FORMULARIO DE AFILIACION AFILIADO INCOMPATIBLE SI NO

DEPARTAMENTO PRESTACIONES
Sector Afiliaciones
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FORMULARIO DE AFILIACION
(Arts. 31 y 34 Ley 6.716 T.O. Decreto 4.771/95)
DECLARACION JURADA
AFILIADO INCOMPATIBLE
N° de Legajo Interno – NO COMPLETAR
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
D.N.I.
L.E.
L.C.
N°
APELLIDO/S COMPLETO/S:
NOMBRE/S COMPLETO/S:
FECHA DE NACIMIENTO:
/
/
.
NATIVO
MASCULINO
SI
SOLTERO
CASADO
VIUDO
NACIONALIDAD
SEXO
DISCAPACITADO
ESTADO CIVIL
NATURALIZADO
FEMENINO
NO
Fecha:
/
/
.
Fecha:
/
/
.
EXTRANJERO
SEPARADO DE HECHO
SEPARADO LEGAL
DIVORCIADO
POR OPCION
Fecha:
/
/
.
Fecha:
/
/
.
Fecha:
/
/
.
Datos para ser completados por la entidad colegial
ABOGADO
DATOS PROFESIONALES
INCOMPATIBILIDAD
ABSOLUTA
ART. 3 LEY 5.177 T.O. 12.277
PROCURADOR
DEPARTAMENTO JUDICIAL
FECHA DE MATRICULACION
/
/
.
FECHA EXPEDICION TITULO
/
/
.
T°:
F°:
UNIVERSIDAD OTORGANTE
a) El Presidente y Vicepresidente de la Nación, el Jefe de Gabinete, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios nacionales y
Defensor del Pueblo.
b) Los Gobernadores y Vicegobernadores de las Provincias.
c) Los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Provincial, el Fiscal de Estado y el Asesor General de Gobierno, al igual que sus reemplazantes legales, el Presidente y Vocales del Tribunal de Cuentas y los miembros del Tribunal
Fiscal.
d) Los magistrados, funcionarios
y empleados judiciales.
DEPENDENCIA JUDICIAL A LA QUE PERTENECE
e) Los abogados y procuradores que no cancelen su inscripción como escribanos públicos, doctores en ciencias económicas,
contadores públicos, martilleros públicos, o cualquier otra profesión o título que se considere auxiliar de la justicia.
f) Los abogados y procuradores, jubilados en ese carácter, y los escribanos que hubieren ejercido como procuradores de
conformidad lo dispuesto en el artículo 62 inciso 1) y se hubieren jubilado como tales.
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE:
N°:
TORRE/BLOQUE
PISO
DPTO.
BARRIO PRIVADO / COUNTRY:
LOCALIDAD:
PARTIDO:
PROVINCIA:
C.P.:
TELEFONO:
(
)
CELULAR:
(
) 15 -
FAX: (
E-MAIL:
DOMICILIO PARTICULAR
DOMICILIO POSTAL
CALLE:
)
N°:
OTRO
TORRE/BLOQUE
PISO
DPTO.
BARRIO PRIVADO / COUNTRY:
LOCALIDAD:
PARTIDO:
PROVINCIA:
C.P.:
TELEFONO:
(
)
CELULAR:
(
) 15 -
FAX: (
)
E-MAIL:
MARQUE CON UNA CRUZ (X) EL DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA. EL DOMICILIO POR USTED INDICADO SE CONSIDERARA COMO
“CONSTITUIDO” A LOS EFECTOS DE LAS COMUNICACIONES QUE EMITA ESTA CAJA.
SIGUE AL DORSO
Form. 31/4 I
DATOS DE FAMILIARES
CONYUGE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LE / LC / DNI
SEXO
NACIONALIDAD
Nativo
Extranjero
Naturalizado
Por opción
M
FECHA DE MATRIMONIO
F
CONVIVIENTE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LE / LC / DNI
SEXO
NACIONALIDAD
Nativo
Extranjero
Naturalizado
Por opción
M
FECHA DE INICIO
F
HIJOS/AS
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
Nativo
Extranjero
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
LE / LC / DNI
SEXO
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
Naturalizado
Por opción
ESTADO CIVIL
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
PADRE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
Nativo
Extranjero
LE / LC / DNI
Naturalizado
Por opción
AMPARO
ECONOM.
Sí
No
FECHA DE DEFUNCION
MADRE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD)
Nativo
Extranjero
LE / LC / DNI
Naturalizado
Por opción
AMPARO
ECONOM
Sí
No
FECHA DE DEFUNCION
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON FIEL EXPRESION DE LA VERDAD
LUGAR Y FECHA
FIRMA Y ACLARACION DEL PROFESIONAL
FIRMA Y SELLO DE QUIEN RECIBE