Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano: una

sumario
305
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 305-313
ARTÍCULO ORIGINAL
Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el
anciano: una serie de informes clínicos
R. Bullock1 y S. Libretto2
1
2
Centro de Investigación de Kingshill, Hospital Victoria, Okus Road, Swindon, Wiltshire SN1 4JU, Reino Unido;
PO Box 79, Janssen-Cilag Ltd., Saunderton, High Wycombe, Buckinghamshire HP14 4HJ, Reino Unido
Resumen - La risperidona es uno de los agentes antipsicóticos atípicos más recientes, que combina un
potente antagonismo hacia los receptores para la serotonina y la dopamina. Se muestra eficaz contra los
síntomas positivos y negativos de las psicosis esquizofrénicas y otros trastornos psicóticos, y tiene una
baja propensión a causar efectos secundarios extrapiramidales. El propósito de estos informes clínicos
en pacientes ancianos es proporcionar el beneficio de la experiencia personal con la risperidona al conjunto de las publicaciones y demostrar los tipos de pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento.
Estos casos se compilaron retrospectivamente a partir de los datos recogidos en la derivación y durante las citas hospitalarias habituales. Esta serie cubre cuatro áreas principales de preocupación en el tratamiento de los ancianos: las dosis bajas de mantenimiento que minimicen la probabilidad de acontecimientos adversos; el tratamiento con éxito de pacientes no controlados antes y que experimentan efectos secundarios con otros antipsicóticos; la posibilidad de tratamiento intermitente en lugar de continuo,
y los beneficios para los pacientes, los cuidadores y los servicios sanitarios. En dosis bajas, la risperidona es un tratamiento efectivo y bien tolerado para las psicosis en los pacientes ancianos que mejora
la calidad de vida tanto para los pacientes como para sus cuidadores.
antipsicótico atípico /ancianos / geriátrico / psicosis / risperidona
INTRODUCCIÓN
El propósito de los estudios clínicos siguientes es
proporcionar el beneficio de la experiencia personal
con la risperidona al conjunto de las publicaciones y
demostrar el tipo de pacientes que se pueden beneficiar
del tratamiento. Estas historias clínicas no pueden sustituir nunca a los datos de los buenos ensayos clínicos,
pero pueden ofrecer un aspecto cualitativo práctico, que
tan a menudo está ausente en los estudios comunicados.
La risperidona, un derivado benzisoxazol, es un
agente antipsicótico nuevo que combina un potente
antagonismo hacia los receptores para la serotonina (5-
hidroxitriptamina, 5-HT2) y la dopamina (D2). Se introdujo en 1993 y se clasifica como uno de los antipsicóticos de segunda generación. La risperidona está indicada para el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas
agudas y crónicas y otros trastornos psicóticos en los
que los síntomas positivos, como las alucinaciones, las
ideas delirantes las perturbaciones del pensamiento, la
hostilidad y la desconfianza, y los síntomas negativos,
como el embotamiento afectivo, el retardo motor y la
retirada emocional y social, son destacados. La risperidona está autorizada como tratamiento para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en
muchos países.
Bullock R, Libretto S. Risperidone in the treatment of psychoses in the elderly a case report series. Eur Psychiatry 2002; 17: 96-103.
306
R. Bullock, et al
El uso de risperidona en el tratamiento de la esquizofrenia está bien establecido ya y muchos ensayos clínicos han demostrado su superioridad sobre los neurolépticos convencionales, p. ej., el haloperidol, en su
efecto sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia
y su reducida tendencia a causar efectos secundarios
extrapiramidales [6, 10]. Ya que muchos pacientes psiquiátricos ancianos son vulnerables a los efectos secundarios extrapiramidales inducidos por los neurolépticos
y sufren síntomas negativos graves, la risperidona puede ser una opción importante.
Los efectos secundarios anticolinérgicos como la
sequedad de boca, la visión borrosa, la disfunción urinaria y la deficiencia cognitiva son comunes también a
muchos medicamentos psicotropos. La falta de afinidad
de fijación in vitro de la risperidona para los receptores
muscarínicos puede predecir una ventaja clínica para su
uso en los ancianos [23, 27].
La sedación es un efecto secundario que puede ser
útil en la fase inicial del tratamiento de los pacientes
agitados, pero es un problema para la mayoría de los
pacientes durante la terapia prolongada y puede ser la
razón para la interrupción del medicamento. Se ha
informado que la risperidona es menos sedante que el
haloperidol [7, 10].
La risperidona está indicada también para el alivio de
los síntomas afectivos, tales como la depresión, los sentimientos de culpa y la ansiedad, asociados con la esquizofrenia. La posible acción antidepresiva asociada con
el antagonismo hacia los receptores para 5-HT2 puede
desempeñar un papel en el tratamiento de los pacientes
psicóticos con rasgos depresivos prominentes.
La risperidona administrada oralmente se absorbe
bien, alcanza concentraciones pico en el plasma en 1
hora aproximadamente y se distribuye con rapidez y
amplitud dentro del cuerpo [10]. La risperidona se
metaboliza completamente y su metabolito principal, la
9-hidroxirrisperidona, muestra un perfil de fijación al
receptor [8] y una actividad farmacológica similares a
ella [2]. La semivida media de eliminación en el plasma de la fracción activa (risperidona más 9-hidroxirrisperidona) se extendía de 18,7 horas en voluntarios
sanos jóvenes a 24,3 horas en los ancianos, lo que indica la necesidad de una reducción de dosis apropiada en
la población de pacientes mayores [28].
MÉTODOS DE PRESENTACIÓN
La serie completa se divide en cuatro: los casos que
demuestran el uso efectivo de risperidona en dosis bajas;
los cambios de tratamientos ineficaces o problemáticos;
la falta de necesidad del tratamiento continuo en todos los
casos, y los beneficios para los cuidadores. Sin embargo,
las cuatro divisiones no son mutuamente excluyentes. Se
demuestra, por ejemplo, una respuesta eficaz y rápida en
dosis bajas y buena tolerabilidad en toda la serie de casos.
En la revisión inicial dentro del entorno del hospital
general, se cribó a todos los pacientes en cuanto a los trastornos orgánicos. Se realizaron exploraciones hematológicas (recuento sanguíneo completo, folato y vitamina B12 si
había datos de macrocitosis, datos de hematoma subdural), metabólicas (incluidas pruebas de función hepática,
tiroidea y paratiroidea, glucosa, análisis de orina) y cognitivas (Mini Examen del Estado Mental y, si era equívoco, otras pruebas psicológicas, según fuera apropiado)
además de una evaluación completa de la historia clínica
y farmacológica del paciente, y los signos y síntomas presentes. Ninguno de los pacientes de este grupo tuvo una
puntuación del Mini Examen del Estado Mental inferior
a 27/30 y se excluyó la posibilidad de demencia.
DOSIS DE MANTENIMIENTO BAJA
Las dosis de risperidona utilizadas en los ancianos
son inferiores a las requeridas para pacientes más jóvenes con esquizofrenia (normalmente, 4-6 mg/día), lo
que refleja una disminución del aclaramiento de la
fracción activa de risperidona en esta población de
pacientes [2].
En los ancianos se recomienda una dosis inicial de
0,5 mg de risperidona administrada dos veces al día,
aunque algunos médicos han encontrado que las dosis
de 0,5 mg/día son eficaces en pacientes en los que la
sensibilidad constituye una preocupación. Las dosis se
mantienen con frecuencia en 0,5 mg dos veces al día,
pero se pueden ajustar por incrementos de 0,5 mg a 12 mg dos veces al día [14].
Los tres casos siguientes ilustran el rápido efecto del
tratamiento alcanzado con las dosis recomendadas, y a
partir de éstos y otros casos en esta serie se pone de
manifiesto que es posible alcanzar una respuesta completa al tratamiento.
Informes clínicos
Caso 1
El señor E es un hombre de 80 años que vive solo.
Desarrolló esquizofrenia de comienzo tardío en
noviembre de 1999 y, cuando acudió a consulta, sufría
tanto alucinaciones como ideas delirantes. Su cognición
Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano
era completamente normal. Sus alucinaciones eran
apropiadas hasta cierto punto para el año 2000, tomando la forma de virus del milenio. Estas criaturas tenían
1,25 cm de longitud, con alas blancas y violeta y ojos
negros azabache. Afirmaba que se reproducían porque
sus vecinos no limpiaban el baño. El señor E. tenía
también ideas delirantes de grandeza y creía además,
que su madre, que llevaba muerta muchos años, estaba
en el Ejército Republicano Irlandés y trataba de asesinarlo.
Su médico general lo derivó al hospital cuando se
volvió abiertamente antisocial y comenzó a molestar a
los vecinos. Para entonces, había hecho agujeros en las
paredes de su casa aplastando a los virus con un martillo y había roto las puertas intentando conseguir que los
vecinos detuvieran la plaga.
Se admitió al Sr. E. en el hospital en virtud de la Sección 3 de la Ley de Salud Mental (Inglaterra y Gales,
1983) en enero de 2000 (la sección 3 se ocupa de la admisión obligatoria para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos). Nunca antes le habían prescrito medicamentos antipsicóticos y no tomaba medicación concomitante.
Se iniciaron con él 0,5 mg día de risperidona que, después
de 10 días, se aumentaron a 0,5 mg dos veces al día.
Su psicosis se resolvió después de 2 semanas de tratamiento y, tras 10 semanas en el hospital, se le envió a
casa con el alta. Su tratamiento de risperidona desde el
alta se ha mantenido en un nivel de dosificación de 0,5
mg dos veces al día. Este caballero respondió por completo a este antipsicótico atípico. No experimenta ya
alucinaciones o ideas delirantes y ha reanudado su
amistad con los vecinos.
Caso 2
El señor W. es un anciano caballero de 84 años que
desarrolló psicosis después de una serie de accidentes
cerebrovasculares menores durante el año anterior. Su
psicosis implicaba alucinaciones, que tomaban la forma
de ver niños y animales domésticos. Los niños le hablaban y él respondía a su charla. A pesar de esto, el señor
W. era un hombre feliz y no mostraba agresión.
Después de 3 meses y una visita del médico general
a la familia, se derivó al paciente al hospital. Cuando
acudió a consulta, el señor W. tomaba 8 mg de betahistina dos veces al día, prescrita para el mareo, y 75 mg
de aspirina una vez al día como profilaxis para la enfermedad cardiovascular. Su trastorno psicótico se consideró relacionado con los accidentes cerebrovasculares y
no demencia con cuerpos de Lewy, que puede presentar alucinaciones [20]. Se iniciaron 0,5 mg de risperidona dos veces al día para tratar la psicosis.
307
A los 10 días de tratamiento, las alucinaciones tanto
visuales como auditivas habían desaparecido. El señor
W. continuará con este antipsicótico atípico durante 16
semanas, después de lo cual será evaluado de nuevo
junto con su tratamiento.
Caso 3
La señora K. es una dama de 83 años a la que se
diagnosticó una enfermedad psicótica en agosto de
1999. Vivía en una residencia y no había dado problemas antes. Sin embargo, se había vuelto agresiva y,
cuando le daban la oportunidad, intentaba hacer caer a
otros. Su conducta malévola era secundaria a una creencia psicótica de que algunos cuidadores se proponían
perjudicarla y que otros residentes pensaban que ella no
debería estar allí. La señora K. fue derivada al hospital
por su médico general y, cuando acudió a consulta,
estaba ansiosa y poco cooperativa, y su estado de ánimo era bajo.
Durante los 5 últimos meses se habían puesto de
manifiesto síntomas de depresión y en el momento de
su derivación se trataban con 20 mg diarios de citalopram. Se le prescribieron 0,5 mg de risperidona diaria
para tratar la psicosis y se continuó el citalopram. Después de 3 semanas de tratamiento, la señora K. está
mucho más tranquila y ha perdido toda agresión malévola. Se prevé que permanezca con esta dosis durante
16 semanas, momento en el cual su tratamiento se revisará.
CAMBIOS DE OTROS ANTIPSICÓTICOS A
RISPERIDONA
Se describen tres casos en que los pacientes experimentaron efectos secundarios y falta de eficacia con
otros antipsicóticos pero se recuperan con risperidona.
Informes clínicos
Caso 1
Este caso implica a una mujer de 83 años a la que se
diagnosticó psicosis paranoide en junio de 1999. La
señora O. había vivido felizmente en una residencia
durante varios años, pero hacía poco había desarrollado
ideas paranoides sobre el personal. En el curso de 4
meses, se había vuelto triste y afirmaba que el personal
hablaba sobre ella en el pasillo fuera de su habitación.
También experimentaba ideas delirantes nihilistas y
creía que el servicio secreto la buscaba. Además, su
308
R. Bullock, et al
comportamiento se había vuelto errático y se quitaba la
ropa en momentos inapropiados del día y de la noche.
La señora O. tomaba 4 mg de trifluoperacina dos
veces al día para su psicosis en el momento de la derivación y experimentaba algunos efectos adversos asociados con los medicamentos antipsicóticos convencionales, particularmente sequedad de boca. No había
datos de deterioro cognitivo o demencia. Se tomó la
decisión de interrumpir de inmediato todo el tratamiento de trifluoperacina, no sólo a causa de los efectos
secundarios sino sobre todo porque tenía poco efecto
sobre su trastorno, y cambiar a risperidona. Veinticuatro horas después de la última dosis de trifluoperacina
se introdujo risperidona en una dosis de 0,5 mg al día
durante 1 mes, tras lo cual se aumentó a 0,5 mg dos
veces al día.
Después de dos meses tomando risperidona, todos
los efectos secundarios de la medicación anterior disminuyeron y sus síntomas psicóticos desaparecieron.
La paciente no ha sufrido ningún efecto adverso por
tomar risperidona y continuará con este tratamiento
durante un año al menos antes de la revisión.
Caso 2
A los 99 años de edad, la señora B. vive en una residencia. Cuando acudió a consulta, estaba agitada y
paranoide a la vez. El personal de enfermería la había
derivado porque se había vuelto perturbadora, afirmando que hombres jóvenes entraban en su habitación
durante la noche y robaban cosas, y que otras personas
en la residencia habían tomado su ropa y se la ponían.
Esta dama tenía signos de deterioro cognitivo, sobre
todo problemas de memoria, pero no tanto como para
considerarse una demencia.
La paciente había tenido primero el diagnóstico de psicosis en noviembre de 1999 y se le prescribieron 10 mg de
tioridacina dos veces al día, que llevaba tomando 3 meses.
Aunque esta dosis puede haber sido algo baja, experimentó algunos efectos secundarios antimuscarínicos (sequedad
de boca, visión borrosa) de este fármaco. Como consecuencia, se pensó que era inapropiado aumentar la dosis.
El problema principal era, por tanto, que este medicamento antipsicótico convencional no aliviaba la psicosis. Por
consiguiente, se interrumpió de inmediato todo el tratamiento de tioridacina y 24 horas después se cambió a 0,5
mg de risperidona dos veces al día.
Después de 9 semanas tomando risperidona esta
paciente estaba más tranquila y sus síntomas habían
mejorado mucho. Estaba menos paranoide y, aunque
todavía tenía algunas ideas extrañas, ya no estaba perturbada. Su plan de tratamiento es que continuará reci-
biendo tratamiento con risperidona en esta dosis durante el futuro previsible.
Caso 3
El señor D. tiene 82 años y le habían diagnosticado
enfermedad psicótica antes, en febrero de 1999. En esa
época, sus síntomas eran leves y no se prescribió medicación. Cuando su médico general lo derivó de nuevo
en octubre de ese año, su diagnóstico se confirmó como
psicosis paranoide con agresión asociada. A este caballero le preocupaban los números y contaba todo. También tenía poco apetito y sufría incontinencia ocasional
y caídas frecuentes. Los resultados de un TAC excluyeron hidrocefalia normotensiva.
En la época en que acudió a consulta, su trastorno
había empeorado y recibía tratamiento con los antipsicóticos tioridacina, en una dosis de 25 mg cuatro veces
al día, y 1,5 mg de haloperidol según necesidad (determinada por su esposa). Además, tomaba 75 mg de aspirina una vez al día para la enfermedad cardiovascular y
2 mg de bumetanida dos veces al día para el edema.
Como los medicamentos antipsicóticos convencionales prescritos no trataban de manera eficaz la psicosis
del señor D., se tomó la decisión de interrumpir su
administración e iniciar la risperidona en dosis de 0,5
mg dos veces al día 48 horas después. Sus otras medicaciones se continuaron concomitantemente.
Después de unas 12 semanas de tratamiento, los síntomas de la psicosis mejoraron considerablemente y a
las 16 semanas habían desaparecido. Los efectos adversos aparentes de los otros tratamientos o bien habían
desaparecido (incontinencia: la sedación excesiva significaba que no podía llegar al baño) o bien (las caídas)
se habían reducido mucho. El señor D. continuará el
tratamiento con 0,5 mg de risperidona dos veces al día.
LA RISPERIDONA NO ES SIEMPRE UN
TRATAMIENTO DE POR VIDA
El tratamiento a largo plazo de un paciente con un
diagnóstico de psicosis puede ser necesario para impedir que la enfermedad se haga crónica. La interrupción
del tratamiento farmacológico requiere vigilancia cuidadosa, porque el paciente que parece estar bien con
la medicación puede sufrir exacerbación psicótica o
recaída si el tratamiento se retira inapropiadamente
[9].
No todos los pacientes requieren tratamiento con risperidona de forma continua. Algunos pueden mantener
períodos prolongados de comportamiento normal sin
Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano
intervención farmacéutica, y esto se indica en los tres
casos siguientes.
309
podría argumentar que este hombre debería estar en tratamiento continuo, su cumplimiento es alto y se recupera por entero cada vez.
Informes clínicos
Caso 1
La señora T. es una mujer de 88 años que vive sola
y sufre insuficiencia cardíaca y problemas intestinales.
Le diagnosticaron psicosis paranoide en 1999 cuando
acudió a consulta por primera vez con alucinaciones
auditivas y visuales. La paciente describía que las voces
hablaban sobre ella y que alrededor de su casa vagaban
animales. Su estado de ánimo era bajo, aunque su cognición era buena.
Después del primer episodio de psicosis, la señora T.
fue admitida en el hospital y tratada con 0,5 mg de risperidona dos veces al día. Sus síntomas desaparecieron
después de 10 semanas de tratamiento y a las 16 semanas la terapia antipsicótica se interrumpió. Las citas de
seguimiento regulares confirmaron que su estado mental y su comportamiento eran completamente normales
y que no necesitaba reanudar el tratamiento.
Las mismas alucinaciones y sentimientos de desánimo volvieron después de alrededor de un año, cuando
acudió con un segundo episodio de psicosis. Se pensó
que el empeoramiento de su trastorno cardíaco había
contribuido al deterioro de su estado mental. La señora
T. fue hospitalizada de nuevo y se le prescribieron 0,5
mg de risperidona dos veces al día. Se puso de manifiesto un patrón similar de respuesta. Después de 10
semanas de tratamiento, estaba considerablemente
mejor y a las 16 semanas el tratamiento no era necesario ya de nuevo. Se envió a la paciente a casa con el alta
para que reanudara su vida en la comunidad. Seguía
resistiéndose a tomar la medicación.
Caso 2
El señor K. es un caballero de 69 años con una psicosis paranoide recurrente. En los momentos de recaída es agresivo, desconfiado y, por lo general, de difícil
trato con su esposa. Cuando está bien, es amigable y
una persona con la que es fácil convivir.
Según la gravedad de la recaída, su tratamiento son
0,5 mg de risperidona una o dos veces al día. El señor
K. responde a este antipsicótico con rapidez, en un par
de semanas. Normalmente recibe tratamiento durante
12 semanas, después de lo cual está sin síntomas durante unos 6 meses. Se ha encontrado que la terapia continua es innecesaria porque tanto él como su esposa prefieren que no tome los comprimidos todo el tiempo y
afrontan bien los episodios paranoides. Aunque se
Caso 3
La señora C. tiene 66 años y vive con su marido.
Hace varios años, en 1994, esta dama fue derivada por
su médico general al hospital, donde le diagnosticaron
depresión con psicosis paranoide. Sus síntomas, que
recurren de manera intermitente, son desconfianza e
hipocondría con ideas delirantes de que su cerebro está
muerto. Cuando se vuelve psicótica, sufre también síntomas depresivos. Éstos últimos responden a antidepresivos aunque la psicosis no, confirmando así el diagnóstico primario como psicosis paranoide, y no como
una enfermedad depresiva.
Esta señora recibe tratamiento con 0,5 mg de risperidona dos veces al día para su psicosis y está continuamente con 30 mg de mirtazapina por la noche para la
depresión. Normalmente, la risperidona se requiere
durante sólo 10 semanas, pues hace efecto con rapidez
y se ha encontrado que la terapia continua no supone un
beneficio adicional. Después del tratamiento con este
antipsicótico atípico, la señora C. no ha tenido síntomas
durante unos 2 años.
BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Y EL
CUIDADOR
La psicosis puede afectar a la calidad de vida tanto
del paciente como del cuidador y los síntomas pueden
reducir también la capacidad de los pacientes para
afrontar las actividades de la vida diaria, incluida la
capacidad para cumplir el tratamiento médico. El comportamiento intolerable es una razón común para derivar a los pacientes al hospital o admitirlos en una residencia con personal experimentado.
El éxito del tratamiento puede proporcionar compensar con creces la inversión aliviando la carga sobre los
servicios sanitarios desde el punto de vista de la asistencia y los costes. Puede ahorrar colocaciones en residencias o reducir la duración de la estancia hospitalaria.
El coste anual del tratamiento diario con 1 mg de risperidona es menor (242 £) [21] en comparación con los
costes anuales de una residencia (más de 18.000 £)
([22] costes sobrestimados de 1999) o una sala geriátrica hospitalaria (más de 44.000 £) ([29] costes sobrestimados de 1999).
Los casos siguientes demuestran que, con un tratamiento efectivo, los pacientes pueden permanecer en su
domicilio o volver a él después de un período en un
310
R. Bullock, et al
hospital o una residencia y se puede restablecer una
calidad de vida aceptable para ellos y sus cuidadores.
Informes clínicos
Caso 1
La señora M., que tiene 90 años, vive con su hija. La
decisión de visitar al médico general para solicitar ayuda la tomó inicialmente la hija, pues la señora M. cada
vez estaba más agitada y extraña y rechazaba los cuidados personales. La causa principal de los problemas
de la señora M. era que pensaba que entraban personas
en su casa por la noche y robaban cosas. Cuando acudió a consulta, esta situación duraba 7 meses y la hija
comenzaba a aceptar que su madre debía vivir en una
residencia con cuidadores experimentados en el cuidado de los ancianos. No había datos de deterioro cognitivo y se diagnosticó a la señora M. psicosis con agitación.
El tratamiento de la paciente en ese momento eran
50 mg de clomipramina una vez al día y 5 mg de diacepam tres veces al día, que llevaba tomando 6 meses.
Estos fármacos causaban mareo y no eran eficaces en el
tratamiento de la psicosis. Por tanto, se interrumpieron
y se le prescribieron a la paciente 0,5 mg de risperidona al día.
Después de 8 semanas de tratamiento de risperidona,
la señora M. ya no estaba agitada ni creía que en su
casa entraban ladrones. Había recuperado su naturaleza
amistosa, no se oponía a la ayuda y estaba menos distraída. Su hija se encontraba más relajada y aliviada de
poder administrar la atención apropiada y mantener a la
vez a su madre en casa. La terapia de risperidona se
interrumpirá después de 16 semanas y se revisará a la
paciente a intervalos después.
Caso 2
El señor S. es un hombre de 75 años que vive en
casa con su esposa. Durante los meses anteriores había
sufrido de insomnio y había experimentado intermitentemente alucinaciones visuales de personas que
entraban en casa y se sentaban a hablar. Su esposa, que
también es su cuidadora, visitó finalmente al médico
general en busca de consejo cuando el señor S. comenzó a rechazar desapasionadamente sus ofertas de ayuda
para llevar a cabo sus actividades cotidianas.
En esta situación fue en la que su médico general le
vio en agosto de 1999 y diagnosticó una enfermedad
psicótica de comienzo tardío. En esa época se le dieron
4 mg de trifluoperacina dos veces al día para la psicosis
y 10 mg de temacepam por la noche para aliviar el
insomnio. Aunque estos medicamentos tuvieron cierto
resultado sedante, ninguno fue particularmente eficaz
en la resolución de la psicosis o el insomnio y, por tanto, se interrumpieron. Tres meses después se derivó al
paciente al especialista.
Los episodios psicóticos primarios pueden implicar
alucinaciones visuales, aunque estas últimas están más
asociadas con la demencia con cuerpos de Lewy [20].
En la revisión, este paciente no mostró otros signos o
síntomas de demencia con cuerpos de Lewy y se confirmó que tenía psicosis de comienzo tardío.
Se consideró la risperidona como antipsicótico alternativo y se prescribió tratamiento al Sr. S en dosis de
0,5 mg dos veces al día. En un plazo de 3 semanas
comenzó a beneficiarse del tratamiento, con menos alucinaciones. A las 6 semanas su resistencia a la ayuda se
había alterado también y, de modo interesante, su comportamiento se había vuelto más revoltoso. Este cambio
en el comportamiento se explicó por la reducción de la
sedación debida al tratamiento con risperidona; la sedación es un efecto que se ve comúnmente con los medicamentos antipsicóticos convencionales y con el temacepam. En realidad, el paciente únicamente se había
vuelto más activo y el tratamiento conductual simple lo
tranquilizó con rapidez. Además, el patrón de sueño
normal del señor S. se restableció sin utilizar más medicación.
Se mantendrá al señor S. con 0,5 mg de risperidona
dos veces al día durante el futuro previsible. Su esposa
lo encuentra mucho más fácil de cuidar ahora.
Caso 3
La señora G. es una anciana dama de 75 años de
edad a que le habían diagnosticado antes esquizofrenia
de comienzo tardío. Acudió en agosto de 1998 con
paranoia y discinesia tardía. Estaba desconfiada y agresiva hacia su hija, a quien obviamente preocupaba su
estado. La señora G. había estado algún tiempo hospitalizada pero le habían enviado con el alta a una residencia, pues su hija no podía hacer frente a su comportamiento antagonista.
Su historia clínica documentó que varios años antes
le prescribieron 25 mg mensuales de flufenacina intramuscular durante 5 meses. Cabe presumir que esto causara la discinesia tardía y probablemente la consecuencia de ello era que la paciente no cumplía el
tratamiento.
Se dieron a la señora G. 0,5 mg de risperidona dos
veces al día para tratar su esquizofrenia. Los síntomas
de paranoia y discinesia tardía desaparecieron después
de 5 semanas y no se atribuyó ningún nuevo efecto
Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano
secundario al tratamiento con risperidona. Después de 6
semanas más, su estado había mejorado lo bastante
para permitirse abandonar la residencia e ir a vivir con
su hija de nuevo.
DISCUSIÓN
Estos casos ilustran el éxito en el uso de risperidona
en dosis bajas en pacientes ancianos con psicosis esquizofrénicas y otros trastornos psicóticos.
Como media, los pacientes ancianos requieren un
tercio de la dosis de risperidona utilizada en los pacientes más jóvenes para alcanzar concentraciones en plasma similares de su metabolito principal, la 9-hidroxirrisperidona, y la sustancia original [12]. Esto puede
reflejar el hecho de que la 9-hidroxirrisperidona se elimina principalmente por excreción renal [28].
Los cambios entre tratamientos farmacológicos se
hacen muy comúnmente a causa de los efectos secundarios y la falta de eficacia. Todos los pacientes toleraron la risperidona bien, mientras que se ha comunicado
incapacidad para tolerar los neurolépticos convencionales en una serie clínica anterior [15]. Un estudio farmacoepidemiológico [31] y un estudio posterior a la
comercialización en el Reino Unido (prescripción-control de acontecimientos) que incluía a 985 pacientes de
70 años o más [16] han indicado la seguridad de la risperidona en los pacientes ancianos.
Se ha informado de que el tratamiento a largo plazo
con risperidona se asocia con una disminución significativa en la gravedad de los síntomas extrapiramidales
preexistentes y una incidencia baja de la discinesia tardía en los pacientes ancianos con psicosis [5]. Además,
la discinesia tardía preexistente se puede solucionar
después del tratamiento con risperidona (como en el
caso de la señora G.).
La muerte súbita sin explicación en los pacientes psiquiátricos se puede deber a arritmia inducida por los
medicamentos antipsicóticos [25]. Varios medicamentos antipsicóticos se asocian con un alargamiento relacionado con la dosis del intervalo QT corregido en
cuanto a la frecuencia (QTc) en el electrocardiograma
[30]. El uso de tioridacina (relación de ventaja = 5,4
[2,0-13,7]) o de droperidol (relación de ventaja = 6,7
[1,8-24,8]) era un predictor significativo del alargamiento de la QTc en los pacientes psiquiátricos. Sin
embargo, no se asociaba riesgo significativo con el tratamiento de risperidona [25].
La demencia con cuerpos de Lewy se asocia con una
combinación variable de deterioro cognitivo, síntomas
311
psiquiátricos y rasgos extrapiramidales [1, 11]. La base
neuroquímica subyacente de la sensibilidad neuroléptica en la demencia con cuerpos de Lewy parece ser una
combinación de pérdida de neuronas dopaminérgicas y
falta de respuesta de los receptores D2 por regulación
por incremento [24]. Esto se puede manifestar como
una sensibilidad a los medicamentos neurolépticos, que
puede ser intensa. El Comité del Reino Unido sobre
Seguridad de las Medicinas [4] publicó directrices
sobre la prescripción de dosis bajas de neurolépticos en
los pacientes con demencia, instando precaución en
estos casos. En los casos en que la demencia de cuerpos de Lewy se ha considerado pero el diagnóstico
diferencial es la psicosis, se pueden considerar dosis
bajas de risperidona (0,25-0,5 mg utilizando los comprimidos ranurados de 0,5 mg) que no son antagonistas
importantes de los receptores D2.
En esta serie clínica, varios de los pacientes no tuvieron respuesta a otros neurolépticos, pero respondieron
eficazmente a la risperidona. También fue evidente la
mejoría continuada de los síntomas, incluidas la agitación y la agresión, en este grupo de sujetos ancianos, y
no se comunicaron efectos sedantes. Sin embargo, no
representan una muestra formal y no incluyen a los
sujetos con demencia, lo que es común en esta población de pacientes.
Varios estudios pequeños han comunicado que la risperidona es eficaz y se tolera bien en los pacientes
ancianos con psicosis crónicas, aunque reconocen que
esto se debe confirmar en ensayos clínicos mayores
bien diseñados. Madhusoodanan y cols. [18] utilizaron
la risperidona para tratar a 11 pacientes ancianos con
psicosis y observaron una reducción de los síntomas
tanto positivos como negativos de la esquizofrenia, y
una falta de signos extrapiramidales significativos, discinesia tardía, sedación y efectos secundarios anticolinérgicos.
Además, un estudio retrospectivo de 26 pacientes
psicóticos ancianos encontró que la tolerancia óptima
se producía cuando la risperidona se iniciaba en una
dosis baja (0,5-1,0 al día) y se ajustaba lentamente, si
era necesario [26].
Estudios anteriores han mostrado que la risperidona
se tolera bien y es eficaz en adultos jóvenes y de mediana edad con esquizofrenia [3, 19, 23], pero se dispone
de considerablemente menos datos para evaluar el tratamiento antipsicótico en los pacientes ancianos con
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Un estudio reciente a largo plazo confirma una
reducción rápida en los síntomas psicopatológicos con
incidencia baja de los efectos secundarios problemáti-
312
R. Bullock, et al
cos encontrados a menudo con los antipsicóticos en los
ancianos (p. ej., hipotensión ortostática, efectos secundarios anticolinérgicos y sedación), que continuaron
mostrando mejoría durante el período de 12 meses [5].
En este estudio multicéntrico al descubierto de risperidona (dosis media en el punto final de 3,7 mg diarios)
en 180 pacientes psicóticos ancianos crónicos hubo
reducciones significativas en las puntuaciones agrupadas total, de las subescalas (positiva, negativa y trastornos psicopatológicos generales) y cognitiva de la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) en el
punto final (P < 0,001). Por contraste, no se vio esta
mejoría de los síntomas en los datos de la PANSS de un
grupo de control comparable histórico de pacientes que
recibieron agentes antipsicóticos convencionales durante 12 meses. La gravedad de los síntomas extrapiramidales preexistentes en los pacientes tratados con risperidona disminuyó durante el período de estudio (P <
0,001) y el uso de la medicación antiparkinsoniana se
redujo del 41,1% antes del tratamiento al 25,6% durante el ensayo. Hubo también ausencia de informes
espontáneos de discinesia tardía, y la incidencia de la
evaluación de discinesia tardía fue 4,3% comparado
con el 26% esperado comunicado [13] en pacientes de
mediana edad y ancianos que tomaron antipsicóticos
convencionales durante 1 año.
En otro estudio al descubierto que evaluó la seguridad de la risperidona (dosis media 2,4 mg al día) en
103 pacientes psicóticos ancianos, se vieron reducciones significativas en las puntuaciones de la PANSS
durante la primera semana de tratamiento que se mantuvieron durante el ensayo de 12 semanas (P < 0,01
frente a la línea de base) [17]. Además de esta mejoría clínica, la gravedad de los síntomas extrapiramidales se redujo significativamente desde la línea de base
hasta el punto final del tratamiento (P < 0,001). La risperidona se toleró bien sin anomalías uniformes clínicamente significativas en los signos vitales o las pruebas de laboratorio.
Se concluye que las dosis bajas de risperidona pueden ser útiles en el tratamiento de los pacientes ancianos con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, y
pueden tolerarse mejor y ser más efectivas que los
antipsicóticos convencionales en esta población.
BIBLIOGRAFÍA
1 Allardyce J, McKeith IG. Dementia with Lewy bodies.
Rev Clin Gerontology 1997; 7: 163-70.
2 Bowden CR, Voina SJ, Woestenborghs R, de Coster R.
Heykants J. Stimulation by risperidone of rat prolactin
secretion in vivo in cultured pituitary cells in vitro. J
Pharmacol Exp Ther 1992; 262: 699-706.
3 Chouinard G, Jones B, Remington G, Bloom D,
Addington D, MacEwan GW, et al. Canadian multicentre placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:
25-40.
4 Committee on Safety of Medicines. Neuroleptic sensitivity in patients with dementia. Curr Prob Pharmacovig
1994; 20: 61.
5 Davidson M, Harvey PD, Vervarcke J, Gagiano CA, de
Hooge JD, Bray G, et al. A long-term, multicentre, openlabel study of risperidone in elderly patients with psychosis. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 506-14.
6 Davies A, Adena MA, Keks NA, Catts SV, Lambert T.
Schweitzer I. Risperidone versus haloperidol: I. Metaanalysis of efficacy and safety. Clin Ther 1998; 20: 58-71.
7 Davis JM, Janicak PG. Risperidone A new, novel (and
betters) antipsychotic. Psychiatr Ann 1996; 26: 78-87.
8 Ereshefsky L, Lacombe S. Pharmacological profile of risperidone. Can J Psychiatry 1993; 38: S80-8.
9 Gilbert PL, Harris MJ, McAdams LA, Jeste DV.
Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. Arch
Gen Psychiatry 1995, 52: 173-88.
10 Grant S. Fitton A. Risperidone: a review of its pharmacology and therapeutic potential in the treatment of
schizophrenia. Drugs 1994, 48: 253-73.
11 Hansen LA, Galasko D. Lewy body disease. Curr Opin
Neurol Neurosurg 1992; 5: 889-94.
12 Hoffman DW, Winer MST, Bartels S. Oxman TE.
Therapeutic dose: serum level relationships of risperidone and active metabolite in a geriatric population.
Psychopharmacol Bull 1995; 37:525.
13 Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS, Heaton RK, Lacro JP,
Harris MJ, et al. Risk of tardive dyskinesia in older
patients: a prospective longitudinal study of 266 outpatients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 756-65.
14 Lacro JP, Eastham JH, Jeste DV, Lohr JB. Newer antipsychotics and antidepressants for elderly people. Curr
Opin Psychiatry 1996; 9: 290-3.
15 Lipski PS, Death JW. Risperidone in the treatment of agitated and aggressive patients with dementia. Aust J
Ageing 1995; 13: 151-4.
16 Mackay FJ, Wilton LV, Pearce GL, Freemantle SN, Mann
RD. The safety of risperidone: a post-marketing study
on 7684 patients. Human Psychopharmacol 1998; 13:
413-8.
17 Madhusoodanan S. Brecher M, Brenner R, Kasckow J,
Kunik M, Negrón AK, et al. Risperidone in the treatment
of elderly patients with psychotic disorders. Am J
Geriatr Psychiatry 1999; 7: 132-8.
18 Madhusoodanan S, Brenner R, Araujo L, Abaza A.
Efficacy of risperidone treatment for psychoses associa-
sumario
Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano
ted with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar
disorder, or senile dementia in 11 geriatric patients: a
case series. J Clin Psychiatry 1995; 56: 514-6.
19 Marder SR, Meibach RC. Risperidone in the treatment of
schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry 1994; 151: 825-35.
20 McKeith I, Fairbairn A, Perry R, et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body
type. BMJ 1992; 305: 673-8.
21 Mimms, July 2000.
22 Netten A, Dennett J, Knight J. 1998. Unit costs of health
and social care. Personal Social Services Research Unit,
Canterbury, Kent (costs inflated to 1999 values using the
Health Inflation Index).
23 Peuskens J, the Risperidone Study Group. Risperidone in
the treatment of chronic schizophrenic patients: a multinational, multi-centre, double-blind, parallel-group study
versus haloperidol. Br J Psychiatry 1995; 166: 712-26.
24 Piggott MA, Perry EK, McKeith IG, Marshall E, Perq RH.
Dopamine D2 receptors in demented patients with severe neuroleptic sensitivity. Lancet 1994; 343: 1044-5.
25 Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, Jones SJ, Thomas SHL.
QTc-interval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients. Lancet 2000; 355: 1048-52.
26 Sajatovic M, Ramirez L, Vernon L, Brescan D, Simon M,
313
Jurjus G. Outcome of risperidone therapy in elderly
patients with chronic psychosis. Int J Psychiatry Med
1996; 26: 309-17.
27 Schotte A, Janssen PFM, Gommeren W, Luyten WHML,
Van Gompel P, Lesage AS, et al. Risperidone compared
with new and reference antipsychotic drugs: in vitro
and in vivo receptor binding. Psychopharmacology
1996; 124: 57-73.
28 Snoeck E, Van Peer A, Sack M, Horton M, Mannens,
Woestenborghs R, et al. Influence of age, renal and liver
impairment on the pharmacokinetics of risperidone in
man. Psychopharmacology 1995; 122: 223-9.
29 The Healthcare Financial Management Association & The
Chartered Institute of Public Finance and Accountancy.
November 1997. The Health Service Financial Database
1997, Institute of Public Finance Ltd, Croydon, (costs
inflated to 1999 values using the Health Inflation Index).
30 Thomas SHL. Drugs QT interval abnormalities and ventricular arrhythmias. Adv Drug React Toxicol 1994; 13:
77-102.
31 Zarate CA, Baldessarini RJ, Siegel AJ, Nakamura A,
McDonald J, Muir-Hutchinson LA, et al. Risperidone in
the elderly: a pharmacoepidemiological study. J Clin
Psychiatry 1997; 58: 311-7.