Protocolo SMP y SP sobre actuación en caso de brote por Legionella

Control Medio Ambiental
Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública
PROTOCOLO DE LEGIONELOSIS
LEGIONELOSIS:
enfermedad bacteriana de origen ambiental con dos formas
clínicas identificadas y diferentes:
1. La forma pulmonar o neumónica (“Enfermedad del Legionario”).
2. La forma no neumónica o “Fiebre de Pontiac”.
Legionella es una bacteria con forma de bacilo, gram (-) aeróbico, capaz de
sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas (0-630C), multiplicándose
entre 20 y 45 0C, destruyéndose a 70 0C. Su temperatura óptima de crecimiento es 3537 0C.
La familia Legionellaceae comprende un género (Legionella) con 40 especies,
algunas de las cuales se subdividen a su vez en serogrupos, como Legionella
pneumophila que tiene 14 serogrupos (recientemente se han descrito 4 más).
La causa más común de legionelosis en humanos es Legionella pneumophila
serogrupo 1 (responsable del 90 % de infección en humanos), es también el serogrupo
más frecuente en el ambiente.
Su nicho natural son las aguas superficiales de lagos, ríos, estanques,...formando
parte de su flora habitual; desde estos reservorios naturales la bacteria puede
colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y, a través de la red de
aguas, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria u otros que requieran agua para
su funcionamiento (p.ej. torres de refrigeración) y puedan generar aerosoles.
El estancamiento del agua y el depósito de lodos, materia orgánica, material
corrosivo y amebas (Biocapa) en estos sistemas favorece junto con la temperatura
adecuada, la multiplicación de la bacteria hasta alcanzar niveles infectantes para el
hombre.
Las instalaciones que con mayor frecuencia se encuentran contaminadas con
Legionella y que han sido identificadas como fuentes de infección son:
1. Sistemas de agua sanitaria, caliente y fría.
2. Torres de refrigeración.
3. Condensadores evaporativos.
(Tanto en hospitales como en hoteles u otros edificios).
En el ámbito hospitalario además se las ha relacionado con equipos usados en
terapia respiratoria, otras fuentes como piscinas, fuentes ornamentales, etc. son más
raras. La bacteria es capaz de sobrevivir intracelularmente en protozoos, siendo la
presencia de estos en el agua un importante factor de supervivencia del germen aún
en condiciones ambientales desfavorables.
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La entrada de Legionella en el organismo se produce fundamentalmente por la
inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias. No existe
evidencia de la transmisión persona-persona ni de reservorios animales conocidos.
Para que se produzca infección en el hombre deben darse una serie de requisitos:
1. Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación (aporte de
agua).
2. Que se multiplique en el agua hasta alcanzar un nº elevado.
3. Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema.
4. Que se trate de un serogrupo virulento para el hombre.
5. Que exista exposición de individuos susceptibles.
En el ámbito hospitalario presentan mayor riesgo los enfermos inmunocomprometidos
y los pacientes con enfermedades crónicas (IRC, hemopatías malignas, etc.).
Presentan un riesgo moderado los diabéticos, EPOC, hemopatías no malignas,
fumadores y ancianos.
Diagnóstico microbiológico:
1. Cultivo de la bacteria en muestra respiratoria (esputo, muestra por
broncoscopia o tejido pulmonar) en medio BCYE y BMPA.
2. Serología por inmunofluorescencia indirecta demostrando presencia de Ac
específicos en suero del paciente (aumento del titulo de Ac en cuatro veces
o más con un segundo título mínimo de 128, tomados en la fase aguda y
convaleciente de la enfermedad: seroconversión).
3. Detección de Ag específico de Legionella pneumophila serogrupo 1 en
orina por ELISA o RIA. Existe una técnica rápida (<15 min.) y otra más
retardada (horas). Pueden existir reacciones cruzadas con otros gérmenes.
Un resultado negativo no excluye enfermedad.
4. Sondas específicas de ADN y PCR para Legionella.
Evaluación de las pruebas diagnósticas según sensibilidad y especificidad
PRUEBA
Cultivo de esputo
IFD esputo
Antígeno urinario
Serología
SENSIBILIDAD (%)
80
33-70
70
40-60
Especificidad (%)
100
96-99
100
96-99
DEFINICIÓN DE CASO:
1. Definición clínica de caso:
•
Enfermedad del Legionario es una enfermedad respiratoria aguda con
signos focales de neumonía, fiebre, cefalea y mialgias. Un 30 % de los
casos desarrollan diarrea y vómitos. Un 50 % llegan a presentar confusión
menta y/o delirio. El periodo de incubación es de 2 a 10 días (5-6 lo más
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frecuente), de mayor frecuencia entre los 40-70 años y 2-3 veces más en
hombres que en mujeres, siendo rara en niños. Clínicamente es
indistinguible de otras neumonías atípicas. La tasa de ataque (nº
enfermos/nº expuestos) en brotes es de 0,1 a 5 % en población general; la
letalidad en la comunidad es <5% pero puede llegar a 15-20 % si no se
instaura tratamiento antibiótico adecuado. En los casos nosocomiales la
tasa de ataque oscila entre 0,4 y 14 % y la letalidad puede alcanzar (sin
tratamiento adecuado) el 40-80 % (inmunocomprometidos). El tratamiento
de elección es la eritromicina, efectivo y sin resistencias descritas.
•
Fiebre de Pontiac es un síndrome febril agudo y autolimitado.
Incubación de 5 a 66 horas (> frecuencia 24-48 horas).
2. Caso confirmado: aquel compatible con la definición clínica de caso más
cualquiera de los diagnósticos microbiológicos considerados de confirmación:
• Aislamiento de Legionella a partir de secreciones respiratorias, tejido
pulmonar o sangre.
• Seroconversión.
• Demostración de Ag de L. pneumophila serogrupo 1 en orina.
3. Caso sospechoso/probable: aquel compatible con la definición clínica de caso
y/o resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas consideradas
presuntivas:
• Titulo alto (>256) de Ac frente a L. pneumophila serogrupo 1 (SG1).
• Seroconversión frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella
distinto de L. pneumophila serogrupo 1.
• Inmunofluorescencia directa en secreciones bronquiales o tejido
Pulmonar frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella incluido
el SG1.
VIGILANCIA
1.
2.
3.
4.
5.
EDO. La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de
declaración obligatoria (RD 2210/95 de 28 dic. BOE 24/1/96).
Situaciones epidémicas y brotes. Es obligatoria y urgente a través de la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en Andalucía a través de
SVEA.
Sistema de información microbiológico (SIM)
Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa. España
forma parte del grupo europeo de estudio de infecciones por Legionella
(EWGLI) por lo que debemos notificar casos de enfermedad en españoles
relacionados con viajes así como recibir información de casos similares del
resto de países europeos.
Información procedente del Centro Nacional de Microbiología.