Revisión de un paciente con calcificaciones en los núcleos basales.

Revisión de un paciente con calcificaciones
en los núcleos basales.
José Lara Garcia1, Gabriel Mendieta Marcillo2
1. Neurólogo. Medico tratante del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil y Hospital León becerra de Milagro
2. Medicina general. Médico rural de la unidad operativa Palmas provincia del Azuay , Ecuador
Resumen
Abstract
Palabras clave: Síndrome de Fahr, retraso mental,
epilepsia, calcificaciones de los núcleos basales.
Keywords: Fahr’s syndrome, mental retardation,
epilepsy, calcification of the basel ganglion
Introducción: Nuestro objetivo es comunicar un
caso poco frecuente como es el síndrome de Fahr.
Caso clínico: Varón de 15 años con retraso mental
e hipoparatiroidismo es ingresado por fiebre, artralgias mialgias, petequias y convulsiones, 6 horas después de su ingreso tuvo 4 crisis convulsivas
en 24 horas, fué medicado con Fenitoina sódica
en dosis de carga y con posterior dosis de mantenimiento sin obtener mejoría clínica. La tomografía
(TC) de cerebro revelo imágenes hiperdensas proyectadas en el nucleo lenticular, putamen y cabezas de los nucleos caudados; con niveles de calcio
sérico 7.54 mg/dl.
Introduction: Our objective is to report a rare as
is the case Fahr syndrome.
Clinical case: male 15 years old with mental retardation, and hypoparathyroidism was admitted with
fever, myalgia, arthralgia, petechiae, and seizures;
6 hours after admission had four seizures in 24
hours so was impregnated with phenytoin sodium
and then maintenance doses but had no clinical improvement; The brain scan revealed hyperdense images projected on the lenticular nucleus, putamen
and caudate nuclei heads; with serum calcium 7.54
mg /dl.
Discussion: Approximately 2 to 12% of brain scans
show calcifications in the basal ganglia. These calcification, “physiologic”, are located at the pale globus
and increases with age. The brain is protected by
various toxins by the blood brain barrier. Although
subcortical nuclei are weak to various minerals, calcifications in the basal ganglia force us to exclude
several pathologies such as Fahr’s disease. CT is essential for diagnosis of this disease and to exclude
other pathologies, MRI of the brain allow us to evaluate the white matter to rule out other pathologies
consistent with demyelination, toxic or metabolic.
Discusión: Alrededor del 2 al 12 % de las tomografías cerebrales demuestran calcificaciones en los
núcleos basales. Estas calcificaciones, “fisiológicas”, se ubican a nivel del globus pálidos y aumentan con la edad. El cerebro se encuentra protegido
a diversas toxinas por la barrera hematoencefálica. Aunque los núcleos subcorticales son endebles a diversos minerales, las calcificaciones en
los núcleos basales nos obligan a excluir varias
patologías como la enfermedad de Fahr. La TC
es esencial para el diagnóstico de esta patología
y excluir otras patologías, la RMN de cerebro per-
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mitirá valorar la sustancia blanca para descartar
otras patologías compatibles con desmielinización,
tóxico o metabólica.
Conclusion: It is of great interest to establish whether these bilateral cerebral calcinosis are associated
with a systemic disease or is a manifestation of a
disease in primary neuronal degeneration, the low
prevalence of this disease that will lead to a disability requires us to continue publishing cases of this
disease
Conclusión: Es de mucho interés establecer si
estas calcinosis cerebrales bilaterales están asociadas a una patología sistémica o constituyen una
manifestación de una enfermedad de degeneración neuronal primaria, por la baja prevalencia de
esta patología que desembocara a una gran discapacidad, nos obliga a seguir publicando casos de
esta patología.
Ahora bien tenemos que aproximadamente entre el
2% y 12 % de las tomografías cerebrales demuestran
calcinosis a nivel de los núcleos basales7-8. Estas pequeñas calcificaciones, “fisiológicas”, se ubican especialmente a nivel del globus pálidos y aumentan su
prevalencia a mayor edad. Las personas con menos
de 39 años que tienen calcificaciones que comprometen paralelamente el globus pálido, putamen, núcleo
dentado del cerebelo y ocasionalmente la sustancia
blanca hemisférica (calcinosis estriado-pálido-dentada), hay que considéralas patológicas9
El encuentro de calcificaciones en los núcleos basales
en una tomografía nos impone a excluir un hipoparatiroidismo, ya que esta es la patología más frecuente
(70-80%), junto con la hipocalcemia5 estas patologías
están ligadas a la calcificación estriado-pálido-dentada, también se ha relacionado con el virus del VIH
10 ,el virus de Epstein-Barr y, el LES11, la hipoxia prenatal12, radioterapia o quimioterapia13, intoxicaciones
por monóxido de carbono o plomo y el empleo continuo de anticonvulsivantes como efecto secundario14.
Los pacientes manifiestan síntomas neurospiquiatricos, presentando en un principio signos de degeneración neuronal entre la tercera y cuarta década de
vida15, depresión, trastornos del lenguaje, inestabilidad y crisis de agitación, psicosis con cuadros delirantes. Suele vincularse a glaucoma, atrofia del nervio óptico y retinitis pigmentaria, microcefalia entre
otros16. Usualmente es familiar. Presentan un patrón
hereditario y es autosómica dominante en el locus primario a nivel del cromosoma 14q9.
No se sabe a ciencia cierta la fisiopatología por el que
se depositaría calcio u otros minerales en el espacio
extracelular y perivascular. Se han formulado varias
hipótesis tales como: la disrupción local de la barre-
Introducción
El primero en describir calcinosis vasculares en los
ganglios de la base fue Delacour en 1850, en un hombre que tenía unos 56 años de edad que padecía de
rigidez, debilidad en las extremidades inferiores y temblor 1-2
Posteriormente, Bamberger determino por microscopia calcificaciones que implicaban los vasos sanguíneos de pequeño calibre en una paciente con retardo
mental y epilepsia1-2
En el año de 1930, Karl Theodor Fahr describió a una
persona con demencia de mucho tiempo de evolución
y calcinosis en los ventrículos laterales y núcleos de
la base. A esta patología la denomino enfermedad de
Fahr2 patología que tiene la particularidad de presentar calcinosis bilaterales, frecuentemente simétricas,
con compromiso en los núcleos de la base. La manifestación más frecuente son los trastornos de los
movimientos en un 55 %. De estos son el: 57 % parkinsonismo, 19% corea, 8% temblor, 8% distonías, 5
%, atetósicos y 3 % discineisas orofacial. Otros síntomas pueden ser el déficit cognitivo, alteraciones de
la conducta 3, alteración en la rapidez motora y en
circunstancia puede haber convulsiones. La relación
entre la clínica y la radiología es esencial para este
diagnóstico de esta patología; las calcinosis se acompañan con niveles normales de calcio sérico4
La demencia fronto subcortical junto con las calcinosis de los núcleos basales nos obligara a excluir otras
patologías como la de Nasu-Hakola donde hay quistes óseos subcondrales5. También se ha estipulado
una demencia frontal con calcinosis de los núcleos
basales, forma esporádica de demencia presenil con
ovillos neurofibrilares pero sin placas seniles que se
designa con el acrónimo de DNTC6
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lo que se repuso el Ca a niveles normales; se le realizo
también prueba de dengue con resultados negativos.
ra hemato-encefálica, alteración del metabolismo del
calcio de las estructuras neuronogliales, o cambios
en la matriz extracelular17. Los análisis con SPECT demuestran un pronunciado descenso de la circulación
sanguínea en los núcleos basales en estos pacientes.18
En la histopatología estos son acopios de minerales
de la pared de los ganglios basales19-20.Estas calcificaciones pueden ser fisiológicos en niños en algunos
tales como: el plexo coroideo, la glándula pineal y la
hoz del cerebro. En los núcleos basales, son siempre
patológicas y representan un 15% de las calcinosis intracerebrales del niño.21
El Síndrome de Fahr no es muy usual en Ecuador al
igual que en países vecinos tales como Colombia22 y
Perú.
Presentación del caso
Paciente mestizo de 15 años de edad, procedente de
la ciudad de Milagro-Guayas con historial de retraso
psicomotriz que se diagnostico a los 2 años, a los 12
años de edad se realizó una consulta con endocrinología por presentar baja estatura, realizandose el
diagnóstico de hipoparatiroidismo. Ingresó por emergencia por presentar un cuadro clínico de tres días de
evolución caracterizado por fiebre, artralgia, mialgia,
a esto se sumaron convulsiones tónicas en número
de tres en 24 horas, posteriormente aparecieron petequias en cara y cuello. Examen neurológico: funciones
mentales superiores: normales; pares craneales: sin
alteración, fuerza muscular: 5/5, función cerebelosa:
conservada, marcha: normal, exploración neuropsicológica: normal. Se solicitaron estudios clínicos como
biometría hemática, el cual se evidencio hemoconcentración pero no plaquetopenia, la función renal y el
ionograma (NA y Cl) fueron normales, se lo impregna
con Fenitoina sódica 15 mg/kg y luego con dosis de
mantenimiento 5 mg / kg, fue derivado a infectologia
por sospecha de dengue; seis horas después de su
ingreso convulsiona 4/24 horas, solicitándose interconsulta con neurología. Se repiten nuevamente los
exámenes de laboratorio incluyendo niveles séricos
de calcio, pruebas hepáticas, EEG y TC de cerebro
el cual dieron como resultado: biometría hemática e
ionograma (Na y Cl) fueron normales, niveles séricos
de calcio 7.54 mg/dl, pruebas hepática con rangos
normales EEG: normal; Tomografía computarizada sin
contraste evidencio marcadas hiperdentensidades
espontaneas sobre los nucleos lenticulares (Figura
1). Con estos resultados se puso en evidencia que la
convulsión fue por una disminución del Ca sérico por
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zona periventricular y el cerebelo. Así mismo se ha evidenciado casos aislados; donde no se comprobó una
relación heredofamiliar. Cuando estas calcificaciones
cerebrales no se le agregan alteraciones endocrinas
se denomina enfermedad de Fahr 23
Ahora bien para diagnosticar el síndrome de Fahr Delaplace y Lowental reunieron algunos criterios para
determinar dicho síndrome 24, que abarca:
1. Las calcificaciones tienen que distribuirse
con una particularidad que como mínimo comprometa el globus pálido, con o sin calcificaciones cerebelosas.
2. Deberían indudablemente verse en la TC
3. Debería haber una dimensión capaz de ser
detectado en macroscópico
4. Debería de tener una clínica definible y tras-
torno metabólico subyacente.
Figura 1. Tomografía Axial Computarizada sin contraste que corresponde al
paciente presentado en el caso clínico. A, B y C ,Cortes axiales imágenes
En el diagnóstico diferencial se debe de excluir las enfermedades causantes de demencia que dañan preferentemente las estructuras subcorticales como son
los ganglios de la base, tálamo, base del tallo cerebral
y el cerebelo 25.
La TC simple de cerebro es fundamental para la diagnosis de esta enfermedad y excluir otras patologías.
Esta nos permite determinar esta patología, colaborando a aclarar la causa de aparición de síntomas con
características de manera atípica. Sin embargo, la
RMN, nos permite valorar de manera más minuciosa
la sustancia blanca; lo que sería de mucho valor para
descartar otras patologías compatibles con desmielinización o tóxico metabólica 1.
Uygur et al. Determinaron el paralelismo entre la gravedad clínica y la tomografica con la hipoperfusión del
cerebro a través de SPECT26. Sin embargo, el grupo
de Toscano y colaboradores sugieren el empleo de la
ecografía transcraneal como técnica no invasiva, inocua y económica para llevar a cabo el tamizaje de esta
patología, según la publicación del 201114.
En macroscopia se han localizado amplias calcificaciones a nivel del putamen, núcleo caudado, tálamo,
el núcleo dentado bilateral, en el claustro, la sustancia blanca cerebral y cerebelosa; igualmente se ha
evidenciado extensas calcificaciones en la microscopia27.
Las calcinosis simétricas de los núcleos basales están vinculadas a una gama de afectaciones tales
anomalas de alta densidad (calcicas 160 NH) proyectadas sobre nucleos
lenticulares (cabeza del nucleo caudado y putamenes bilaterales ,imágenes
de similar caracteristicas y densidad frontales corticales bilaterales centro
semiovales y cerebelosos bilaterales bilaterales ,ventriculos laterales simetricos no desplazados ,tronco encefalico y fosa posterior sin alteracion .
Discusión
El cerebro se encuentra protegido frente a diversas
toxinas por la barrera hematoencefálica. Aunque los
núcleos subcorticales son endebles a diversos minerales, tales como la acumulación de cobre producirá
la enfermedad de Wilson, la acumulación de hierro
la Hallevorden- Spatz, la de mercurio orgánico Minamata y la de manganeso un parkinsonismo; diversas
patologías pueden producir calcificaciones de los
núcleos basales sin importar la razón para que estos provoquen un deposito en los núcleos basales.
El descubrir calcificaciones en los núcleos basales
en una tomografía cerebral nos exige a excluir infecciones (encefalitis, toxoplasmosis, tuberculosis), lesiones ocupantes de espacio, trastornos endocrinos
(hipo y seudohipoparatiroidismo), y anoxia cerebral.
En varios casos se han publicado una óptima solución al litio para síntomas psiquiátricos.
La enfermedad de Fahr es hereditaria autosómica
dominante, localizada en el brazo corto del cromosoma 14; que provoca calcificaciones en algunos lugares del cerebro como son: los ganglios de la base, la
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como las afectaciones del metabolismo, intoxicación
de metales y patologías de degeneración neuronal.
Por lo tanto es de mucho interés establecer si estas
calcinosis cerebrales bilaterales forman parte de una
patología sistémica específica o por el contrario se
constituyen como una manifestación de una enfermedad de degeneración neuronal primaria, como es la
enfermedad de Fahr 27.
Bibliografía
1. Bala V. What is and what is not “Fahr´s disease. Parkinsonism and Related
Disorders, 2005; 11: 73–80.
2. Iglesias Jr., Pfannkuch F Estudio morfológico y biofísico de la Enfermedad
de Fahr. Patología 1976; 9: 255-262.
3. Arranz P, Ergueta M, Gonzáles S, Maranon G. Enfermedad de Fahr y Síndrome Hipocalcémico. A Propósito de un Caso Clínico. Ann MedIntern 1992;
10: 495 –497.
4. Di Fonzo H, López V, Konfino J, Begue G. Calcificaciones Intracerebrales
Conclusión
(Síndrome deFahr). Medicina (Buenos Aires) 2008; 68 – 151.
El trabajo presente pone en evidencia a un paciente
que tiene síndrome de Fahr patología no muy habitual, que se diagnostico por radiología y clínicamente,
la baja prevalencia de esta enfermedad nos obliga a
descartar otras posibles causas asociadas. Realizamos un repaso debido a que esta patología tiene una
evolución que produce un daño neurológico gradual
que terminara inhabilitando a la persona tanto física
como intelectual, sin que exista en este momento un
tratamiento curativo.
Por la escasa bibliografía sobre casos clínicos de enfermedad de Fahr con distintas formas de presentación pero con un mismo patrón como son las calcificaciones intracraneales nos permite identificar y hacer
un adecuado diagnóstico diferencial de esta patología. Por lo tanto se debe tener en cuenta continuar publicando casos de esta patología, que algunas veces
comienza con síntomas psiquiátrico.
5. Molina Montesino MC, Molina -Abecia H.Enfermedad de Nasu Hakola:a
proposito de los dos primeros casos en Bolivia Rev. Neurol. 2003;36:837-40
6. Kobari M, Nogawa S, Sugimoto Y, Fukuuchi Y.Familial idipathic brain calcification with autosomal dominant inheritance.Neurology. 1997;48:645-9
7. Gomille T, Meyer RA, Falkai P, Gaebel W, Konigshausen T, Christ F. Prevalence and clinical significance of computerized tomography verified idiopathic
calcinosis of the basal ganglia. Radiologe 2001; 41: 205-10.
8. Fénelon G, Gray F, Paillard F, Thibierge M, Mahieux F, Guillard A. A prospective study of patients with CT detected pallidal calcifications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 622-5.
9. Preusser M, Kitzwoegerer M, Budka H, Brugger S Bilateral striopallidodentate calcification (Fahr’s syndrome) and multiple system atrophy in a patient
with longstanding hypoparathyroidism. Neuropathology 2007; 27:453–456
10. Morita M, Tsuge I, Matsuoka H, Ito Y, Itosu T, Yamamoto M, Morishima T.
Calcification in the basal ganglia with chronic active Epstein-Barr virus infection. Neurology 1998; 50: 1485-8.
11. Raymond AA, Zariah AA, Samad SA, Chin CN, Kong NC. Brain calcification
in patients with cerebral lupus. Lupus 1996; 5: 123-8.
12. Rodríguez MJ, Ursu G, Bernal F, Cusi V, Mahy N. Perinatal human hypoxiaischemia vulnerability correlates with brain calcification. Neurobiol Dis 2001;
8: 59-68.
13. Fernández-Bouzas A, Ramírez H, Vásquez J, Alonso-Vanegas M, Mendizábal R. Brain calcification and dementia in children treated with radiotherapy
and intrathecal metrotexate. J Neurosurg Sci 1992; 36: 2111-4.
14. Forstl H, Krumm B, Eden S, Kohlmeyer K. Neurological disorders in 166
patients with basal ganglia calcification: a statistical evaluation. J Neurol
1992; 239: 36-8.
15. Osborn AG.Encefalopatias hereditarias, metabólicas, de la sustancia
blanca y degenerativas.En: Osborn AG .Neuroradiologia Diagnostica. 1st ed.
Madrid, Mosby/Doyma 1996;674-743
16. Riggs JE. Neurologic manifestations of fluid and electrolyte disturbances.
Neurol Clin 1989;7:509-23
17. Bouras C, Giannakopoulos P, Good PF, Hsu A, Hof PR, Perl DP. A laser
microprobe mass analysis of trace elements in brain mineralizations and capillaries in Fahrs disease. Acta Neuropathol (Berl) 1996; 92: 351-7.
18. Uygur GA, Liu Y, Hellman RS, Tikofsky RS, Collier BD. Evaluation of regional
cerebral blood flow in massive intracerebral calcifications. J Nucl Med 1995;
36: 610-12.
19. Rafia MA,Boulaajaj FZ oumaria S, et al.Sindrome de Farh fichas de radiologia 2011;51(2):105-107
20. Sekkacha Y, M Elqatnia, Mounachb J Ghafir D.Disartria indicativos de Sin-
www.intramed.net
Vol. 4 / Número 2
5
drome de Farh. Archivos de Pediatria. 2011;18(7):806-808
21. Morgane L, Trimarchi F, La enfermedad de Benvenga S Fahr. Lancet 02 de
marzo 2002,359(9308):.759
22. Luis Polo Verbel, Martín Torres Zambrano, Omar Cabarcas Barbosa, Claudia Navas, Andrés González, Mario Montoya, Rocio Bolaños García. Fahr disease an infrequent cause of brain calcifications. Acta Neurol Colomb 2011;
27:124-128.
23. Kahloul N, Chaari W, Boughamoura L, Charfeddine L, Khammeri S, Amri
F. Pseu dohypoparathyroidism revealed by Fahr syndrome. Arch Pediatr 2009;
16:444-448.
24. Arranz P, Ergueta M, Gonzales S, Maranon G .Enfermedad de Farh y
sindrome hipocalcemico. Aproposito de un caso clinico.Ann Med Interna
2008;25:33-5
25. Kozic D, Todorovic-Djilas L, Semnic R, Miucin-Vukadinovic I, Lucic M. Mr
imaging - an unreliable and potentially misleading diagnostic modality in patients with intracerebral calcium depositions. Case report. Neuro Endocrinol
Lett 2009; 30: 553-557.
26. Preusser M, Kitzwoegerer M, Budka H, Brugger S. Bilateral striopallidodentate calcification (Fahr’s syndrome) and multiple system atrophy in a patient
with longstanding hypoparathyroidism. Neuropathology 2007; 27:453–456.
27. Toscano M, Canevelli M, Giacomelli E, Zuco C, Fiorelli M, diPiero V, et-al.
Transcranial sonography of basal ganglia calcifications in Fahr disease. J Ultrasound Med. 2011; 30:1030-3.
www.intramed.net
Vol. 4 / Número 2
6