¿Qué es un tumor de Wilms?

advertisement
¿Qué es un tumor de Wilms?
¿Qué es un tumor de Wilms?
El tumor de Wilms (TW) también se conoce como nefroblastóma, una palabra médica que significa básicamente un tumor
("oma") embrionario ("blast") del riñón ("nefro"). Se nombra después de Max Wilms, el médico que primero describió esta
enfermedad. El tumor de Wilms representa el cerca de 6% de todos los cánceres de la niñez. Sobretodo, es el cuarto cáncer
mas común de la niñez y es el tumor pediátrico más común del abdomen. El tumor afecta generalmente solamente un riñón
(TW unilateral), pero puede implicar ambos riñones (TW bilateral) en hasta 4-8% de casos.
¿Cómo de común es el tumor de Wilms?
Hay justo debajo de 500 casos nuevos de TW anualmente en los Estados Unidos. El índice de casos nuevos es 8.1 por cada
millón de niños Caucásicos con menos de 15 años de edad.
¿Quiénes desarrollan el tumor de Wilms?
Según lo mencionado arriba, el TW es un cáncer de niños, es decir, un cáncer pediátrico. Ambos niños y niñas pueden ser
afectados, con las niñas teniendo un riesgo levemente más alto. Las niñas tienen un riesgo más alto de desarrollar un TW de
aproximadamente 10%. Las niñas son también 70% más probables de tener ambos riñones involucrados comparadas con los
niños. La edad mediana de diagnosis es 37 meses en los niños -- cerca de 3.1 años de edad -- y 43 meses en niñas -- casi 4
años de edad. Esto es para el TW unilateral. En casos del TW bilateral, las edades medianas son más jóvenes, cerca de 24
meses para los niños y 31 meses para las niñas. Más de 75% de todos los TW se diagnostican antes de la edad de 5 años y
95% antes de la edad de 10 años.
Interesantemente, el TW es cerca de 3 veces más común en los niños Áfrico-Americanos comparados a los niños del este de
Asia. Las tarifas para los niños Caucásicos, en los Estados Unidos y en Europa, caen entre medio de estas.
¿Qué causa el tumor de Wilms?
En el desarrollo humano normal, cada persona tiene un sistema entero de cromosomas apareadas; una mitad del par viene
de la madre y la otra mitad del padre. Cada cromosoma se divide más a fondo en secciones más pequeñas llamadas los
genes, que contienen la ADN única de una persona, o "código genético". Este código se utiliza para construir proteínas muy
importantes en el cuerpo. El TW se piensa resultar de la pérdida accidental de ciertos genes conocidos como genes
supresores de tumores. Como su nombre implica, estos genes tienen un código para un par de proteínas muy especiales que
son vitales en la de regulación del crecimiento y en la prevención de la multiplicación incontrolada y excesiva de las células
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
humanas. La pérdida o la canceladura de los genes supresores de tumores puede resultar en que una célula no pueda
controlar su crecimiento. El crecimiento de la célula sin regulación resulta en un tumor, o cáncer. Ha habido varios tumores
supresores de genes que han sido acoplados con el TW, incluyendo TW1, TW2 y P53, entre otros. Con total que una copia de
estos tumores supresores de genes sea normal, se puede hacer bastante proteína supresora de tumor para prevenir el
crecimiento fuera de control. Sin embargo, si ambas copias del gene son defectivas, la persona puede desarrollar un TW.
La pérdida o la canceladura de la información genética que conduce al TW sucede temprano durante el desarrollo,
típicamente antes del nacimiento. Una mayoría de los casos es "esporádica", significando que el TW "no corre en la familia",
pero ocurre porque ambas copias del gene supresor de tumor (de la madre y del padre) por alguna razón se han suprimido.
No está claro qué exactamente lo hace dejar de funcionar y conduce a la canceladura del gene en el primer lugar.
Recuerde, ambas copias del gene supresor de tumor tienen que faltar para desarrollar el TW. Si solamente una copia del
gene falta, una persona es un portador de la mutación, pero no tiene necesariamente la enfermedad.
En contraste a los casos esporádicos, cerca de 10-13% de los casos del TW se asocian a un síndrome congénito, (un grupo
de anormalidades de desarrollo que están presentes en el nacimiento). Entre éstos está el síndrome de WAGR, que incluye el
TW, Aniridia, (ojos sin irises, o piezas coloreadas), malformaciones Genitourinarias (tal como deformidades genitales o del
riñón), y Retardamiento mental, y el síndrome de Beckwith-Wiedemann, que es marcado por el tamaño de cuerpo
anormalmente grande y órganos abdominales sobrecrecidos. Hay un riesgo de cerca de 30% de desarrollar un TW en
personas con el síndrome WAGR, y un riesgo de 6% de desarrollar un TW en personas con el síndrome de
Beckwith-Wiedemann. Otro síndrome que ha sido asociado con el TW es el síndrome de Denys-Drash. Las personas con el
síndrome de Denys-Drash tienen enfermedad renal progresivamente avanzada, genitalia ambigua, y un TW. Hay desordenes
genéticos aun más raros tales como el síndrome Perlman y el síndrome de Soto que son asociados con el TW. De estudiar a
pacientes con estos síndromes congénitos, los investigadores han descubierto dos diversos genes cuales pérdida puede
conducir al TW (TW1 y TW2 como mencionado arriba). Además, es probable haber otros genes del TW que no se han
identificado todavía, y así, no todo paciente con un TW tiene el mismo gene exacto que falta. Finalmente, un porcentaje
pequeño de los casos de tumor de Wilms es familiar (cerca del 1 a 2%), significando que "corren en la familia". En estos
pacientes, la madre o el padre lleva una canceladura del gene, y después le pasa esto al niño. El niño nace así con solamente
una copia del gene, y si este gene se suprime de alguna manera, él o ella desarrollará un TW.
¿Son todos los tumores de Wilms iguales?
No. Los dos tipos principales de TW son de histología favorable (HF), que compone más de 80% de los casos, y de histología
desfavorable (HD), o anaplástica, que es menos común. Como uno puede esperar de los nombres, el TW favorable tiene un
pronóstico mejor que el tipo desfavorable. El volumen de histología anaplástica que está presente en el tumor es también
importante para determinar el tratamiento del TW. La clasificación se basa en los aspectos microscópicos únicos que se han
asociado al grado de agresividad clínica. Niños mas jóvenes (menor de 2 años), tienden a tener un pronostico mejor. Estudios
recientes han sugerido que hay ciertas mutaciones que pueden predecir un prognosis peor. Una mutación puede causar una
perdida de heterozigosidad (LOH) en 16q y 1p. Esto significa que una porción de la cromosoma ha sido perdida, aunque el
mecanismo exacto de porque esto causa un resultado peor todavía está bajo estudio. Una expresión alta del telomerase, una
proteína comúnmente elevada en los canceres, también se ha enseñado ser asociada con un resultado peor.
¿Qué síntomas causa el tumor de Wilms?
La mayoría de niños presentan con una masa abdominal, que puede o no ser asociada al dolor abdominal causado por
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
presión, sangría, o ruptura del intestino secundario a la masa creciente. Otros síntomas posibles incluyen fiebre (23%) y
hematuria, o sangre en la orina (21%). Cosas menos probables son presión alta, hernias, o fallo cardíaco. Si el TW se
diagnostica en una etapa avanzada, puede presentar con enfermedad que se ha esparcido (hecho metástasis) a los
pulmones, que en algunos casos podría causar síntomas respiratorios. Además, cualquier niño con un TW debería de ser
evaluado para anormalidades genitales o del tracto urinario. Deberían de ser examinados cuidadosamente por cualquiera
característica relacionada a las enfermedades genéticas mencionadas arribas porque un TW puede ser parte de un síndrome
más amplio. Exámenes de detección temprana rutinarios en personas con defectos genéticos sabidos de ser asociados con el
TW puede ser de beneficio, sin embargo esto es controversial.
¿Cómo se evalúa el tumor de Wilms?
Los exámenes para la detección médica de estos tumores comienza con una historia cuidadosa, incluyendo antecedentes
familiares, y una exanimación física. Diagnósticos radiológicos incluye típicamente los estudios siguientes:
Un ultrasonido abdominal es usualmente el primer examen ordenado para evaluar los riñones. Un ultrasonido Doppler puede
también ser usado para evaluar el flujo de sangre a los riñones. El Doppler es también usado para evaluar si el tumor se ha
esparcido a los vasos sanguíneos del riñón. Un CT abdominal es también recomendado para determinar si ha habido
extensión ha otros órganos también como si hay enfermedad en el otro riñón. Una radiografía del pecho o escán CT del pecho
es usado para determinar si la enfermedad se ha extendido a los pulmones.
¿Cómo se estadifican los tumores de Wilms?
Hay corrientemente dos sistemas de estadificación de uso común para el TW, el Estudio Nacional del Tumor de Wilms
(NWTS, por sus siglas en ingles) y la Sociedad Internacional de Pediatría Oncológica (SIOP, por sus siglas en ingles). El
sistema del NWTS es usado en los Estados Unidos y será discutido aquí.
Etapa I (el ~40% de pacientes)
El TW de la etapa I se define como tumor limitado al riñón y extirpado totalmente por la cirugía. El tumor no se ruptura en
cualquier momento durante la cirugía. Los vasos sanguíneos alrededor del riñón no están implicados con tumor. No hay
cáncer restante visible más allá del área donde el cirujano opero.
Etapa II (el ~25% de pacientes)
El TW de la etapa II es cuando el tumor se extiende más allá del riñón pero es extirpado totalmente por la cirugía. La
extensión más allá del riñón puede ser debido a la implicación del vaso sanguíneo, "derramamiento" del tumor local durante
retiro quirúrgico, o a otra extensión próxima del tumor. Si hubo una biopsia del tumor, es considerado Etapa II. No hay cáncer
restante visible en o más allá del área donde el cirujano opero.
Etapa III (el ~25% de pacientes)
El TW de la etapa III es cuando todo el tumor visible no se puede extirpar totalmente con cirugía, y hay tumor que se queda
atrás pero solamente en el abdomen.
Etapa IV (el ~10% de pacientes)
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
El TW de la etapa IV es definido como enfermedad que se ha esparcido fuera del abdomen vía la sangre, también conocido
como metástasis hematógeno. Las áreas en el cuerpo donde el TW puede esparcirse incluyen el pulmón, hígado, huesos,
cerebro, o a una combinación de estos sitios.
Etapa V (el 5% de pacientes)
El TW de la etapa V es la presencia de implicación renal bilateral en la diagnosis inicial.
Como mencionado arriba, el volumen de anaplasia presente en el tumor también afecta como estos tumores son tratados,
aunque esto no es facturado directamente en el sistema de estadificación.
¿Cómo se tratan los tumores de Wilms?
En general, los canceres pediátricos son raros comparados a otras enfermedades no cancerosas. Dado este hecho, todo los
niños con un TW se deben considerar para entrada a un estudio clínico. El tratamiento debe incluir un equipo multidisciplinario
de especialistas del cáncer, incluyendo un cirujano o un urólogo pediátrico, un oncólogo de la radiación pediátrico, y un
oncólogo pediátrico, todos quiénes tienen cierta experiencia en tratar a pacientes con tumores de Wilms.
Investigación extensa en el tratamiento del TW ha sido hecha por el Grupo de Estudio del Tumor del Wilms, (WTSG, por sus
siglas en ingles), que ahora es parte del Grupo de Oncología de Niños (COG, por sus siglas en ingles). Además, ha habido
varios estudios en Europa conducidos por la Sociedad Internacional de Pediatría Oncológica. La diferencia entre las
estrategias americanas y europeas para tratar el TW es que los americanos prefieren la cirugía adelante mientras que los
europeos favorecen la quimioterapia antes de la cirugía. Los resultados de los estudios de los cuatro Estudios Nacionales del
Tumor de Wilms (NWTS, por sus siglas en ingles) conducidos por el WTSG han ayudado a establecer las pautas actuales
para el tratamiento en los Estados Unidos. Estas pautas incorporan típicamente una combinación de cirugía, quimioterapia y,
en algunos pacientes, radioterapia.
Modalidades Generales para el Tratamiento
Cirugía
El papel más importante de la cirugía es extirpar enteramente el tumor sin romperlo, y visualmente asesorar el área alrededor
para posible extensión local de la enfermedad. Retiro total del riñón implicado, conocido como una nefrectomía radical, junto
con muestreo, o "biopsia" de los ganglios linfáticos abdominales específicos, es el procedimiento quirúrgico de opción. El
retiro parcial del riñón no se recomienda actualmente, aunque puede ser una opción para los tumores muy pequeños que son
encontrados incidentalmente por un ultrasonido realizado por otra razón. El riñón contralateral debe ser palpado y examinado
visualmente.
Como en todas las cirugías del cáncer, cualquiera área que parezca sospechosa debe de ser muestreada. Clips quirúrgicos
de titanio especiales se deben colocar alrededor de donde el cirujano extirpó el tumor (márgenes de resección). En la mayoría
de los pacientes, el retiro quirúrgico al comienzo es posible, y debe de ser perseguido.
Quimioterapia
Los pacientes con los tumores muy grandes o extensos que no se pueden extirpar factiblemente y con seguridad por la
cirugía pueden ser considerados para la quimioterapia preoperativa. Antes de comenzar la quimioterapia, una biopsia a través
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
de la piel abdominal (percutánea) se debe realizar para establecer oficialmente la diagnosis. La quimioterapia preoperativa
hace el retiro del tumor más fácil y puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.
Las drogas de quimioterapia usadas comúnmente en pacientes con el TW son dactinomycin, vincristine, y doxorubicin. Se
utilizan menos comúnmente el etoposide y el cyclophosphamide, que son usualmente usadas con vincristine y doxorubicin en
niños con un volumen grande de tumor anaplástico. En algunos casos de tumores de Wilms de etapa temprana, vincristine y
actinomycin son usadas solas después de la cirugía. Mesna no es en sí mismo una droga de quimioterapia, sino, es un
medicamento usado para proteger la pared de la vejiga contra los efectos dañinos de la quimioterapia.
Recién nacidos y todos los infantes menos de 12 meses de edad necesitan una reducción de la dosis de quimioterapia del
50% comparado a las dosis dada a niños más viejos. Esto es un esfuerzo de disminuir la toxicidad de la quimioterapia vista en
niños de esta edad estudiada en los estudios de NWTS mientras que no compromete la eficacia total del tratamiento.
Radioterapia
Hay un papel muy limitado de la radioterapia en el tratamiento del TW (cerca del 25 a 30% de pacientes necesitaran
radiación), y se restringe en gran parte para tratar síntomas causados por enfermedad extensa de etapa IV, (es decir:
paliación, o alivio, de la enfermedad metastática). El uso de la radiación como parte del tratamiento definitivo de los pacientes
de la no-Etapa IV se discute abajo en las subdivisiones etapa-especificas. De nota, la radiación generalmente debería de ser
comenzada dentro de 9 días de la cirugía para minimizar el riesgo de extensión de la enfermedad. La radiación puede ser
dada o al flanco donde el tumor estaba o puede ser usada para tratar el abdomen entero. Las razones para tratar el abdomen
entero incluyen ruptura del tumor o antes o después de la cirugía, si el tumor fue muy grande o si hubo involucración difusa de
la cavidad abdominal con enfermedad metastática.
Notas Especiales
La droga de quimioterapia dactinomycin, no se debe administrar durante la radioterapia, como ésta puede empeorar los
efectos secundarios de la radiación, (cuando se inflama la piel y órganos subyacentes donde se dio la radiación
anteriormente).
Los niños tratados para el TW están a riesgo creciente de desarrollar segundos cánceres. Este riesgo depende de la
intensidad de su terapia, incluyendo la quimioterapia (doxorubicin) y la radioterapia. Cierto factores genéticos probablemente
también juegan un papel, como estos hicieron que el niño estuviera predispuesto a desarrollar el TW en el primer lugar.
Pautas Etapa-Especificas para el Tratamiento
Tumor de Wilms en Etapa I
Histologías favorable y desfavorable: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia
con vincristine y dosis-solo (pulso-intensivo) dactinomycin.
* Puede ser posible tratar un subconjunto de pacientes con TW en etapa I con cirugía sola, sin quimioterapia. El COG está
planeando un estudio grande para estudiar esta pregunta.
Tumor de Wilms en Etapa II
Histología Favorable: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristine y
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
dactinomycin de pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia focal: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, irradiación abdominal, y
24semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, y dactinomycin de pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia difusa: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, irradiación abdominal, y
24semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, etoposide, cyclophosphamide, y Mesna.
Tumor de Wilms en Etapa III
Histología Favorable: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal, y 24 semanas de
quimioterapia con vincristine, doxorubicin, y dactinomycin de pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia focal: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal, y 24
semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, y dactinomycin de pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia difusa: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal, y
24 semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, etoposide, cyclophosphamide, y Mesna.
Tumor de Wilms en Etapa IV
Histología Favorable: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal basada en la etapa local
del tumor, la irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar en la radiografía del
pecho, y 24 semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, y dactinomycin de pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia focal: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal
basada en la etapa local del tumor, la irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con evidencia de metástasis
pulmonares en la radiografía del pecho, y 24 semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, y dactinomycin de
pulso-intensivo.
Histología desfavorable, anaplasia difusa: Nefrectomía con el muestreo de los ganglios linfáticos, la irradiación abdominal, la
irradiación del pulmón-entero para los pacientes con evidencia de metástasis pulmonares en la radiografía del pecho, y 24
semanas de quimioterapia con vincristine, doxorubicin, etoposide, cyclophosphamide, y Mesna.
Tumor de Wilms en Etapa V
En el pasado, el procedimiento quirúrgico para el TW bilateral era retiro del riñón que tenia la lesión más grande. Sin
embargo, quitar un riñón puede conducir a pacientes con TW bilateral a la falla del riñón mas adelante. Además, los estudios
no demuestran ninguna diferencia en la supervivencia en niños que experimentan la biopsia bilateral inicial seguida por la
quimioterapia y la cirugía más adelante, con respecto a los pacientes que tienen cirugía primero y quimioterapia más adelante.
Así, la meta quirúrgica debe ser preservar tanto de los riñones como sea posible para reducir al mínimo el riesgo de la falla del
riñón.
Las biopsias bilaterales y el muestreo de los ganglios linfáticos se deben realizar primero.
Después, 6 semanas de quimioterapia deben ser dadas, después de lo cual se asesora de nuevo al paciente. Si los estudios
radiológicos no demuestran ninguna otra reducción en el tamaño del tumor, una cirugía de segunda mirada (nefrectomía
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
parcial) debe ser realizada si márgenes negativos pueden ser obtenidos. El uso de más quimioterapia debe de ser basado en
la etapa quirúrgica encontrada en la segunda operación. Alternativamente, si no es posible resecar la enfermedad en el
tiempo de la segunda cirugía o si el tumor es resecado incompletamente, el uso de más quimioterapia es considerado.
El uso de radioterapia y/o quimioterapia después de una operación de segunda mirada dependerá de la respuesta del
paciente a la quimioterapia inicial. Una terapia más agresiva es necesaria para los pacientes con poca respuesta a la terapia
inicial, según lo documentado por el segundo procedimiento quirúrgico.
Hay varios efectos secundarios asociados con ambos la radicación y la quimioterapia. Estos incluyen el riesgo de daño al
corazón, hígado y pulmones también como reducción en el tamaño debido al crecimiento reducido de los huesos y espina
dorsal. El riñón restante puede también ser dañado con el tratamiento. También hay riesgo creciente de desarrollar un cáncer
secundario después en el curso de la vida.
Pronóstico
Tumor de Wilms en Etapa I
Sin importar si la histología es favorable o desfavorable, todos los pacientes con un TW en etapa I tienen un pronóstico
excelente.
Para los pacientes de histología favorable (HF), la supervivencia libre de recurrencia (RFS, por sus siglas en ingles) por dos
años es el cerca de 95%. Esto significa que 95 de cada 100 pacientes con un TW en etapa I están totalmente libres de su
enfermedad después del tratamiento, y 2 años más tarde están vivos sin ningunos episodios de regreso de la enfermedad.
Para el grupo con histología desfavorable (HD), el RFS de dos años es cerca de 87.5%, un poco menos que el grupo
favorable, según lo esperado, pero aún muy alto.
Tumor de Wilms en Etapa II
Los pacientes de HF tienen el RFS de dos años del 86% y una supervivencia total de dos años del 97%.
Los pacientes de HD tienen una supervivencia total de cuatro años del 70%.
Tumor de Wilms en Etapa III
Los pacientes de HF tienen un RFS de dos años del 91% y una supervivencia total de dos años del 98%.
Los pacientes de HD tienen una supervivencia total de cuatro años del 56%.
Tumor de Wilms en Etapa IV
Los pacientes de HF tienen un RFS de dos años del 80.6% y una supervivencia total de dos años del 89.5%.
Los pacientes de HD tienen una supervivencia total de cuatro años del 17%.
OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used
for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns
about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.
Information Provided By: www.oncolink.org | © 2016 Trustees of The University of Pennsylvania
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Descargar