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Reclamación Retiro Universal
Datos Generales
Causa de la Reclamación:
Incapacidad
Muerte
Contratante
Nombres
Póliza No.
Apellidos
Invalidez
Fallecimiento
Cobertura Reclamada
Fecha de emisión
Día
Mes
Año
Datos del Asegurado
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Cédula
Día
Dirección
Mes
Año
Calle y Número
Apartamento y Edificio
Sector
Empresa donde labora
Ciudad
Fecha de ingreso
Día
Mes
Sueldo mensual
Ocupación a la fecha del evento
Año
Fecha en que trabajó por última vez a tiempo completo
Día
Mes
Sí
Posee Seguro de Vida en otra compañía?
Año
No
Valor Reclamado RD$
En caso afirmativo, indique: Nombre de la empresa
Opciones de Pago de Rentas
Renta Vitalicia:
Sin devolución
Garantía de 10 años
Garantía de 5 años
Renta Variable:
Con ajuste anual
Renta Temporal:
5 años
10 años
15 años
Garantía de 15 años
20 años
Garantía de 20 años
Frecuencia de Pago:
Datos del Evento
Causa
Fecha en que ocurrió
Día
Mes
Año
Lugar
Describa la actividad realizada en el momento que ocurrió el evento
Por Accidente
Por Enfermedad
Hora en que ocurrió
Diagnóstico
Describa de forma precisa las lesiones sufridas
Inicio de los síntomas
Día
Mes
Fecha de la primera consulta
Año
Día
Mes
Año
¿Se realizó una pesquisa judicial?
Tratamiento Inicial
Sí
No En caso afirmativo, envíe:
1. Copia certificada del fallo del jurado
Fecha
2. Todo el testimonio sobre el cual se basó el veredicto
Día
Mes
Año
Testigo
Tratamiento Actual
Nombres y Apellidos
Dirección
Calle y número
Sector/Ciudad
Teléfono
Fallecimiento
Incapacidad
Tipo de
Total Temporal
Incapacidad:
En caso de Incapacidad Temporal,
indique:
Duración: Desde
Parcial Temporal
Total Permanente
Mes
Año
Mes
Año
Día
Mes
Año
Duración de la última enfermedad:
Día
Mes
Año
Desde
Región afectada
Día
¿Cuando comenzó a ser afectada
la salud del asegurado?
Hasta
Día
Fecha en que falleció
(Si es una mano o brazo, pie o pierna, especifique si es derecho o izquierdo)
Día
Mes
Año
Hasta
Día
Mes
Año
Detalle de la última enfermedad
SANTO DOMINGO: Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544-7200. Fax: 809-544-7999 l CENTRO DE SERVICIOS: C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. Tel. 809-544-7111. 809-544-7161 l Sucursal ZONA ORIENTAL: Av. San Vicente de Paúl
120, Alma Rosa. Tel.809-592-5844, Fax: 809-597-3145 l Sucural VILLA MELLA: C/Hermanas Mirabal No.99, Plaza Nueva Isabela, Local 18. Tel. 809-797-6422 ,809-797-7714, Fax: 809-569-7715 I SANTIAGO: Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel.
809-247-3922. Fax: 809-580-3290 l PUERTO PLATA: C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso Tel: 809-261-5646, Fax: 809-261-0023 l SAN FCO DE MACORIS: Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809-588-3737. Fax: 809-588-3838 l
SAMANA: Av. Malecón, Plaza Pueblo Príncipe, Local 39. Tel. 809-538-3117, Fax: 809-538-2139 l LA ROMANA: C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Piso. Tel. 809-550-7600. Fax: 809-556-5884 l BAVARO: Carretera Bávaro - Barceló KM. 9 ½, Plaza
Trans Servi-Go (AC DELCO). Tel: 809-831-0016. Fax: 809-831-0015 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel. 809-522-8288. Fax: 809-522-4877. www.universal.com.do
RNC-101001941
Médicos Tratantes
1.
Nombres
Apellidos
Especialidad
Centro
Dirección
Apartamento y Edificio
Calle y Número
Sector
Ciudad
Teléfono Res.:
Celular
Consultorio
2.
Nombres
Apellidos
Centro
Especialidad
Dirección
Apartamento y Edificio
Calle y Número
Ciudad
Sector
Teléfono Res.:
Celular
Consultorio
Datos de los Beneficiarios
Representante o Beneficiario Principal
Nombres
Apellidos
Dirección
Apartamento y Edificio
Calle y Número
Ciudad
Sector
Oficina
Teléfono Res.
Fecha de nacimiento
Celular
Cédula
Día
Mes
Parentesco
Año
No. Pasaporte
Beneficiarios Adicionales
Nombres
Apellidos
(primer y segundo)
(paterno y materno)
Cédula
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Parentesco
Teléfono
Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verdaderas según mi leal saber y entender, y que no ha sido ocultado ningún hecho de importancia.
Fecha
Día
Mes
Contratante o Patrono
Año
Reclamante
Para uso exclusivo de la Compañía
Opción de beneficio:
Moneda:
Incluido
Agregado
RD$
Valor acumulado:
US$
Edad de retiro:
Valor de la renta:
Regalía Navideña:
Sí
No
Tasa de aumento Renta de Retiro:
DOCUMENTOS A ANEXAR:
1. Acta de nacimiento original y legalizada del fallecido y cada uno de los beneficiarios.
2. Acta de defunción oficial, original y legalizada.
3. Acta de designación de tutor. En caso de beneficiarios (o herederos) declarados menores de edad o persona mentalmente incapacitada.
4. Acta de determinación de herederos. Siempre y cuando no existan beneficiarios declarados en la póliza.
5. Acta Policial. Para los casos de accidentes y suicidios voluntarios o involuntarios.
6. Justificación del último salario devengado por el finado. Copia del último cheque, comprobante de pago y/o fotostática de la nómina, etc. (En caso
de que el asegurado pertenezca a una empresa afiliada).
7. Certificación del nombramiento del administrador o albacea. En caso de que el pago sea para los herederos.
8. Copia certificada del acta de defunción de beneficiarios fallecidos.