criterios
diagnósticos fueron el hallazgo de un defecto de repleción en la
angiotomografı́a computarizada (angio-TC) o en la angiografı́a
pulmonar convencional, o mediante una gammagrafı́a de pulmón
de alta probabilidad, según los criterios del PIOPED3.
Las variables analizadas en la radiografı́a de tórax fueron la
presencia de atelectasia, derrame pleural, infarto pulmonar,
cardiomegalia o signos de redistribución vascular, ası́ como la
posibilidad de una radiografı́a normal. En el ECG se evaluaron el
ritmo y la frecuencia cardı́acos, la presencia de bloqueo de rama
derecha, de S1Q3T3, de ondas T negativas y de fibrilación
auricular, y también la presencia de un ECG normal.
El diagnóstico de recidiva se estableció por la existencia de
nuevos defectos de repleción o de perfusión evidenciados por el
mismo método de imagen (angio-TC, angiografı́a o gammagrafı́a
pulmonar de ventilación-perfusión, respectivamente) con el que
se habı́a realizado el diagnóstico inicial.
La causa de fallecimiento se estableció según la impresión
clı́nica del médico responsable del paciente. No se practicó
autopsia en ningún caso.
Análisis estadı́stico
Se utilizó para el análisis el programa SPSS versión 11.0. Se
aplicó en primer lugar el test de correlación de Pearson para
averiguar la relación existente entre todas las variables, considerándose significativo un valor de po0,005. A continuación se llevó
a cabo un análisis de regresión lineal múltiple con las variables
que habı́an mostrado una correlación significativa en el test de
Pearson. Se evaluaron las ecuaciones obtenidas comprobando si
cumplı́an los supuestos de independencia (Durbin-Watson),
homocedasticidad (gráfico de residuales )estudentizados* y valor
pronosticado tipificado) y normalidad (Kolmogorov-Smirnov).
Resultados
Análisis descriptivo
De los 17.573 pacientes que formaban parte del RIETE, 8.191
tenı́an diagnóstico de EP con o sin trombosis venosa profunda y,
por tanto, fueron los finalmente incluidos en el estudio. Su edad
media (desviación estándar) era de 68 (16,16) años, y 3.782 eran
421
Tabla 1
Hallazgos en la radiografı́a de tórax y en el electrocardiograma (ECG)
N
%
Radiografı́a de tórax
Normal
Con alteraciones
Cardiomegalia
Derrame pleural
Condensación
Redistribución vascular
Infarto pulmonary
7.763
3.142
4.621
1.844
1.469
1.390
758
486
40
59,5
23,7
19
18
9,7
6,2
ECG
Normal
Con alteraciones
Taquicardia
Onda T negativa
Bloqueo de la rama derecha del haz de His
S1a3T3
Fibrilación auricular
7.670
3.379
4.291
3.496
1.540
1.386
1.355
737
44
56
45,5
20
18
17,6
9,6
varones (46,2%) y 4.409 mujeres (53,8%). El diagnóstico de EP se
obtuvo mediante gammagrafı́a pulmonar de alta probabilidad en
3.372 (41%), angio-TC en 4.955 (60,5%) y angiografı́a pulmonar en
78 (1%) (hay más pruebas que pacientes porque a algunos de ellos
se les realizaron tanto una gammagrafı́a como una angio-TC).
Durante los primeros 3 meses, 825 pacientes (10%) presentaron
recidiva de la EP y se produjeron 1.787 fallecimientos (22%). La
causa de la muerte fue la propia EP en 316 (17,6%) y consecuencia
de una hemorragia derivada del tratamiento anticoagulante en
101 (5,6%); en 1.370 (76,6%) el fallecimiento no estaba relacionado
con la EP.
En la tabla 1 se muestra el número de pacientes a los que se
practicaron la radiografı́a de tórax y el ECG, ası́ como el tipo de
alteraciones observadas en cada una de estas exploraciones y su
frecuencia, expresada en valores absolutos y porcentajes. Cabe
señalar que muchos de los pacientes tenı́an más de una alteración
en cada una de estas pruebas. El motivo por el que no se realizó la
radiografı́a en 521 pacientes y el ECG en 428 se desconoce por no
figurar en el registro.
De los 3.142 pacientes con radiografı́a normal, 894 (28,4%)
fallecieron y 285 (9%) presentaron recidiva. De los 1.469 que
presentaron derrame pleural, 318 (21,7%) murieron y 77 (5%)
tuvieron una recidiva. Fallecieron 824 (24%) de los 3.379 pacientes
con ECG normal y 617 (17,6%) de los 3.496 que tenı́an taquicardia
sinusal; 269 (8%) de los primeros presentaron una recidiva, frente
a 213 (6%) en el segundo grupo. De los 6.581 pacientes con ritmo
sinusal, fallecieron 1.100 (16,7%) y tuvieron una recidiva 548
(8,3%). Es decir, se produjeron más fallecimientos en el grupo de
pacientes con radiografı́a y ECG normales que entre los pacientes
con alteraciones, pero no ocurrió lo mismo con respecto a las
recidivas.
Correlación de Pearson y regresión lineal múltiple (ecuaciones de
predicción)
Ninguna alteración en la radiografı́a de tórax o en el ECG se
relacionó de forma significativa con la aparición de recidivas.
Se observó correlación entre las siguientes variables y la
mortalidad: edad (r ¼ –0,143; po0,001), ECG normal (r ¼ –0,060;
po0,001), taquicardia (r ¼ –0,0135; po0,001), fibrilación auricular (r ¼ –0,086; po0,001), bloqueo de la rama derecha del haz de
His (r ¼ 0,028; p ¼ 0,003), onda T negativa (r ¼ 0,023, p ¼ 0,015),
radiografı́a normal (r ¼ –0,133; po001), radiografı́a con atelectasia (r ¼ 0,023, p ¼ 0,013), radiografı́a con cardiomegalia
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D. Nauffal et al / Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422
Tabla 2
Correlación con la mortalidad: resultados de la ecuación e intervalo de confianza del 95% en la regresión lineal múltiple
Variables
Constante
Radiografı́a de tórax con redistribución vascular
Radiografı́a de tórax con derrame pleural
Taquicardia
B
2,210
0,336
0,247
–0,354
P
o0,001
o0,001
o0,001
IC del 95%
Lı́mite inferior
Lı́mite superior
0,209
0,148
–0,418
0,463
0,346
–0,291
IC: intervalo de confianza.
(r ¼ 0,077; po0,001), radiografı́a con derrame (r ¼ 089; po0,001)
y radiografı́a con redistribución vascular (r ¼ 0,060; po0,001). La
correlación de las variables radiológicas y electrocardiográficas con
la mortalidad era pequeña, pero se apreció una relación significativa de las mencionadas variables con la aparición de esta
complicación. De estas variables con correlación significativa,
únicamente las que aparecen en la tabla 2 (derrame pleural y
redistribución vascular en la radiografı́a de tórax, y taquicardia
superior a 100 lat/min y fibrilación auricular en el ECG) presentaron
un coeficiente de determinación del 11,5% (r2 ¼ 0,0115), por lo que
pudieron incluirse en la ecuación de predicción.
Al realizar la regresión lineal múltiple se encontró que podı́an
establecerse las ecuaciones de predicción con los datos obtenidos,
pero al evaluar los 3 supuestos de independencia, homocedasticidad y normalidad se observó que únicamente se cumplı́an los 2
primeros. Por lo tanto, las ecuaciones de predicción obtenidas
según la presencia y/o tipo de alteraciones radiológicas y electrocardiográficas eran poco fiables para predecir la mortalidad por EP
en nuestra serie.
Dados estos resultados, no fue posible elaborar, con las
variables radiológicas y electrocardiográficas analizadas en este
estudio, ecuaciones de predicción fiables de recidivas ni de
mortalidad en los primeros 3 meses del episodio agudo de EP.
Discusión
Los resultados de nuestra serie no permiten afirmar que las
alteraciones en la radiografı́a y el ECG puedan predecir la
aparición de recidivas y la mortalidad en los primeros 3 meses
de un episodio agudo de EP. El hecho de que falleciera un
importante porcentaje de pacientes con radiografı́a y/o ECG
normales redunda en la afirmación anterior, y estos resultados
difieren de los encontrados en otras series. El estudio prospectivo
y multicéntrico ICOPER2 tuvo como objetivo principal analizar las
alteraciones radiológicas más frecuentes en la EP y, en segundo
lugar, averiguar si éstas se correspondı́an con las observadas en el
ECG. El 78% de sus pacientes presentaba alguna anormalidad en la
radiografı́a de tórax, porcentaje superior al obtenido en la
presente serie, pero, al igual que en nuestros pacientes con EP, la
cardiomegalia fue el hallazgo más común, si bien tampoco
constituı́a un factor predictivo de mortalidad2. El derrame pleural
y los signos de redistribución vascular se correlacionaron de forma
significativa con la mortalidad en nuestra serie, pero no podemos
concluir que fueran factores independientes de mal pronóstico,
dados los resultados que se obtuvieron en la ecuación de
predicción. En cuanto a los hallazgos del ECG en pacientes con
EP, se sabe que pueden ir desde la taquicardia sinusal a fibrilación
auricular, la inversión de la onda T o el bloqueo de rama derecha, y
se estima que en el 15–27% de los casos el ECG puede ser normal4.
Ferrari et al5 encontraron que la inversión de la onda T era la
alteración más frecuente en pacientes con EP masiva, y ello se
correlacionaba con un peor pronóstico. En nuestra serie, esta
alteración fue la segunda más frecuente después del bloqueo de
rama derecha, pero, a diferencia de dichos autores, no podemos
decir que la alteración de la onda T se correlacionaba con la EP
masiva, ya que en el RIETE no se recoge si la EP es o no masiva.
Recientemente Geibel et al6 han evaluado, por medio de un
análisis multivariante, el valor pronóstico de las alteraciones en el
ECG a los 30 dı́as del episodio agudo, junto con la presencia de
inestabilidad hemodinámica y/o sı́ncope, en 508 pacientes con EP,
y concluyen que la existencia de estos datos clı́nicos y cualquier
hallazgo patológico en el ECG —desde la fibrilación auricular
hasta la inversión de la onda T o el bloqueo de rama derecha—
constituyen factores predictores independientes de mortalidad.
Dados nuestros resultados, podemos decir que el ritmo sinusal
ejerció de factor protector frente a las complicaciones.
La limitación principal del presente estudio es que no ha
podido relacionarse la aparición de recidivas ni la mortalidad con
el grado de obstrucción vascular, ya que el registro no recoge esta
variable. Sin embargo, debido al gran número de pacientes
incluidos —es una de las series más amplias hasta ahora
conocidas—, y al ser el primero llevado a cabo en nuestro paı́s
sobre el pronóstico de los pacientes con EP a partir de las
alteraciones en la radiografı́a de tórax y en el ECG en una amplia
muestra, permite obtener conclusiones con respecto al objetivo
principal del estudio y afirmar que ni la presencia ni el tipo de
alteraciones radiológicas y electrocardiográficas observadas en
nuestros pacientes con EP son capaces de predecir la aparición de
recidivas o la mortalidad en los 3 primeros meses del episodio
agudo de esta enfermedad.
Bibliografı́a
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